Специальная психология. Лекции и практические кейсы

Поражения головного мозга как факторы риска

Современное понимание мозговых механизмов, лежащих в основе высших психических функций и их возрастной динамики, базируется на принципах структурно-функциональной организации целостной деятельности мозга.

Фундаментальной является концепция трёх функциональных блоков, разработанная А. Р. Лурия. Согласно ей, мозговая организация обеспечивается согласованной работой блока регуляции тонуса и бодрствования (1), блока приёма, переработки и хранения информации (2), а также блока программирования, регуляции и контроля психической деятельности (3).

В условиях нормального онтогенеза любая психическая функция реализуется за счёт интеграции этих блоков в единые функциональные системы – сложные динамические ансамбли, объединяющие звенья, расположенные на различных уровнях нервной системы для решения конкретной адаптационной задачи.

Первый блок включает структуры ретикулярной формации, ствола мозга и древней коры. Его основная роль – поддержание оптимального уровня активности коры, необходимого для любой целенаправленной деятельности. Поражение этого блока не ведёт к грубым нарушениям восприятия или движений, но вызывает глубокие изменения общего фона психической жизни: патологическую истощаемость, колебания внимания, расстройства сознания и аффективной сферы. Страдает избирательность психических процессов, что подрывает основу организованного поведения.

Второй функциональный блок, локализованный преимущественно в височных, теменных и затылочных долях коры, отвечает за получение, анализ и хранение экстероцептивной информации. Его ключевой характеристикой является модальная специфичность: каждая зона специализируется на обработке сигналов определённого типа (зрительных, слуховых, тактильных). Поэтому повреждение этого блока приводит не к общему снижению психического тонуса, а к высокоизбирательным расстройствам: агнозиям, апраксиям, нарушениям речевого слуха при сохранности других форм психической активности.

Третий блок, ассоциированный с префронтальными отделами лобных долей, обеспечивает высшие формы регуляции поведения: формирование намерений, создание программ действий, контроль за их исполнением и сопоставление полученного результата с исходной целью. Его поражение характеризуется распадом целенаправленной деятельности. Поведение пациента становится либо импульсивным и полезависимым, либо инертным и стереотипным. Критическое отношение к своим ошибкам и продукту деятельности утрачивается. Важно подчеркнуть, что ни один блок в отдельности не обеспечивает сложную психическую функцию; каждая из них есть результат их синергетического взаимодействия.

Помимо вертикальной (блоковой) организации, необходимо учитывать и межполушарную специализацию.

Многолетние клинические и нейропсихологические исследования подтвердили, что левое полушарие (у правшей) доминирует в обеспечении речевой деятельности, логико-грамматических конструкций и абстрактного мышления. Правое полушарие играет ведущую роль в обработке пространственно-временных отношений, невербальных компонентов коммуникации, обеспечении целостного контекстного восприятия и эмоциональной выразительности.

Таким образом, необходимым условием нормального психического развития является не только сохранность каждой из мозговых структур, но и нейробиологическая готовность всего мозга как целостной системы к усложняющемуся взаимодействию с миром.

Как отмечал Л. С. Выготский, культурное развитие возможно лишь на базе определённой степени биологической зрелости соответствующих аппаратов. Однако само формирование этих функциональных мозговых систем происходит в процессе активной предметной и социальной деятельности, которая «завязывает новые узлы» между различными зонами коры.

Концепция А. Р. Лурии служит важнейшей методологической основой для нейропсихологической диагностики в детском возрасте. Она позволяет не только констатировать факт отклонения в развитии, но и анализировать его структуру, выявлять наиболее дефицитарные и сохранные звенья психической деятельности, что является ключевым для построения адресной коррекционно-педагогической работы.

Синдром органического дефекта в детском возрасте (часто обозначаемый общим термином «энцефалопатия») является собирательным понятием для различных по происхождению нарушений ЦНС, возникших в процессе её развития и ведущих к стойким отклонениям.

Наряду с биологическими, мощное влияние на психофизическое и личностно-социальное развитие оказывают факторы психосоциального риска, требующие отдельного рассмотрения.

Психосоциальные факторы риска

Ключевым медиатором социогенных воздействий на начальных этапах онтогенеза выступает мать.

Современные данные свидетельствуют, что негативное влияние на формирующийся организм оказывают не только биологические патогены, но и психотравмирующие социальные обстоятельства, в которые попадает беременная женщина, особенно если они связаны с отвержением самой беременности (нежелание ребёнка, тревога о будущем). Как демонстрируют клинические изыскания, в пренатальной фазе происходит формирование базовых перинатальных матриц – своеобразных шаблонов эмоционального реагирования, которые в зависимости от условий гестации могут стать как здоровой основой психики, так и источником будущих нарушений (С. Гроф).

