Ревматология по полочкам. Сопутствующие болезни, осложнения и запутанные случаи

– А мне мануальщик сказал: стопы поправит с позвоночником – и будет легче.

– Поправил?

– Поправил… Но болит так же. Даже сильнее болело, пока ходила. Но он говорил: так надо, через боль.

– Не надо, Полина. Не надо через боль.

– Это если бы мне сразу сказали, – вздыхает Полина.

– Ну, жизнь у нас длинная, эта информация может еще и пригодиться.

– Так, а что у меня болит? Какой диагноз?

– А это, Полина, нам и предстоит выяснить. Давайте я расскажу, что уже понятно с учетом ваших трех томов и моего осмотра.

Полина снова кивает.

– У вас боли во всех группах мышц, выше пояса и ниже пояса. Так?

– Да, Елена Александровна.

– Справа и слева боли примерно одинаковые, правильно? – Полина соглашается. Самая согласная со мной пациентка у меня сегодня.

– При этом все анализы, которые вы сдали, в норме.

– Да-а-а-а, – начинает плакать Полина. – Меня симулянткой назвал последний терапевт. Отправил к психиатру. Но я и там не прижилась.

– Нам нужно сдать еще несколько анализов. Они помогут выяснить природу болей. Вот эти анализы – это аутоиммунные антитела. Если на мышцы напала иммунная система, мы увидим тут изменения.

– Хорошо, Елена Александровна, я все сдам.

– И вот эти анализы – нам нужно количественно посмотреть, насколько страдают клетки мышц. Эти ферменты выходят из мышечных клеток, если они разрушаются. И после того, как вы сдадите – только после этого, – нужно будет сделать электромиографию.

– Что сделать?!

– Это исследование покажет, как работают мышечные волокна, воспринимают ли они электрический сигнал, который к ним прибегает по нервным волокнам. Тоненькие иголочки будут втыкать в мышцы. Это неприятно. И может поменять результаты анализов. Поэтому еще раз занудно скажу: анализы – потом это исследование.

Полина пришла на прием буквально через пару дней.

– Елена Александровна, так что это получается? Симулянтка, да?! – Растерянная Полина и ее дрожащие руки, срывающийся голос подсказали мне, что у нас во всех исследованиях норма.

Так и есть. КФК и ЛДГ в норме, то есть воспалительного пожара у нас нет. Электромиография тоже в норме.

У нас отпали и полимиозит (аутоиммунное заболевание мышц, о нем есть глава в «Ревматологии по косточкам») с воспалительным пожаром в мышцах, и ревматическая полимиалгия (болезнь пожилых, в основном, – и о ней мы тоже говорили в главе про юного Вертера в первой книге).

Неврологи исключили миопатии и демиелинизирующие заболевания, когда сигнал, идущий к мышцам, теряется на уровне нервных волокон.

При этом боль была, и была ощутимой. И занимала все жизненное пространство молодой женщины. Буквально убивала ее.

– Да нет, Полина. Не симулянтка. Есть такое заболевание – фибромиалгия. Она дает выраженные боли в мышцах. И при этом структурно мышцы остаются абсолютно нормальными. Именно поэтому мы ничего не видим.

– Просто боли в мышцах? И… это точный диагноз?

– Мы с вами пробежимся сейчас по паре опросников, выясним, какие еще есть жалобы, кроме болей в мышцах.

По опроснику возможных жалоб, которые сочетаются с болями в мышцах при фибромиалгии, мы набрали еще ряд жалоб: головные боли, боли в суставах, расстройства памяти, неустойчивый стул (был ранее выставлен диагноз СРК – синдром раздраженного кишечника, он часто сочетается с фибромиалгией, такие же функциональные изменения в кишечнике), зуд, которому не находил причин аллерголог.

Мы исключили все аутоиммунные, неврологические и ортопедические причины. И все же у Полины оставались сомнения.

