Полная версия
Исповедь кишечника. Научные откровения гастроэнтеролога и эндокринолога о микробиоме, пищевых грехах и о том, как с ними жить
Баб Маша сказала бы, что от повышенной кислотности – когда ну очень много кислоты – по желудку язвы расползаются. Обычно же под повышенной кислотностью подразумевается изжога. А изжога спутница ГЭРБ, функциональной диспепсии и гиперчувствительного пищевода. Часто рецепт избавления от изжоги (она же «повышенная кислотность») – изменение образа жизни и питания с исключением триггерных продуктов.
Шоколад. Прекрасный шоколад на кислотность не влияет, но может расслаблять сфинктер между пищеводом и желудком. И вызывать рефлюкс. Он же заброс кислого содержимого из желудка в пищевод, который как раз и ощущается во рту «повышенной кислотностью». На деле же – это ГЭРБ, а не желудок с его pH. При обострениях изжоги бывает хуже от помидоров или грейпфрута. Но не потому, что они повышают кислотность, а потому, что провоцируют заброс. Кислая пища сама по себе не вызывает язв.
ЕСЛИ ХОЧЕТСЯ УЗНАТЬ РЕАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ PHСмиритесь, что рутинных методов нет. Польза от исследований низкая, как и информированность баб Маш.
Так повышать или понижать?
Организм стремится к гомеостазу – постоянству внутренней среды, то есть равновесию pH. «Закисляться» лимонной водой или «защелачиваться» особыми жидкостями для желудка просто оскорбительно. Его слизистая защищена слизью и бикарбонатами (они же буферная система[3]). Пища сама по себе служит стимулом к выработке соляной кислоты. Яблочный уксус лучше оставить только для готовки.
Желчегонка
С Мужчиной Мечты Алиса познакомилась в соцсетях. Как будто могла где-то еще. Он поставил лайк. Поставила и она. Он любил спорт. И она полюбила. Он любил манговый смузи. А она нет. Потом распробовала и тоже полюбила. Еще Он гнал желчь и рассказывал об этом подписчикам. Рассказывал обстоятельно и наглядно. Кубики пресса запомнились тоже, но в основном – польза от желчегонки. Алиса вняла и решила срочно полюбить желчегонку, чтобы Мужчина Ее Мечты непременно полюбил и ее саму.
Спустя три месяца они уже гнали желчь вместе. А желчь не понимала, за что ее гонят.
Тюбаж, или слепое зондирование должно было очистить желчный и печень от шлаков и избавить от горького привкуса во рту.
Алиса раз в три месяца выпивала минеральную воду, сдобренную лимонным соком и оливковым маслом. Он прикладывал к ее животу теплую грелку. И погружался в сладкие грезы об очищении от токсинов. А Алиса – о замужестве.
Организм действительно очищался. От токсинов избавлялась печень и та самая желчь, которую гнали. Не тюбаж. Но Алиса была не в курсе этого, а Мужчина Мечты был не в курсе про камни в ее желчном. Врачам Он давно не верил.
Тюбаж спровоцировал движение камня. Желчный проток закупорился. Адская боль. Скорая. А Он все сетовал, что стоило делать тюбаж каждые два месяца, а не три.
Тогда Алиса впервые подумала, что никакой Он не Мужчина Мечты, а идиот. Но его пресс перевесил недостатки. Да и говорил Он уверенно. Желчный пришлось удалить. А желчь все равно вернулась. Потому что вырабатывалась печенью, а не желчным пузырем. Гнать ее смысла не было.
Желчь – всего-навсего жидкость для переваривания. Немного кислот, щепотка фосфолипидов, белков, холестерина, билирубина – и вуаля! – пищеварение сменяется с желудочного на кишечное. Кто еще может похвастаться такой стабильностью в отношениях?
ЗАЧЕМ ЖЕЛЧЬ?Желчь – классическая домохозяйка из шестидесятых. Пока кто-то трескает круассаны, желчь расщепляет жиры. Надела фартук, вооружилась желчными кислотами и давай дробить крупные капли жиров. Переваривать маленькие частицы легче. Вот она и расщепляет. А чтобы дело шло быстрее, усиливает действие фермента липазы[4].