Обобщая исследования, А. И. Захаров указывает, что наибольший патогенный потенциал имеют длительные негативные эмоциональные состояния матери. Их следствием является активная секреция так называемых гормонов тревоги, поступающих в амниотическую жидкость. Это провоцирует вазоконстрикцию сосудов плода, создавая условия хронической гипоксии головного мозга, увеличивает риск отслойки плаценты и преждевременного родоразрешения.

Кратковременные, но интенсивные стрессовые потрясения (испуг) не менее опасны и часто приводят к самопроизвольному прерыванию беременности.

Критическое значение придаётся и психологическому климату в родах: практики совместных родов, ранний телесный контакт матери и новорождённого смягчают родовой стресс младенца и способствуют запуску процессов материнско-детской привязанности.

В постнатальном периоде роль семьи как фактора развития становится центральной. Для младенческого возраста фундаментальным условием является возможность развёртывания непосредственного эмоционально-личностного общения со взрослым. Депривация такого контакта, как показывают наблюдения за детьми в домах ребёнка, неизбежно ведёт к задержкам психоэмоционального развития различной степени тяжести. Примечательно, что даже общение с матерью, чей моральный облик далёк от идеала, оказывается для младенца более развивающим, чем пребывание в условиях группового ухода с дефицитом индивидуального внимания.

Однако пребывание в семье, относящейся к категории социального риска (алкоголизм, наркомания, криминальное поведение родителей), создаёт иную, токсичную среду. Она резко повышает вероятность формирования у ребёнка педагогической и социальной запущенности, усугубляет соматические и психические нарушения.

Так, при хроническом алкоголизме родителей у 95% детей наблюдаются нервно-психические отклонения, а сами родители фактически утрачивают способность к выполнению воспитательных функций.

Односторонний подход в анализе причин отклоняющегося развития, будь то переоценка биологического или социального, препятствует пониманию его истинной природы. Как справедливо отмечал А. В. Запорожец, существует двунаправленная связь: созревание организма и ЦНС, протекающее стадиально, создаёт на каждом возрастном этапе специфические предпосылки для усвоения нового опыта. В то же время само это созревание находится в прямой зависимости от условий жизни и воспитания.

Функционирование определённых мозговых структур, интенсифицируемое внешней средой, оказывает непосредственное влияние на нейробиологические процессы, такие как миелинизация нейронов, что в конечном итоге определяет реальную траекторию индивидуального развития.

Практические кейсы для выявления факторов риска в психическом онтогенезе

Кейс 1. Мальчик, 4 года, направлен на консультацию в связи с «трудным поведением» в детском саду.

Антон, 4 года, посещает среднюю группу детского сада. Воспитатели жалуются на чрезмерную подвижность, неспособность усидеть на месте во время занятий, быструю отвлекаемость и импульсивность. При малейшей фрустрации (не получается собрать конструктор, проигрыш в игре) закатывает громкие истерики с падением на пол, которые сложно остановить.

Со сверстниками конфликтен, может толкнуть или отобрать игрушку. При этом в спокойной обстановке проявляет любознательность, имеет хорошую для возраста речь.

Из анамнеза со слов мамы: беременность протекала с угрозой прерывания в первом и втором триместрах, мама принимала гормональные препараты для сохранения. Роды срочные, но с обвитием пуповины, была зафиксирована кратковременная гипоксия. На первом году жизни отмечались частые срыгивания, плохой сон, «колики». Мама описывает сына как «сложного с рождения», очень чувствительного к шуму, с трудом засыпающего даже в младенчестве. Сейчас продолжает плохо спать, просыпается по ночам. Папа ребёнка в детстве имел схожие трудности с поведением и обучением в школе.

Семья полная, благополучная, эмоциональная обстановка, по словам мамы, спокойная, но она признаётся, что постоянно испытывает усталость и стресс из-за поведения сына.

Задание для психолога:

1. Проведите анализ представленных данных, выделив биологические, генетические и социально-психологические факторы риска.

2. Какие из описанных особенностей могут быть проявлениями невропатии (согласно А. А. Захарову), а какие указывают на возможные функциональные нарушения в работе определённых блоков мозга (по А. Р. Лурии)?

3. Составьте гипотезу о первичных и вторичных причинах наблюдаемых трудностей и наметьте план дальнейшего диагностического обследования (каких специалистов привлечь, какие методики использовать).

Кейс 2. Девочка, 2 года 8 месяцев, низкий темп развития.

