Основы нейропсихологии. Лекции и практические кейсы

Основы нейропсихологии

Лекции и практические кейсы

Анастасия Егорова

© Анастасия Егорова, 2026

ISBN 978-5-0069-2877-0

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Интересы современной нейропсихологии

Современная нейропсихология представляет собой одно из ключевых направлений психологической науки. Ее предметом выступает изучение мозговых основ психических функций и различных форм человеческого поведения, а также отклонений в психической деятельности, вызванных патологиями центральной нервной системы.

Становление нейропсихологии как самостоятельной дисциплины происходило в 20—40-е годы XX столетия. Однако научный интерес к ее проблематике возник еще в XIX веке. Уже в тот период было доказано, что человеческий мозг включает ряд систем, каждая из которых ответственна за конкретный психический процесс. Примечательно, что если в XIX веке ученых преимущественно занимал вопрос отличий мозга человека от мозга животных, то в XX веке нейропсихологи сосредоточились на экспериментальном анализе поведения. В начале XX века широкое распространение получили исследования влияния на поведение удаления или травмирования отдельных мозговых зон. Отражение данной теории можно найти и в искусстве – например, в сюжете повести М. Булгакова «Собачье сердце».

К числу наиболее значимых ученых, внесших вклад в развитие нейропсихологии, относятся Д. Хебб, Г. Гекен, А. Р. Лурия, Б. Милнер, К. Лешли, Х.-Л. Тойбер, К. Прибрам, Р. Сперри и О. Зангвилл. В России и Советском Союзе основополагающую роль в становлении клинической нейропсихологии сыграл А. Р. Лурия.

В XIX веке, из-за отсутствия специализированной аппаратуры, главным инструментом исследования служил вербальный субъективный отчет пациента о своих переживаниях. С начала XX века акцент сместился на технические методы регистрации взаимосвязи мозга и психики, однако позднее стало ясно, что необходимо гармоничное сочетание обоих подходов. Яркой иллюстрацией является феномен псевдослепоты («зрячей слепоты»), возникающий при повреждении специфических мозговых областей. Пациент объективно видит объект, но субъективно не осознает этого. На прямой вопрос о том, видит ли он предмет, последует отрицательный ответ. Однако если спросить такого больного о свойствах расположенного перед ним объекта, он сможет их достаточно точно описать, объясняя это «простой догадкой». Данный пример показывает, что применение лишь одного типа инструментов – вербального отчета или технических средств – дает искаженную картину протекающих в мозге процессов.

Практическое применение нейропсихологических методик востребовано в специализированных клиниках, судебно-медицинской экспертизе. Нейропсихологи также работают консультантами в организациях, где их знания используются для оптимизации управленческих и производственных процессов, а также в спорте для повышения результатов.

К основным задачам нейропсихологии относятся:

– выявление закономерностей работы мозга во взаимодействии с внешней и внутренней средой;

– проведение нейропсихологического анализа, особенно важного при локальных повреждениях мозга;

– оценка функционального состояния мозга в целом и его отдельных структур.

Если ранее нейропсихологи занимались преимущественно выявлением пациентов с локальными поражениями мозга среди других категорий больных, то сегодня они привлекаются для точного определения характера и степени повреждения, оценки терапевтических программ, прогнозирования развития патологий, планирования исхода лечения и разработки реабилитационных мероприятий.

Методы исследований в современной нейропсихологии

Ведущим является метод клинического нейропсихологического исследования, который включает:

– наблюдение, тестирование и анализ;

– магнитно-резонансную томографию (МРТ);

– позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ);

– компьютерную томографию (КТ);

– электроэнцефалографию (ЭЭГ).

Экспериментально доказано, что отделы мозга различаются не только функционально, но также анатомически и физиологически.

Каждая мозговая область специфически влияет на психику и поведение человека и каждый участок вносит особый вклад в построение функциональной системы.

Стволовые отделы и ретикулярная формация обеспечивают энергетический тонус коры и поддерживают состояние бодрствования.

Височная, теменная и затылочная области коры больших полушарий представляют собой аппарат, обеспечивающий получение, переработку и хранение модально-специфической информации (слуховой, тактильной, зрительной). Она поступает в первичные отделы каждой зоны, обрабатывается во вторичных и интегрируется в третичных зонах (зонах перекрытия), особенно развитых у человека.

Лобная, премоторная и двигательная области коры – это аппарат, формирующий сложные намерения, планы и программы деятельности, реализующий их через систему движений и осуществляющий постоянный контроль над их выполнением.