Как и полагается хорошей хозяйке, она готовит. После желудка пищевой комок кислый. Желчь готовит ее для кишки, нейтрализуя кислоту за счет своей щелочной реакции (pH около 7,5–8,5).
Мало того что готовит, желчь еще и стимулирует перистальтику кишечника. Когда с готовкой покончено, желчь принимается за уборку. Выводит токсины и продукты обмена: билирубин, холестерин, производные лекарственных соединений и прочие ненужные вещества. И как гнать того, кто эмульгирует твой жир? Надо гнать тех, кто рекомендует гнать желчь.
Липидная эмульсификация
ЖЕЛЧНЫЙ БЛИЦ
– Гастре, перегиб желчного пузыря по УЗИ. Гоним желчь?
– Нет. Желчный с перегибом – одна из вариаций анатомической формы пузыря. Она не дает застоя желчи, боли в подреберье, горечи во рту и налета на языке. Если симптомы есть – искать причину (она не из-за перегиба). Расправить желчный не выйдет ни желчегонкой, ни диетой, ни массажем. Любите ближних и желчный свой любой формы.
– Гастре, у меня ленивый желчный. Плохо сокращается.
– Нет.
– Но УЗИ с пробным завтраком показало!
– Нет. Желчный не может быть «ленивым». Ленивыми могут быть только голубцы. Или по́пы. Сократимость желчного пузыря у одного и того же человека варьируется в течение дня. На сметану и банан в качестве «пробного завтрака» у Алисы и тети Люды, маминой подруги, желчный сократится по-разному. На жиры желчный сокращается активнее. Единого стандарта по «пробным завтракам» нет. Как, соответственно, и объективной оценки.
– Гастре, по УЗИ дискинезия желчного. От этого тяжесть в правом подреберье?
– Нет. Настоящая дискинезия сопровождается не тяжестью, а билиарной болью, которая:
• возникает в правом подреберье или в верхней части живота, может отдавать в правую лопатку и нижние грудные позвонки;
• настолько интенсивная, что заставляет побросать все дела и немедленно обратиться за помощью;
• стойкая, длительная (не менее 30 минут), быстро нарастающая, нередко с тошнотой и рвотой без облегчения;
• повторяется вновь и вновь с разными интервалами, даже ночью, пробуждая ото сна;
• не реагирует на антациды и антисекреторные препараты;
• не исчезает после отхождения газов и стула;
• не уменьшается при смене положения тела.
– Гастре, у меня «хронический холецистит». Камней в желчном нет.
– Нет.
– Но это не вопрос.
– Все равно нет. Хронический бескаменный холецистит встречается у пациентов в критическом состоянии. В палатах интенсивной терапии и реанимации. У пациентов, ведущих активный образ жизни, не может быть хронического холецистита. Ходить на работу и есть еду из доставок – это тоже активный образ жизни. По сравнению с теми, кто в реанимации.
– Гастре, когда лучше гнать желчь?
– Нет.
– Вы не поняли. До еды или после?
– Нет. Пища сама по себе вызывает сокращение желчного. То есть желчь нужна ВО ВРЕМЯ еды. И желчный сократится сам. Без желчегонных препаратов.
– Гастре, застой желчи вызывает описторхоз?
– Нет. Это описторхоз может вызвать застой в случае, если паразит создает механическое препятствие для тока желчи. НО! Застой НЕ равно паразиты. При паразитозе будет клиника. Будут проявления. Будут лабораторные изменения. Паразитозы лечат только при выявлении. Никакой профилактики. Самый надежный анализ – кал методом PARASEP или на конкретного паразита. Желчегонка не помогает убить паразитов. Они не столь глупы. Умеют цепляться так, что выгнать «зондированием» не получится.
– Гастре, откуда песок в желчном?
– Нет.
– Что «нет»?
– Извините, увлекся. Взвесь натощак на УЗИ – загущение желчи. Желчный в отсутствие пищи не сокращается. Желчь кристаллизуется. При приеме пищи она вновь станет собой. «Красотка днем, в ночи – урод». Профилактика загущения – питание и образ жизни. Голодать не надо. В рационе должны присутствовать жиры для стимуляции сокращения желчного. И двигаться. Не только по течению. Физическая активность увеличивает желчеооток на 50 %. Бесплатно.
– Гастре, что РЕАЛЬНО вызывает застой желчи?
