Полная версия
Ревмомама. Как исполнить мечту выносить и родить малыша, если у вас ревматическое заболевание
Дарья Кусевич
Ревмомама. Как исполнить мечту выносить и родить малыша, если у вас ревматическое заболевание
© Кусевич Д. А., текст, 2025
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2025
Все права защищены. Книга или любая ее часть не может быть скопирована, воспроизведена в электронной или механической форме, в виде фотокопии, записи в память ЭВМ, репродукции или каким-либо иным способом, а также использована в любой информационной системе без получения разрешения от издателя. Копирование, воспроизведение и иное использование книги или ее части без согласия издателя является незаконным и влечет за собой уголовную, административную и гражданскую ответственность.
* * *
«Книга настолько интересная и легкочитаемая, что невозможно оторваться. Здесь подобно расписаны вопросы по планированию и наблюдению беременности у женщин с аутоимунной патологией. Авто щедро делится самыми современными рекомендациями по диагностике и лечению аутоимунных заболеваний. Приобретая эту книгу, вы получаете ценное руководство и помощь во время беременности, а также в послеродовом периоде».
Нона Овсепян,к.м.н., акушер-гинекологРецензия Евгения Александровича Трофимова
Рецензируемая монография посвящена актуальной медицинской проблеме, связанной с ведением беременности и родов у женщин с ревматическими заболеваниями. Автор в научно-популярной форме описывает механизмы развития этих заболеваний. Особенное внимание уделено вопросам взаимодействия иммунной системы матери и плода, отмечается, что эта проблема выходит далеко за рамки традиционного понимания беременности и требует всестороннего изучения и продуманного подхода.
Монография охватывает широкий спектр научных направлений, включая вопросы диагностики, подбора противоспалительной терапии, контроля активности заболевания и профилактики осложнений. Автором предпринята попытка объединить теоретические знания с практическими рекомендациями, ориентированными на самый широкий круг читателей: как врачей, так и пациентов.
Новаторский элемент книги Д. А. Кусевич – это подробное рассмотрение таких нюансов, как генетическая предрасположенность, особенности применения лекарственных препаратов в разные периоды беременности и специальная оценка риска развития осложнений у конкретных категорий пациенток. Представленная классификация рисков позволяет врачам дифференцированно подходить к каждой пациентке исходя из особенностей ее состояния и течения заболевания.
Методические рекомендации, изложенные автором, носят универсальный характер и могут быть использованы специалистами различных уровней квалификации. Детализация представленных материалов обеспечивает доступность изложения даже для начинающих специалистов, позволяя уверенно интегировать полученные знания в повседневную практику. Несомненна и мотивационная составляющая рассматриваемой книги: автор осознанно концентрируется преимущественно на положительном опыте и благоприятных материнских и плодных исходах.
Дополнительно рассмотрены вопросы междисциплинарного сотрудничества ревматологов и акушеров-гинекологов. Очевидно, что эффективное лечение ревматических заболеваний во время беременности пациенток требует интеграции усилий специалистов различных профилей. Также детально рассмотрены подходы к организации специализированной помощи.
Настоящая публикация заслуживает положительного отзыва. Материал доступен широкому кругу читателей, характеризуется глубиной изложения и четкостью формулировок. Полученные рекомендации могут служить основой для дальнейшей разработки стандартов оказания медицинской помощи женщинам с ревматическими заболеваниями в период беременности и родов.
Ученый секретарь, заместитель директора НИИ ревматологии по учебной и лечебной работе, профессор кафедры терапии и ревматологии им. Э. Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России, д. м. н. Евгений Александрович Трофимов
От автора
Все ревматические заболевания – это сбой в системе «свой-чужой». Проявляются они не сразу, примерно к 30–40 годам, а иногда и раньше. И именно в этом возрасте чаще всего возникает вопрос о беременности. Иммунная система, годами спасавшая нас от простуд, начинает нападение на собственный организм: суставы, мышцы, хрящи, сухожилия, сосуды и внутренние органы. Таково свойство аутоиммунитета, а ревматические заболевания в основном аутоиммунные.
