Ревматология по полочкам. Сопутствующие болезни, осложнения и запутанные случаи

Смотрю снимки. Суставы и кости кистей и стоп – практически норма.

– Доктор, а вот артроз мне написали?

– Небольшое сужение суставных щелей есть, но не в тех суставах, которые вас беспокоят. Скажем так, к вашему нежному возрасту это могло появиться. Но причинять боли такие изменения не будут.

– А что болит? Что теперь делать?

– У вас болезнь Шегрена, я сейчас распишу, что вам пить из таблеток, и дам распечатку, что поможет, кроме таблеток.

Не буду обманывать вас – и себя: все немедикаментозные рекомендации, которые перечислены в предыдущей главе, перечислить на приеме в поликлинике невозможно. Перечислять на одном выдохе – пациент не запомнит. Рассказывать с расстановкой – пациенты под кабинетом передерутся.

Поэтому выкручиваемся заготовками-распечатками: упражнения при болезни Бехтерева, диета при подагре, рекомендации по профилактике сухости при Шегрена.

– Пейте вот эти таблеточки – два раз в неделю. Обратите внимание – именно в неделю. Понедельник и четверг, например. А эти – строго в одно и то же время, утром.

Пациентка активно кивает. Губами двигает, шепотом повторяет название препаратов. Сразу видно, она настроена серьезно. И точно будет принимать назначенное лечение.

– И вот этот листочек обязательно сохраните. Здесь общие рекомендации по борьбе с сухостью. Очень облегчат состояние глаз и ротовой полости, – передаю памятку из рук в руки.

Пациентка аккуратно складывает листочки в сумочку.

– Через три месяца нужно с этими анализами приехать на повторный прием. Оценим, как работает терапия.

Вот и сентябрь. Быстро время летит…

В сентябре заканчивается страда в полях. И в областную больницу начинается поток тех, кто «уработался» при сборе урожая.

Вот кого редко увидишь в сентябре в больницах – это учителей. Они встречают учеников и начинают учить их уму-разуму.

А у меня – вот, пожалуйста, новопоступившая – Рогожкина Ольга Ивановна. Учитель.

Иду в палату. Вот так встреча! Знакомое лицо. Но если Ольга Ивановна, учитель русского и литературы, здесь осенью, значит, терапия не помогла. Или…

Но чего я гадаю.

– Ольга Ивановна, рассказывайте, что беспокоит сейчас, что поменялось с весны?

– Ой, доктор, я вас узнала. Вы мне очень хорошее лечение прописали. Мне полегче стало. На лице шишки стали меньше, во рту слюна появилась. Я ночами стала спать, суставы почти не болят.

Очень, очень хорошо. Но…

– Так а что привело вас?

– Ой, доктор… – Ольга Ивановна начинает плакать. – У меня тут на ноге страшное…

Да, ноги в бинтах. Сразу я не заметила.

– Разворачивайте потихоньку, надо понимать, с чем мы имеем дело.

Передо мной предстала тревожная картина. На обеих голенях язвочки, подкравливающие, корочки – как мы выяснили, от старых язвочек. И красные пятна – будущие язвочки.

– А терапию какую сейчас принимаете?

– Да вот все, что вы и написали, Елена Александровна.

– Давайте прямо по пунктам. Вот эти таблеточки – сколько таблеток пьете?

– Две.

– Две таблетки – в какие дни?

– По понедельникам.

– То есть раз в неделю?

– Ну да.

– А давайте посмотрим, как было в назначениях?

– Да так и было… Ой! Надо было два раза неделю, да…

– Ну, давайте мы с сегодняшнего дня это будем исправлять. А еще сдадим криоглобулины и антинуклеарный фактор для уточнения ситуации.

Диагноз болезни Шегрена подтвердился, к длинной формулировке был добавлен криоглобулинемический васкулит – как одно из ее проявлений.

Пришлось увеличить дозу гормонов. Отучить Ольгу Ивановну «кутать» в бинты свои язвочки. В сентябрьской южной жаре под бинтами присоединялась бактериальная флора.