Признаться честно, диагноз фибромиалгии всегда вызывает сомнения и у врачей. Более того, когда он только появился в качестве отдельного диагноза, многие врачи относились к нему скептически. Что это за блажь – боли в нормальных мышцах.

Я предложила биопсию кожно-мышечного лоскута. Это расставило бы все точки над i. Процедура инвазивная, но Полина согласилась немедленно.

Биопсия пришла быстро. Я еще удивилась почему. Оказалось, Полина каждый день звонила в лабораторию уточнить, не готов ли результат. Видимо, смотрели стекла вне очереди.

Идеальный клеточный состав и в коже, и в мышцах.

Диагноз «фибромиалгия» был выставлен с абсолютной уверенностью. На всякий случай скажу, что биопсия вовсе не обязательный метод диагностики, часто диагноз выставляется клинически. Методы диагностики описаны в главе перед этой историей.

Само наличие диагноза как будто сняло бетонную плиту с плеч моей тревожной пациентки.

Я предложила Полине выбрать самую приятную физическую нагрузку, которую она сделает регулярной.

– Плавать не люблю… Пилатес ваш – зарядка пенсионерская… Йогу не понимаю… Я бы бегала, но после бега мне хуже…

Мы сторговались на эллипс-тренажере – он давал ощущение темпа и разгонял пульс, придавал Полине бодрости. И легкую растяжку до и после.

По терапии противовоспалительные препараты – как стероидные, так и нестероидные – особого эффекта не давали.

В периоды обострений очень выручали миорелаксанты. И – в отличие от других заболеваний – разогревающие мази и гели.

– А, еще, Елена Александровна. Мне хуже становится после третьей чашки кофе.

– А на двух чашках как?

– Ну прям неплохо.

– То есть вы сами опытным путем вычислили свою дозу, – киваю я старательной Полине.

Она ведет дневник питания, выискивая продукты, которые, по ее мнению, обостряют боль. Я не против, но это уже вторая тетрадка толщиной в 96 листов…

– Полина, один из признанных и эффективных методов помощи при фибромиалгии – психотерапия.

Каждый раз, когда я предлагаю сходить пациенту к психотерапевту, то очень опасаюсь реакций наподобие: «Я не псих!», «Я справлюсь и сам!», «Ой, там обираловка одна» и так далее.

Но Полина радостно согласилась и… пропала на два года.

Увиделись мы, когда она привела на прием свою бабушку с остеоартрозом. И поделилась продолжением своей истории.

Психотерапевт выявила у Полины орторексию – нарушение, при котором пациент зациклен на правильном питании. Одно из расстройств пищевого поведения. Сняли тревожность. Научили справляться со стрессом.

И Полина наконец нашла баланс между своими сверхчувствительными мышцами, правильными нагрузками и таблетками. Забыла обо мне, о ревматологе. Но признаться, я была этому только рада: пациент обрел крылья и отправился в самостоятельный полет – что может быть лучше?

Глава 6

Вторичный остеопороз – и его тайные провокаторы

Остеопороз – эпидемия XXI века. Это хрупкость костей и виновник переломов. Досье на остеопороз есть в первой «Ревматологии по косточкам». Но сегодня мы посмотрим на него с другой стороны.

В первой книге мы обсудили, какие факторы риска остеопороза можем изменить, чтобы замедлить потерю костной ткани.

Но что, если:

• в организм поступает достаточно кальция и витамина D;

• есть правильные вертикальные нагрузки;

• вы не курите,

а остеопороз – вот подлец! – развивается, прогрессирует семимильными шагами. Ломает кости на ровном месте.

Возможно, в этом случае мы имеем дело со вторичным остеопорозом.

Давайте для начала вспомним, что такое первичный остеопороз. Так проще будет определяться, что им не является.

Первичный остеопороз бывает двух типов:

тип I – постменопаузальный (возникший после менопаузы), развивается в период менопаузы у женщин;

тип II – сенильный (старческий), встречается с одинаковой частотой у женщин и у мужчин старше 70 лет.