Увы, зарождение новой жизни в условиях бушующего иммунитета опасно и для матери, и для будущего ребенка. Многие годы и, к сожалению, по сей день женщин с ревмозаболеваниями пугают, запрещают беременеть, говорят им страшные, обидные вещи. Это нередко ведет к депрессии, проблемам в семье и беременности на свой страх и риск.
Медицине до сих пор неизвестны единые причины аутоиммунных заболеваний и способы их излечения, но в арсенале врача всегда был инструмент, который помогал людям наравне со знанием, – это владение словом. И сейчас я назову пять фактов, которые вам, дорогие будущие мамы, будет очень важно услышать.
ФАКТ 1. Беременность, о которой женщине с ревмозаболеванием неизвестно или которую она намеренно скрыла от лечащего врача, часто приводит к серьезным осложнениям для матери, а также увеличивает риск потери плода и проблем со здоровьем у будущего ребенка.
ФАКТ 2. Не должно быть нерушимых преград при желании женщины забеременеть и стать мамой. Если беременность возможна, ни один ревматолог не может запретить женщине завести ребенка.
ФАКТ 3. Терапию ревматического заболевания начинают корректировать еще до беременности, на этапе планирования.
ФАКТ 4. При планируемой совместно с врачами беременности, а также при наблюдении ревматологом и акушером-гинекологом с подключением других специалистов (чаще всего гематолога и эндокринолога) у большинства женщин беременность протекает благоприятно, а малыши рождаются здоровыми.
ФАКТ 5. Риск осложнений беременности зависит от диагноза, активности заболевания, вовлечения внутренних органов и осложнений, а также схемы лекарственной терапии.
Теперь вы знаете основы. Не отвертеться. Казалось бы, здесь можно поставить точку и закрыть книгу. Но рождение ребенка – это чудо. Почему оно происходит?
Каждый раз, когда мы собираем все данные воедино, проверяем факторы риска, планируем, записываем в карту результаты встречи с пациенткой, обсуждаем стратегию с командой врачей и рассказываем о наших следующих шагах, одна женщина перестает бояться и начинает мечтать. Мечтать о том, что все получится. Что все девять месяцев пролетят на одном дыхании, а после на ее руках наконец-то окажется малыш, мальчик или девочка, который пахнет молочным печеньем. После каждого сообщения об успешных родах мы созваниваемся, поздравляем друг друга, роняем слезы счастья, а иногда подмечаем, сколько появилось седых волос на висках. Но это стоит того КАЖДЫЙ РАЗ. Малыш подарит счастье в любом случае, а беременность станет спокойной и наполненной приятными хлопотами тогда, когда она планируемая и контролируемая, а у нас есть четкий план.
Так о чем эта книга?
О том, как не бояться и стать мамой.
Глава I
Иммунитет, ревматологические заболевания и беременность
«Нужно делать так, как я говорю!» Кто автор этих слов в вашей жизни: родитель, начальник, муж? Или врач? Такая патерналистская позиция ставит человека, обратившегося за помощью, на ступень ребенка и лишает его права голоса в принятии решений. Но следует помнить, что планирование беременности и желание стать матерью – это ваше и только ваше решение. Лучшее, что в этой ситуации может сделать врач, – это помочь вам спланировать беременность и благополучно родить здорового малыша, если у вас есть ревматологическое заболевание. Четких рекомендаций, увы, недостаточно. Мне бы хотелось, чтобы мы понимали процессы, которые будут или могут происходить на всех этапах – от планирования до послеродового периода. Осведомленность о возможностях снизить риски обострения и осложнений, а также о способах лечения делают совместную работу врача и пациента более эффективной. Это позволяет быстрее находить наилучшее решение, ведь мы обретаем общие цели и начинаем разговаривать на одном языке. Вот почему сначала я хочу провести для вас небольшую экскурсию по миру нашего иммунитета.
