Методы обследования пациента на приеме врача-стоматолога. Руководство для врачей

Хронический артрит височно-нижнечелюстного сустава – боль локализована в ВНЧС, умеренная, продолжительная, возникает при переохлаждении, после продолжительного разговора, при употреблении жесткой пищи, может иррадиировать.

Болевой симптом при заболеваниях ЧЛО и зубов, возможно, установить с помощью разнообразных методов исследования.

Зондированием определяют наличие повышенной чувствительности или болезненности тканей (в области эмалево-дентинной границы, дна кариозной полости, пульпы) при дефекте зуба.

При перкуссии учитывают, что здоровый периодонт обычно не реагирует болью на простое постукивание и только удары значительной силы вызывают болевые ощущения.

При остром воспалении уже даже очень слабое постукивание (иногда только дотрагивание до зуба) вызывает выраженную боль. В случаях хронического периодонтита боль возникает при достаточно энергичной перкуссии. Рекомендуется перкутировать не больше, чем 2—3 раза. При постукивании по жевательной поверхности коронки давление передается на вертикальную ось зуба. В случае отрицательного результата вертикальной перкуссии, проводят боковую. Если в результате последней зарегистрировано отсутствие боли, то данный зуб, возможно, считать здоровым.

При перкуссии исследуемых зубов важно иметь сравнительные данные, для чего необходимо перкутировать и здоровые зубы той же групповой принадлежности противоположной стороны челюсти.

Положительная перкуссия свидетельствует о наличии воспалительного процесса в периодонте: вертикальная об острых заболеваниях или обострениях, а горизонтальная – гиперокклюзии, травмы (перелома корня или альвеолы зуба). Опытный врач может уловить разницу в оттенках звука, который возникает при перкуссии здорового и больного зуба пациента (со скрытой кариозной полостью, с погибшей пульпой). Боль при наличии кальцификатов (дентиклов) пульпы может возникать при резком опускании головы, при резком опускании кресла или перемене позы пациента.

г) жалобы на кровоточивость, запах изо рта (омалодор, галитоз), подвижность зубов:

Часто сопутствуют заболеваниям пародонта (гингивиту, пародонтиту).

д) жалобы на изменение конфигурации лица, наличие припухлости, рубцов, свищей челюстно-лицевой области, затруднение открывания рта:

Характерны для воспалительных заболеваний челюстей, мягких тканей лица, лимфатических узлов, слюнных желез, травме, опухолевом процессе или других заболеваниях.

е) жалобы на затрудненное открывания рта:

Необходимо выяснить причины.

При затрудненном прорезывании зубов, заболевании височно-нижнечелюстного сустава, при сложном удалении зубов, проведении анестезии.

2. Анамнез развития настоящего заболевания

При расспросе выясняют время появления первых симптомов, возможные причины, течение болезни, методы проведенного лечения и их эффективность. Тщательный опрос позволяет судить о причинах заболевания, о течение заболевания, о том, что это заболевание возникло впервые, имеет острое течение, хроническое, или в настоящее время возникло обострение хронического процесса.

При сборе анамнеза стоматологического здоровья необходимо выяснить:

– как и когда началось заболевание;

– как оно протекает, часто ли обостряется;

– с чем больной его связывает (с какими причинами);

– где и как лечился, был ли эффект от лечения;

– есть ли взаимосвязь состояния полости рта с общим заболеванием;

– удалял ли зубы и по какому повод;

– пользуется ли протезами и как давно;

– состояние ВНЧС (боль, щелканье);

– имеются ли парафункции (непроизвольное сжатие мышц челюстей, бруксизм);

– уровень знаний и умений по гигиене полости рта и факторам риска заболевания (был ли мотивирован);

– регулярность посещения, последний визит к стоматологу;

– привычки и навыки ухода за полостью рта.

3. Анамнез жизни пациента

Выявляют наследственные факторы, перенесенные и сопутствующие заболевания (по органам и система, начиная с раннего детского возраста, а также наличие туберкулёза, венерических, опухолевых, сердечнососудистых заболеваний и др.). Выясняют: условия труда, жизни (профессиональные вредности), так как различные факторы жизни пациента могут быть причиной заболевания или отягощать течение заболевания, местность проживания (содержание фторида в воде); особенности питания (количество и регулярность приема сахара), вредные привычки (курение, прием алкоголя), аллергологический анамнез, регулярность ухода за полостью рта, частоту посещения стоматолога.

