Почки под защитой. Все, о чем необходимо знать при заболеваниях почек

Для начала, если вы утром посмотрелись в зеркало и не узнали себя, припомните: что делали вчера? Если имели место алкоголь, соленые закуски и недостаток сна, то к врачу бежать не надо. Надо просто понаблюдать, а если отек ушел в течение суток – подумайте об образе жизни и исключите то, что вызывает такие изменения, либо уж воспринимайте их без паники. Знали, что отек – это компенсаторная функция организма? Ему нужно разбавить концентрацию веществ вокруг клетки и снизить пагубное влияние вещества на клетку.

Если же никаких излишеств накануне вы себе не позволяли, тогда можно поискать возможную причину задержки жидкости. Что, кроме почек, может влиять на отеки?

Несмотря на то что принято искать причину отеков только в патологии почек, расскажу подробней о еще нескольких причинах:

• гипотиреоз – одна из частых причин отеков, проверять Т3 Св, Т4 Св и ТТГ надо раз в год, а также при отеках;

• патология сердца – сердечная недостаточность, как правило, повышается артериальное давление, есть одышка и неприятные ощущения за грудиной;

• нарушение водно-электролитного баланса;

• перегрузка натрием и глюкозой, они сильно задерживают воду.

Алкоголь и кофе в переизбытке сначала обладают диуретическим эффектом, но организм не любит перекосов, и отеки могут появиться после этого по компенсаторному механизму.

Отеки также могут быть вызваны стрессом, неправильным рационом (речь не только про соль и сахар, а даже про сбалансированность по белку), изменениями атмосферного давления, жарой, ПМС, лекарствами, проблемами с венами и лимфатической системой.

Рекомендую обратить внимание на три признака:

• перепады веса при отеке более чем в 1–2 килограмма;

• отеки не проходят в течение 24 часов;

• отеки случаются постоянно в течение месяца более двух раз в неделю.

Эти признаки – повод обратиться к терапевту или нефрологу, пройти обследование и жить спокойно.

Не снимайте отеки мочегонным без назначения врача, особенно фуросемидом. Подбор терапии при отеках может быть разным. Врач учитывает причину задержки жидкости (почки, сердце, щитовидная железа, дисбаланс рациона, анемия) и уже после назначает лечение.

Какие симптомы могут встречаться еще при патологии почек и мочевыводящих путей? Более редко встречается расстройство мочеиспускания. С такими изменениями может быть связан целый спектр всяких проблем. Редкое мочеиспускание, часто малыми порциями, затрудненное, требующее потуживания, чаще бывает при инфекциях в мочевых путях или нарушениях минерального обмена. Обильное мочеиспускание может быть при гормональных нарушениях, например при сахарном и несахарном диабете – полиурия.

Человек может выделять до нескольких литров мочи как днем, так в ночное время, и такое состояние требует срочного визита к врачу. Много мочи в этом случае – компенсаторная функция организма: сначала разбавить жидкостью повышенную глюкозу в тканях, а после вывести все лишнее, спасая организм от гипергидратации и отека легких и мозга.

Анурия – самое опасное состояние для пациента, с которым нужно разбираться у врача, чаще в стационаре. Это отсутствие мочи. Когда нет более суток – это, конечно же, госпитализация и разбор ситуации. С чем может быть связано? Острое почечное повреждение, закупорка мочеточника камнем или образованием, гормональный дисбаланс, выраженное обезвоживание. Сейчас не говорю про анурию у пациентов на диализе, они про нее знают и соблюдают питьевой режим.

Изменение характера мочи может тоже относится к проблемам мочевыводящей системы. Изменение цвета, запаха, прозрачности, появление пены. Окрашивание мочи – чаще это примесь крови в моче, если цвет ярко-красный, нужно как можно быстрее обратиться к доктору. Окрашивание в желтые или коричневые цвета бывает при патологиях ЖКТ, нарушениях в желчеоттоке. Окрашивание мочи в малиновый цвет при поедании свеклы – битурия, от некоторых препаратов – даже в голубой или зеленый (амитриптилин, пропофол) или наследственное редкое заболевание – алкоптонурия. Пена в моче – чаще это белок.