– Спасибо за этот вопрос. Тяжелые заболевания по типу острого гепатита, алкогольной болезни печени, первичного билиарного холангита с воспалением и рубцеванием желчных протоков, цирроза вследствие вирусного гепатита B или C, камней в желчном протоке, сужения (стриктуры) желчного протока, рака желчного протока или поджелудочной железы.
Бесполезные анализы
На день рождения Он подарил ей новый айфон и кофейную клизму. Хорошо? Плохо. Неприлично. А еще бесполезно. Кишка в шоке. И кто ее осудит?
А когда Алиса захотела сдать по его совету копрограмму, кишка вообще отказалась выдавать содержимое. В знак протеста. Поэтому снова получила кофейную клизму.
ШКАЛА ПОЗОРА ПО БЕСПОЛЕЗНОСТИ АНАЛИЗАСкажу сразу, в графе «бесполезно/полезно» бесполезно все. Графа создана исключительно для уничижительного отношения к этим анализам.
Анализ выявляет 20 видов бактерий. В кишечнике их живет около 1000. Посев кала не дает полной картины происходящего.
Состав бактерий в стуле может существенно отличаться от того, что находится в тонком и толстом кишечнике. В посеве, скорее всего, будут только бактерии-лодыри. Те, что волей случая залетели с кокосовым рафом в Алису. И вышли со стулом. А их сцапали в баночку.
Важные бактерии, занятые реальной работой, – пристеночные. Они защищают стенку кишечника от сброда, который каждый день попадает в рот. Анализ кала на дисбактериоз как раз и отсеивает всю эту мелкую сволочь. Микробиом индивидуален. Универсального «правильного» набора кишечных бактерий просто нет. Нет в кишечнике нормы для лакто- и бифидобактерий. Как и для кишечной палочки.
Референсные значения различных лабораторий произвольны. И научно не обоснованы. «Отклонения» никак не влияют ни на точность диагноза, ни на тактику лечения.
При подозрении на кишечную инфекцию сдается анализ на конкретную бактерию (на шигеллы при шигеллезе или на сальмонеллы при сальмонеллезе). Если Алиса сдаст посев на дисбактериоз после фритаты, результат будет один, после кофейной клизмы – другой. Вариабельность результатов высокая. А практической пользы – 0.
КопрограммаАнализ показывает только общие изменения, специфичности – 0, диагностической ценности нет. Стеаторея?[5] Она может быть и при панкреатите, и при болезни Крона.
Ложные результаты и подлоги: Алиса ела накануне орешки – в анализе пишут «непереваренная пища». Что думает доктор? Караул! Кишечник не справляется. На деле погрызли орешков с Мужчиной Мечты. Нормы копрограммы устаревшие, и непонятно, зачем все это.
ХМС по ОсиповуПопытка стандартизировать микробиом человека и связать все проблемы ЖКТ (а возможно, еще и высокую ставку ЦБ) с составом кишечной микрофлоры. Только четкой расшифровки микробиома человека не существует. И «нормы», кстати, тоже.
У Алисы один микробиом, у Мужчины Ее Мечты – другой. Ей бы хотелось и общий микробиом, и фамилию, и бюджет, да этому не бывать. Оба здоровы, живут вместе, едят почти одно и то же, вставляют в попы одни и те же клизмы. Их микробиом совпадет на 50–80 %, а не полностью. Это как с отпечатками пальцев – у каждого свои. Индивидуальная вариабельность у человека выше, чем у стандартов ХМС по Осипову. И нет доказанного референса. О какой интерпретации тогда идет речь?
Антитела класса IgG к панели пищевых аллергеновУ анализа нет логики: IgG вовсе не маркер аллергии. За истинные аллергические реакции по типу анафилактического шока или отека Квинке отвечает IgE.
IgG вырабатывается в норме НА ВСЮ потребляемую пищу. Как нормальный иммунный ответ организма: да, было. Просто признак контакта с пищевым продуктом, а не указание на его непереносимость.
Чем больше потребляешь конкретный продукт, тем выше к нему и титр IgG. Связи между антителами IgG к пище и жалобами на состояние нет. И норм тоже нет. Ни одна из всемирных ассоциаций аллергологии не рекомендует использовать IgG-тесты в целях диагностики пищевой непереносимости.
