Методы обследования пациента на приеме врача-стоматолога. Руководство для врачей

2. Мезиальный прикус. Нарушение смыкания зубных рядов, а именно: верхний зубной ряд смещен назад по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен вперед по отношению к верхнему.

3. Глубокий прикус. Верхние резцы перекрывают одноименные нижние зубы без их смыкания.

4. Открытый прикус. Группа зубов (в переднем или боковом отделе) не смыкается, создавая вертикальную щель.

5. Перекрестный прикус. Различают:

а) Вестибулооклюзия – смещение нижнего или верхнего зубного ряда в сторону щеки;

б) Палатиноокклюзия – смещение верхнего зубного ряда небно;

в) Лингвооклюзия – смещение нижнего зубного ряда язычно.

3.2. Осмотр собственно полости рта

a) определение состояния слизистой оболочки полости рта (языка, дна полости рта. твердого и мягкого неба):

Визуально, пальпаторно` инструменталъно (зеркало, пинцет). Определяют по признакам: цвет, влажность, рельеф.

В норме слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная, рельеф не изменен, пальпации безболезненна.

б) осмотр языка:

Осмотр проводят, фиксируя язык большим и указательным пальцем, используя марлевую салфетку.

Осматривают поверхности языка: верхнюю (спинку), нижнюю и боковые; кончик, тело и корень языка; подвижность языка, выраженность уздечки при широко открытом рте.

Отмечают наличие и состояние сосочков языка: нитевидных, грибовидных, листовидных и желобоватых (окруженных валом); при патологии сосочки гипертрофированы,` атрофированы (отсутствуют); в норме язык подвижен, уздечка выражена, кончик языка достает до верхних фронтальных зубов); на спинке языка пальпируется продольная борозда.

Обратной стороной пинцета проводят по спинке языка, определяя наличие и количество налета.

в) осмотр слизистой оболочки дна полости рта:

Проводят визуально и пальпаторно.

От уздечки языка по обе стороны пальпируются валики с расположенными в них протоками подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез и выводными точечными отверстиями протоков.

У корня языка имеется сосудистое венозное сплетение, которое иногда принимают за патологию. При пальпации желез в норме на дне полости рта образуется «слюнная лужица». Оценивается количество слюны (скудное, обильное, отсутствует), прозрачность (прозрачная, мутная с включениями), консистенция (жидкая, вязкая).

г) осмотр твердого неба, мягкого неба:

По средней линии пальпируется костное возвышение небный валик (торус); в переднем отделе резцовый сосочек, под ним в костной ткани резцовый канал с носо-нёбным нервом; в области мягкого неба определяется большое количество слизистых желез с точечными отверстиями и выделением секрета.

4. Обследование зубных рядов, зубов

4.1. Оценка зубных рядов

Проводится визуально и с помощью инструментов (зеркало, зонд. Пинцет).

Оценка характера окклюзионных контактов и прикуса

Проводят при сомкнутых зубных рядах и в положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. В последнем случае оценивают соотношение зубных рядов. Необходимо определить степень резцового перекрытия. В норме при ортогнатическом виде прикуса верхние резцы перекрывают нижние на 1/3. Если эта величина возрастает, то это характеризует наличие другого вида прикуса или патологических изменений.

Несовпадение линии центра, вертикальной линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей может быть симптомом различных заболеваний: поражение правого или левого височно-нижнечелюстного сустава, перелом челюстей, патологическая перестройка в зубных рядах из-за частичной потери зубов, наличие функции жевания только на одной стороне и др.

Расположение режущих краев резцов и клыков ниже красной каймы губ, значительное их обнажение при разговоре свидетельствует об их перемещении вертикально или вестибулярно. Смещение в вестибулярном направлении сопровождается образованием диастемы и трем, а сами зубы отодвигают губу кверху. Такое смещение приводит к образованию дизокклюзии или обусловливает перемещение нижних резцов вперед и вверх.

