Кариес: профилактика, новые методы лечения и реминерализация. Руководство для врачей

Кариес: профилактика, новые методы лечения и реминерализация

Руководство для врачей

Г. М. Флейшер

© Г. М. Флейшер, 2019

ISBN 978-5-4496-5965-1

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Об авторе

Доктор Флейшер Григорий Михайлович – псевд. Гершон Флейшер (Dr Grigori Fleicher, pseudonym Dr. Gershon Fleicher) родился 11 января 1970 году в Перми. лето 1977—1978 гг. – школа юнг Краснознаменный Черноморский Флот СССР (г. Одесса). В 1980 г. награждён именной настольной медалью и кортиком-ручкой. 1987 г. – окончил школу №77 с углубленным изучением английского языка, г. Пермь. 1993 г. – окончил стоматологический факультет Пермского государственного медицинского института, г Пермь. 1995—1996 гг. – член Международной Ассоциации Молодых Стоматологов (Young Dentists Worldwide, YDW). 1995—1996 гг. – член Международной Ассоциации Стоматологов (FDI World Dental Federation). с 1997 г. по н.в. – действительный член Международной Академии Пародонтологии (International Academy of Periodontology, IAP, New-York). с 1997 г. по н.в. – член Стоматологической Ассоциации России (СтАР). 2017 г. – Диплом за вклад в современную поэзию (Интернациональный Союз писателей). 2018 г. – Диплом номинанта Международного литературного конкурса Гомера (Интернациональный Союз писателей).

В 2001 году была совместно написана и опубликована работа с проф. Г. А. Пашинян (г. Москва). Д-р Г. М. Флейшер является учеником профессоров А. В. Алимского и Г. В. Банченко (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, г. Москва). Совместно были написаны и опубликованы в различных медицинских изданиях работы, посвященных изучению заболеваний слизистой оболочки полости рта, гальванозу, гигиенистам стоматологическим и детской стоматологии

Впервые в России с 1999 по 2010 гг на базе Стоматологического центра КМСЧ ОАО НЛМК Д-р Г. М. Флейшер на общественных началах организовал кабинет профилактики стоматологических заболеваний, в котором находилась Выставка средств гигиены полости рта. Целью создания кабинета была пропаганда и программа обучения правильной чистке зубов, языка, выполнение гигиенических манипуляций, выбор необходимой зубной пасты, щетки, ополаскивателя и т. д., обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами, пропаганда здорового образа жизни и т. п. Также на базе кабинета проходили обучение и стажировку студенты (гигиенисты стоматологические) Липецкого медицинского колледжа.

Д-р Г. М. Флейшер проводил тематические уроки среди школьников в школах г. Липецка, выступал на Липецком радио, телевидении. Область научных интересов: судебная медицина, стоматология (история, развитие, организация, управление стоматологии, пародонтология, детская стоматология, ортопедическая стоматология, имплантология, ортодонтия). Двукратный рекордсмен Мировой Книги Рекордов Гиннесс, рекордсмен Книги рекордов Росиии, писатель, поэт, автор и соавтор более 200 научных публикаций, в том около 50 книг. Дети: дочь – Кристина (19.04.1994).

С 1993 г. по н.в. проживает в Липецке и работает врачом-стоматологом (работал – врачом-судебно-медицинским экспертом-стоматологом в Липецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы, преподавателем – учебный центр КМСЧ ОАО НЛМК, Липецкий медицинский колледж). Липецкий стоматолог Д-р Г. М. Флейшер – Двукратный рекордсмен Мировой Книги Рекордов Гиннесса, трёхкратный рекордсмен Книги рекордов Росии.

В 2008 г он попал на страницы всемирно известного издания как обладатель самой большой в мире коллекции зубных щеток. Коллекция насчитывала тогда 1320 различных единиц. Коллекция насчитывала – более 3000 единиц. Сейчас она значительно выросла. Помимо зубных щеток в коллекции Д-ра Г. М. Флейшер – зубные пасты, спреи, ополаскиватели, зубочистки и другие средства гигиены полости рта, всего – свыше 4500 экземпляров.

Благодаря своей коллекции Д-р Г. М. Флейшер является также четырехкратным рекордсменом Ассоциации «Русские рекорды» в номинации «Рекорды коллекционирования». Коллекция пополняется собственными приобретениями Д-ра Г. М. Флейшер и подарками друзей. Из-за отсутствия условий для работы в 2010 г Флейшер Григорий был уволен с места работы и Выставка средств гигиены полости рта была закрыта.