Анализ на зонулинНеспецифично.
Зонулин – это белок, который вырабатывается слизистой и отвечает за проницаемость кишечной стенки. Если его много, дырявый кишечник? Нет. Такого диагноза не существует. Курс зонулина в течение дня колеблется не хуже доллара. Уровень белка зависит от всего на свете: что ели, пили, курили, как жили. Информативности – 0.
Колонофлор-16За пять тысяч рублей оценят биоценоз, микрофлору, ауру и родовые установки. Методом ПЦР. Ограниченный метод: ищут 16–25 видов бактерий, а их не меньше 1000. То есть даже 1 % населения кишечника не смотрят. И норм нет. Разве это норм?
Если по анализу найдут дефицит лактобактерий, а симптомов нет, то и лечения нет. А если есть диарея или вздутие, лечение назначается и без колонофлора. Зачем тогда сдавать? На тактику лечения этот анализ никак не влияет. Колонофлор-16 виновен в гипердиагностике дисбактериоза. Такой диагноз в международной классификации болезней вообще не представлен.
Если эти анализы хотя бы давали прогноз, выйдет ли Алиса замуж за Мужчину Мечты, смысл их сдавать вырос бы в разы. Но деньги ушли впустую. Вздутие осталось. И кольцо Он не подарил. Все готовил манговый смузи. Даже не смог сказать, что она – та самая, единственная. Ничтожный фигляр на подмостках мироздания. Или кастрюльник обыкновенный.
БлаГАСТРОзумные выводы главы• Воду во время еды пить можно, она не снижает кислотность.
• Суточной нормы воды нет: учитывается вся жидкость, даже суп.
• Вода не запускает метаболизм: ни горячая, ни теплая, ни холодная.
• Вода не вызывает изжогу – изжогу вызывает ГЭРБ или функциональная диспепсия, а большой объем воды может выступать провокатором.
• Горячая вода не улучшает желчеотток.
• Кислородные коктейли не работают.
• Водородной и кислородной воды не существует.
• Гастрит не болит, если болит – это не хронический гастрит.
• Хронический бескаменный холецистит, дуоденит, гастродуоденит, бульбит – диагнозы-помойки.
• Диагноза «загиб желчного пузыря» не существует, как и синдрома дырявого кишечника.
• Гнать желчь не нужно.
• Ленивого желчного не существует.
• Бесполезные анализы: посев кала на дисбактериоз, копрограмма, ХМС по Осипову, антитела класса IgG к панели пищевых аллергенов, анализ на зонулин, колонофор-16.
• Повышать или понижать кислотность не нужно.
• Детокс-чаи могут навредить вплоть до токсического поражения печени.
Алиса всегда будет искать Мужчину Своей Мечты. Такова ее природа. То ли оттого, что папа ушел из семьи, когда ей было три, то ли ранимая душа просто жаждет рыцаря. Он – уже просто Славик – остался в прошлом, а она нашла гастроэнтеролога из докмедовских. Никакой пошлости. Просто ее врач. Точно не Мужчина Мечты. Такие ей вообще не нравились, если честно. Да и кубиков пресса у него не было. Но врач смог вылечить ее вздутие. Оказалось, дело было просто в еде. И чувствительном ЖКТ.
В общем, Алисе повезло. Она сэкономила на БАДах и бесполезных анализах. Загиб желчного, к счастью, тоже лечить не пришлось. Воду пьет, когда хочет. Разрешила себе заливать кофе только в рот. Кишечник оставила в покое. Какает раз в день, бывает, два, а бывает, и не каждый день. И ее это не парит. Кишечник не парится тоже.
Славик создал марафон по чистке. На него подал в суд за перфорацию кишечника один из участников. Он настаивает, что «был нарушен протокол кофейных клизм». Алиса благодарна, что судьба развела их. Какой это Мужчина Мечты, раз он не может отвечать за свои поступки? Она начала встречаться с дизайнером мебели. Он смастерил ей подставку для туалета. Глядишь, чего и получится?
Глава 2. Питание, пищевые грехи и то, как с ними жить
– Гастре, услышь.
– Я рядом. Что стряслось, дитя?
– Уныние. Бессилие. Никчемность.
– От чего ты так печальна?
– Всасываю питательные вещества. Снова. И снова.
– Это же хорошо.
