Почки под защитой. Все, о чем необходимо знать при заболеваниях почек

Не так часто дополнительно может быть проверен эритропоэтин, чтобы скорректировать дозировки терапии или назначить его при дефиците при ХБП.

По анализам крови основное разобрали, теперь перейдем к нефрологическим анализам.

Анализы мочи – вотчина нефролога, а про них часто вообще могут забыть. И бактериальный рост в посевах плюс подбор чувствительной к нему терапии, и воспаление в общей моче (лейкоциты, лейкоцитарная эстераза, иногда белок), повреждение почек (белок, эритроцит), возможные структурные изменения (эритроциты, эпителий), гломерулярные поражения (цилиндры), наличие и тип нарушений минерального обмена (соли или кристаллы), нарушение работы ЖКТ (билирубин), нарушения углеводного обмена (глюкоза, кетоны), и можно еще дальше продолжить на целую книгу…

Белок в моче – первая встреча с таким результатом. Паниковать или что делать?

1. Пересдать анализ повторно, правильно собрав мочу (среднюю порцию и не после тренировок и застолья).

2. Если норма, то пересдаем контрольный анализ еще через месяц.

3. Если нет – то к нефрологу, и решаем, что делать, на приеме.

Главное – не пускать ситуацию на самотек (белок в моче – повреждение почки), поэтому важно быть под контролем специалиста.

Белок в моче показывает, повреждена ли структура почки, самого нефрона, нарушена ли его проницаемость. А вот плотность мочи покажет функцию почек, как почка может концентрировать продукты обмена в моче. Еще по плотности можно судить о гидратации, достаточно ли потребляется жидкости.

Анализ мочи по Нечипоренко используется сейчас гораздо реже из-за невысокой информативности и вариабельности ответа, но это моча с подсчетом лейкоцитов и эритроцитов в камере микроскопа – в этом отличие от общей мочи.

Пробы на суточную потерю белка назначает нефролог, анализ нужен далеко не всегда – только по показаниям. Суточные пробы сейчас используются реже, потому что есть более легкие в исполнении пациента и лаборатории. Чаще для понимания, есть ли повреждение нефрона, используют альбумин-креатининовое соотношение в разовой порции мочи. Очень удобно, не надо мучений с этими банками на целые сутки. Десять минут консультации иногда не хватает, чтобы объяснить, как правильно собрать суточную мочу. А простое в сборе альбумин-креатининовое соотношение – очень информативный показатель. Но не все лаборатории его делают, надо уточнять.

По этому показателю можем говорить о состоянии почки и даже ставить прогнозы. При воспалительных процессах он помогает оценить, есть ли просто изменения паренхимы, или уже поврежден нефрон и есть ли потеря альбумина, когда АКС в порядке, а общая моча с изменениями. И наоборот, если все остальное в порядке, альбумин-креатининовое соотношение изменено, то такие пациенты требуют контроля у нефролога.

И много еще всего по моче можно узнать: проверяют наличие токсических веществ, концентрации лекарств, а по составу солей в моче, количеству кальция, магния, мочевой кислоты определяют тип минеральных и обменных нарушений, подбирают метафилактику (профилактику камнеобразования) и другие типы коррекции.

В лабораторной диагностике есть исследования, которые чаще используются урологами: двухстаканные и трехстаканные пробы. Они направлены на поиск источника появления эритроцитов в моче, по которым возможно предположить источник кровотечения. Кровь в первом стакане – мочеиспускательный канал, во втором – мочевой пузырь, в двух стаканах – мочеточники и выше – почка. Но это все относительно и зависит от того, как пациент собрал материал. Поэтому проба может оцениваться только вместе со всем остальным. Это дополнительные исследования, а не основа диагностики.

Очень важны лабораторные тесты мочи – разнообразные посевы – при воспалительных процессах. Учитывая век доступных антибиотиков, сразу рекомендовала бы сдавать посев к широкому спектру чувствительности антибактериальных препаратов. Разница в стоимости с посевом на чувствительность к обычному спектру антибактериальных препаратов совсем небольшая, но получим гораздо больше информации. При воспалениях, рецидивирующих пиелонефритах, циститах и каких-то воспалительных процессах в мочеполовой системе посев мочи обязательно делается.