Кроме основных симптомов, относящихся к почкам, есть второстепенные признаки заболевания, когда есть ХБП. У таких пациентов бывают головные боли, связанные, скорее, с повышенным артериальным давлением, головокружения, одышка. Чаще это связано с сердечной деятельностью, но иногда бывает и при почечных патологиях. Тошнота, рвота – это уже на стадиях, когда почка совсем изменила свою функцию, работает очень плохо на выведение продуктов обмена, поэтому наблюдаем признаки выраженной интоксикации.

Давление часто связывают с работой почек, при их патологиях оно часто бывает повышенным, но это все-таки второстепенные симптомы. Патологии почек не всегда проходят с повышенным давлением, сейчас много гипертонической болезни первичной, эссенциальной. А вот давление исключительно из-за почек – это стеноз (сужение) почечных сосудов, которое встречается не так часто.

Повышение температуры тела характерно для острых пиелонефритов или их обострения, обострения гломерулонефритов. Часто пациентов беспокоит такой микст симптомов: выраженная слабость, отеки, повышение температуры, дискомфорт в пояснице. Но важно понимать, что человек – это не робот или прибор. Такое удивление вижу на приемах, когда объясняю следующее: «У одного будет болеть поясница, а у другого нет, у одного будет „другая“ моча, а иной даже и не заметит». Поэтому не ждем определенного точного комплекса симптомов, а разбираемся в проблеме, даже если что-то одно изменено.

Иногда вообще жалоб нет, представляете? И тогда нужно уточнить, чем пациент болел раньше, какие есть врожденные изменения. Важен анамнез детства и всей жизни, а также семейный – что было с родителями и родственниками, какие болезни были у них.

Сидит пациент у нефролога на приеме, не понимая, что тут забыл, не видя никакой связи своего измененного креатинина, а у него сахарный диабет есть, гипертоническая болезнь есть и подагра была…

– И при чем тут почки, – говорит он.

– А мочевую кислоту в лаборатории смотрели?

– Не знаю.

– А креатинин когда проверяли?

И начинаешь объяснять, что почка страдает и от сахарного диабета, и от гипертонической болезни.

Осмотр важен, но, если его невозможно провести нефрологом, подробного анамнеза, медицинской документации и данных исследований должно хватить для первой оценки состояния и первоначальных своевременных действий.

Некоторые дожидаются записи к специалисту в нефроцентре месяцами, часто упуская возможность получить помощь раньше и не терять здоровье. Не тяните, многое можно решить онлайн с помощью телемедицины, по крайней мере получите квалифицированный совет, какие обследования нужно пройти.

И хотелось бы резюмировать информацию о симптомах. Почки часто не болят! В большинстве случаев они теряют свою функцию терпеливо и молча, ни на что не жалуясь. Но можем это исправить и быть начеку. Можем проверить почки вовремя, а заодно – и общее здоровье. Почки связаны со всеми органами и системами и могут страдать при разных патологиях: от диабета и гипертонической болезни до системных заболеваний, которыми занимаются ревматологи.

Нужно заглянуть к нефрологу, когда есть следующие симптомы:

• боль в области поясницы;

• неприятные ощущения во время мочеиспускания;

• боль в нижних отделах живота;

• уменьшение количества мочи;

• увеличение количества мочи;

• изменения характеристик мочи;

• длительная температура около 37°C;

• повышение артериального давления.

Все перечисленные симптомы – это повод исключить либо полечить (если нужно) патологию почек. А вот про показатели лаборатории, белок и креатинин поговорим в разделе про диагностику. Лаборатория для почек иногда даже важнее симптомов, поэтому научимся в этом разбираться.

Глава 5. Снижать креатинин или не снижать, вот в чем вопрос

Я могла бы сухо начать про диагностику в нефрологии, но сначала решила осветить самый частый вопрос от пациентов на приемах, подписчиков в соцсетях и даже коллег, которые хотят четко разобраться в нефрологическом пациенте.