Сохранность окклюзионной поверхности имеет важное диагностическое значение и в группе жевательных зубов. При ортогнатическом, бипрогнатическом видах прикуса наблюдается плавное искривление линии зубного ряда начиная от первого премоляра (кривая Шпее). Разнообразие клинических форм зубочелюстных деформаций требует внимательного подхода к решению вопроса об устранении их при подготовке к ортопедическому лечению.

В норме зубной ряд верхней челюсти имеет форму полуэллипса, нижней – параболы. Зубы имеют окклюзионные и межзубные (точечные в молодом возрасте, плоскостные – у пожилых) контакты. При патологическом состоянии зубы могут отклоняться небно-язычно, вестибулярно,` вертикально, изменяя форму зубного ряда. Определяют дефекты зубного ряда по классификации Кеннеди (четыре класса).

При потере антагонистов развивается феномен Попова-Годона (отклонение, выдвижение зубов в сторону отсутствующего зуба).

Исследование зубных рядов

: При осмотре верхнего и нижнего зубных рядов определяют следующее

– число имеющихся зубов;

– наличие, топографию и протяженность дефектов в зубных рядах;

– наличие зубных протезов, их вид и состояние;

– характер контактов между рядом стоящими зубами;

– форма зубных рядов;

– соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зубов;

– уровень и положение каждого зуба;

– уровень окклюзионной поверхности;

– характер и наличие окклюзионной плоскости;

– наличие пломб и их состояние.

4.2. Обследование зубов

а): осмотр зубов

Визуально с помощью зеркала проводят в определенной последовательности. На верхней челюсти справа налево, на нижней челюсти – слева направо, начиная с моляров. Определяют количество, цвет, форму зубов.

В норме зубы белого цвета с различными оттенками (голубого, желтого); имеют характерную прозрачность (живой блеск эмали): анатомическая форма и целостность их сохранена; количество зубов – 28—32. Цвет зубов может быть тусклым, серым, коричневым или розовым. Изменение цвета может быть вызвано травмой, гибелью пульпы, проведенными методами лечения (резорцин-формалиновый метод), пломбами из амальгамы, некариозными поражениями, курением, составом пищи и др.

Критерии оценки состояния твердых тканей зубов, зубных рядов:

– анатомическая форма зуба;

– цвет зуба;

– поверхность зуба;

– зубная формула;

– индекс КПУ;

– окклюзионные контакты;

– прикус;

– рентгенологические методы обследования.

Приводим общую схему детального обследования при кариесе и некариозных заболеваниях:

1. Визуальная оценка твердых тканей зуба:

а) изменение анатомической формы:

– степень разрушения и/или поражения коронки;

– глубина дефекта (в пределах эмали, дентина, цемента);

– форма дефекта (V-образные, овальные, плоскостные);

– состояние дна дефекта;

б) изменение цвета тканей зуба:

– внешнее окрашивание;

– внутреннее окрашивание;

– форма, количество, локализация, контуры пятен;

в) изменение поверхности:

– прозрачность;

– блеск и/или матовость;

– шероховатость;

– наличие трещин.

2. Инструментальное обследование (клинические тесты):

а) реакция:

– на зондирование;

– перкуссию;

– температурные раздражители;

– диагностическое препарирование;

б) изменение тканей зуба:

– при высушивании;

– окрашивании;

в) определение гиперчувствительности дентина:

– клинические тесты (зондирование, термопроба);

– индексная оценка (КИДЧЗ и др.).

Приводим общую схему детального обследования при патологии пульпы и апикального периодонта:

1. Характеристика боли:

а) связанная с раздражителем, самопроизвольная;

б) периодическая, постоянная;

в) тупая, острая;

г) локализованная, иррадиирущая;

д) степень интенсивности (слабая, сильная, нестерпимая).

2. Взаимосвязь с общесоматическим состоянием:

а) повышение температуры тела;

б) другие признаки интоксикации;

в) отношение к группе риска (миокардит, пиелонефрит и др.).