Катя родилась на 32-й неделе беременности с весом 1800 гр. Беременность осложнилась резус-конфликтом и гестозом. Провела первый месяц жизни в отделении выхаживания недоношенных.

Психомоторное развитие с отставанием: самостоятельно села в 10 месяцев, пошла в 1 год 8 месяцев. Фразовая речь отсутствует, использует около 15—20 упрощённых слов.

На обращённую речь реагирует избирательно, часто не откликается на имя. Играет преимущественно в одиночку, предпочитает раскладывать предметы в ряд, многократно крутит колёса у машинок. Редко смотрит в глаза, слабо выражает эмоции. Педиатр отмечает частые ОРВИ и атопический дерматит.

Семейная ситуация: девочка живёт с мамой и бабушкой. Отца нет. Мама, по её словам, пережила сильный стресс во время беременности (расставание с партнёром, финансовые трудности) и после родов находится в состоянии хронической усталости и подавленности, с трудом эмоционально включается в общение с дочерью. Бабушка берёт на себя основной уход, но также эмоционально сдержанна.

Задание для психолога:

1. Проанализируйте комплекс пренатальных, натальных и постнатальных факторов риска в данном случае.

2. Оцените потенциальное влияние материнского стресса (как пренатального, так и текущего) на развитие ребёнка, опираясь на концепцию перинатальных матриц и теорию психосоциальных детерминант.

3. Как может сочетаться биологическая предрасположенность (недоношенность) и дефицитарная социальная ситуация развития (эмоциональная депривация) в формировании наблюдаемой картины? Разработайте тактику первоочередных вмешательств, направленных как на ребёнка, так и на поддержку диады «мать-дитя».

Кейс 3. Мальчик, 6 лет, трудности подготовки к школе.

Семья Миши (6 лет) обратилась за консультацией по поводу неусидчивости, нежелания заниматься, «незрелости».

Со слов родителей, ребёнок не может сосредоточиться на задании больше 5 минут, постоянно отвлекается на посторонние звуки, движения. При попытке научить чтению или счёту быстро устаёт, начинает капризничать, говорить «не могу».

Зрительное восприятие нарушено: путает похожие по начертанию буквы (З-Е, Ь-Ы), с трудом копирует фигуры. Двигательно неловок, плохо ловит мяч, не может прыгать на одной ноге.

В детском саду предпочитает шумные игры, но часто становится «жертвой» в конфликтах, так как не может дать сдачи или уверенно сказать «нет».

Из анамнеза: родители старше 40 лет, беременность долгожданная, но протекала на фоне хронической тревожности матери (боялась потерять ребёнка). Роды были длительными, со стимуляцией, ребёнок родился в синей асфиксии, низкие баллы по Апгар.

На первом году наблюдался у невролога с диагнозом «Перинатальная энцефалопатия». Со стороны отца в семье есть случаи дислексии.

Задание для психолога:

1. Сформулируйте гипотезу о возможной структуре дефицита высших психических функций, используя модель трёх функциональных блоков мозга А. Р. Лурии. Какие блоки и какие конкретные функции, вероятно, нарушены?

2. Разделите факторы риска на резидуально-органические (последствия перинатального поражения ЦНС) и генетически-конституциональные.

3. Предложите стратегию нейропсихологической диагностики для уточнения механизмов трудностей и определения мишеней для коррекционной работы перед школой.

Кейс 4. Девочка, 3 года, из семьи «социального риска».

Девочка София, 3 года, доставлена в отделение социально-психологической помощи органами опеки из семьи, находящейся в социально опасном положении. Мать лишена родительских прав, отец неизвестен. София проживала с матерью и её сожителями, свидетельствовала о частых скандалах, эпизодах насилия. Сама девочка при осмотре выглядит значительно младше своих лет, мала ростом и весом.

Речь почти отсутствует – редкие лепетные слова. Эмоциональный фон подавленный, девочка апатична, практически не улыбается, избегает взгляда. На попытки контакта со стороны взрослых либо замирает, либо начинает тихо плакать. Наблюдаются стереотипные раскачивания. Медицинская карта отрывочна, но известно, что мать во время беременности злоупотребляла алкоголем, наблюдение у врачей было нерегулярным.

Задание для психолога:

1. Проанализируйте кумулятивное воздействие множественных факторов риска: тератогенных (алкоголь), социально-психологических (депривация, насилие, отсутствие безопасной привязанности) и соматических (вероятное недоедание).

2. Опишите, как дефицитарная ситуация развития могла повлиять на созревание различных систем мозга, особенно на блок регуляции тонуса и формирование эмоционально-волевой сферы.