Креатинин – это самый удивительный показатель по восприятию пациентов. Одни с ним вообще никогда не сталкивались, хотя им уже 50 лет отроду. Вторые имеют изменения в этом показателе, но как будто возникает частичная слепота в этой части лабораторного бланка из года в год: креатинин – 100, 123, 166 и так далее, а никто этого даже не замечал до первого визита к врачу. И такое я частенько вылавливала у тех, кто обратился с бронхитом и ОРЗ. Посмотрели анализы, а там ХБП уже 10 лет и никем не ведется. Третьи переживают при скачках на 5–15 единиц, хотя это нормальная ситуация, такие изменения не так значимы в нефрологии.

А четвертые пытаются его «снижать», даже доктора советуют. Снижение того, что фактически отражает работу органа, просто не имеет никакой логики и физической возможности. Это как снижать высоту Эльбруса. Сколько в практике было переговоров с хирургами, травматологами, онкологами, когда они не хотят брать на плановую операцию и просили креатинин с 350 снизить до нормы. У пациента уже 15 лет ХБП и почка работает именно так. Почти на каждом приеме снова и снова начинаю объяснять: что такое этот загадочный креатинин и когда волноваться надо, а когда нет.

Тем не менее не раз слышали: почки разрушены…

Именно так появление повышенного креатинина в крови встречали коллеги в сериале «Доктор Хаус». Они смотрели креатинин пациентам с совершенно разными патологиями, и это не просто так. Упустим, что диализный аппарат гипертрофированно катался по коридорам почти в каждой серии, видимо для усиления драматизма.

В сериале хорошо показали связь, как почки могут поражаться при сахарном диабете, гипертонической болезни, системных заболеваниях, волчанке, васкулите, подагре. Также они страдают при токсических поражениях, массивных травмах и тяжелых хронических инфекциях, а 2020 год показал, как почки могут пострадать при коронавирусе. И все это можно увидеть, не пропуская креатинин в лабораторном бланке при любой сдаче анализов во время острого процесса или планового обследования.

Уровень этого показателя должен быть известен каждому пациенту с любой хронической патологией. Так можно понять, как живет почка и что ей нужно помочь, если показатель изменен. Не забывайте о креатинине, даже если пропустил лечащий доктор!

Что вообще такое креатинин? Это маркер белкового обмена и его уровень в крови, который многое отражает в организме. Работа почек оценивается фактическим креатинином. Именно поэтому удивляет, когда взрослые люди ни разу за жизнь не сдавали этот показатель, ведь это основа оценки состояния почки. По нему по разным формулам считают ту самую скорость клубочковой фильтрации: как быстро справляются клубочки и фильтруют все то, от чего должны очистить организм.

Кроме того, на уровень креатинина в крови влияет мышечная работа, уровень гидратации, то есть сколько выпили жидкости. Вчера пили достаточно воды или сидели на сухом режиме и еще по жаре прогулялись? Если не восполнили водный баланс после активной тренировки, тоже уровень креатинина будет выше. Или потребляете много белка. Каких только рекомендаций не видела от спорт-гуру: есть по 3–4 грамма животного белка на килограмм веса и на завтрак по 10 яичных белков выпивать. Даже здоровая почка, приспособленная работать с одной скоростью, просто физически не справится с выведением такого количества продуктов переработки белка.

Хотя функциональность почек мы оцениваем по креатинину, надо понимать, что это не очень стойкий показатель. Поэтому нефролог анализирует целый спектр данных, чтобы дать ответ по состоянию почек. Анализирует не только контроль, но и динамику (темп прироста или кривую изменений) вместе с данными анамнеза и ответами пациента на уточняющие вопросы, а также как показатель менялся при подобранной нефропротективной схеме – ответ на проводимую терапию.

Если показатель изменен впервые, то, как правило, успокаиваю пациента и прошу пересдать еще раз на нормальном питьевом режиме, без вечеринки с устрицами и крабами или килограммом шашлыка накануне, без изнуряющей тренировки или активной мышечной работы за сутки до контроля. Если занимались переездом и носили весь день тяжести, если в деревне у родителей посадили 20 соток картошки как ответственный помощник родным, то сдачу лабораторного контроля лучше отложить хотя бы на сутки.