3. Состояние твердых тканей зуба:

а) изменение анатомической формы зуба:

– степень разрушения и/или поражения коронки;

– глубина дефекта (в пределах эмали, дентина, цемента);

– сообщение с полостью зуба;

б) изменение цвета тканей зуба:

– внешнее окрашивание;

– внутреннее окрашивание.

4. Инструментальное обследование (клинические тесты):

а) реакция:

– на зондирование;

– температурные раздражители;

– перкуссию;

– пальпацию;

– диагностическое препарирование;

б) тест на «накусывание»;

в) прослеживание свищевого хода.

Степень подвижности зуба: I—II—III—IV (по рекомендациям ВОЗ – I—II—III).

Состояние слизистой оболочки в области проекции верхушки корня:

а) гиперемия;

б) отек;

в) наличие свищевого хода (с отделяемым и без);

г) наличие рубца;

д) синдромы:

– вазопареза;

– крепитации;

– флюктуации.

Состояние тканей периодонта в области причинного зуба:

а) рецессия десны;

б) наличие периодонтального кармана.

Дополнительное (аппаратурное) исследование:

а) определение витальности пульпы;

б) рентгенологическое обследование.

Изучение и анализ полученных результатов обследования:

а) клинических тестов;

б) рентгенологических снимков;

в) лабораторных тестов и др.

Приводим общую схему детального обследования при заболеваниях тканей пародонта:

1. Детальное исследование тканей периодонта:

– наличие налета, над- и поддесневого зубного камня (OHI-S);

– вовлечение десны в патологический процесс;

– определение степени воспаления десны (GI);

– рецессия и гиперплазия десны.

2. Определение степени деструкции тканей пародонта:

– наличие пародонтального кармана (локализация, направление) (КПИ, СPITN);

– глубина зондирования;

– наличие гноетечения из кармана;

– вовлечение фуркации в патологический процесс.

3. Окклюзионная травма.

4. Изучение ортопантомограммы, прицельных внутриротовых снимков.

5. Лабораторная диагностика:

– микробиологическое исследование;

– чувствительность микроорганизмов к антибиотикам (антибиотикограмма).

6. Исследование жизнеспособности пульпы зубов (ЭОМ).

7. Другие методы обследования по показаниям (исследование слюны, цитологического содержимого периодонтального кармана, иммунологическое обследование, биохимическое исследование крови и др.).

Приводим общую схему детального обследования при заболеваниях слизистой оболочки полости рта:

1. Определение взаимосвязей состояния СОПР с факторами риска:

а) неудовлетворительная гигиена полости рта;

б) местные травмирующие факторы (острые края зубов, некачественные пломбы, коронки);

в) вредные привычки (никотин, алкоголь, накусывание или жевание слизистой, горячая пища и др.).

2. Определение взаимосвязей состояния СОПР с общими заболеваниями:

а) наличие инфекций (острых и хронических);

б) кожных и других заболеваний;

в) постоянный прием лекарств.

3. Детальное исследование и описание элементов поражения:

а) вид:

– изменение цвета (белые, красные, сочетанные);

–пузырно-пузырьковые;

–эрозивно-язвенные;

– напластования, разрастания;

– полиморфизм (наличие различных элементов);

б) локализация, симметричность;

в) размер, количество;

г) отношение к окружающим тканям (ниже, выше уровня слизистой);

д) рельеф, поверхность;

е) границы, склонность к слиянию;

ж) консистенция;

з) изменение фона (на гиперемированной слизистой и т. д.);

и) болезненность.

4. Специальное исследование:

а) окрашивание;

б) измерение размеров;

в) увеличение объекта (лупа, микроскоп);

г) стоматоскопия;

д) фотографирование;

е) определение синдромов:

– Никольского;

– Кебнера;

– Стивенса-Джонсона и др.

5. Лабораторная диагностика:

а) микробиологическое, вирусологическое исследование;

б) цитологическое, гистологическое исследование;

в) иммунологическое исследование;

г) другие по показаниям.

