Кариес: профилактика, новые методы лечения и реминерализация. Руководство для врачей

С учетом сроков прорезывания постоянных зубов и возрастных физиологических особенностей детей реминерализирующую терапию целесообразно начинать с 6 лет, что позволяет повысить резистентность эмали. Первым этапом этого процесса должно быть обогащение эмали кальцием и фосфатами с последующим введением препаратов фтора, которые уменьшают проницаемость эмали.

По мнению большинства исследователей, реминерализирующие препараты должны включать в себя различные вещества, повышающие резистентность эмали, – кальций, фосфор, фторид, стронций, цинк и др. Под воздействием этих препаратов происходит интенсивное формирование кристаллов фторида кальция различной степени кристаллизации и формы. В результате образуется очень тонкая пленка, прочно связанная с матрицей эмали и покрывающая весь участок очаговой деминерализации.

Об эффективности реминерализации можно судить по стабилизации или исчезновению белых пятен эмали, снижению интенсивности развития кариеса.

Реминерализация пораженных подповерхностных слоев происходит, когда диссоциированные молекулы кальция и фосфатов рекомбинируют с образованием кристалла, причем даже менее растворимого, чем исходный. Этот процесс ускоряется в присутствии фторидов. Таким образом, фториды оказывают влияние на процесс реминерализации, действуя как катализатор. Под их влиянием ускоряется восстановление эмали и приостанавливается или даже происходит обратное развитие процесса разрушения зуба.

Деминерализация (примерная реакция):

Са10 (РО4) 6 (ОН) 2 + кислоты зубного налета → Са + Р

Реминерализация (примерная реакция):

Са + Р → Са10 (РО4) 6 (ОН) 2

F

Согласно теории проф. А. Кнаппвоста, реминерализация происходит в том случае, если жидкость зубного налета пересыщена ионами, образующими апатит (кальция, фосфата, фтора или гидроокиси). Как показывают наблюдения, концентрация ионов Са2+ и РО4- в слюне в большинстве случаев константно сохраняется на достаточном уровне. Критическим фактором является концентрация ОН – ионов, так как pH биологических жидкостей организма лежит, в основном, в области нейтральных значений и поддерживается буферными системами. Регулирующую функцию ОН – ионов в процессах реминерализации эмали частично выполняют ионы фтора [84].

Как показывают измерения, при обычной концентрации фтора в слюне, а, следовательно, при содержании фтора в питьевой воде около 0,2—0,3 мг на литр, граничное значение pH в жидкости зубного налет равно 5,5 (критическое значение pH деминерализации). Выше этой границы происходит процесс реминерализации, ниже – деминерализации. При pH жидкости зубного налета 5,5 направить процесс в сторону реминерализации возможно, компенсировать недостаток ОН – ионов ионами фтора. Образующийся при этом фторапатит имеет значительно более высокое содержание фтора.

В норме реминерализация эмали осуществляется из слюны (pH 7.0—8.0), перенасыщенной кальцием. При слабо-кислом pH (около 6.5), слюна становится дефицитной по кальцию, что указывает на снижение реминерализирующей способности слюны. При этом создаются условия для выходов ионов кальция из эмали. На основании данных E.B. Боровского, В. К. Леонтьева и В. К. Леонтьева в основе минерализующей функции слюны лежат механизмы, препятствующие выходу из эмали составляющих ее компонентов и способствующих поступлению таких компонентов в эмаль. Эти механизмы и обеспечивают состояние динамического равновесия состава эмали.

Равновесие состава эмали и окружающей ее биологической жидкости – слюны поддерживается на необходимом уровне благодаря равновесию двух процессов – растворения кристаллов гидроксиапатита эмали и их образования. При физиологических значениях pH (более 6,2) образующаяся при pH 4,0—6,2 соль Са (НР04) -2Н20 спонтанно гидролизуется, образуя гидроксиапатит, который не имеет постоянного состава. Таким образом, гидроксиапатит (гидроксифторапатит) является основным твёрдым соединением кальция и фосфата, находящимся в организме при физиологических условиях. Из изложенного выше следует, что растворимость гидроксиапатита минерализованных тканей человека будет определяться в первую очередь активной концентрацией Са2+ и НР042-, pH среды и ионной силой биологических тканей и жидкостей. С этих позиции следует рассматривать и ситуацию с растворимостью эмали зубов в полости рта, процессы минерализации и деминерализации в ней. В связи этим чрезвычайно важное значение при оценке этих процессов имеют концентрация кальция и фосфата, pH и ионная сила слюны.

Отмечено, что растворы, содержащие кальций и фосфат в количестве соответствующем содержанию этих ионов в слюне, обладают более эффективным реминерализующим действием, чем слюна. Объясняют это связыванием и фосфата органическими компонентами слюны и наличием в ней замедлителя, снижающего образование и рост кристаллов.

Исследования, проведенные на первой стадии реминерализации эмали, подтверждают, что в начале происходит отложение органического вещества в очаге поражения из слюны, а затем его минерализация. Применение реминерализирующих растворов имеет целью восполнить дефицит эмали при кариесе. Эту роль способны выполнить в основном соли кальция и фосфаты – основные компоненты минеральной фазы эмали. Однако достигнутый эффект может быть временным при сохранении кариесогенной ситуации в полости рта. Поэтому после проведения курса реминерализации необходимо воздействие на твердые ткани фторидами с целью понижения проницаемости и растворимости реминерализованной эмали. Большое значение для процесса реминерализации имеет соотношение ионов кальция и фосфата в растворе. При образовании апатитоподобных структур это соотношение должно быть равно 1,67 или выше. Если это соотношение уменьшается, то могут образоваться другие фосфорно-кальциевые соединения.

В дополнение к буферам, слюна содержит ионы кальция и фосфора, которые входят в эмаль в течение реминерализации. Реминерализация происходит между периодами деминерализации. Таким образом, деминерализация и реминерализация могут рассматриваться как динамический процесс, характеризуемый выходом кальция и фосфора из зубной эмали и назад в нее. Чтобы препятствовать развитию кариеса средняя величина деминерализации должна быть сбалансирована средней величиной реминерализации. Однако, концентрация кальция и фосфора в слюне, будучи достаточной для обеспечения нормальной реминерализации у людей находящихся на бессахарной диете, часто недостаточна, чтобы компенсировать многие эпизоды деминерализации, связанные с высоким потреблением сахара в современном обществе.

Величина pH, при которой происходит деминерализация или реминерализация зависит от концентрации кальция и фосфора в слюне и жидкости налета. Когда pH на поверхности эмали снижается, налет становится недосыщенным по отношению к минералам зубных тканей, что приводит к вымыванию их из эмали. Когда pH повышается, налет становится пересыщенным по отношению к минералу зубов, результатом чего является переход этих ионов из эмали в деминерализованные места (см. Рис.4).