II. Осмотр пациента

1. Общий осмотр

Визуальная оценка физического и психоэмоционального состояния производится по шкале ШКС (шкала клиническая стоматологическая, Бизяев А. Ф., Иванов С. Ю., 1983 – см. Приложение №1).

2. Внешний осмотр ЧЛО

а) конфигурация лица:

Визуальная оценка, измерение пропорциональности трех отделов лица: верхнего, среднего и нижнего. В норме лицо симметричное, пропорциональное.

Асимметричное при врожденной патологии, травме, воспалительных процессах, новообразованиях.

б) вид кожных покровов:

Проводится визуальная (цвет, целостность) и пальпаторная оценка. В норме кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, легко собираются в складку.

При патологических состояниях: гиперемированы, бледны, цианотичны, желтушны, нарушение целостности, наличие высыпаний, элементов поражения, рубцов, свищей, язв и др.

в) степень выраженности носогубных, подбородочных, шейных складок:

Проводится визуальная оценка.

В норме складки умеренно выражены, симметричны или при отсутствии зубов, патологической стираемости, нарушении окклюзии выражены, глубокие, несимметричные.

г) состояние красной каймы губ, видимых слизистых:

Оценивают характер смыкания губ, контур, образование чешуек, корок; бледность или гиперемия видимых слизистых (носа, глав). Губы обычно нормального размера и формы, ярко-красного цвета, без нарушения целостности. Видимые слизистые умеренно влажные, розового цвета, без нарушения целостности.

д) открывание рта:

Оценивают степень открывания. В норме оно свободное – на ширину указательного, среднего и безымяного пальцев. При тризме затрудненное. Отмечают также наличие парезов, опушения углов рта не отмечается.

е) состояние височно-нижнечелюстных суставов:

Пальпация (ошупывание) одной рукой или бимануалъно (двумя руками); исследование в покое, при открывании и закрывании полости рта. Указательные пальцы обеих рук прижимают к козелку уха и просят больного открыть и закрыть рот или вводят в наружный слуховой проход, оказывая давление.

В норме – отсутствие болезненности, хруста, щелканья, движение сустава плавные, бесшумные.

Наличие болезненности, хруста, щелканья указывает на изменение в суставе.

ж) исследование костей лицевого скелета:

Кости лицевого скелета исследуют визуально и пальпаторно, начиная с области лба, переходя постепенно на края орбит, скуловую кость, боковую поверхность и спинку носа, подглазничную область (стенку верхнечелюстной пазухи), верхнюю и нижнюю челюсть.

Исследуют «симптом нагрузки», надавливая на отдельные участки костей, их сочленения, обращают внимание на нетипичные неровности, болевые ощушения, западения, подвижность.

При отсутствии патологии – конфигурация лица не изменена, пальпация безболезненна.

При патологических состояниях, травме конфигурация лица изменяется, выявляются неровности, боли, смешения нижней челюсти кзади, в сторону, удлинения среднего отдела лица, западение спинки носа и другие нарушения.

При переломе челюстей` скуловой кости нарушается функция открывания рта, подвижность и смещение отломков.

з) исследования выхода ветвей тройничного нерва в точках Валле:

I ветвь (n. ophthalmicus) – в виде конечного нерва – n. Frontalis выходит на кожу надглазничной области из foramen supraorbitalis, проекция которого находится на 0,5 см выше и кнаружи от желобка расположенного по верхнему краю глазницы.

II ветвь (n. maxillaris) – в виде конечного нерва n. infraorbitalis и ветвей «малой гусиной лапки» выходит на кожу подглазничной области foramen infraorbitalis проекция которого находится на 0,5—0,75 см книзу от желобка, расположенного по нижнему краю орбиты.

III ветвь (n. mandibularis) в виде конечного нерва n. mentalis выходит через одноименное отверстие (foramen mentalis). Проекция отверстия на коже подбородочной области определяется на середине расстояния от места пересечения собственно жевательной мышцы с краем тела нижней челюсти до средней линии, отступя вверх от края нижней челюсти на 0,75 см.

В норме точки выхода слегка чувствительны, безболезненны. Различные заболевания и повреждения нервов лица и челюстей вызывают нарушение тактильной чувствительности и возникновение боли.

Пальпаторное исследование может вызвать приступ боли.