Как работает иммунитет
Задача № 1 любого живого организма на планете Земля – выжить. Это возможно, если сохранять свою целостность, избегая повреждений. В среде, кишащей всевозможными микроорганизмами, паразитами и насекомыми, которые каждую секунду норовят в этот организм проникнуть, а затем заселить и разрушить его, сделать это можно только при условии отлаженной работы защитных механизмов.
Нас окружают миллиарды бактерий и вирусов. Мы едим нестерильную еду, пользуемся нестерильными предметами, дышим нестерильным воздухом. Даже внутри мы совершенно нестерильны. Наши тела заселены множеством бактерий, которые помогают поддерживать здоровье. Чтобы выжить, мы должны как-то защищаться от болезнетворных микроорганизмов и сохранять состав микрофлоры, иначе сожительство некоторых бактерий начнет приносить вред.
А что насчет наших собственных клеток – бракованных или умерших? Кто-то же должен очищать организм от клеточного мусора, выявлять и уничтожать атипичные клетки, поддерживать здоровый клеточный состав организма? Все верно, должен. Этим – защитой от болезнетворных микроорганизмов, поддержанием состава полезной микрофлоры и уничтожением дефектных клеток – занимается иммунная система. Или, проще говоря, иммунитет.
Каждое мгновение кожа и слизистые оболочки выступают естественным внешним барьером, а иммунная система – более сложным внутренним, защищая нас от повреждения, заражения и распространения инфекции или аллергена – в общем, раздражителя.
Чтобы своевременно реагировать на возросшую опасность или игнорировать незначительную, так называемые звенья работают слаженно и согласованно.
У нашего организма есть система сигнализации, если с клетками что-то не так – они разрушаются и меняются, а там, где должны были быть живые клетки, накапливаются продукты их распада. Такая сигнализация есть у иммунных клеток – маркофагов, которые занимаются выявлением, очисткой и заменой старых клеток новыми, и лимфоцитов, которые способны распознавать возбудителей болезни и измененные клетки, обращать на них внимание макрофагов или уничтожать их самостоятельно.
Давайте представим, что клетки вокруг – это бдительные граждане: например, та самая бабушка на лавочке, от которой ничего не скрыть, макрофаги – участковый, а лимфоциты – районный отдел полиции и патрульные. Типичная история: бабушка увидела, что сосед ведет себя подозрительно, сообщила участковому, тот понаблюдал за соседом и либо решил, что это не опасно, либо сообщил в полицию. Во втором случае сотрудники полиции провели собственные оперативные мероприятия и в ходе них участковый получил сигнал продолжить наблюдение или и вовсе задержать нарушителя. Теперь гораздо понятнее, не правда ли?
Передача сигнала о повреждении или нарушении работы клеток – это не звук и не слова, а специальные мелкие вещества – цитокины (интерфероны, интерлейкины, факторы некроза опухоли и т. д.), которые выделяют клетки тканей (макрофаги и лимфоциты). От количества цитокинов и их типа будет зависеть тип реакции иммунной системы и то, насколько сильным и долгим будет иммунный ответ.
На сегодняшний день известно более сотни различных цитокинов. Большинство из них нужны для того, чтобы стимулировать иммунные клетки, но есть и такие, которые, наоборот, тормозят их активность. И те и другие присутствуют в нашем организме постоянно. Это своего рода иммунный Wi-Fi, который работает и днем и ночью.
Врачам-ревматологам особенно интересны те клетки иммунитета, которые способны обучаться и запоминать, а именно Т- и В-лимфоциты. Они отвечают за так называемый адаптивный иммунитет, тот, который приобретается человеком в течение жизни. В основе работы В-лимфоцитов лежит задача распознавания чужеродных структур (антигенов) и выработка молекул против них – антител.