Вторичный же остеопороз является осложнением других заболеваний. И этих заболеваний, вызывающих хрупкость костей, немалое количество.

Попробую классифицировать разнообразие причин вторичного остеопороза.

1. Образ жизни.

Избыток витамина A – обратите внимание, любители пить витаминки «на всякий случай»!

Выраженный дефицит массы тела и резкая потеря массы тела – тут мы логично можем предположить и дефицит питательных веществ (алиментарную причину), и снижение вертикальной нагрузки на кости.

2. Генетические заболевания.

Огромное количество заболеваний, пройдусь по некоторым.

Муковисцидоз – наследственное заболевание. Из-за мутации гена нарушается работа желез с образованием густой слизи. Слизь закупоривает выводные протоки желез – в легких, поджелудочной железе, печени и кишечнике. При муковисцидозе к хрупкости костей приводит целый ряд факторов: дефицит витамина D (плохо всасывается), низкий индекс массы тела, задержка полового созревания и гипогонадизм (недостаток половых гормонов), терапия глюкокортикоидами (преднизолоновый ряд).

Синдром Элерса – Данло – дисплазия соединительной ткани в ее ярчайших проявлениях: гиперподвижность суставов, образование патологических рубцов и нарушение ранозаживляющей активности, ломкость сосудов и бархатистая, гиперрастяжимая кожа. Кожа может быть растянута на несколько сантиметров, но возвращается к нормальному состоянию при отпускании. Из-за такой кожи на локтях, коленях и голенях (место давления, контактов) часто появляются шрамы, рубцы. Нарушение синтеза коллагена касается и костной ткани – она становится более хрупкой.

Синдром Марфана – еще одна разновидность дисплазии соединительной ткани. Классическим «Марфаном», между прочим, был Ганс Христиан Андерсен – длинноногий, худощавый и немного нескладный.

При синдроме Марфана происходит удлинение конечностей, недоразвитие мышечной ткани и связочного аппарата, более хрупкая минеральная решетка у костной ткани.

Болезнь Гоше – наследственная болезнь. Заключается в дефиците фермента, который должен утилизировать липиды. Из-за нарушения этой утилизации образуются «клетки накопления». Липиды (жиры) накапливаются в костной ткани и местами замещают ее.

Также к генетическим заболеваниям, вызывающим вторичный остеопороз, относятся: гемохроматоз, гомоцистинурия, гипофосфатазия, болезнь Менкеса (болезнь «стальных волос»), порфирия («болезнь вампиров» – из-за нарушения синтеза гемоглобина пациенты очень восприимчивы к солнечному свету, вплоть до волдырей), несовершенный остеогенез (так называемые стеклянные люди).

3. Гипогонадные состояния – снижение уровня половых гормонов.

Что может вызывать снижение:

• нечувствительность к андрогенам;

• нервная анорексия;

• аменорея атлетов – да, тяжелые спортивные нагрузки снижают уровень половых гормонов;

• гиперпролактинемия – снижение уровня гормонов гипофиза в крови;

• пангипопитуитаризм;

• преждевременная менопауза.

4. Эндокринные нарушения:

• акромегалия – увеличение гормона роста;

• эндогенный гиперкортицизм – увеличение уровня гормона преднизолона «изнутри», надпочечниками;

• сахарный диабет (СД) I и II типа;

• гиперпаратиреоз;

• тиреотоксикоз.

5. Желудочно-кишечные нарушения:

• целиакия – аутоиммунное заболевание, при котором глютен повреждает стенку кишки;

• хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте, удаление части желудка, кишечника;

• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК));

• мальабсорбция – снижение всасывания питательных веществ в кишечнике по разным причинам;

• панкреатит – дефицит ферментов, которые пищевой комок «дробят» на удобоваримые элементы.