3. Сформулируйте первоочередные цели психолого-педагогической реабилитации, направленные не столько на когнитивное развитие, сколько на создание условий для восстановления базового чувства безопасности и формирования здоровой привязанности к новому значимому взрослому.

Иерархия общих закономерностей отклоняющегося развития

Вопрос о всеобщих и специфических закономерностях нарушенного развития был поднят Л. С. Выготским в начале XX столетия в контексте становления дефектологии как комплексного научного направления, изучающего этиологию и механизмы дизонтогенеза.

Понимание этих закономерностей выступает обязательным условием разработки научно обоснованных коррекционных стратегий. Междисциплинарный сравнительный анализ нормативного и патологического онтогенеза существенно способствует выявлению общих и особенных механизмов, лежащих в основе многообразия их проявлений.

На протяжении второй половины XX века был накоплен значительный клинико-физиологический материал, раскрывающий этиопатогенез и нейрофизиологические основы нарушений психических функций. С 1970-х годов широкое распространение получает нейропсихологический анализ отклоняющегося развития (А. Р. Лурия, Э. Г. Симерницкая, Т. В. Ахутина, А. В. Семенович).

Ещё в начале века немецкий психиатр К. Бонгеффер, сравнивая расстройства разной этиологии, пришёл к выводу, что спектр ответных реакций психики уже, чем многообразие патогенных факторов, что обусловливает наличие значительного числа общих проявлений при разных нарушениях – феномен, названный им «экзогенным типом реакции». Английский невропатолог Дж. Джексон разработал учение о послойном строении психической деятельности, выделив два типа симптомов. «Минус-симптомы» (негативные) отражают непосредственный дефицит, недостаточность деятельности. «Плюс-симптомы» (продуктивные) представляют собой менее специфическую реакцию организма, активность сохранных уровней психики в ответ на повреждение (например, истерические реакции, страхи). И те и другие относятся к расстройствам со сходной этиологией и патогенезом.

Одну из первых систематизаций общих закономерностей дизонтогенеза сформулировал В. И. Лубовский, постулировавший существование трёх иерархических уровней таких закономерностей.

I уровень – наиболее общие закономерности, присущие всем типам нарушенного развития. Абнормальность часто определяется негативно – как отклонение от нормы.

Э. Сыржиштева выделяет условия нормального функционирования личности: динамическое равновесие с окружением и между психическими процессами; единство в определении приоритетов потребностей; относительная устойчивость структуры личности; баланс между энергетическим потенциалом потребностей и его разрядкой. Нарушение этих условий определяет абнормальность.

Она же приводит 10 критериев нормальности, значимых для анализа развития при нарушениях:

1) субъективная удовлетворённость;

2) идентичность;

3) интегральность (целостность);

4) автономность;

5) адекватное восприятие реальности;

6) адекватное самопознание и самооценка;

7) толерантность к фрустрации;

8) резистентность к стрессу;

9) приемлемая социальная адаптация;

10) оптимальное самоутверждение.

У детей с отклонениями по разным причинам нарушаются многие из этих критериев, однако их абсолютность спорна.

К числу общих (I уровень) закономерностей также относятся:

– нарушение приёма, переработки и использования информации: при любой патологии искажается «расшифровка» мира, будь то на уровне сенсорного канала или интерпретации социальных сигналов.

– нарушение речевого опосредования: поскольку речь с 2 лет начинает определять развитие психических процессов, задержка в созревании лобных долей – общая черта многих дизонтогений – ведёт к дивергенции вербального и невербального поведения, затрудняя развитие.

– более длительные сроки формирования понятий: для создания адекватной картины мира детям с нарушениями требуется больше времени и специальные методы из-за выпадения части «психического инструментария».

– риск социально-психологической дезадаптации: любой дефект нарушает баланс между потребностями и возможностями их реализации, включая как физические барьеры, так и установки окружения.

II уровень закономерностей характерен для групп расстройств (например, при недоразвитии анализаторных систем или раннем органическом поражении мозга).

III уровень составляют специфические закономерности, присущие конкретному виду дизонтогенеза (умственной отсталости, раннему детскому аутизму и т.д.).

Типология дизонтогении

Понятие «дизонтогения», введённое в клинический дискурс, обозначает разнообразные формы нарушения нормального индивидуального развития, возникающие в детском возрасте на этапе незрелости морфофункциональных систем организма.

В большинстве своём данные состояния носят непрогредиентный (непрогрессирующий) характер, представляя собой своеобразные пороки развития. Они подчиняются общим закономерностям онтогенеза, однако выступают его патологической модификацией, которая без своевременной специальной психолого-педагогической, а в ряде случаев и медицинской поддержки, существенно затрудняет полноценное психосоциальное становление ребёнка.