Антибиотик мы тоже добавили.

За две недели стационарного лечения у нас появилось время в деталях оговорить, что именно пить, почему именно так. И главное – что делать, когда что-то идет не так.

– Елена Александровна, родители мои звонили… – уже через неделю начала со мной разговор Ольга Ивановна.

– Беспокоятся?

– Ну да, спрашивают, когда вернусь.

– Как трогательно! Сколько же вашим родителям лет?

– А, Елена Александровна. Вы не так поняли. Родители детей моих. Ну, учеников, – смеется она.

– А… соскучились?

– Да нам же к ЕГЭ готовиться, и олимпиады в октябре у отличников моих…

Я понимаю, к чему идет речь. Но с удовольствием даю высказаться заслуженному учителю.

– Язва моя, самая большая, подживать начала. Новых уже не появляется. А как обрабатывать их, я поняла. – Ольга Ивановна умоляюще смотрит на меня. – Может, домой, а?

– И в школу бегом, да? – смеюсь я.

Ох уж эти учителя…

– Давайте мы завтра сдадим анализы, и, если там не будет сюрпризов, послезавтра я вас домой отпускаю.

Ольга Ивановна хлопает в ладоши.

– Только, чур, таблетки пить как положено. И чередовать нагрузки. Постояли – посидели, ножки вытянули. Поговорили – отдохнули. Дайте ученикам высказаться.

И уже через два дня счастливая учительница упорхнула навстречу своим любимым ученикам.

К Новому году на повторную явку Ольга Ивановна не смогла вырваться – как же, как же – конец второй четверти!

– Семь должников! Оценки четвертные не выставила – эти стихотворение не сдали, а те сочинение никак не напишут. И бросить их не могу, – виновато говорит она мне в трубку.

Меня же обрадовали суточным дежурством в январе. Вот на дежурстве мы и встретились. Нет, не ложиться приехала Ольга Ивановна. Заглянула поздравить и похвастать:

– Ножки целы, в глаза капельки капаю, но иной раз и забываю – моргается хорошо, легко.

Дозу гормонов снизили аккуратно к лету до минимума. Потом и совсем убрали. Осталась базисная терапия. И учитель, влюбленный в свою работу.

Глава 5

Фибромиалгия

Фибромиалгия – болезнь, которая играет в прятки.

Пациент измучен болью – а врач не может установить диагноз. Боль мешает человеку жить – а в анализах все чудесно.

И на рентгене. И на УЗИ. И даже по результатам биопсии.

А между тем это заболевание поражает 4–8 % населения Земли (цифры отличаются в различных источниках). Девять из десяти пациентов – женщины.

Среди пациентов врача общей практики таких пациентов – от 6 до 10 %.

Среди обратившихся к ревматологу – более 15 %.

Ранее для описания фибромиалгии использовались термины «фиброзит» (в начале ХХ века), «фибромиалгический синдром», «мышечный ревматизм». Последний – в европейской литературе еще в XVII веке.

Также альтернативные, более ранние названия – «миофиброллоз», «миозит», «нейроостеофиброз», «вегетомиозит», «ревматизм мягких тканей».

Что беспокоит пациента при фибромиалгии?

Боли. Это главная жалоба пациентов с фибромиалгией.

Фибромиалгия – внесуставное заболевание.

Характеризуется следующими признаками:

• диффузными (разлитыми) болями в мышцах – болит везде;

• утомляемостью скелетной мускулатуры;

• снижением уровня болевого порога;

• аномальной реакцией мышц на стресс и нагрузки;

• ухудшением, усилением болей после физических нагрузок, стресса;

• облегчением после тепла, массажа, отдыха.

Факторы риска:

• женский пол;

• наследственность;

• стресс;

• инфекции (вирусный гепатит С, клещевой боррелиоз);

• травмы, особенно травмы шеи в анамнезе;

• резкая смена климата;

• хирургические вмешательства;

• ревматологические заболевания.

Эти распространенные мышечные боли функциональны, то есть при морфологическом исследовании отсутствуют признаки воспалительного процесса в мышцах. Боли возникают из-за гиперчувствительности нервных окончаний.