Что делать при плохих анализах

Общий анализ мочи.

Очень простой, недорогостоящий, важный, но при этом зачастую неточный анализ. Что же делать, если он изменен и смущают показатели? При этом нет жалоб, беспокойства, а уровень белка или лейкоцитов, а может, и солей не соответствует нормальному референсу.

Если нет острых проявлений и жалоб – успокоиться и подготовиться к пересдаче анализа.

Внимание! Если жалобы есть, то от подобных проб отказываемся и направляемся прямиком к врачу в этот же день, не теряйте время для возможности коррекции состояния!

Ну все же, если анализ изменен, а ничего не беспокоит, что делаем?

Сутки выполняем следующие рекомендации:

• пьем достаточное количество жидкости (от 30 мл на килограмм веса): часто плотность, соли и белок могут появиться при недостатке питья;

• убираем обилие соли, острого и сладкого из рациона. Сбалансированная разнообразная тарелка (белок + сложный углевод + клетчатка + немного хороших жиров) – это лучший выбор для адекватного лабораторного результата;

• если тренируетесь и активно (силовые тренировки, пробежки, скалолазание, лыжи, лошади), то сдачу анализа перенесите на другой день.

Пересдаем анализ мочи повторно, соблюдая все требования к сбору. Для пущей надежности я порекомендовала бы сразу уже сдать и вторую классную пробу: альбумин-креатининовое соотношение в разовой порции мочи.

Получаем результат. Если он в порядке, можно не переживать, повторите контроль еще раз через 3–4 недели, чтоб уж точно ничего не пропустить, либо в момент появления жалоб тоже повторите.

Если в повторном бланке видите изменения, то на прием к доктору точно надо обратиться.

В этой главе легко и простым языком, в переводе с медицинского языка на русский, мы успели коснуться важных моментов:

• что входит в спектр диагностических мероприятий при изменениях в почках;

• как можно заметить первые изменения до визита к врачу;

• изменения при осмотре (причины назначения дополнительных исследований);

• перечень методов дополнительной диагностики почек;

• исследования крови (ОАК, коагулограмма);

• исследования крови (БХ крови);

• исследования крови (гормоны крови);

• исследования мочи, разовая порция (ОАМ, микроскопия мочи, анализ по Нечипоренко).

Разобрали, что нефрологу важно оценить в анализе мочи:

• цвет, прозрачность, плотность, кислотность;

• нитриты, белок, глюкоза, кетоновые тела;

• билирубин, уробилиноген;

• лейкоциты, эритроциты, дрожжи, бактерии;

• клетки эпителия (разный тип, цилиндры);

• соли (фосфаты несколько видов, ураты, мочевая кислота).

Чаще всего назначаются следующие анализы:

• посев на микрофлору и чувствительность к основному спектру антибиотиков и бактериофагам;

• посев на микрофлору и чувствительность к расширенному спектру антибиотиков и бактериофагам;

• исследования мочи, суточная моча (особенности сбора);

• исследования мочи, дополнительные специфические методы (а/к соотношение, вещества в моче).

А также коснулись следующего:

• как собирает нефролог данные анамнеза заболевания пациента (начало изменений, как протекало, были ли диагностика, лечение, эффект);

• что важно в семейном анамнезе (опрос о родственниках);

• что важно в анамнезе жизни (инфекции, аллергии, хронические заболевания, операции, травмы);

• что нефролог оценит на осмотре (кожа, отеки, глаза, походка, костно-мышечная система);

• что входит в спектр диагностических мероприятий при изменениях в почках;

• изменения при осмотре (причины назначения дополнительных исследований для постановки или уточнения диагноза).

Дополнительные исследования:

• УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря;

• доплерография сосудов почек;

• внутривенная урография почек;

• КТ, МРТ, контрастные исследования структуры и функции;

• цистоскопия, сцинтиграфия, УЗИ паращитовидных желез, исследования надпочечников.