6. Гематологические нарушения:

• гемофилия;

• лейкемия и лимфомы;

• моноклональные гаммапатии – патологическое образование аномальных иммуноглобулинов одним клоном плазматических клеток или В-лимфоцитов; иммуноглобулины нарушают функцию почек и других органов;

• множественная миелома;

• серповидноклеточная анемия;

• системный мастоцитоз – чрезмерная выработка тучных клеток и их накопление в коже, костном мозге, селезенке, печени, лимфоузлах;

• талассемия – наследственные заболевания со снижением выработки гемоглобина.

7. Ревматологические и аутоиммунные заболевания:

• болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит);

• ревматоидный артрит;

• системная красная волчанка;

• ревматологические заболевания – практически все смело можно добавлять в этот список. И снижение мышечной массы, и низкая двигательная активность… Это даже если этих пациентов не лечат гормонами.

8. Неврологические и костно-мышечные факторы риска:

• эпилепсия;

• рассеянный склероз;

• мышечная дистрофия;

• болезнь Паркинсона;

• повреждение спинного мозга;

• инсульт.

9. Разные состояния и заболевания:

• СПИД/ВИЧ-инфекция;

• хроническая обструктивная болезнь легких;

• амилоидоз;

• застойная сердечная недостаточность;

• иммобилизация, длительное вынужденное положение без движения – причем вне зависимости от причины: инсульт, инфаркт, после травм, операций;

• алкоголизм – на уровне кишечника нарушается всасываемость кальция, ситуация усугубляется из-за нарушения белково-синтетической функции печени;

• терминальная почечная недостаточность;

• гиперкальциурия – повышенное выделение кальция с мочой;

• посттрансплантационная костная болезнь;

• саркоидоз.

10. Лекарственные средства:

• антациды – обращаю внимание любителей пить от изжоги «Рени» или «Гастал»;

• антикоагулянты – гепарин;

• антиконвульсанты – противосудорожные препараты;

• ингибиторы ароматазы – используются онкологами при лечении эстроген-зависимых опухолей;

• противоопухолевые препараты;

• депо-медроксипрогестерон – используется при пременопаузальной контрацепции;

• глюкокортикоиды – любая доза в течение трех месяцев и более.

Об этом пункте я всегда напоминаю пациентам, которые боятся принимать базисные препараты (метотрекстат, циклофосфан, сульфасалазин, гидроксихлорохин, азатиаприн). Если нет базисной терапии, потребность в гормонах будет почти наверняка. А значит, здравствуй, вторичный остеопороз;

• агонисты ГнРГ – гонадотропин-рилизинг гормона, используются при лечении бесплодия, эндометриоза и других гинекологических проблемах;

• препараты лития – психотропные лекарственные средства из группы нормотимиков;

• циклоспорин А;

• такролимус;

• ингибиторы протонной помпы – омепразол, эзомепразол и прочие. Увы, могут мешать всасыванию кальция. Это не значит, что их срочно нужно отменять, но «просто так на всякий случай как бы чего с желудком не вышло» принимать не надо.

Прежде чем врываться с коррекцией терапии, вызывающей остеопороз, стоит взвесить риски – что будет без препаратов, которые мы хотим отменить? Можем ли мы их безопасно заменить? Выполнить денситометрию и просчитать другие факторы риска остеопороза (все они описаны в моей книге «Ревматология по косточкам»).

Выводы, которые мы можем сделать из этой главы, перечитывая десятки причин, провоцирующих и усугубляющих остеопороз:

1) если есть какой-то из вышеперечисленных факторов, стоит выполнить денситометрию – несмотря на возраст и отсутствие переломов;

2) если есть возможность – скорректировать патологический фактор/препарат;

3) если это невозможно (например, отменить препараты против судорог или химиотерапию), держим в голове, что лечить остеопороз надо активнее и регулярно оценивать эффективность наших мероприятий.

Расскажу историю о том, как мы искали провокатор остеопороза, прошли через тернии и судороги к… правильному диагнозу.

История 6

Легким движением руки… хирург вылечил остеопороз

Седеющая Варвара Степановна вошла в кабинет… осторожно. Дверную ручку закрыла с опаской. Долго примерялась, как сесть на стульчик.