и) исследование лимфатических узлов:

Методом пальпации определяют величину, консистенцию, спаянность, болезненность. При пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов пациент сидит прямо, не опирается на спинку кресла, подбородок приведен к груди; врач впереди и справа от пациента, правой рукой фиксирует голову пациента, а II, III и IV пальцами левой руки, подведенными под тело нижней челюсти, ощупывает лимфатические узлы; при обследовании с левой стороны положение рук меняется. При пальпации подбородочных лимфатических узлов пациент находится в том же положении.

Врач II и III пальцы подводит под тело нижней челюсти в области подбородка, ощупывая лимфатические узлы.

При пальпации передних и задних шейных лимфатических узлов врач становится сзади больного, ощупывая лимфатические узлы II, III, IV пальцами по переднему и заднему краю грудино-ключично-сосцевидных мышц.

При обследовании над- и подключичных лимфатических узлов врач II, III и IV пальцами ощупывает их над и под ключицами. При обследовании щечных, околоушных, заушных лимфатических узлов врач стоит спереди пациента, пальпируя согнутыми пальцами соответствующие области.

В норме лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны. При одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (периоститах, абсцессах` флегмонах и др.) лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации возможен воспалительный отек окружающих тканей.

При инфекционных воспалительных заболеваниях (сифилис, ВИЧ-инфекции и др.) лимфатические узлы увеличены, плотно эластичные, неспаянные друг с другом и окружающей тканые, безболезненны. При присоединении вторичной инфекции – болезненны при пальпации. При злокачественных новообразованиях – твердые, плотные, безболезненные.

3. Осмотр полости рта

Проводят визуальный осмотр и инструментальное обследование с помощью зеркала, зонда, пинцета.

3.1. Осмотр преддверия полости рта

Осмотр преддверии полости рта производят при сомкнутых челюстях и расслабленных губах подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом.

а) определение глубины преддверия полости рта:

Измерение расстояния от шейки зуба до переходной складки.

Преддверие бывает нормальное (в среднем 1,5 см), мелкое, глубокое.

б) определение уровня прикрепления уздечек верхней и нижней губы, выраженности тяжей слизистой оболочки

Определяется при сомкнутых зубах и поочередном оттягивании туб (тест-симптом натяжения).

Тяжи слизистой оболочки – в норме расположены в области премоляров постоянных и моляров временных зубов, вплетаются в переходную складку.

Форма и глубина преддверия (расстояние от края десны до наиболее низкой точки свода преддверия в состоянии расслабления мышц подбородка и губы, в норме 8—10 мм, 5 мм – мелкое преддверие.

Форма и прикрепление уздечек губ и языка (уздечки в норме имеют треугольную форму; уздечки губ широким основанием прикрепляются к губе и оканчиваются по средней линии альвеолярного отростка на расстоянии 5 мм от десневого края). Тест «натяжения» оценивает состояние уздечек губ. Оттягивание губы вниз и вперед вызывает смещение края десны от поверхности зубов и «побеление» межзубных промежутков – короткая уздечка.

в) определение состояния слизистой оболочки преддверии полости рта (щек, внутренней поверхности губ):

Визуальным осмотром, пальцами определяется состояние слизистой оболочки по трем признакам: цвету, влажности, рельефу.

Слизистая оболочка полости рта в норме бледно-розового цвета, равномерно увлажнена` рельеф ее не изменен. При патологии выявляются изменение цвета, отпечатки зубов на слизистой щек при воспалении, наличие морфологических элементов поражения (эрозий, язв, свищей и др.). В заднем отделе преддверии полости рта могут располагаться сальные железы, бледно-желтоватого цвета узелки 1 2 мм, не возвышающиеся над слизистой оболочкой (железы Фордайса). Их не следует принимать за патологию.

На уровне верхних первых, вторых моляров имеются сосочки, в области которых открываются протоки околоушных слюнных желез. Секрет из них выделяется свободно, по характеру слюна – прозрачная, жидкая или вязкая, желеобразная при заболевании околоушных желез.

г) определение состояния десны (свободной, прикрепленной, переходной складки):

Визуальное, пальпаторное обследование.

Определяется по трем признакам: цвету, влажности и рельефу. Определяют болезненность или безболезненность при пальпации.