Таким образом, в осуществлении сложных форм психической деятельности задействован весь мозг. Нейропсихология важна для понимания механизмов психических процессов. Одновременно, анализируя нарушения психики при локальных поражениях мозга, она способствует уточнению диагностики (опухолей, кровоизлияний, травм), а также служит основой для психологической квалификации дефекта и восстановительного обучения, что применяется в невропатологии и нейрохирургии.

Нейропсихология держит в фокусе внимания изучение сознания.

Поражение теменных отделов мозга ведет к нарушениям сознания – например, утрате способности к рефлексивному самосознанию, вплоть до неосознавания своих действий, чувств или частей тела. Изучая сознание, нейропсихология также рассматривает влияние на мозг различных химических агентов (психоактивных веществ). В этом аспекте успешно развивается прикладное направление – нейропсихофармакология.

Для нейропсихологии интересны, как объекты изучения – механизмы научения и память. Каждая клетка мозга получает информацию через множество ответвлений и нервных волокон. Большинство нейропсихологов полагает, что накопление опыта происходит на уровне синаптических контактов между нервными волокнами. Однако до сих пор остается загадкой, почему при повреждении системы нервных связей не происходит избирательного удаления конкретных воспоминаний. Эксперименты показывают, что память – целостная функция, поэтому невозможно уничтожить определенный участок мозга, чтобы стереть конкретные воспоминания.

Нейропсихология уделяет больше внимание изучению речи.

Под речью в нейропсихологии понимают способность человека передавать сообщения с помощью различных сигнальных систем: языков, математики, музыки. Отмечается, что у большинства людей левое полушарие специализируется на речевых функциях. Поэтому повреждения левой части мозга приводят к афазиям – разнообразным речевым расстройствам. Интересно, что этот факт был отмечен еще Гиппократом и Галеном в Древней Греции.

И наконец, нейропсихология изучает и исследует личность человека в целом.

За осмысление жизни и адекватность поведения отвечает лимбическая система мозга. Ключевую роль в ее работе играют химические медиаторы, связанные с физиологическими и психическими процессами. Примеры таких веществ: половые гормоны (сексуальная активность), гормоны надпочечников (реакция на стресс), сахар в крови (аппетит).

Следует отметить, что нейропсихология динамично развивается, постоянно накапливая научные знания о структуре и функциях мозга, их влиянии на психику и поведение. Велика роль клинической нейропсихологии в лечении различных заболеваний, особенно связанных с черепно-мозговыми травмами.

К наиболее разработанным методам оценки синдромов относится система приемов, сведенная А. Р. Лурия в целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть на выявление и описание ключевых аспектов психических нарушений при локальных поражениях мозга без их точной количественной оценки.

Эта схема включает:

1) Формальное описание пациента, историю болезни и результаты лабораторных и аппаратных исследований (ЭЭГ, биохимия и др.);

2) Общее описание психического статуса – состояние сознания, ориентация в месте и времени, уровень критики и эмоциональный фон;

3) Исследование произвольного и непроизвольного внимания;

4) Исследование эмоциональных реакций на основе жалоб, оценки фотографий лиц, сюжетных картин;

5) Исследование зрительного гнозиса – с помощью реальных объектов, контурных изображений, цветов, лиц, букв и цифр;

6) Исследование соматосенсорного гнозиса через узнавание объектов на ощупь, по прикосновению;

7) Исследование слухового гнозиса при узнавании мелодий, локализации источника звука, повторении ритмов;

8) Исследование движений и действий по инструкции, при постановке позы, оценка координации, копирования, рисования, предметных действий, адекватности символических движений;

9) Исследование речи – через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов, понимание речи и редких слов, логико-грамматических конструкций;

10) Исследование письма – букв, слов и фраз;

11) Исследование чтения – букв, бессмысленных и осмысленных фраз, неверно написанных слов;

12) Исследование памяти – на слова, картинки, рассказы;

13) Исследование системы счета.

Общепсихологической основой теории системной динамической локализации высших психических функций (ВПФ) является положение об их системном строении и системной мозговой организации. Понятие «ВПФ», центральное для нейропсихологии, было введено Л. С. Выготским и детально разработано А. Р. Лурия.

В нейропсихологии под высшими психическими функциями понимают системные психические процессы (психологические образования), не сводимые к сумме составляющих их явлений. ВПФ – это теоретическое понятие, обозначающее сложные психические процессы, социальные по формированию, которые опосредованы и благодаря этому произвольны. По Выготскому, психические явления делятся на «натуральные» (обусловленные генетически) и «культурные» (надстроенные над первыми), собственно высшие психические функции, формирующиеся под влиянием социальных воздействий.