– Что хорошего? Лида похудеть не может. Бедняжка старается, взывает о помощи. А я не могу остановиться. Впитываю все, что дают. Аминокислоты, сахара, жиры… Помогите, Гастре. Направьте.
Лида росла «сбитенькой». Кровь с молоком, как говорили бабушки у подъезда. А ей и невдомек было, что это значит, пока сосед Леха доходчиво не объяснил. Вот так в пять лет Лида лишилась покоя из-за пацана со второго этажа. Леха, к слову, к своим тридцати сильно поправился. Но ему повезло – мужчины не толстеют. Он лишь раздобрел и возмужал.
Диеты: норм или стрем?
Срыв на диете? Нет, это реактивное сопротивление. Нельзя, а хочется.
Реактивное сопротивление – подсознательное желание восстановить утраченную свободу выбора. Запретный плод сладок и все такое.
Диета – сплошные запретные плоды. И как же они сладки!
Лида как-то не ела после шести целый год. Правда, без десяти шесть наедалась как в последний раз. А иногда и ночью вставала к холодильнику. Новый день же. Знала, что поступает глупо. И ругала себя. Чтобы полегчало, ела еще больше.
Ударилась в новую религию – нутрициологию. Правда, специалист попался бракованный. Так Лида заработала орторексию – зацикленность на «правильных» продуктах и пищевом самоконтроле. В моменте ей, конечно, так не казалось. То, что это действительно расстройство, она осознала на рынке в Таиланде. Погибая от голода, Лида искала «здоровый перекус». Ни отдыха тебе, ни секса. Секс с рынком связан не был: просто сил на него от вечного голода и поиска «правильной» еды не оставалось.
Как нужно было жить Лиде? Во-первых, не слушать советы о том, как жить. Во-вторых, Лиде нужно было жить. Заниматься сексом в отпуске, чтобы потом отсыпаться на огромной кровати, а не судорожно обшаривать мини-бар в поисках «полезной» еды посреди ночи. Съесть уже этот чертов бургер с друзьями и гулять до утра. Ножками. Сжигая калории. Быть «сбитенькой» или быть «худющей», но в удовольствие. Не гнобить себя.
Думать над тем, что и сколько ешь – важно. Но важнее менять пищевое поведение, не впадая в крайности. Проявлять гибкость. Разрешить себе есть любую пищу, не только «полезную». При этом сокращать объемы. Легко сказать, да? Волшебной таблетки нет.
Созданный Лидой дефицит калорий был бездумным. Она ограничивала все, в том числе белок и микроэлементы. Теряла мышечную массу. Недоедала клетчатку. Появились проблемы со стулом. Лучше бы уж дрянная лепешка и секс в Таиланде. Держать диету не нужно. Нужно понять, как адаптировать питание под себя. Реальную себя. Ту, что может купить чипсы по скидке. И ту, что вызывает лифт, хотя живет на третьем этаже.
РЭД-ФЛАГИ В ВЫБОРЕ ДИЕТЫОбещание быстрого результата«Минус 10 кг за неделю!» – звучит заманчиво. Особенно когда диетолог твердит про паршивые 0,5–1 кг. «Быстро, просто и много» попахивает дешевым пиаром. А еще экстремальное похудение небезопасно для организма. Потеря веса >2 кг в неделю грозит потерей мышц и воды. Не жира. Организм умеет искать запасные источники энергии. Если его жестко ограничивают, в ход пойдут белки из мышц, но не жировые отложения. Бессердечная природа. Мозгу нужно углеводное топливо – глюкоза, а жиры не могут дать нужное его количество. Запас углеводов истощается быстро, поэтому «в топку» идут белки. Отсюда растяжки, дряблость, снижение тургора кожи. Мышцы ушли, а жир остался на месте.
Разделение продуктов на «полезные» и «вредные»Кушать можно все, но в меру. Даже чипсы. Важен баланс в рационе: с белками, жирами и углеводами, клетчаткой и кисломолочкой. Полноценное питание. Плохая диета «худит» любыми путями. Нормальная, помимо коррекции веса, направлена и на сохранение здоровья. Без демонизации определенных продуктов.
Слишком хорошо, чтобы быть правдой«Всего одна таблетка и…», слова «чудо», «детокс», «очищение». Бесплатный сыр бывает только в мышеловке. У здоровых людей для очищения есть печень с почками, кожа и легкие.