6. Обследование у других специалистов (по показаниям):

а) дерматолога;

б) гематолога;

в) онколога и др.

б): зондирование зубов

Проводится острым угловым зондом.

Определяют наличие кариозной полости, ее глубину, болезненность дна, стенок по эмалево-дентинному соединению, наличие сообщения с полостью зуба, отмечают наличие пломб, состояние пломб (краевое прилегание), их качество, искусственные зубы, коронки, ортопедические конструкции, удаленные зубы.

в) : перкуссия (вертикальная, горизонтальная)

Стоматологическим зондом или пинцетом проводится легкое постукивание по зубу в горизонтальном или вертикальном направлении.

Перкуссию проводят, начиная со здорового зуба.

Определяют состояние краевого пародонта (горизонтальная перкуссия), верхушечного периодонта (вертикальная перкуссия).

При отсутствии воспаления – перкуссия безболезненна.

г) : определение подвижности зубов

Используют пинцет, зонд и зеркало. Определяют пинцетом, либо ручками двух инструментов путем раскачивания зуба.

Существует физиологическая подвижность зуба (является естественной, визуально незаметной и обусловленной эластичностью периодонта).

Различают три степени подвижности:

I степень – смешение зуба в вестибуло-оральном направлении (1 мм);

II степень – смешение зуба в вестибуло-оральном и боковом направлении (более 1—2 мм):

III степень – смешение зуба I, II степени и по оси зуба (в вертикальном направлении)

Критерии оценки пломб:

– анатомическая форма;

– краевое прилегание;

– краевое окрашивание;

– вторичный кариес;

– цвет пломбы;

– качество поверхности реставрации;

– оценка контактного пункта.

Критерии оценки гиперчувствительности дентина:

– клинические тесты (реакция на зондирование и холод)

– индексная оценка.

Критерии оценки жизнеспособности пульпы:

– клинические (реакция на различные раздражители);

– аппаратурная диагностика (данные ЭОМ).

д) : Состояние зубов регистрируют в зубной формуле с помощью кодов

К – кариозная полость;

П – пломба;

У – удаленный зуб;

Р – пульпит.

Pt – периодонтит;

Г – гипоплазия;

Т – травма;

Ф – фиссура;

Од – очаговая деминерализация;

Кр – коронка;

Л – литой зуб;

Фс – фасетка;

Мк – металлокерамика (коронка);

З – металлокерамический зуб;

И – имплантат.

5. Вспомогательные методы обследования

Проводится булавкой или зондом. Исследуются симметричные участки больной и здоровой стороны 5.1. Исследование болевой чувствительности.

Исследование тактильной чувствительности. Проводится ваткой, кисточкой со здоровой стороны на больную. Лучше всего тактильная чувствительность развита на твердом и мягком небе, языке, углах рта. Максимальная чувствительность на красной кайме губ и кончике языка

Исследуют при широко открытом рте путем дотрагивания до задней стенки глотки металлическим шпателем 5.2. Глоточный рефлекс.

Оценка:

– норма – легкое прикосновение вызывает рвотное или глотательное движение;

– снижение – данные движения вызываются при проведении шпателем линии;

– отсутствует – раздражение реакции не вызывает;

– увеличен – раздражение вызывает рвотный рефлекс

5.3. Исследование вкусовой чувствительности

Полоскание рта 10 мл раствора t=20—25 С в течение 3—5 секунд с промежутками для горького 3 минуты, для остальных- 2 минуты

Используют:

20% р-р сахара

10%р-р поваренной соли

0,2%р-р хлористоводородной к-ты

0,1%р-р хинина сульфата

Изучают также вкусовую чувствительность отдельных участков языка, нанося на него растворы

5.4. Оценка функции нервов

5.4.1. Оценка функции тройничного нерва

Исследуют следующие рефлексы:

– легкое прикосновение ваткой к конъюнктиве вызывает смыкание век. Конъюнктивальный 

– прикосновение к роговице вызывает смыкание век. Корнеальный 

– постукивание молоточком по подбородку при широко открытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей. Нижнечелюстной

При поражении ветвей тройничного нерва возникает резкое болезненное расстройство чувствительности в соответствующих зонах, болезненность при надавливании на точки выхода пораженных ветвей. При поражении двигательной составляющей нерва возникает паралич жевательных мышц на стороне поражения, гипотония, атрофия, смещение нижней челюсти в сторону поражения. При поражении нижнечелюстного нерва возникает расстройство чувствительности кожи подбородочной области (симптом Венсана).