Вне нашего района, где живет бдительная бабушка, существуют следователи – В-клетки, которые плотно взаимодействуют на местах с отделом полиции и участковым. Благодаря этому они получают необходимую информацию (с помощью цитокинов) и, проведя следственные мероприятия, рассказывают об отличительных признаках поведения нарушителя, а также о том, как его узнать и подготовиться к задержанию. Для каждого нарушителя следователь разрабатывает отдельный план, который и передает полицейским, – это и есть антитело.
Антигенами могут выступать структуры оболочек вирусов и бактерий. Для борьбы с каждым антигеном будут синтезироваться уникальные антитела, которые способны взаимодействовать только с ним, и в результате образуются иммунные комплексы «антиген + антитело».
К слову, они играют роль в развитии ревматологических заболеваний.
Кроме того, на адаптивный иммунитет возложена чрезвычайно важная миссия – научить все остальные иммунные клетки отличать свое от чужого и не вредить организму-хозяину. В первую очередь над этим работают Т-лимфоциты. Т-клетки – это высший орган управления иммунной системы!
Неспособность навредить собственным клеткам организма называется иммунологической толерантностью. Это значит, что иммунные клетки признают и терпят клетки организма-хозяина, не вредя им.
Но если в системе Т-клеточной регуляции обнаруживается истощение или нарушение функции клеток, иммунитет начинает нападать на родной организм, воспринимая его ткани как чужеродные, а значит, подлежащие уничтожению. Так и возникают аутоиммунные болезни.
Когда иммунитет сталкивается с чем-то чужеродным, он посылает сигнал всем клеткам иммунной системы, что в определенном месте находится неприятель. В результате к этому месту стягиваются клетки-киллеры, задача которых состоит в уничтожении чужаков. Эти клетки выделяют вещества, повышающие температуру тела, заставляющие расшириться сосуды и раздражающие нервные окончания – так развивается воспаление. А цепь процессов, которая привела к нему, называется провоспалительной реакцией. Каждый человек хоть раз в жизни сталкивался с воспалением. Загноившаяся ранка, отит, гайморит – это все яркие примеры воспаления. Безусловно, это неприятно, но без воспаления человечество не выжило бы. Оно было создано эволюцией с защитной целью – избавить организм от чужеродного агента, который может угрожать его целостности и здоровью.
Воспалению присущи следующие симптомы: покраснение, отек, повышение температуры и боль. Плюсом при воспалении нарушается функция пораженной структуры. Конечно, если в этом месте горит пожар иммунитета, рассчитывать на мирный труд не приходится, однако воспаление изменяет ткани не только там, где оно случилось. Если очаг воспаления обширный, его влияние распространяется на весь организм и может привести к системному воспалению. Как только неприятель терпит поражение, воспаление стихает и на его месте начинаются процессы восстановления. Силу и направленность воспаления регулируют Т-лимфоциты. Существует три основных типа Т-клеток: Т-хелперы (помощники), Т-киллеры (убийцы) и Т-регуляторные клетки (управленцы).
Т-хелперы играют роль своеобразных администраторов иммунной системы. Они постоянно работают над тем, чтобы иммунные клетки-киллеры не спали и хорошо выполняли свои задачи, а именно знали, какое место неприятель атаковал и что он вообще собой представляет.
В зависимости от типа патогена создается особый подтип Т-хелперов, единственный и неповторимый для каждого неприятеля. Каждая новая клетка этого подтипа стимулирует образование себе подобных – совсем как агент Смит из «Матрицы». У медиков такое явление называется поляризацией Т-хелперов. Именно с ними будут взаимодействовать В-клетки для создания уникального антитела. Сведения о нем попадут в картотеку Т-клеток, и при следующей встрече с тем же возбудителем оно будет создано намного быстрее. По этому же принципу работает вакцинация живыми или ослабленными микроорганизмами для формирования иммунитета к возбудителю.
Второй важный тип Т-клеток – Т-киллеры. Главная их особенность – способность распознавать конкретные патогены – вирусы, бактерии или поврежденные каким-либо образом клетки организма, – а затем самостоятельно их уничтожать.