Обещание «излечить»Если врач таких заверений дать не может, диета точно.
Никто не может дать гарантий об излечении. Ни врач, ни тем более диета.
Объяснение проблем снижения веса «заговором» врачей и всех-всех на светеНет у врачей масонского общества. И даже врачонского нет.
Голодание – решение всех проблемИдея ограничения приема пищи до 1 раза в день или полный отказ от еды (периодическое голодание и его вариации) дают не только пресловутые минус 150 кг в неделю, но и неприятные когнитивные симптомы. Нарушение мышления, головокружения и головные боли – зато минус 150 кг! Да, за счет мышц. Плюс высокий риск компульсивного переедания, когда пища все же начнет поступать в организм, и РПП (расстройство пищевого поведения) из-за чрезмерной фиксации на еде.
Отказаться от углеводов в пользу жиров в долгосрочной перспективе тоже так себе идея. Повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний, а ожидаемая продолжительность жизни снижается. Не добираются микронутриенты. Как и пищевые волокна. Опять не получится какать нормально. Что делать? Худеть медленно и верно. Терять постепенно, зато не психуя из-за съеденной чипсины за обедом.
ПОЧЕМУ ЛЕЧЕБНЫЕ СТОЛЫ – БРЕД?Кто ни разу в жизни не получал назначение «стол № 5», с того жвачка. Что за столы? В 1920-х годах терапевт Мануил Исаакович Певзнер разработал систему из 15 диет, или «лечебных столов». По «столу» для каждой группы заболеваний. Для двадцатых это было не просто смело, это было ух! Для 2025-го – уже ну такое. При всем уважении к Певзнеру.
Почему неактуально?
• Не учитываются индивидуальные реакции организма. Продукты просто поделены на «можно» и «нельзя». Про пищевые аллергии, естественно, никто не думал. А уж про психологический комфорт в питании можно и вовсе молчать в тряпочку.
• Нет научной обоснованности. Язву лечили столом № 1. Про то, что ее вызывает Helicobacter pylori, никто не знал[6]. Певзнера глупо винить: в двадцатых не было современных диагностических методов. А вот к врачам, которые до сих пор назначают «столы», вопросы есть.
• Устаревшая информация. При запоре (стол № 3) нельзя кофе. Хотя перистальтика кишечника только спасибо скажет за кофе при запоре. И бобовые почти во всех «столах» порицаются. А там – и белок, и клетчатка.
Минздрав РФ тоже заметил, что столы Певзнера как-то поистратили свою актуальность, и еще в далеком 2003 году благополучно их отменил. Официальным приказом № 330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Так-то.
Мама Лиды, Людмил Пална, скажет: «А вот мне, с моим-то хроническим панкреатитом, стол № 5 помогает!» Но Людмил Пална не может быть уверена, что у нее хронический панкреатит. У Людмил Палны классическая ошибка выжившего. Ей же помогло, а тот факт, что многим другим – нет, она попросту игнорирует. Когнитивное искажение, с которым жаль расставаться.
Да и часто люди страдают вовсе не хроническим панкреатитом, а СРК (синдром раздраженного кишечника) или функциональной диспепсией. В этом случае ограничения в питании могут действительно приносить облегчение. Получается, Людмил Пална несет в массы ложные представления о «вредных» продуктах при панкреатите. Лучше бы надавала по шапке Лехе со второго этажа, чтоб не дразнил дочку некорректным эпитетом «сбитенькая».
ГРИН-ФЛАГИ В ВЫБОРЕ ДИЕТЫ• Сбалансированный образ жизни.
Не временные ограничения, а образ жизни. Той, что каждый день, а не до шести вечера следующего четверга.
• Устойчивый дефицит калорий без сильного стресса.
Душно. Но как есть.
• Определенные группы продуктов ограничиваются по показаниям.
А не потому, что «вредные»: аглютеновая диета – при истинной целиакии, элиминационные диеты – при аллергических реакциях на конкретные продукты, низкобелковая – при почечной недостаточности, низкосолевая – при гипертонической болезни.
Гастре от мира науки признают не так много диет. Среди них:
Безлактозное молоко – то, что подороже, но с уже расщепленной лактозой.