С 2014 г публикует свои книги в Германии, с 2017 г – в России. Подвергался уголовному преследования со стороны главного стоматолога Липецкой области и принудительному лечению в Липецком психоневрологическом диспансере. Сейчас публикуется в медицинских журналах за рубежом России.

Введение

Актуальная проблема современной стоматологии – процесс деминерализации эмали зубов и научное обоснование применения реминерализующих средств для профилактик кариеса.

Эмаль относится к мезопористым веществам, она не содержит клеток и не способна к регенерации при повреждении, однако в ней постоянно происходит обмен минеральных ионов, которые поступают из слюны через поры и адсорбируются на ее поверхности. Для сохранения резистентной к кариесу эмали зубов требуется создание эффективных средств воздействия на нее..

В кристаллической решетке биологических апатитов имеются вакантные места и дефекты – отсутствие атома или колонок атомов, так называемые дислокации. Иногда в кристалле присутствует только одна колонка атомов без части кристаллической решетки, что является причиной быстрого проникновения кислот вдоль оси кристалла – со скоростью 500 ангстрем/сек.

Для процессов кристаллизации в эмали важен и ее органический матрикс, в состав которого входит кальций-связывающий белок, что необходимо для нуклеации и регулирования как роста кристаллов, так и колебаний концентрации ионов фтора в среде, окружающей эмаль

Профилактика и лечение кариеса и некариозных поражений зубов путем реминерализации используется уже не одно десятилетие. В конце 1990-х гг. интерес к оральным профилактическим и лечебным препаратам на основе фосфата кальция в мире стал возрождаться. Разработано несколько основных «формул», давших жизнь «кальций-фосфатным технологиям», используемым для профилактики и лечения кариеса, а также эрозий, истирания и гиперчувствительности эмали.

Реминерализующая терапия – одно из перспективных направлений профилактики кариеса зубов, которая основывается на использовании эффекта реминерализации для повышения резистентности зубных тканей.

Реминерализующая терапия заключается в профессиональной обработке зубов специальными препаратами и направлена на нормализацию минерального состава зубной эмали. В основе процедуры лежит свойство полупроницаемости эмали, которую можно насытить ионами кальция, фосфора, фтора и др. Реминерализация позволяет устранить незначительные дефекты зубной эмали, вызванные процессом деминерализации, и одновременно является мощным профилактическим средством, позволяющим предотвратить поражение эмали, обусловленное вымыванием минеральных элементов из твердых тканей зубов. Баланс постоянно протекающих процессов реминерализации и деминерализации обеспечивает постоянство структуры твердых тканей зубов.

Изменение равновесия в сторону деминерализации возникает под действием различных причин, среди которых наибольшее значение имеет повышение кислотности ротовой жидкости и зубного налета в результате частого употребления продуктов и напитков, содержащих легкоусвояемые углеводы, и неудовлетворительного гигиенического ухода за полостью рта.

Деминерализация является начальной и обратимой стадией развития кариозного процесса. Грамотное проведение реминерализующей терапии должно быть основано на знании состава и свойств эмали, механизмов потери и накопления в ней минеральных компонентов.

В целях реминерализации используются растворы, пасты, гели, содержащие кальций, фосфаты и другие минеральные компоненты. Применение фторидов обеспечивает подавление деминерализации, усиление реминерализации и восстановление деминерализованных участков твердых тканей зубов. Необходимо изучать средства и методы, которые позволят значительно снизить интенсивность кариеса зубов путем лечебного и профилактического воздействия на ранних стадиях развития кариозного процесса.

Процесс реминерализации эмали состоит в насыщении ее минеральными компонентами, приводящем к восстановлению структуры. Это происходит под воздействием химических соединений, которые поставляют минеральные компоненты к верхнему слою зубов. Реминерализация эмали возможна благодаря двум свойствам эмали – проницаемости и способности к восстановлению или изменению своего состава в направлении усиления резистентности. После процедуры реминерализации чувствительность зубов значительно снижается, а также уменьшается риск возникновения кариеса.

В течение долгого времени профилактическое действие фторида объясняли только образованием в эмали фторапатита, более устойчивого к кислотным воздействиям структурного компонента, чем гидроксиапатит. Согласно современной концепции наибольшее значение играет слой фторида кальция, а точнее подобный ему по составу преципитат, образующийся на поверхности зуба после применения фторидсодержащих препаратов, который является депо ионов фторида и кальция. Кальций может поступать либо из слюны, либо частично из тканей зуба при нанесении слабокислых фторсодержащих средств. При снижении pH из слоя фторида кальция происходит выделение свободных ионов фтора, которые играют важную роль в реминерализации. Так, в результате клинических исследований было показано, что в области первичного кариозного повреждения (стадия белого пятна) увеличивается содержание фторидов, что отражает усиление диффузии фторидов в более порозные (менее минерализованные) участки эмали. Таким образом, фториды способствуют рекристаллизации эмали.