Главный признак ВПФ – их опосредованность «психологическими орудиями», знаками, возникшими в ходе общественно-исторического развития, прежде всего речью.

Изначально ВПФ существуют как форма взаимодействия между людьми (интерпсихологический процесс), и лишь затем становятся внутренними (интрапсихологическими). При этом внешние средства взаимодействия переходят во внутренние (происходит интериоризация). На первых этапах ВПФ представляют собой развернутую предметную деятельность, опирающуюся на относительно простые сенсорные и моторные процессы, затем действия свертываются, становясь автоматизированными умственными операциями. Психофизиологическим коррелятом формирования ВПФ выступают сложные функциональные системы с вертикальной (корково-подкорковой) и горизонтальной (корково-корковой) организацией. Однако каждая ВПФ не привязана жестко к одному мозговому центру, а является результатом системной деятельности мозга, где различные структуры вносят специфический вклад в ее построение.

К важнейшим характеристикам ВПФ относятся:

– прижизненное формирование под влиянием социальных воздействий;

– опосредованность знаковыми системами («психологическими орудиями»), где ведущая роль принадлежит речи;

– осознанность и произвольность осуществления.

Системность ВПФ, отсутствие жесткой привязки к отдельным мозговым центрам обеспечивает их пластичность, возможность взаимозаменяемости компонентов, что лежит в основе теории и практики восстановления ВПФ.

Формирование ВПФ в фило- и онтогенезе проходит ряд этапов:

– сначала они существуют как взаимодействие между людьми с помощью внешних средств;

– затем усваиваются и присваиваются, переходя на внутрипсихический уровень;

– переходят от развернутых форм к свернутым, автоматизированным умственным действиям.

Представление о ВПФ как о психологических системах было дополнено А. Р. Лурией представлением о них как о функциональных системах.

Под функциональной системой в нейропсихологии понимается психофизиологическая основа ВПФ. А. Р. Лурия характеризовал ВПФ как функциональные системы сложного состава, включающие набор афферентных (настраивающих) и эфферентных (осуществляющих) компонентов.

Таким образом, ВПФ системны по психологическому строению и имеют сложную психофизиологическую основу в виде многокомпонентных функциональных систем. Эти положения являются центральными для теории системной динамической локализации ВПФ – теоретической основы нейропсихологии.

Направления нейропсихологии:

1. Клиническая нейропсихология (при локальных поражениях мозга). задача направления – изучение нейропсихологических синдромов при поражении конкретных участков мозга и их сопоставление с общей клинической картиной.

2. Реабилитационное направление – восстановление после локального поражения мозга. Задача: восстановление нарушенных ВПФ.

3. Экспериментальная нейропсихология – изучает нарушения ВПФ экспериментально. Задача: экспериментальное (клиническое и аппаратурное) изучение нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга и иных заболеваниях ЦНС.

4. Нейропсихология детского возраста. Задача направления – изучение специфика нарушений психических функций у детей:

– с тяжелыми очаговыми поражениями мозга (последствия нейроинфекций, ЧМТ) для создания индивидуальной программы восстановления ВПФ;

– с последствиями перинатальных поражений (ДЦП, эпилепсия);

– с проявлениями минимальной мозговой дисфункции, включая СДВГ, для оценки развития ВПФ, выявления нарушений, разработки программы коррекции;

– с трудностями школьного обучения (зеркальная деятельность, нарушения внимания, памяти), для оценки готовности к школе;

– с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, аллергии) для своевременной коррекции нарушений развития;

– сэмоциональными расстройствами.

5. Геронтонейропсихология. Задачей направления является изучение и анализ изменений нейропсихологических процессов в старческом возрасте.

6. Нейропсихология индивидуальных различий – изучает профиль латеральной организации. Задача: исследование мозговой организации психических процессов у здоровых лиц. Психодиагностика с применением нейропсихологических знаний для профотбора, профориентации.

7. Нейропсихология пограничных состояний, держит в фокусе своих интересов – анализ изменений ВПФ под влиянием психофармакологических препаратов.

8. Психофизиологическое направление нейропсихологии – изучает ВПФ методами психофизиологии.

Организация мозга. Сенсорные и гностические нарушения зрения

Мозг, являясь материальной основой психических процессов, представляет собой целостную суперсистему, состоящую из дифференцированных отделов (зон), вносящих различный вклад в реализацию психических функций.

Данное центральное положение теории локализации высших психических функций базируется не только на сравнительно-анатомических и физиологических данных, но и на современных представлениях об архитектонике человеческого мозга.

Многочисленные исследования подтверждают ведущее значение коры больших полушарий в мозговом обеспечении психики.