В основном исследования назначает доктор, но в принципе, зная о том, что важно для нефролога на приеме, сможете собрать первый логичный список обследований, чтобы прийти на прием уже с дополнительной информацией и сразу начать терапию, не дожидаясь готовности исследований. Важно понимать, что при появившихся сейчас жалобах анализ трехдневной давности уже не несет много информации, а тем более за месяц до приема. Если прием плановый и в состоянии все ровно, врач вполне может оценивать лабораторию, сданную в течение месяца, обязательно сопоставляя с динамикой.

Глава 6. Нефролог, уролог, хирург и терапевт. Как выбрать, к кому надо записаться

Часто пациент не знает, к какому врачу обратиться: нефрологу, урологу или терапевту? Вроде бы и нефрология, и урология отвечают за одно и то же – мочевыделительную систему человека. Она состоит из пары почек, двух мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и занята очищением организма и выведением жидкости. Почему сразу две врачебные специальности заняты одной системой?

Урология – это хирургическая специальность, ведущая историю от операций по удалению камней из мочевого пузыря. К урологу в основном обращаются, когда необходимо хирургическое вмешательство.

Нефрология – это терапевтическая специализация, которая выявляет болезни почек и лечит их, сохраняя важнейший орган. Нефролог ведет пациентов с хронической почечной недостаточностью, различными инфекционными воспалениями мочевыделительных органов, а также помогает людям, чьи почки уже не работают, – с помощью заместительной терапии (перитонеального диализа или гемодиализа).

Но большинство болезней, поражающих почки, не ограничиваются одним органом, а являются проявлением общих расстройств. Кроме того, они довольно часто являются конечной стадией многих заболеваний, поэтому нефрология также связана с терапией, неврологией, иммунологией, кардиологией, гематологией, гинекологией и эндокринологией, что делает хорошего врача-нефролога одновременно и узким, и широким специалистом.

А терапевт – это многопрофильный врач, чья деятельность не ограничивается одной системой органов, который системно лечит человека.

Автор книги – по специальности и нефролог, и терапевт, что дает максимально широкий врачебный кругозор, так что я сама могу как терапевт заподозрить почечную патологию и направить сама к себе на обследование как к нефрологу.

Что же такое нефрология

Довольно часто сталкивалась с тем, что пациенты случайно записывались к другому доктору из-за созвучия букв (невролог – нефролог), особенно при записи по телефону. Приходит на прием человек и начинает говорить про онемение пальцев, головные боли и грыжи позвоночника, приходится переспрашивать, к кому пришли – неФрологу или неВрологу.

Название специальности «нефролог», происходит от слова «нефрос» – «почка», то есть это специалист, который занимается здоровьем почек. Нефролог занимается консервативной терапией без хирургии, но так принято не во всех странах. В Европе нефрологи занимаются всем, что связано с функцией почек, – от консервативной терапии до заместительной, когда почки уже не работают, а также связанными с ними операциями: трансплантациями, операциями на почке, формированием фистулы для гемодиализа, имплантациями перитонеального катетера.

Мне повезло попасть в такие центры нефрологии, где врачи обменивались опытом с коллегами по всему миру. В Краснодарском центре нефрологии и трансплантации было все: отделение трансплантации и постнаблюдения, огромная реанимация острой почки и печени, круглосуточный диализ для 200 пациентов со всего края, а учебу по консервативной нефрологии я проходила в большом нефрологическом отделении. Главный врач сам был нефрологом и реаниматологом и проводил трансплантации.

На кафедре в Санкт-Петербурге тоже была не только нефрология таблеток. Заведующий кафедрой, в прошлом хирург, сам имплантировал катетеры для гемодиализа и перитонеального диализа, шил фистулы вместе с сосудистым хирургом. В отделении было принято уметь все, и мы ассистировали на всех операциях, часто и сами многое делали. Еще вели после операций пациентов: от перевязок до восстановления. В этом же центре было отделение для диализных пациентов, где все работали терапевтами и дежурили, а это и острые случаи, и совмещение крови по группам, и острый диализ, если нужно.