Повышение резистентности эмали зубов к воздействию кариесогенных факторов, является одним из самых распространенных и действенных направлений в современной профилактике кариеса. Таким образом, отводя приоритет профилактической работе с проведением обоснованных и научно доказанных мероприятий по предупреждению, раннему выявлению и лечению стоматологических заболеваний, а также назначением эффективных средств, врач-стоматолог непосредственно выполняет свой профессиональный долг, улучшая тем самым здоровье своих пациентов, свой личный престиж и престиж клиники в целом

В настоящее время разработано и используется в стоматологической практике достаточно немногочисленная группа аппликационных кариеспрофилактических препаратов, поэтому поиск и апробация новых средств для проведения реминерализующей терапии не теряют свою актуальность и востребованность в практическом здравоохранении.

Глава 1. К вопросу о реминерализации и деминерализации эмали

Ткань зуба – природный композитный материал с низким содержанием органических и высоким содержанием минеральных компонентов, состоящий из игловидных кристаллов гидроксилапатита [Ca5 (PO4) 3 (OH)] диаметром около 30 нм. Как и в костной ткани, минеральные компоненты зуба отвечают за его механическую прочность. Однако ни эмаль, ни дентин не способны самостоятельно восстанавливаться после повреждения (кариес, стираемость и т. д.), поскольку эмаль не содержит клеток, а аппозиция дентина может происходить только на поверхности пульпы.

В твёрдых тканях зуба постоянно происходят процессы деминерализации и реминерализации.

Деминерализация происходит в результате потери ионов кальция и фосфат- ионов из структуры зуба. Механизм естественной реминерализации в полости рта осуществляется за счет фосфат-ионов и ионов кальция, находящихся в слюне.

С середины 90-х прошлого века в России наиболее широко применяется система эндогенной и экзогенной фторпрофилактики: зубные пасты и ополаскиватели с фтором, фторлаки и профессиональные фторсодержащие гели, фторированная соль и молоко, а также фторирование питьевой воды. Однако часто комбинация использования этих средств, особенно в домашних условиях, влечет риск избыточного поступления фтора в организм. Это особенно относится к профилактике и лечению фторсодержащими препаратами в регионах эндемического флюороза, где существует опасность не только флюороза зубов, но и поражения костной и эндокринной систем организма в целом. Сейчас на стоматологическом рынке представлено большое разнообразие кариеспрофилактических средств для профилактики кариеса.

В настоящее время в России, к сожалению, недостаточное внимание уделяется индивидуальной профилактике стоматологических заболеваний. Это объясняется отсутствием знаний у врачей ассортимента средств и методов профилактики, а также опыта и комплексного индивидуального подхода к проведению профилактических мероприятий.

Чаще всего выбор профилактической схемы, да и сама возможность выбора остается на усмотрение врача. Отсутствие документально закрепленных технологических стандартов, а также общепринятых критериев оценки результатов профилактики приводят к тому, что это направление реализуется только энтузиастами.

Проведение индивидуальных стоматологических профилактических программ предусматривает долгосрочное сотрудничество стоматолог -пациент, поэтому для успешной реализации направления необходимо введение системы учета и приглашений на повторные процедуры, которая к тому же повышает рейтинг врача и клиники.

Разработка эффективных методов диагностики, лечения и профилактики ранних стадий кариеса зубов является одной из важнейших задач современной стоматологии. Эффективность лечения очаговой деминерализации эмали, которая характеризуется разрывом связи между эрганической и минеральной субстанциями твердых тканей зуба и сопровождается нарушением минерального и белкового обмена, во многом зависит от своевременной диагностики заболевания.

Прогрессирующая деминерализация обуславливает снижение резистентности, постепенную потерю и появление повышенной чувствительности твердых тканей зубов. Восстановление резистентности эмали и дентина возможно в результате введения в эти ткани различных минеральных компонентов. В итоге повышается устойчивость твердых тканей зубов, стимулируется образование третичного дентина.

Существующие на сегодня методы профилактики и лечения некариозных поражений эмали носят симптоматический и патогенетический характер, направлены на повышение минерализации и укрепление твердых тканей зуба, а так же на снятие явлений гиперестезии при некариозных поражений эмали. Однако они не учитывают в полной мере возможных нарушений резистентности твердых тканей зубов. Комплексность в вопросе лечения некариозных поражений эмали отсутствует. Все это свидетельствует о необходимости разработки и использования экспериментальной модели для проведения дополнительных исследований, усовершенствования методик профилактики и лечения некариозных поражений эмали.