Кора (особенно новая) – наиболее сложно организованный и функционально дифференцированный отдел мозга. В прошлом ей приписывалась исключительная роль как единственному субстрату психики, что подкреплялось учением И. П. Павлова об условных рефлексах.

Подкорковым структурам отводилась вспомогательная, энергетическая роль. Современная наука признает специфическую и важную роль как корковых, так и подкорковых образований при доминирующем участии коры. Таким образом, высшие психические функции имеют и горизонтальную (корковую), и вертикальную (подкорково-корковую) организацию.

Головной мозг как анатомо-функциональное образование можно условно разделить на несколько иерархических уровней:

I. Кора больших полушарий: управляет сложными когнитивными, сенсорными и двигательными функциями.

II. Базальные ядра: регулируют непроизвольные движения и мышечный тонус.

III. Гиппокамп, гипоталамо-гипофизарная система, лимбические структуры: управляют эмоциональными реакциями и эндокринной регуляцией.

IV. Ретикулярная формация ствола мозга: контролирует вегетативные процессы и общий уровень активации.

Большой мозг включает два полушария, каждое из которых содержит три системы: обонятельный мозг, базальные ядра и кору (конвекситальную, базальную, медиальную). В полушарии выделяют пять долей: лобную, теменную, затылочную, височную и островковую.

У человека филогенетически новые отделы, особенно кора, развиты максимально. Кора подразделяется на древнюю, старую, промежуточную и новую. Новая кора (96% поверхности) имеет типичное шестислойное строение, варьирующее в разных отделах. На основе цитоархитектонических особенностей выделяют поля (например, по Бродману).

Концепция структурно-системной организации (О. С. Адрианов) описывает мозг как взаимодействие нескольких систем:

– проекционные: анализ и переработка модально-специфической информации;

– ассоциативные: синтез разномодальных возбуждений;

– интегративно-пусковые: синтез афферентации с мотивационными сигналами, формирование целенаправленного поведения;

– лимбико-ретикулярные: обеспечение энергетического, мотивационного и эмоционального фона.

Работа этих систем динамична и зависит от характера поступающих сигналов и текущего состояния организма, что обеспечивается свойством мультифункциональности мозговых структур.

Мозг человека отличается значительной изменчивостью: этнической, половой, возрастной и индивидуальной. Это касается массы, размеров, рисунка борозд и извилин. Средняя масса мозга у взрослого европейца составляет около 1375 г для мужчин и 1245 г для женщин, достигая максимума к 20—25 годам. Индивидуальные морфологические различия очень велики и не всегда коррелируют с когнитивными способностями.

Важнейший принцип работы мозга – многоуровневое взаимодействие вертикальных (подкорково-корковых) и горизонтальных (корково-корковых) путей, что создает основу для интегративной деятельности. Это составляет анатомическую базу двух ключевых принципов нейропсихологии:

– Принцип системной локализации функций: каждая психическая функция обеспечивается сложной взаимосвязанной системой мозговых структур.

– Принцип динамической локализации: мозговая организация функций изменчива и индивидуальна.

На основе клинических данных А. Р. Лурия предложил модель трех функциональных блоков мозга:

– I блок (энергетический): регуляция тонуса и бодрствования (ретикулярная формация, лимбическая система, медиобазальные отделы лобных и височных долей). Обеспечивает мотивационно-эмоциональный фон и общую активацию;

– II блок (приема, переработки и хранения информации): анализ и синтез информации от внешнего мира (затылочные, теменные, височные доли). Обеспечивает модально-специфические процессы (зрительные, слуховые, тактильные);

– III блок (программирования, регуляции и контроля): формирование намерений, программ действий и контроль за их исполнением (префронтальные отделы лобных долей).

Любая сознательная психическая деятельность осуществляется при совместной работе всех трех блоков.

Функциональная асимметрия полушарий – фундаментальная закономерность работы мозга. Несмотря на обширные исследования с XIX века (с открытия П. Брока речевого центра в левом полушарии), единая теория, объединяющая биологические и социокультурные факторы ее формирования, до сих пор не создана.

Накоплены данные о морфологических, физиологических и функциональных различиях полушарий. ЭЭГ-исследования и метод вызванных потенциалов показывают, что асимметрия биопотенциалов усиливается при психической деятельности и зависит от типа задачи и индивидуального профиля латерализации (правшества-левшества).

Клинические наблюдения за пациентами с локальными поражениями подтверждают функциональную специализацию:

– левое полушарие (у правшей): доминантно для речи, логико-грамматических операций, последовательного анализа;

– правое полушарие: преимущественно участвует в обработке зрительно-пространственной информации, целостном восприятии, распознавании лиц, интонационной стороне речи.