В норме десна бледно-розового цвета, влажная, рельеф ее не изменен; десневые сосочки бледно-розового цвета, располагаются в межзубных промежутках, в области резцов имеют треугольную форму, в области жевательных зубов трапециевидную: при патологии – гиперемированы, отечные, гипертрофированы или атрофированы (рецессия десен), кровоточат, болезненны или безболезненны.

Критерии оценки состояния слизистой оболочки полости рта:

– цвет;

– поверхность (рельеф);

– блеск;

– эластичность;

– увлажненность;

– процесс ороговения;

– нарушение целостности;

– наличие элементов поражения.

Критерии оценки состояния десны:

– цвет;

– поверхность (рельеф);

– консистенция;

– контур (форма);

– кровоточивость;

– индексные методы оценки воспаления десны (GI).

Критерии оценки тканей пародонта:

– нарушение зубодесневого прикрепления;

– уровень десневого края (позиция десны);

– наличие периодонтального кармана;

– подвижность зубов;

– миграция зубов;

– боль;

– пародонтальные индексы (КПИ, CPITN);

– вовлечение фуркации;

– рентгенологические методы обследования (ортопантомография, Bite-Wing).

3.1.Оценка состояния пародонта

Обследование пародонта включает тщательный осмотр зубодесневого прикрепления, определение подвижности зубов, наличия и глубины зубодесневых карманов, гигиеническое состояние полости рта, кровоточивость и зуд в деснах, гноетечение из патологических зубодесневых карманов, обилие твердого и мягкого над- и поддесневого зубного налета. При осмотре десневого края обращают внимание на его соотношение с анатомической шейкой зуба. При ряде заболеваний происходит рецессия- (уменьшение объема) десны за счет сокращения, укорочения, исчезновения некоторых элементов ее структуры. Определяют соотношение внеальвеолярной (коронковой) и внутриальвеолярной (корневой) части зуба (1:2 – норма, 2:1 – патологическое состояние). Изменения в опорноудерживающем аппарате зуба выявляют при помощи перкуссии. Болевые ощущения, их интенсивность информируют врача о состоянии околоверхушечных тканей.

Устойчивость зуба определяется пинцетом в щечно-губном, язычно-небном, медиальном, дистальном, вертикальном направлениях.

Зондирование пародонтальных карманов проводят с помощью углового стоматологического градуированного зонда, конец которого затуплен. Без усилия его вводят в периодонтальный карман поочередно с четырех сторон (вестибулярная, оральная, контактные). Погружение зонда от анатомической шейки зуба на половину вертикального размера коронки свидетельствует о глубине поражения, равной 1/4 длины стенки альвеолы, на величину коронки – на 1/2, погружение, равное полуторной величине коронки зуба, приравнивается к атрофии 3/4 вертикального размера стенки зубной альвеолы. Данные зондирования заносят в одонтопародонтограмму.

В клинике ортопедической стоматологии В. Ю. Курляндский предложил детализированную схему оценки жевательной эффективности, которая получила название одонтопародонтограммы.

представляет схему-чертеж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные представлены в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований и рентгенологических исследований. К ним относятся следующие обозначения: Одонтопародонтограмма

N – без патологических изменений;

0 – зуб отсутствует;

1/4 – атрофия первой степени;

1/2 – атр офия второй степени;

3/4 – атрофия третьей степени.

Атрофию более 3/4 относят к четвертой степени, при которой зуб удерживается мягкими тканями и подлежит удалению.

Выносливость опорных тканей пародонта обозначают условными коэффициентами, составленными на основании пропорциональных соотношений выносливости зубов к давлению у людей, не имеющих болезней пародонта. Последнее определяется путем гнатодинамометрии отдельных групп зубов.

В зависимости от степени атрофии и степени подвижности зубов уменьшается соответственно коэффициент выносливости опорных тканей к нагрузкам, возникающим во время обработки пищи.

Каждый зуб имеет резервные силы, неизрасходованные при дроблении пищи. Эти силы приблизительно равны половине возможной нагрузки, которую может вынести пародонт в норме.

Эти силы изменяются в зависимости от степени поражения опорных тканей пародонта. В норме коэффициент выносливости шестого зуба составляет 3, а его резервная сила равна 1,5 ед. При увеличении степени атрофии резервная сила уменьшается. Так, при атрофии лунок первой степени резервные силы шестого зуба равны 0,75 ед., при второй степени – 0, а при третьей степени наступает функциональная недостаточность.