Когда я ушла после 15 лет диализа на амбулаторный прием, пришлось еще более глубоко нырнуть во все, связанное с канальцами и клубочками, гломерулярные поражения почек и воспалительные процессы, то есть именно в сохранение почек, чтобы люди не попали на диализ при разных патологиях. Такие пациенты были и ранее, но их было не так много. Тогда поняла, что так скорректировать дедушку, который пришел три года назад на диализ с креатинином 400, что диализ ему не показан годами, – это самое большое счастье. И наоборот, обидно, когда поступали молодые пациенты с полным поражением почек: от артериальной гипертензии и уже необратимо, которые ранее не обращались к доктору, хотя показания были… Так я решилась вести именно таких людей, а еще рассказывать об этом во всех сетях. Если даже один человек прочтет, увидит видео, прочтет книгу, приедет на прием и не попадет на диализ – миссия выполнена.

В России у каждого нефролога свой путь в нефрологии. Он может быть доктором на диализе, вести пациентов после трансплантации, работать в нефрологическом отделении стационара, а может сохранять почки на амбулаторном нефрологическом приеме. Я сначала столкнулась с пациентами на заместительной терапии, потому что из-за психологической и физической сложности работы врачей не хватало. Полтора десятка лет посвятила этому непростому занятию. Сейчас в большей мере занимаюсь сохранением почек, потому что посчитала, что это принесет больше смысла и добра.

Хорошо, когда нефролог – еще и терапевт: все же почки находятся в организме, в котором происходит много изменений, влияющих на них. Вдумчивый терапевт знает много о других нозологиях и заболеваниях и почки воспринимает целостно, поэтому может заниматься и нефропротекцией.

Пациент нефролога – в основном это человек с нарушением структуры почек, с нарушением их функции или уже на заместительной терапии. Это могут быть изначально пациенты кардиолога, эндокринолога или онколога, но пострадала работа почек из-за других процессов в организме, и вот он уже – пациент нефролога, чтобы дальше не потерять эту функцию. И этот контакт между коллегами очень важен. Когда у пациента есть сердечные проблемы, кардиолог включается параллельно. Когда есть эндокринные проблемы, диабет, щитовидная железа – это уже вотчина эндокринолога.

Пациентом может быть ребенок с аномалией развития или после оперативного лечения у уролога или с почечным заболеванием. Важно правильно сохранять функцию, чтобы он вырос здоровым взрослым человеком. Это может быть женщина, во время беременности у которой начались изменения почек. Или спортсмен, который серьезно готовится к соревнованиям и не хочет повредить почки фармакоподдержкой и превышением потребления белка. Или это пациент онколога, который проходит весь спектр терапии, и важен подбор тактики, чтобы почки остались сохранными.

Тема выбора специалиста действительно непростая, ведь когда стоишь в холле огромной многопрофильной клиники или записываешься на прием онлайн или по телефону, можешь растеряться и записаться не туда. Поэтому еще раз подытожим, чтобы вы точно разобрались и даже могли помочь близким.

Итак, кто такой нефролог? Это доктор, который лечит все заболевания почек.

Лечит консервативно (режимом питания, препаратами, рекомендациями по образу жизни), отслеживает динамику по функциональному состоянию почки, контролирует лабораторные показатели, УЗИ, КТ и дополнительные исследования (биопсию, посевы, мазки). Это терапевтическая специальность, но, если нужна хирургическая поддержка, доктор подключает уролога. Уролог поможет с оперативным лечением мочекаменной болезни, проведет нефробиопсию, поставит стент по показаниям, прооперирует почки при разных патологиях.

Проверить функцию почек нужно, если вы:

• часто посещаете туалет, изменился характер мочи;

• просыпаетесь ночью для посещения туалета;

• повышается артериальное давление;

• есть анемия;

• есть боли в пояснице.

Хотелось бы коснуться интересного вопроса, который часто задают в соцсетях жители самых разных регионов России и других стран. У меня есть свои критерии выбора нефролога, как и любого другого врача.

На что готов нефролог:

• разбираться в проблеме досконально и вдумчиво;