И последняя разновидность Т-лимфоцитов – это Т-регуляторные клетки, основная задача которых – контролировать силу и продолжительность иммунного ответа. Т-регуляторные клетки для нас невероятно важны: именно они командуют клеткам врожденной системы прекратить передачу информации Т-хелперам и Т-киллерам, чтобы не происходила их постоянная активация, выделяют ферменты, которые приводят к естественной гибели этих клеток, а также выделяют цитокины, тормозящие воспалительную реакцию вместе с клетками врожденного иммунитета.
Представьте, что ваш коллега пришел на работу с насморком и кашлем, а вы, как назло, сидите напротив него. После очередного чиха вирусы из организма заболевшего коллеги летят в вашу сторону и вы их вдыхаете. Происходит заражение, и уже через день-два вы становитесь похожим на своего безответственного друга, ощущая на себе все прелести ОРВИ.
Болезнетворный вирус попадает на слизистую оболочку дыхательных путей и сталкивается с защитными силами иммунной системы. Развивается воспаление. Чтобы уничтожить вирус, иммунитет через цитокины активизирует работу В-лимфоцитов, а те, в свою очередь, начинают вырабатывать антитела к возбудителю. К счастью, ваш иммунитет был достаточно сильным и быстро справился с неприятелем. Вируса в организме больше нет и, следовательно, необходимости в поддержании воспаления, выработке цитокинов и активной работы В-лимфоцитов по производству новых антител тоже. Вот тут к делу и приступают Т-регуляторные клетки. Они переключают провоспалительную реакцию на противовоспалительную, благодаря чему количество и активность иммунных клеток снижаются, ставшие ненужными факторы воспаления и антитела разрушаются, а ткани очищаются.
А что случится, если Т-регуляторных клеток мало или их функция снижена? Постоянная активация клетками врожденной системы Т-хелперов и Т-киллеров в отсутствие контроля Т-регуляторными клетками приведет или к прямой агрессии Т-клеток к клеткам организма, или, через В-клеточное звено, к гиперпродукции антител. Таковы два механизма аутоиммунной реакции.
На сегодняшний момент известно, что при серопозитивном ревматоидном артрите выявление антитела – ревматоидного фактора – служит отражением гиперактивации В-клеточного звена.
Пример поляризации Т-хелперов и повышенной активности Т-киллеров – недавно выявленный TRBV9+ фенотип Т-лимфоцитов, он уникален для носителей гена HLA-B27+ у пациентов с анкилозирующим спондилитом (болезнью Бехтерева). Блокирование узнавания и, соответственно, активации этих клеток с помощью связывания рецептора TRBV9+ на их поверхности создает тот же эффект, что и правильная работа Т-регуляторных клеток: прекращение активации Т-хелперов и Т-киллеров, создание слепого пятна для клеток врожденной иммунной системы, постепенное удаление из тканей иммунных клеток, а затем снижение и прекращение воспаления. Этот принцип лежит в основе действия инновационного препарата для лечения анкилозирующего спондилита – сенипрутуга.
Как видите, иммунитет – это строгое и сложное равновесие, упорядоченная работа каждого звена. Задача врача-ревматолога – снизить воспаление и погасить пожар, который устроил иммунитет, но сохранить достаточно сил для борьбы с вероятными возбудителями болезней. И один из способов это сделать – воздействовать на звенья воспалительной реакции: например, подавлять активность сигнальных молекул-цитокинов, В-лимфоцитов и Т-киллеров.
Нормальная беременность и как к этому относится иммунная система женщины
Каждый новый человеческий организм образуется благодаря слиянию всего двух клеток: яйцеклетки и сперматозоида. Объединение информации из этих двух клеток при оплодотворении приводит к тому, что ребенок наследует половину генов от матери, а половину – от отца. Далее оплодотворенной яйцеклетке предстоит непростой путь в полость матки. Во время него она продолжает делиться и в конце концов превращается в эмбрион, который обладает некоторой антигенной активностью, так как содержит не только родные клетки матери, но и отцовские, воспринимаемые организмом матери как чужеродные. Когда-то считалось, что иммунная система «закрывает глаза» на такое вмешательство местно (уклонение иммунитета) или в целом (за счет системного подавления иммунных процессов в момент зачатия и далее при имплантации). Однако это более сложный процесс, предполагающий постоянный иммунный контроль, который начинается еще до зачатия, сохраняется на протяжении всей беременности и завершается рождением.