Если креатинин при контроле повышен, сначала исключаем возможные причины:

• неадекватный рацион по белку;

• обезвоживание при разных процессах (интоксикации, перегрев, кишечные заболевания);

• большие физические нагрузки без восстановления накануне.

Затем пересдаем креатинин повторно, и, если показатель по-прежнему изменен, направляемся к нефрологу разбираться с причинами. Важно понимать, что речь идет о цифрах, на 10–25% превышающих верхнюю границу нормы.

Если при первом же контроле обнаружены цифры 200, 400, а то и 700 – это точно не физические нагрузки и не шашлык, выжидать и пересдавать не стоит – бегом к нефрологу.

Если креатинин повышен (даже 200–400), но последние пять лет не нарастает, то не так уж все и плохо: нефропротекция, подбор питания и коррекция образа жизни помогут все сохранять и дальше. А если изменения в динамике прогрессируют, нарастает показатель, прибавляя сотни единиц за месяцы или год, точно нужно понять причину и откладывать визит к нефрологу точно не стоит.

Если во втором контроле при пересдаче показателя произошла нормализация и сильно ниже, то проконтролируйте еще через месяц-два, чтобы убедиться, что все с функцией в порядке.

Что еще важно в диагностике заболеваний почек

Расскажу о том, как нефролог ведет прием и что оценивает. Сможете сформировать для себя картину правильной и логичной диагностики состояния почек. Поймете, какие моменты состояния и данных обследований важны доктору для верной оценки тактики и прогноза. Узнаете, что является признаком для экстренных действий, а что можно отложить и разбираться планово и спокойно.

Первичный прием

С первой минуты появления пациента в кабинете врач уже видит информацию для себя: поза, в которой открывается дверь, цвет кожи, выражение лица. Например, почечная колика иди пиелонефрит по выраженному положению тела или лица могут быть заподозрены за доли секунд. По цвету кожи можно понять уровень гемоглобина при анемии (бледная, иногда с бледно-зеленоватым оттенком) или уровень креатинина и паратгормона (кожа у таких пациентов темнее и имеет бледно-терракотовый оттенок).

На что чаще может жаловаться пациент нефролога? Да на все что угодно, как и пациент любого другого специалиста: слабость, отечность, температура, боль либо отсутствие жалоб, но непонятное состояние. Главное, в этом нужно вычленить важное и нужное, не упустить тонкие моменты и многое уточнить. Отеки? А где, когда появляются, после чего? Боль? А какая: острая, тянущая, когда больше ее замечаете? Температура? А какие цифры, когда появляется, исчезает? Слабость? А как долго она? Изменения мочеиспускания, характера мочи? Не удивляйтесь пытливости нефролога и спокойно на все отвечайте.

Как-то пациент сказал, что чувствует себя как в КГБ на допросе. Я всегда веду прием с блокнотом и ручкой, делаю заметки, понятные только мне, но несущие кладезь информации.

Состояния, когда нужно срочно к врачу и не дожидаться ухудшений:

• острая боль в животе и пояснице, которая не проходит более 1,5 часов;

• температура тела выше 38°C, которую никак не снизить несколько часов;

• отказ от еды более чем на сутки;

• отеки, визуально заметные, которые наросли очень быстро;

• кровь или гной в моче.

Но вернемся к приему. Нефрологи и терапевты зададут уточняющие вопросы, не удивляйтесь. Анамнез будет тоже собран довольно подробно, и не только пациента. Семейные особенности здоровья тоже будут учтены в общей картине, это часто имеет значение. Поликистозная болезнь, гломерулонефриты, мочекаменная болезнь могут быть и у старших родственников, что важно понимать. Если родные уже на заместительной терапии, узнаем еще подробней: занимался ли нефропротекцией, ходил ли к докторам.

Осмотр обязательно включит оценку гидратации (уровня жидкости в организме). Отеки бывает видно сразу, или врач определит их при пальпации. Первые отеки, связанные с почками, бывают чаще в местах скопления рыхлой жировой клетчатки, и первично мы их видим на веках, лице, а распространенные отеки уже могут быть по всему телу и даже в брюшной полости и плевре.