2 вариант.

1. Проведите определения тригерных зон

Для поиска тригерной зоны на нижней челюсти указательным пальцем правой руки осторожно затрагивают кожу, в то время как левой ладонью прижимают мягкие ткани верхней челюсти к костям лица.

2. При поиске тригерной зоны на верхней челюсти таким же способом фиксируют мягкие ткани нижней челюсти. Наличие тригерных зон свидетельствует о невралгии тройничного нерва.

5.4.2. Оценка функций лицевого нерва

Обращают внимание на симметричность глазных щелей, положение бровей, равномерность лобных и носогубных складок, расположенность углов рта в покое, наличие тиков. При наличии и подергиваний дают задание наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки. При поражении лицевого нерва возникает паралич мимических мышц на стороне поражения, который характеризуется следующими симптомами: складки на лбу и носогубная складка сглажены, угол рта опущен, глазная щель расширена, не смыкается – заячий глаз; глазное яблоко отклонено кверху и кнаружи – симптом Белла; слезо- и слюнотечение, расстройства вкуса на передних 2/3 языка

5.4.3. Оценка функций языкоглоточного и блуждающего нервов

Определяют звучность голоса, оценивают глотание пищи, положение язычка и мягкого неба в покое и при фонации

Исследуют вкусовую чувствительность задней трети языка на горькое и соленое, рефлексы мягкого неба и глоточный.

Поражение языкоглоточного нерва сопровождается утратой вкуса на горькое и соленое на задней трети языка и чувствительности слизистой оболочки верхней половины глотки.

При одностороннем поражении блуждающего нерва возникает паралич мягкого неба, глотки и голосовой связки на стороне поражения. В связи с этим наблюдают отклонение языка в здоровую сторону, отставание половины неба при фонации, выпадение или снижение рефлексов на стороне поражения, охриплость голоса.

Полное двустороннее поражение приводит к смерти

5.4.4. Оценка функции подъязычного нерва

Больного просят высунуть язык, обращают внимание на расположение языка – по средней линии или отклоняется в сторону; его внешний вид-наличие атрофии, тремора; активные движения языка в разных направлениях.

Поражение подъязычного нерва вызывает паралич мышц периферического типа больной половины языка. При этом отмечают атрофию мышц и отклонение языка в сторону очага.

Глава 2. Дополнительные специфические методы обследования пациента на приеме врача-стоматолога

1. Стоматоскопия

Стоматоскопия – визуальное обследование пораженной слизистой оболочки (СО) с помощью специального прибора – фотодиагноскопа люминисцентного, который увеличивает зоны обследования в 20—30 раз. При этом обследовании можно использовать витальные красители (р-р Люголя, гематоксилин, толуидиновый синий); в таком случае этот метод называют расширенной стоматоскопией.

Методы витальной окраски базируются на свойстве клеток интенсивно воспринимать красители. Для этого раствор красителя на 2—3 мин, наносят на слизистую оболочку полости рта (СОПР). Так, при использовании гематоксилина атипический эпителий окрашивается в темно-фиолетовый цвет, а нормальный – в бледно-фиолетовый. Более интенсивное окрашивание клеток при раке объясняется увеличенным количеством ядерной субстанции и гиперхромностью ядер. При ороговении эти зоны СОПР бедны на клетки, которые имеют ядра; при этом выявляется эффект негативной окраски (клетки не окрашиваются).