Как поставить диагноз?

Методом исключения, исключив другие причины боли.

И, не поверите… Потыкав в пациента пальчиком. Буквально.

Причины заболевания

Они все еще находятся в процессе изучения. Перечислю лишь самые логичные и стройные гипотезы.

1. Дело в большом количестве чувствительных нервных окончаний – в ладонях и ступнях.

Они выполняют функции терморегуляции и перераспределения крови. Располагаются в капиллярах. При их патологии нарушается нормальная циркуляция крови в мышцах и мозге.

2. Генетическая предрасположенность.

Часто у нескольких членов семьи диагностируется этот диагноз.

3. Стресс.

Стресс играет важную роль и в развитии других похожих заболеваний – синдром раздраженного кишечника, синдром хронической усталости, бессонница.

4. Ускоренный обмен серотонина.

Многие пациенты отвечают на лечение ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина.

5. Дефицит гормона роста.

Заместительная терапия гормоном роста имела положительный результат. Обратите внимание это пока экспериментальные данные.

Есть и более интересные версии.

6. Нарушение фазы глубокого сна и низкий уровень гормона соматотропина. Соматотропин производится гипофизом в фазе глубокого сна.

7. Физическая травма — может быть толчком к развитию заболевания.

8. Ртутное отравление. Нарушения работы мозга могут быть результатом токсического влияния ртути.

9. Идиопатический (то есть непонятный нам) иммунный ответ на существующие в кишечнике бактерии.

Какая боль при фибромиалгии?

Монотонная. Обостряется после эмоциональных и физических нагрузок, а также в состоянии покоя, после охлаждения и перенапряжения, вследствие пребывания в стереотипной позе. Облегчение наступает после воздействия тепла, массажа, отдыха.

Интенсивность может меняться в течение суток, но в целом постоянная, без светлых промежутков.

Столь же характерно и распределение болевых ощущений. Хотя пациенты предъявляют жалобы на ограниченную боль, при расспросе, как правило, удается выяснить, что во всех случаях боль распространенная (во всем теле или во множестве ограниченных участков тела).

Каждый третий пациент с фибромиалгией отмечает субъективные ощущения припухлости в области суставов и онемения конечностей, которые не подтверждаются при объективном исследовании.

У 20 % больных можно выявить фибротические узелки в околокрестцовой области, в верхней части ягодиц, нередко болезненные, хотя гистологически они представляют собой фиброзно-жировую ткань без признаков воспаления.

В чем сложность диагностики фибромиалгии?

Необходимо дифференцировать с ревматологическими воспалительными заболеваниями суставов, позвоночника и мышц. Более того, боли в мышцах бывают и при нарушении функции щитовидной железы. Боли в мышцах встречаются и при ревматической полимиалгии (о ней я рассказывала в своей первой книге).

Фибромиалгия встречается:

• при ревматоидном артрите (РА) – в 14 % случаев;

• при системной красной волчанке (СКВ) – в 22 %;

• при системной склеродермии (СД) – в 55 %.

Как правильно диагностировать заболевание-загадку?

Считаем два показателя.

БОЛЕВОЙ ИНДЕКС. От 0 до 19 баллов.

Одна область – один балл.

В каких из областей тела пациент испытывал боль за последнюю неделю:

• плечевой пояс справа/слева;

• верхняя часть руки справа/слева;

• нижняя часть руки справа/слева;

• бедро, ягодица справа/слева;

• верхняя часть ноги;

• нижняя часть ноги;

• челюсть справа/слева;

• шея;

• грудная клетка;

• живот;

• верхняя часть спины;

• нижняя часть спины.

Области тела, включенные в шкалу WPI

Обратите внимание! Речь идет не о триггерных точках (в отличие от более ранних представлений). Мы исследуем целые ОБЛАСТИ. Практически все тело. Записываем, сколько областей болезненно при пальпации (нажатии) – это болевой индекс.

Далее нам надо оценить шкалу тяжести симптомов.