Многие авторы отмечают, что при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся повышенной кислотностью желудка, отрыжкой и рвотой, у больных диагностируются эрозии эмали. R.Moazzez et al. (2004) выявили, что пациенты с гастроэзофагеальным рефлюксом имеют большую глубину дефектов при эрозии (p <0,05), чем пациенты без рефлюкса.

Итак, в последние годы частота заболеваний твердых тканей зубов некариозного характера существенно увеличилась, и особенно это касается второй группы заболеваний, возникающих после прорезывания зубов. Кроме того, все чаще стали диагностироваться сочетанные формы некариозных поражений зубов, т.е. эрозий и клиновидных дефектов.

Основные звенья патогенеза кариеса условно можно представить следующим образом. При воздействии органических кислот на эмаль происходит ее растворение (деминерализация), сопровождающееся изменением формы, размеров и ориентации кристаллов гидроксиапатита. В кристаллической решетке биологических апатитов, к которым относится эмаль, имеются вакантные места и дефекты – отсутствие атома или колонок атомов (так называемые дислокации). Эти дефекты кристаллической решетки являются причиной быстрого проникновения в эмаль органических кислот.

Степень деминерализации эмали при кариесе зубов зависит от концентрации нейтральных комплексов кальция, фосфора, фторида и органических кислот, от структуры и химического состава эмали. Менее стойки при деминерализации те соединения эмали, которые по химическому составу и строению отличаются от гидроксиапатита.

В начальных стадиях кариеса патологический процесс в основном развивается в подповерхностных слоях эмали, что вызывает изменение ее физико-химических свойств, в результате чего появляется белое кариозное пятно. Поверхностный слой эмали в этой области относительно сохранен, что связано, вероятно, с разницей в химическом составе поверхностного и подповерхностного слоев эмали, поступлением минеральных компонентов, как из ротовой жидкости, так и из подповерхностного повреждения. На поверхности кариозного пятна формируется аморфная защитная пленка. Из поврежденного подповерхностного участка происходит потеря кальция, фосфора, магния, карбонатов, понижается плотность эмали, повышается ее растворимость.

При формировании очаговой деминерализации происходит преимущественно декальцинация. Во время ионного обмена ионы водорода до определенного предела могут поглощаться эмалью без разрушения ее структуры, при этом снижается величина Са/Р-коэффициента. Этот процесс обратим, и при благоприятных естественных условиях или под воздействием реминерализирующих жидкостей ионы кальция могут вновь поступать в кристаллическую решетку, вытесняя ионы водорода.

Исследованиями установлено, что первоначальное кариозное поражение, ограниченное эмалью, проявляется морфологически в виде незначительных изменений в поверхностном слое при выраженных изменениях в подлежащей эмали. Клиническим проявлением таких изменений служит мелоподобное пятно с гладкой поверхностью, выявляемое при высушивании или по методике Е. В. Боровского и Л. А. Аксамит (1968).

1. Методика Е. В. Боровского и Л. А. Аксамит (1968)

Данная методика подразумевает выявление участков деминерализации эмали – участки очаговой деминерализации окрашивают 2% раствором метиленового синего по балльной оценки пятен – интенсивность окрашивания определяют по 10-польной типографской оттеночной шкале синего цвета, где за 10% принято наименее, а за 100% – наиболее интенсивное окрашивание эмали.

Реминерализация – частичное восстановление плотности поврежденной эмали. Этот процесс в чем-то подобен минерализации зубов после прорезывания. Отличие состоит только в том, что в первом случае вследствие предшествующей кариозной атаки каналы диффузии заполнены минералами, поступающими из подповерхностного слоя. Результатом этого является невозможность проникновения ионов из реминерализирующих растворов в глубокие слои эмали и гипоминерализованные области (Рис.1—3).

Принцип реминерализующей консервативной терапии начального кариеса (в стадии мелового пятна) состоит в возмещении утерянных минеральных элементов эмали в период предшествующей частичной ее деминерализации. В связи с тем, что основными компонентами эмали зуба являются кальций и фосфат, они и составляют основу реминерализующих растворов.

Реминерализация (вторичная искусственная минерализация) твердых тканей зуба возможна благодаря проницаемости эмали и дентина для ионов и молекул веществ в центростремительном направлении. Проникшие ионы минеральных элементов оседают на органической основе, образуя кристаллическое вещество, или включаются в структуру неразрушившихся кристаллов апатита эмали.