При осмотре врач оценит артериальное давление, телосложение, особенности скелета и мышц, вес и иногда объем талии (у людей с повышенным весом или нетипичным телосложением). Нефролог – это доктор терапевтической специальности, поэтому послушать легкие, сердце, посмотреть живот и поясницу необходимо, особенно на первом приеме. Это дает полную картину о пациенте, а иногда даже приносит находки.

Никогда не забуду нефрологического пациента с небольшим кашлем на приеме, он еще отказывался сначала дать провести аускультацию легких, говорил, что ерунда. Но после нее стало ясно, что часть легкого изменена, его отправили на обследование и выявили рак, от которого он успешно прошел лечение и до сих пор радуется жизни. Ни болей, ни других изменений состояний, кроме легкого кашля, у человека, который курит, не было.

Методы инструментальной диагностики

Дальше перейдем к обследованиям, какие используются для почек обязательно – методы инструментальной диагностики. Первый по доступности метод – это ультразвуковая диагностика почек. По данным УЗИ можем увидеть структуру (строение) почек: размеры, паренхиму, изменения в виде образований, камней. Замечу, что заключения УЗИ, где высоту паренхимы не измеряют и не описывают или не прикрепляют изображения, абсолютно неинформативны.

Своих пациентов всегда учу, что сказать УЗИ-специалисту, чтобы получить правильное заключение. Должно быть написано не просто «не изменено, норма», которая считается от 13 до 22, а с высотой паренхимы в миллиметрах. Если есть картинки, сама могу измерить. Желательно оценить за годы в динамике: например, если высота в прошлом году была 19, в этом стала 15 – это все будет норма, но не очень хорошо для пациента. И размер паренхимы надо соотнести с телосложением человека.

Если паренхима однородная, это скорее норма. Если с какими-то изменениями, это может быть признаком перенесенных ранее воспалительных процессов, нарушения минерального обмена. По УЗИ почек видим, есть ли конкременты. Можно оценить в основном оксалаты или микст-конкременты, где кальций есть, – они хорошо визуализируются на УЗИ.

Следующий инструментальный метод – доплерография сосудов почек. Это исследование важно для понимания скорости кровотока, есть ли сужение – стеноз почвенной артерии или изменения сосудов и кровотока в них. Если искать давление, которое исключительно связано с почечной структурой, то это не так часто встречающаяся ситуация – стеноз почечной артерии. Доплерография как раз даст понять: какой кровоток, какие измененные индексы, есть ли препятствия, сужения и есть ли увеличение скорости кровотока.

Есть еще дополнительные инструментальные методы, скорее, урологические обследования. Например, внутривенная урография требуется при определенных патологиях: мочекаменной болезни, нарушении оттока мочи при измененной структуре мочеточника, ранее чаще использовалась для определения выделительной функции и оценки результата лечения при рефлюксе.

Также в нефрологии могут использоваться КТ, МРТ, контрастные исследования, которые могут показать структуру и функцию, но для их проведения обязательно требуется назначение врача, они не делаются на всякий случай.

Есть пациенты «сверхосознанные», которые считают необходимым сами себе назначить КТ с контрастом. Так нельзя! Любое контрастное исследование – это возможные риски влияния на функцию почек, поэтому принимать решение о его целесообразности должен доктор.

К дополнительным исследованиям в нефрологии при ХБП я отнесла бы УЗИ и сцинтиграфию паращитовидных желез, а также денситометрию костей. Те, у кого изменен креатинин при ХБП и довольно длительно, конечно же, должны пройти УЗИ паращитовидных желез при изменении уровня паратгормона в крови. И денситометрию костей тоже нужно пройти, она поможет определить плотность костной ткани.

Лабораторные обследования

Следующий этап – лабораторные обследования. Иногда пациенты приходят уже готовые к приему, сдают заранее анализы и приносят весь свой набор. Но не всегда спектр подобран логично, как собрал бы нефролог. Что важно посмотреть нефрологу точно, а что в рамках дополнительного анализа, сейчас расскажу.