Ключевые положения о межполушарной асимметрии:

– Она имеет парциальный, а не глобальный характер (различают моторную, сенсорную, психическую асимметрии).

– Существуют различные индивидуальные профили латерализации.

– Каждая асимметрия характеризуется степенью выраженности.

– Является продуктом биосоциального развития.

Не менее важен аспект межполушарного взаимодействия, обеспечиваемого комиссуральными волокнами (мозолистым телом). Исследования пациентов с «расщепленным мозгом» (после комиссуротомии) выявили синдром нарушения интеграции информации между полушариями, что подчеркивает их роль как единого парного органа.

Принципы работы зрительного анализатора. Сенсорные и гностические расстройства зрения.

Зрительный анализатор – иерархически организованная система. Основные уровни каждого полушария:

– Сетчатка (периферический уровень с палочками и колбочками).

– Зрительный нерв (II пара ЧМН).

– Хиазма (место частичного перекреста волокон).

– Зрительный тракт.

– Латеральное коленчатое тело (НКТ) таламуса (основная подкорковая станция).

– Пучок Грациоле (зрительная лучистость).

– Первичная кора (поле 17, шпорная борозда).

Поражение каждого уровня дает специфическую симптоматику:

– сетчатка, зрительный нерв: одностороннее снижение остроты зрения, скотомы;

– хиазма: битемпоральная или бинозальная гемианопсия (выпадение полей зрения);

– зрительный тракт, НКТ, пучок Грациоле, поле 17: гомонимная (односторонняя) гемианопсия. При корковых поражениях может сохраняться макулярное (центральное) зрение.

Гностические зрительные расстройства (агнозии) возникают при поражении вторичных (18, 19) и третичных полей затылочно-теменных отделов при относительной сохранности элементарного зрения. Основные формы:

– Предметная агнозия: невозможность узнать предмет при сохранности описания его отдельных признаков. Страдает целостное восприятие.

– Лицевая агнозия (прозопагнозия): нарушение узнавания лиц. Чаще связана с поражением правой височно-затылочной области.

– Оптико-пространственная агнозия: дезориентация в пространственных координатах, нарушение восприятия топографических отношений. Часто сочетается с апраксией одевания.

– Буквенная агнозия: неузнавание букв при сохранном зрении, ведущее к алексии (распаду чтения). Связана с поражением левой затылочной доли.

– Цветовая агнозия: нарушение способности классифицировать цвета, соотносить цвет с предметом при сохранном цветоразличении.

– Симультанная агнозия: сужение объема зрительного восприятия, невозможность одновременного охвата целого образа (синдром Балинта). Часто сопровождается атаксией взора.

Разные формы агнозий связаны с поражением специфических «каналов» переработки зрительной информации в рамках широкой зрительной сферы, что подтверждает концепцию многоканальной организации зрительного восприятия.

Практические кейсы для диагностики зрительных агнозий

Задание: определите типы зрительных агнозий

Кейс 1: Пациент, 65 лет, бывший инженер, поступил с жалобами на «проблемы со зрением» после перенесенного двустороннего инсульта в бассейне задних мозговых артерий. При проверке острота зрения 0.8, поля зрения в норме, цветоощущение сохранно. Однако он не может опознать предъявляемые предметы: рассматривая зажигалку, говорит: «Что-то блестящее, металлическое, продолговатое… для чего – не знаю». При этом, если дать этот предмет ему в руки с закрытыми глазами, он мгновенно называет его. Задание скопировать рисунок дома выполняет точно, но самостоятельно нарисовать его по памяти не может – получается набор линий.

Особенно грубо ошибки проявляются при предъявлении перечеркнутых или наложенных изображений (проба Поппельрейтера): видит лишь «кашу из линий». В быту передвигается крайне осторожно, постоянно натыкается на мебель, не может найти на столе чашку, но помогает ориентация на звук (например, тиканье часов) или случайное прикосновение.

Кейс 2: пациентка, 55 лет, художник-оформитель, после удаления менингиомы правой височно-затылочной области. Жалуется, что перестала узнавать людей в лицо. При встрече с лечащим врачом в ординаторской здоровается, как с незнакомцем, но как только тот начинает говорить – с облегчением узнает по голосу. Не может идентифицировать фотографии родных, в том числе свою собственную в молодости, описывая: «Женщина, волосы темные, улыбается». При оценке фотографий знаменитостей показывает такие же грубые ошибки. Интересно, что способность оценивать возраст, пол и даже эмоции по лицу частично сохранена. Узнавание предметов, животных, сложных пейзажей не нарушено. Испытывает сильный психологический дискомфорт в общественных местах.