«Интересно, – подумала я еще тогда. – Чего она боится? Боли?»

Оказалось, не боли. Точнее, не только ее.

– Что привело, Варвара Степановна?

– Ох, доктор… Переломы привели… практически за ручку… И за ножку… – через силу улыбнувшись, начала моя новая пациентка.

Оказалось, что за последний год она сломалась трижды. За год!

И практически на ровном месте: неловко оперлась рукой на подлокотник – перелом предплечья, подвернула ногу – перелом большеберцовой кости.

– Последней каплей стали боли в спине – сделали снимок, а там…. – Варвара Степановна махнула рукой. – Два перелома позвонков, вот так… А когда я их сломала – понятия не имею.

«Да, – думаю я про себя, – остеопороз тут приличный, раз на ровном месте ломается женщина шестидесяти лет. Для сенильного (старческого) остеопороза – рановато. Для постменопаузального – как-то жестоко…»

– Как давно у вас нет цикла? – Думаю, может рано менопауза началась у пациентки. Иногда удаление яичников по разным причинам ввергает женщину в сверхраннюю менопаузу. И как следствие – потеря костной ткани начинается раньше на 10–20 лет.

– Восемь лет, до пятидесяти двух лет шли у меня.

Так, ранней менопаузы у нас не было. Поехали дальше.

– Чем-то лечились уже по поводу переломов?

– Ой, доктор, лечилась, но лучше бы не начинала… – Варвара Степановна выглядит все более расстроенной.

– Это как? – недоумеваю я.

– Да одни только побочки от лечения, а толку нет.

Все непонятнее и непонятнее. То ли лечение не успевает за потерей костной ткани, то ли… это не то лечение?

– Так, а что принимали? Как долго? Какие дозы? – Нужно прояснить ситуацию. В этом каскаде переломов каждый следующий будет все более драматичным в плане последствий: хромота и укорочение конечностей из-за перелома костей ног, слабость в ногах и ночные боли в спине из-за переломов позвонков.

Я снова перебираю в голове возможные неприятности после терапии остеопороза. Гипердозы витамина D могут вызывать полинейропатию – нарушение чувствительности и даже волчаночноподобный синдром. После внутривенных бисфосфонатов (акласта, остеостатикс, резокластин) может быть гриппоподобный эффект в течение трех дней (повышение температуры, боли в мышцах).

Интересно, что же из этого досталось Варваре Степановне?

Я не угадала. Неприятности были другие. И на другое. Точнее, на другого.

– Да кальций проклятый! Он практически убил меня.

Очень интересное кино. Брови мои ползут вверх. Чем кальций-то мог набедокурить?

– У меня от него ноги отнимаются – судороги до крика, все сосуды кальцинировались. И с сердцем стало нехорошо – ритм вскачь несется, задыхаюсь. – У нее и правда была одышка, даже от быстрой речи.

Как-то многовато бед для одного кальция, но все же…

– А самое главное, – продолжила моя пациентка. – Камни в почках выросли, да быстро как! Как грибы после дождя.

Я прикидываю, это же откуда столько кальция нужно взять, чтобы… Но подождите, это же не все жалобы.

– Да я вообще разваливаться стала… Мышцы слабеют, я с корточек встать не могу – дрожат ноги… Голова не соображает… плаксивая стала, срываюсь на домашних…

«Для остеопороза многовато жалоб», – проносится у меня в голове.

– А какой кальций принимали? Доза, название?

– Да полгода целых, по две таблетки. А доктор говорила, целый год надо, а другая доктор – так вообще, что всю жизнь. – Голос Варвары Степановны сорвался. – Но куда там! Кальций у меня даже в поджелудочной железе отложился. Я в шоке! Лечите меня как хотите – только без кальция!

Спорить с пациенткой я не стала. Для начала нужно было обдумать ситуацию. И задать еще несколько вопросов. Несколько десятков вопросов, если быть точной. Те, кто прочитал о причинах вторичного остеопороза, уже знают, какие это вопросы: какие таблетки принимаете? Какие сопутствующие заболевания?