Клинический анализ обязателен всегда. В нем увидим уровень гемоглобина, гематокрита, который даст понять, есть ли анемия и какой ее вид: железодефицитная или В12-дефицитная. Сдвиг по лейкоцитарной формуле поможет оценить, есть ли воспалительные бактериальные процессы или вирусная патология, СОЭ покажет, насколько выражено воспаление. То есть клинический анализ крови – просто кладезь информации. И она полезна для дальнейшей тактики.

Коагулограмма нужна не для всех пациентов, но иногда очень важна. Оценить коагуляцияю или вязкость крови, риски тромботических осложнений нужно у возрастного пациента, при наличии сердечных патологий, варикозной болезни, тромбозов в анамнезе или гломерулонефритах.

Далее переходим к биохимическим показателям крови. Многие знакомы с глюкозой, холестерином, АСТ, АЛТ, но не знают про мочевину, креатинин, мочевую кислоту, которые обязательно должны назначаться при обследовании почек. Бывает, что мочевина и креатинин в норме, а мочевая кислота нет. А она повышает сердечно-сосудистые и почечные риски, риск камнеобразования в почках и повреждения суставов. Такой серьезный показатель, про который забыла половина врачей и не знает 95% пациентов. Только недавно все заговорили о ней и о том, как важно ее исследовать и приводить к нужным значениям, чтоб не потерять сердце, сосуды, почки и суставы.

Для нефролога нужно оценить еще общий белок и белковые фракции, особенно если теряется белок с мочой при некоторых патологиях почки. Оценка нутритивного статуса – основа сохранения и функции почек, и приличного уровня гемоглобина, и формирования клеток иммунной системы: это все белковые составляющие, поэтому мы их исследуем и подбираем коррекцию при необходимости.

Следующий показатель, который проверим не у всех, но по показаниям будет полезен, – АСЛО. Это для тех пациентов, у кого есть хронические тонзиллиты или частые ангины. Их нужно исследовать на предмет стрептококковой инфекции, носительство которой будет значимым риском возникновения и частых выходов из ремиссии гломерулонефритов. Также электролиты крови для любого нефропациента важны, особенно при ХБП 3–5-й стадий. Калий, натрий, хлор обязательно посмотрим, они могут быть изменены и требовать коррекции. Повышенные калий и натрий могут потребовать коррекции рекомендаций и рациона.

При воспалительных процессах смотрим СРБ и прокальцитонин для оценки выраженности и эффективности терапии в динамике. Иногда СРБ смотрим параллельно с ферритином, что отражает запасы железа и может повышаться при воспалении. Ферритин является и маркером содержания железа в крови, и маркером воспалительного процесса, поэтому оценка ферритина совместно с СРБ (который маркер воспаления) поможет разобраться с ферритином, почему он изменен.

Витамин D для пациентов с патологией почек точно нужен. Его нормальный уровень не только помогает сохранять кости, но и обладает нефропротективным действием. B9 и B12 смотрим, когда есть анемия, чтобы поддержать и по этим витаминам, если есть дефициты. Также показатели для оценки печени (АСТ, АЛТ), поджелудочной железы (амилаза, липаза), ЖКТ (билирубин), углеводного обмена (глюкоза, гликированный гемоглобин, щитовидной железы (ТТГ)) можем дополнительно назначить, исходя из анамнеза и жалоб пациента, в подбор по его хроническим патологиям.

Иногда используем дополнительные исследования: липопротеин А, цистатин С. Чаще требуются для спортсменов, у которых по креатинину есть повышение из-за физических нагрузок и белкового рациона, а по цистатину С клубочковая будет нормой. Цистатин С – почечный маркер, можно посчитать дополнительно клубочковую фильтрацию, если есть сомнения в расчете фильтрации по креатинину. Липопротеин А – маркер атеросклероза, который часто может повредить и почку, поэтому используем его для оценки.

По атеросклерозу нужна липидограмма. Повышенный холестерин сильно влияет на состояние почек и для их сохранности должен быть в определенных значениях, что оценивает нефролог.

В крови еще оценим гормоны, в нефрологии – паратгормон, который отвечает за плотность костей и костной ткани. У всех людей с хронической болезнью почек и при измененном креатинине раз в шесть месяцев должен контролироваться паратгормон. Он может быть изменен и требовать коррекции препаратами, которые назначает нефролог при необходимости.