Каждый из пунктов оцениваем от 0 до 3 баллов (максимальное количество баллов – 12):

• утомление;

• нарушение сна;

• когнитивные симптомы;

• соматические симптомы.

Список соматических симптомов насчитывает более четырех десятков пунктов:

1) головные боли;

2) боли, рези в животе;

3) симптом раздраженной кишки;

4) сухость в глазах;

5) мышечная слабость;

6) онемение/покалывание;

7) головокружение;

8) подъемы температуры;

9) запор;

10) тошнота;

11) мышечная боль (миалгия);

12) утомление/усталость;

13) расстройства мышления или памяти;

14) головная боль;

15) онемение/ покалывание;

16) нарушение сна;

17) депрессия;

18) боль внизу живота;

19) нервозность;

20) боль в грудной клетке;

21) расплывчатое видение;

22) лихорадка;

23) сухость во рту;

24) зуд;

25) визинг (шумное дыхание);

26) феномен Рейно;

27) крапивница/рубцы;

28) звон в ушах;

29) рвота, изжога;

30) язвы ротовой полости;

31) утрата/изменение вкуса;

32) припадки;

33) одышка;

34) утрата аппетита;

35) сыпь;

36) фоточувствительность;

37) нарушение слуха;

38) легкий ушиб;

39) облысение;

40) учащенное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание;

41) спастическая кровоточивость.

Когда устанавливается диагноз фибромиалгии?

Суммой перечисленного ниже 1+2+3

1. Вариант А

Болевой индекс более или равен 7.

Шкала тяжести симптомов более или равна 5.

Вариант Б

Болевой индекс 3–6.

Шкала тяжести симптомов более 9.

2. Симптомы длятся более трех месяцев.

3. Нет другой причины, которая могла бы объяснить боль.

Лечение фибромиалгии

Главная цель лечения – уменьшить боль и, как следствие, улучшить качество жизни пациента, вернуть ему нормальный сон и утерянные функции.

Фибромиалгия стоит на стыке специальностей: ревматологии, неврологии, психологии и реабилитологии.

Еще одна отличительная особенность фибромиалгии – немедикаментозные методы лечения могут быть гораздо более эффективными, чем таблетки. Именно поэтому мы их рассмотрим внимательно.

Немедикаментозные методы лечения фибромиалгии:

• наиболее эффективно управляют заболеванием;

• предотвращают атрофию мышц;

• улучшают эмоциональный фон;

• снижают усталость и боль;

• обладают последействием до 9 месяцев после окончания программы.

I. Вводим регулярные физические нагрузки – индивидуальные и групповые:

• аэробные упражнения – наземные и водные – уменьшают боль и улучшают физическую функцию;

• комбинация аэробных и силовых упражнений считается оптимальной.

При фибромиалгии более эффективны групповые занятия ЛФК, чем индивидуальные.

II. Нормализация сна

Мало сказать «высыпайтесь». Ниже приведу некоторые практические советы для восстановления режима сна, которые помогут снизить боль в мышцах:

• избегать кофеина или алкоголя за 4–6 часов до сна;

• избегать употребления жидкости непосредственно перед сном, чтобы не приходилось просыпаться ночью помочиться;

• избегать больших приемов пищи до сна, допустимы легкие перекусы;

• избегать дремоты, особенно вечером или ближе к вечеру;

• установить режим отхода ко сну и часы подъема утром. Поддерживать этот график даже в выходные и во время каникул;

• если не получается заснуть в течение 15–20 минут, уйти в другую комнату и начать тихую деятельность. Вернуться в постель, когда почувствуется сонливость;

• минимизировать свет и поддерживать комфортную, умеренную температуру в спальне. Держать спальню хорошо проветриваемой;

• использовать кровать только для сна и сексуальных отношений.

III. Групповая и индивидуальная психотерапия

В том числе когнитивно-поведенческая психотерапия.

Управление стрессом, своими эмоциями значимо улучшает качество жизни пациентов с хронической болью.