2. Показания к реминерализации

– всем пациентам (взрослым и детям), имеющим кариес зубов, перед пломбированием для восстановления эмали по краю кариозных полостей, и в дальнейшем, для увеличения срока службы пломб;

– с целью профилактики кариеса у детей в период незрелой эмали, у беременных и кормящих женщин – эмаль становится более прочной и устойчивой к растворению;

– при начальном кариесе в стадии белого пятна – происходит насыщение ослабленного участка эмали минералами, уменьшение или полное исчезновение пятна;

– при некариозных поражениях зубов (флюороз, гипоплазия эмали, эрозия эмали зубов, клиновидный дефект, патологическая стираемость и пр.) – для снижения повышенной чувствительности зубов и укрепления пораженных тканей, пятна на эмали становятся менее заметными, появляется блеск эмали;

– для снижения повышенной чувствительности зубов – эффект связан с восстановление структуры эмали, в то время как большинство средств для снижения повышенной чувствительности запечатывают дентинные канальцы, не влияя на растворимость эмали;

– в период отбеливания зубов и по завершении – с целью снижения риска кариеса, стабилизации результатов отбеливания и снижения повышенной чувствительности;

– в процессе ортодонтического лечения зубов и по завершении – для лечения начальных форм кариеса и профилактики кариеса.

Завершающий этап после «Дентилюкса» или профессиональной гигиены полости рта.

Фиксированные на зубах брекеты, кольца, дуги значительно затрудняют гигиену полости рта, что приводит в 32,7% случаев к поражению твердых тканей зубов, в основном иммунных к кариесу поверхностей, и в 92% отмечается неблагополучное состояние пародонта. Этим изменениям способствует также неправильное ортодонтическое лечение Для предупреждения подобных осложнений предложены различные препараты с содержанием кальция и фтора. Однако они не всегда дают желаемый эффект, так как у 65—67% обследованных пациентов отмечается неудовлетворительная гигиена полости рта, а местное фторирование недостаточно эффективно из-за быстрой потери кристаллов фтористого кальция. Следовательно, реминерализирующую терапию рекомендуют проводит за один месяц до начала ортодонтического лечения.

Беременность является критическим периодом для стоматологического здоровья женщины, когда часто наблюдается увеличение интенсивности кариеса зубов. В связи с этим, важно воздействовать на очаговую деминерализацию эмали, являющуюся начальной и обратимой формой поражения и характеризующуюся снижением концентрации кальция в этой области. На развитие начального кариеса у беременных женщин существенное влияние оказывает сочетанное воздействие изменений общего состояния организма, неудовлетворительная гигиена полости рта и уменьшение резистентности эмали.

В естественных условиях источником поступления в эмаль кальция, фосфора и фторидов является ротовая жидкость. Зрелая эмаль может поглощать ионы фтора даже в таких низких концентрациях, какие присутствуют в ротовой жидкости. Реминерализирующий потенциал слюны позволяет остановить кариес в стадии белого пятна только в 50% случаев, поэтому приходится прибегать к применению различных реминерализирующих средств, которые должны не только восполнить имевшиеся или появившиеся во время кариозной атаки дефекты в кристаллической решетке эмали, но и повысить ее резистентность.

Ключевую роль в процессе реминерализации играют фториды, стимулируя фазовые превращения в минеральных веществах, ускоряя рост кристаллов и процесс реминерализации, а также замедляя деминерализацию кристаллов поверхности зуба. Вновь образующиеся минеральные соли менее растворимы, чем исходные. По своему составу они могут быть аналогичны фторапатиту либо гидроксиапатиту, но с меньшей содержанием карбонатов и примесей.

Кальций является необходимым компонентом реминерализации, независимо от того, откуда он поступает: из ранее деминерализованных областей, из зубного налета, слюны или из всех источников вместе взятых. Отметим, что в многочисленных испытаниях было показано: наличие кальция в зубных пастах не влияет на эффективность редукции кариеса.

Фторид кальция, наоборот, труднорастворимое соединение, освобождение фтора и его диффузия в эмаль идет медленнее, эффективно «работать» он начинает только ко 2-му дню. Фторид кальция надолго связывается с эмалью, прежде всего в зонах повышенного риска возникновения кариеса – на контактных поверхностях и в фиссурах. Сочетанное действие двух фтористых соединений формирует депо фторида кальция, способствующего превращению гидроксиапатита во фторапатит. Следует помнить, что фторид кальция эффективен только в форме лака. Аминофлюорид – это новая, более стабильная форма существования фтористых соединений. Он имеет лучшую проникающую способность, обладает длительным терапевтическим действием.

Исходя из этого, можно сделать вывод: для процесса реминерализации необходимы как кальций, так и фосфаты. Оба эти вещества в достаточном количестве поступают из эндогенных источников.