Первый десяток вопросов ни к чему не привел. Кроме антиаритмиков – препаратов от аритмии, недавно назначенных, – других препаратов и не было.

Начинаю листать анализы.

Кальций повышен значительно. Выходит, у нас остеопороз с избытком кальция. Вот так история. И я, кажется, понимаю, куда мы движемся.

Что еще интересного в анализах? А вот: резкий дефицит витамина D. При норме от 30 – у нас 7. Низкий фосфор. На денситометрии действительно остеопороз. На МРТ позвоночника – два просевших, сломанных позвонка.

– Вы знаете, лечиться рано. Сначала надо дообследоваться.

Пишу сдать паратгормон, щелочную фосфатазу, анализ мочи – посмотреть, не выводится ли через мочу кальций, фосфор, не теряется ли.

– Доктор, но что мне делать сейчас? – Пациентка хочет готового решения. И я ее понимаю. – Я очень боюсь сломаться!

– Нам нужно разобраться, почему кальций топчется в крови и не доходит до костей. Здесь совсем небольшой список дообследования. Сдать его нужно в ближайшее время. Есть вероятность, что ваши переломы запустил какой-то агрессивный фактор.

Я не ошиблась. Когда пациентка вернулась ко мне буквально через пару дней, в ее анализах оказался повышенный втрое паратгормон. Гормон, который выгоняет кальций из костей и «гонит» его в кровь. Собственно, это могло быть и причиной болей и слабости в мышцах, и переломов, и даже нарушения ритма (нарушается проводимость). Кстати, нарушение метаболизма нервных волокон в таком случае может и психику разбалансировать.

Откуда он берется, этот гормон? Чаще всего – в паращитовидных железах. Как следует из названия, находятся эти железы рядом, буквально «вокруг» щитовидной железы.

Идем искать источник наших бед. На УЗИ паращитовидных желез обнаружили узелочек.

– Рак? – всплеснула руками Варвара Степановна.

– Совсем не обязательно, но нам надо проверить. Точно ли именно этот узелочек вырабатывает паратгормон.

– А что, может, и не он? – снова испугалась пациентка.

– Не пугайтесь вы раньше времени, похоже, мы нашли главного злодея. Сейчас немножко его алиби проверим – и вынесем приговор.

Да, сцинтиграфия подтвердила: узелок в паращитовидной железе «фонит», активен. Его нужно удалять.

– А можно как-то… проверить до операции? Ну там, биопсию взять, кусочек? – умоляюще торгуется со мной Варвара Степановна.

– Давайте этот вопрос зададим хирургам. Обычно, насколько я знаю, биопсию не делают. Сразу удаляют железу с узелочком. Поскольку паращитовидных желез несколько, а узелочек только в одной, остальные железки останутся с вами.

Пациентка продолжала сомневаться и отправилась к хирургу.

– Биопсия паращитовидных желез не проводится. – Хирург был категоричен. И вооружен аргументами. – Во-первых, сам узелок высокой плотности и малого размера. Во-вторых, есть большой риск его разрушения в процессе биопсии и распространения клеток околощитовидной железы по пункционному каналу. Резать к чертовой матери, – озвучил заключение хирург.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

 Дискоидная красная волчанка ведется дерматологами. – Примеч. авт.

2

 АИП – аутоиммунный протокол, обещающий, что исключение ряда продуктов излечит аутоиммунное заболевание. Ложная информация, не нашедшая своего подтверждения в исследованиях. – Примеч. авт.

3

 Метипред централизует жировую ткань в организме. На фоне приема метипреда увеличиваются щеки и живот. – Примеч. ред.

4

 СОЭ – скорость оседания эритроцитов, «измеритель» воспалительного процесса. – Примеч. ред.

5

 Еще один измеритель воспаления. – Примеч. ред.

6

 Важно знать, что его нельзя сочетать с антидепрессантами из-за риска возникновения серотонинового синдрома. – Примеч. авт.