IV. Физиотерапевтическое лечение, санаторно-курортное лечение, массаж

Если помните, в «Ревматологии по косточкам» мы обсуждали, что при воспалительных заболеваниях суставов и спины физиотерапия, как правило, не нужна и может только обострить ситуацию. В случае с фибромиалгией ровно наоборот. Физиотерапия способна снять бремя боли с наших пациентов.

Отдельно скажу о массаже: никаких агрессивных воздействий, никакой боли в процессе массажа. Иначе массаж принесет не облегчение, а ухудшение самочувствия.

В отдельных рекомендациях выделены следующие методы:

• гидротерапия/бальнеотерапия;

• массаж: курсы около пяти недель (сеансы по 25–90 минут) незначительно снижали боль, тогда как лечение свыше пяти недель оказывало положительный эффект;

• чрескожная электростимуляция нервов.

• В европейских рекомендациях в качестве добавления к стандартной терапии есть:

• иглоукалывание и электроакупунктура;

• биологическая обратная связь (доказанная эффективность в снижении интенсивности боли).

Это непрерывный мониторинг физиологических показателей и сознательное управление ими. Пациент учится произвольно расслаблять мышцы, преодолевать страх и тревожность.

V. Школы для пациентов

Образовательные мероприятия, направленные на разъяснение природы боли, помогают бороться со страхом неизвестности, который сам по себе усиливает боль и тревожность.

VI. Снижение веса при избыточной массе тела

Медикаментозное лечение.

Отдельно хочу напомнить, что мы не занимаемся самоназначением нижеперечисленных препаратов! Назначает их врач – и только врач.

Антидепрессанты различных групп:

• СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (дулоксетин, милнаципран, венлафаксин);

• трициклические (амитриптилин);

• сочетание СИОЗСН + амитриптилин.

Пациенту следует знать:

• эффект от антидепрессанта наступает через три-четыре недели;

• к антидепрессантам нет привыкания;

• прекращение терапии осуществляется постепенно во избежание синдрома отмены;

• прием препаратов длительный – 6–12 месяцев.

Также могут использоваться:

• антиконвульсанты – противоэпилептические препараты (прегабалин, габапентин, ламотриджин);

• миорелаксанты при наличии болезненного спазма мышц (циклобензаприн)[6];

• анальгетик – принимается коротким курсом при выраженных болях;

• атипичный нейролептик (кветиапин).

Все дозы титруются (подбираются) с минимальных начальных до средних рабочих вместе с врачом.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):

• не рекомендуются в качестве длительной поддерживающей терапии;

• могут использоваться коротким курсом в средних дозировках для купирования обострения скелетно-мышечной боли.

Глюкокортикоиды:

• не рекомендуются ни внутривенно, ни в виде блокад;

• не оказывают значимый эффект, но при этом могут вызывать серьезные нежелательные явления.

Не рекомендованы седативно-снотворные средства, поскольку они имеют тенденцию к уменьшению III и IV стадий сна.

Однозначно хочу сказать, что фибромиалгия разнородна: то, на чем отлично идет один пациент, совершенно не поможет другому. Но терпение и подбор методов лечения приносят хорошие результаты.

Главное в этой ситуации – вовремя разглядеть неуловимую фибромиалгию. Об этом – следующая история.

История 5

Несчастная симулянтка

Я привыкла, что среди моих пациентов много красивых молодых людей. Но эта девочка была такой красавицей – хоть картину пиши, хоть икону.

Глубокие карие глаза, коса до пояса, осанка и походка – как на подиуме. Кстати, потом оказалось, что про подиум мне не показалось. Полина подрабатывала моделью. Училась на юридическом и подрабатывала моделью. Так бывает.

А вот теперь перестала.

– Елена Александровна, меня к вам психиатр отправил. Даже в психушку меня не берут. – Полина слегка улыбнулась мне.

– Ну, может быть, это и не самая плохая новость… Рассказывайте, что беспокоит.

– Боль беспокоит. Днем и ночью. Уже второй год. Я с ума схожу. Буквально. Спать не могу. Дышать не могу. Жить не могу.

Во как, а держится… Держится молодцом, так и не скажешь. Макияж, осанка, мимика. Кремень, а не девочка.