Методика окраски толуидиновым голубым – идентична; разница лишь в оттенке окраски:

– атипический эпителий окрашивается в темно-синий цвет, а нормальный – в бледно-синий, причем окрашивание толуидиновым голубым дает более четкую картину, чем окраска гематоксилином.

Стоматоскопия дает возможность конкретизировать клинический диагноз еще на ранних стадиях развития патологического процесса, поэтому ее целесообразно проводить при наличии даже незначительных изменений эпителия.

2. Фотостоматоскопия

Фотостоматоскопия – возможность документировать очаги поражения СО на фотопленку в процессе стоматоскопии.

3. Биомикроскопия (витальная микроскопия)

Это прижизненное изучение состояния тканей пародонта с помощью оптических систем. Используют капилляроскоп, бинокулярный микроскоп МБИ-1, контактный микроскоп МЛК-1, щелевую лампу ЩЛ-56, которая используется в офтальмологической практике. Метод позволяет рассчитать плотность (количество) капиллярных петель; число функционирующих капилляров, их форму, структуру, характер и скорость кровотока в капиллярах. По окраске окружающей капиллярного фона косвенно судят о состоянии проницаемости капилляров.

Структуры капилляров в разных зонах неодинаковы. У десневого края и верхушки десневых сосочков капилляры имеют вид петель, ком. Венозный конец капилляра дольше артериального. Большинство сосудов имеют ярко-красную окраску, фон нежно-розовый различной интенсивности. Контактная биомикроскопия позволяет изучить архитектонику микроциркуляторного русла в поверхностных и глубоких артериолах и венулах, а также выявить особенности кровотока в различных участках слизистой оболочки полости рта и пародонта.

В прикрепленных деснах капилляры дольше, просвет их шире, поток крови равномерный, обычно более интенсивной окраски. Однако биомикроскопической невозможно обнаружить в этой зоне артериолы и венулы. В подвижных деснах капилляров длинные извитые, распадаются в виде кружева и сплетение растений.

Биомикроскопия слизистой оболочки десен здоровых людей позволила выделить три зоны.

1. Первая зона характеризуется желто-розовым фоном, капилляры имеют правильную форму, артериальная часть капилляра тонкая, венозная – в 2 раза длиннее и толще, артериальная часть четко переходит в венозную; субкапиллярная сеть не определяется.

2. Вторая зона имеет бледно-розовый фон, капилляры тонкие, короткие. Артериальная часть капилляра тоньше венозную; слабо развита субкапиллярная сеть, поток крови ровный, непрерывный.

3. Третья зона – на розовом, слегка синюшные фоне крупные капилляры, венозная часть удлиненная и расширенная, переходный отдел закругленный; поток крови непрерывный.

С возрастом у всех зонах наблюдаются помутнение фона, уменьшение числа капилляров в поле зрения, удлинение венозной части, расширение капилляров. При патологии пародонта оказываются помутнение фона во всех зонах, прекапиллярного отек, нарушение ориентации в распределении капилляров, замедление кровотока и др.

4. Электроодонтометрия (ЭОМ)

Электроодонтодиагностика (ЭОД) – определение чувствительности нервных окончаний пульпы на раздражение постоянным током.

Л. Р. Рубин (1967) предложил для диагностики начальных стадий патологии пародонта электрометрический метод, основанный на определении электровозбудимости пульпы зубов. На основании многочисленных клинических наблюдений автор установил, что при патологии пародонта, даже в начальных стадиях, порог электровозбудимости пульпы значительно угнетается. Это позволило автору предложить исследование электровозбудимости пульпы в целях диагностики бессимптомного течения кариеса, для дифдиагностики с болезнями пульпы и апикального периодонтита.

Применение электрического тока основано на общеизвестном факте, что всякая живая ткань характеризуется возбудимостью, или способностью приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя. Минимальная сила раздражения, вызывающая возбуждение, называется пороговой. Установлено, что при наличии патологического процесса в пульпе возбудимость ее изменяется.