Идеальные условия создают правильный «диалог» материнских и отцовских сигналов, цикличность работы гормонального фона и анатомия репродуктивных тканей (состояние эндометрия, отсутствие аномалий развития).
В течение нескольких дней после зачатия эмбрион прикрепляется к слизистой оболочке матки, а затем разворачивается тонко контролируемая программа развития с формированием зрелой плаценты, которая поддерживает рост плода на протяжении всей беременности. Иммунные клетки постоянно находятся в контакте с чужеродной информацией от отца, которая содержится в развивающейся плаценте и тканях плода. Этот процесс уникален. Его нельзя сравнить ни с каким другим, так как иммунная система матери по-особенному и совершенно отлично от реакции на вирусы или бактерии общается с плодом и решает, каким будет взаимодействие с самыми первыми собственными клетками плода – фетальными. Начинает формироваться та самая иммунологическая толерантность – терпимость материнского организма к развивающемуся плоду. А кто у нас отвечает за толерантность? Правильно, Т-клетки, а точнее самые умные из них – Т-регуляторные клетки. Но когда начинаются эти процессы: в момент имплантации плода или в момент зачатия? Намного раньше.
Вы только начали планировать беременность, а ваши Т-регуляторные клетки уже давно на страже. В пролиферативную или, как ее еще называют, фолликулярную фазу цикла (6–14-й день) под воздействием эстрогена в эндометрии начинается деление клеток – проще говоря, набор толщины. Это первая стадия подготовки эндометрия к имплантации эмбриона. Тогда же в матке идет рекрутирование Т-регуляторных клеток, которое достигает пика во время овуляции. После увеличения количества этих клеток на ранних сроках беременности показатель остается повышенным до середины гестации (около 20-й недели), а затем снижается до тех пор, пока ребенок не родится. Эти каскады будут повторяться и в периферической крови. Нормальный рост будущего ребенка зависит от формирования крепкой плаценты для его питания. В лютеиновую фазу решающим будет взаимодействие иммунных клеток и гормональных стимулов для изменения слизистой оболочки матки. Этот процесс сопровождается пороговым (на границе с нормой) воспалением. В течение нескольких дней после зачатия воспаление должно быть ограничено зоной имплантации. Сначала эмбрион как бы прилипает к измененной слизистой, но, чтобы произошли формирование сосудов для его питания, имплантация и рост хориона, процессы воспаления должны быть ограничены именно зоной перестройки тканей.
Т-регуляторные клетки играют важнейшую роль в контроле воспаления на ранних сроках беременности. Нарушение баланса между про- и противовоспалительными медиаторами служит отличительной чертой нарушения имплантации. Именно Т-регуляторные клетки осуществляют переход к противовоспалительному фону, необходимый для имплантации и развития плаценты.
Вы наверняка слышали, что мальчики слабее, из-за чего беременность ими тяжелее сохранить?
Открою вам еще один секрет – это действительно так. В момент имплантации многократно возрастает количество Т-регуляторных клеток – ткани матери встречаются с клетками плода, взаимодействуют с ними, и сразу же блокируется реакция на клетки, несущие информацию от отца. Но помимо фетальных существуют еще и второстепенные антигены, связанные с мужским полом, а это дополнительная чужеродная информация, ведь у женщин нет Y-хромосомы – только X. Такое несовпадение данных создает дополнительную нагрузку и нуждается в контроле и подавлении иммунного ответа, что истощает количество Т-регуляторных клеток. Таковы законы природы. Следует принять, что есть вещи, которые происходят неизбежно, хотим мы этого или нет.