– Вы не смотрите, что я при параде. Я два часа с утра в себя прихожу, рисую счастливую и здоровую женщину на своем лице и на теле. А внутри я – разбитое корыто. – В глазах у Полины слезы.

– А боль – где?

– Вы знаете, мне этот вопрос все задают, а я… Я не знаю… – Она пожимает плечами.

– Ну, давайте я начну по порядку перечислять места, а вы мне будете говорить, болит там или не болит.

Полина с готовностью закивала.

– Стопы болят?

– Да.

– И пальчики, и подъем, и пятки?

– Все целиком, да.

– Голеностопные суставы?

– Эти, где лодыжки? Болят, да.

– Голени?

– Да.

Мы поднялись по всем группам суставов от кончиков пальцев до ключиц. Везде – да. Осталась голова.

– А жевать больно?

– Вы знаете… Не больно, но я… устаю жевать, что ли. Я вообще как-то быстро устаю и потухаю.

Я осмотрела все эти суставы. Не припухшие. Не болезненные. Объем движений в норме.

А вот мышцы – попутно с суставами я осматриваю и мышцы. Вот на мышцы Полина ойкает. И морщится. И что интересно – практически на все. Какие-то больше, какие-то меньше. Но все.

Осматриваю и пальпирую мышцы аккуратно. Но под пальцами многие мышцы – шея, грудной отдел, плечевой пояс – спазмируются буквально на глазах. Интересное кино.

Анализов у Полины – три большие папки. Терапевты, неврологи, травматологи. Еще были мануальщики, остеопаты и даже какие-то маги.

– Да вы не смотрите на меня так, я от этой боли уже готова мочу пить. Хотя и понимаю, что не поможет, – извиняющимся тоном говорит она.

– Вы неправильно поняли мой взгляд. Решаю, с какой папки начать.

В описании снимков – остеохондроз, с протрузиями. Остеоартроз – первой стадии. Какая еще стадия будет в 24 года.

Лечили протрузии – без толку. Лечили артроз – с тем же эффектом.

– Почему это лечение мне не помогло? – с обидой дрожащим голосом спрашивает меня Полина.

– Потому что болят не протрузии и не артроз.

– То есть диагноз был неправильный?

– Строго говоря, снимки описаны верно. И протрузии тут есть. Смотрите, вот тут, тут и вот здесь в двух местах.

– Ого, – выдыхает Полина. – Это опасно? – Кажется, я ее напугала.

– Нет, Полина, в том-то и дело, что нет. Протрузии маленькие, спинной мозг не сдавливают. Поверьте, таких протрузий у каждого второго парочка точно будет. – Лицо Полины разглаживается от собравшихся тревожных морщинок. – Они не болят, ваши протрузии.

– А-а-а-а-а, то есть это не позвоночник?

– Это не протрузии. Что именно болит, будем разбираться дальше. И артроз первой стадии не болит. Точнее, те изменения на рентгене, которые описаны как артроз. Да, чуть сужена суставная щель, больше вот тут – видите? С внутренней стороны. Так и стопы ваши чуть завалены вовнутрь. Это ортопедические небольшие проблемы.

– Да, ортопед запретил мне каблуки и сказал носить вот это. – Полина показывает глазами на свои балетки. – Но мне не легче. Даже сильнее болеть ноги стали.

– Наверное, вы немножко не поняли друг друга с ортопедом. Действительно, высокий и неустойчивый каблук-шпилька будет добивать свод стопы и заваливать ее внутрь. Но и абсолютная плоская подошва нехороша.

– Так, а… в чем ходить тогда?

– Каблук от двух до пяти сантиметров, широкий, устойчивый. Нос у обуви круглый или квадратный, не узкий. Чтобы не поджимал пальцы. И ограничиваем шлепки, в них тоже стопа гуляет как хочет.

– И тогда болеть не будет?

– К сожалению, не плоскостопие виновато в вашей боли. Вернее, частично оно может усугублять боли в стопах, и даже выше – голени, бедра. Но весь организм болит точно не из-за него.