Исторически первым термин «дизонтогения» использовал в 1927 году Швальбе для описания отклонений формирования структур организма в пренатальном периоде. В отечественной науке долгое время был распространён синонимичный термин «аномалии развития», а на ранних этапах становления дефектологии применялась формулировка «дефективные дети». Современный гуманистический подход, основанный на идее субъект-субъектного взаимодействия и фокусирующийся на индивидуальном векторе развития, стимулирует поиск более корректной терминологии. В международной и отечественной практике широкое, хотя и не всегда однозначное, распространение получили такие понятия, как «дети группы риска» (child at risk), «дети с особыми потребностями» (children with special needs), «дети со специальными образовательными потребностями» (children with special educational needs), «плохо адаптирующиеся дети» (maladjusted children).

В официальных документах используется термин «дети с ограниченными возможностями здоровья».

Параллельно, в контексте создания равных возможностей, применяется термин «инвалиды» (disabled children), где инвалидность понимается как ограничение жизнедеятельности вследствие нарушения здоровья, приводящее к невозможности выполнения нормальной для человека социальной роли.

Согласно концепциям, разработанным клиницистами Г. Е. Сухаревой и М. С. Певзнер, а также подтверждённым современными нейропсихологическими исследованиями (В. В. Лебединский, Э. Г. Симерницкая, А. В. Семенович и др.), на специфику формирующейся дизонтогении влияет комплекс взаимосвязанных параметров.

К ним относятся:

1) хронологический фактор – время возникновения и продолжительность воздействия патогенного агента (возрастная обусловленность дизонтогенеза);

2) этиологическая природа повреждающих факторов;

3) характеристика распространённости патологического процесса – является ли воздействие локальным или системным;

4) степень и характер нарушения формирующихся межфункциональных связей в психике.

Детальное рассмотрение этих параметров позволяет глубже понять механизмы и специфику различных типов отклоняющегося развития.

Возрастная обусловленность дизонтогении

Индивидуальное развитие ребёнка представляет собой динамическое противоречие между естественной незрелостью его систем и внутренним потенциалом роста. Исход этого противостояния определяет характер последствий патогенного воздействия: в одних случаях формируются стойкие нарушения, в других – более лёгкие состояния, поддающиеся коррекции (Л. С. Выготский, Г. Е. Сухарева, Г. Гельниц).

Наиболее уязвимыми считаются фазы кардинальной перестройки организма: период «первичной незрелости» (до трёх лет) и пубертатный этап, когда устоявшееся равновесие детских систем нарушается в ходе перехода к взрослому типу функционирования.

Клинические данные свидетельствуют, что наиболее тяжёлые формы психического недоразвития возникают при воздействии повреждающих факторов в период активной клеточной дифференциации мозговых структур, то есть на ранних стадиях эмбриогенеза (первый триместр беременности).

Дошкольный и младший школьный возраст (3—11 лет), напротив, характеризуется большей устойчивостью организма к формированию стойких необратимых отклонений.

Каждому возрастному этапу присущ специфический тип нервно-психического реагирования на патогенные влияния:

– Сомато-вегетативный уровень (0—3 года). Вследствие общей незрелости систем ответ на любую вредность проявляется комплексом вегетативных и соматических реакций: повышенной общей возбудимостью, нарушениями терморегуляции, сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройствами.

– Психомоторный уровень (4—7 лет). Активное созревание корковых отделов двигательного анализатора и лобных долей предрасполагает к гипердинамическим расстройствам (психомоторное возбуждение, тики, заикание, страхи). Значимую роль начинают играть психогенные факторы: конфликтные отношения в семье, стресс адаптации к дошкольному учреждению.

– Аффективный уровень (7—12 лет). Реакция на вредность характеризуется выраженным аффективным компонентом – от аутизации и ухода в себя до аффективной возбудимости с проявлениями негативизма, агрессии или невротических реакций.

– Эмоционально-идеаторный уровень (12—16 лет). Ведущий для подросткового возраста. Проявляется в патологическом фантазировании, сверхценных увлечениях и ипохондрических идеях (дисморфофобия, нервная анорексия), а также в психогенных реакциях протеста, оппозиции и эмансипации.

Доминирующая симптоматика каждого возрастного уровня не отменяет проявлений предыдущих, но отводит им периферийное место в общей картине дизонтогении. Описанные реакции, по сути, являются патологически обострённой формой нормального для данного возраста ответа на повреждающее воздействие.