Схема-чертеж одонтопародонтограммы состоит из трех рядов клеток, расположенных параллельно друг над другом.

Посредине чертежа располагается ряд клеток с обозначением зубной формулы, над и под этим рядом расположены клетки, в которые заносятся данные о состоянии зубов и костной ткани пародонта (норма, степень атрофии, отсутствие зубов). Затем идет ряд клеток, в которых выступают данные остаточной силы опорных тканей, выраженных в условных коэффициентах.

После заполнения схемы-чертежа условными обозначениями производят сложение коэффициентов верхней и нижней челюсти, а полученная схема выносится на правую половину одонтопародонтограммы. На основании суммарных данных определяют силовые соотношения между зубными рядами челюстей.

Данные силовых соотношений отдельных групп зубов передних и боковых обеих челюстей записывают против каждой группы зубов над и под схемой одонтопародонтограммы. Эти данные дают возможность установить силовое превалирование одноименных групп – зубов и локализацию травматических узлов.

Данные одонтопародонтограммы свидетельствуют о необходимости выравнивания силовых соотношений между отдельными группами зубов и зубных рядов в целом путем ортопедических вмешательств.

Кроме того, одонтопародонтограмма дает возможность, во-первых, определить оптимальную протяженность шинирующего приспособления, во-вторых, установить необходимое и достаточное число опорных зубов для мостовидного протеза или число кламмеров для съемного протеза.

В настоящее время внедряются компьютерные технологии диагностики в пародонтологии, такие как Florida PROBE, в систему которого входят: оптическое кодирующее устройство, зондирующее устройство, компьютерный интерфейс и программа.

д) определение прикуса (физиологического` аномалийного, патологического):

Визуальное с использованием инструментов: зеркала, пинцета.

При смыкании челюстей в норме наблюдается плотный фиссурпо-буторковый контакт зубов-антагонистов.

Осмотр зубных рядов:

При оценке зубного ряда учитывают взаимоотношение зубов, наличие зубных отложений, степень стертости коронок, наличие кариозных полостей и дефектов зубов некариозного поражения, качество пломб. Деформация зубных рядов, тесное положение зубов, наличие трем и диастем, выявление симптомов травматической окклюзии.

Для оценки состояния прикуса необходимо знать периоды формирования прикуса:

1. Период беззубых челюстей – от рождения до прорезывания первого зуба:

– ребенок не имеет зубов;

– наличие в челюсти 20 зачатков временных и 16 постоянных (1,2,3,6 зубов) в каждом сегменте;

– соотношение челюстей: щель по сагитали 7—14 мм (младенческая ретрогения), щель по вертикали 1—2,5 мм.

Приспособления к акту сосания:

– плоское небо;

– несформированный ВНЧС;

– хоботообразные губы;

– выраженные десневые валики с плотной десневой мембраной;

– выраженный жировой комок Биша в толще щеки.

2. Период временного прикуса – от 6 месяцев до 6 лет – от первого временного до прорезывания первого постоянного зуба

а) период формирующегося временного прикуса (6 мес-2,5—3 года):

– прорезывание зубов. В норме – своевременное, последовательное, парное. При патологии – замедленное, преждевременное, непоследовательное, непарное.

– соотношение челюстей – устраняется щель по сагитали. Устраняется щель по вертикали за счет прорезывания зубов. исчезают приспособления к акту сосания.

– дыхание носовое, глотание соматическое.

б) период сформированного временного прикуса (2,5—3года-6 лет)

Зубная дуга в виде полукруга. 10 зубов на верхней и 10 зубов на нижней челюсти.

– соотношение челюстей: зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти на 1/3 высоты коронки (в переднем отделе) В переднем отделе -режуще-бугорковый контакт, в боковых отделах -фиссурно-бугорковый контакт. Небные бугры верхних зубов располагаются в фиссурах нижних.

– происходит резорбция корней I и II зубов. Появляется их физиологическая подвижность, физиологическая стираемость резцов, появляются тремы и диастемы в переднем отделе

3. Период сменного прикуса – 6—12 лет. От прорезывания первого постоянного до прорезывания последнего седьмого зуба:

– прорезывание постоянных зубов. В норме – своевременное, последовательное парное. Формируются корни постоянных зубов

– соотношение челюстей: зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней на 1/3 высоты коронки в переднем отделе. В переднем отделе – режуще-бугорковый контакт, в боковых отделах – фиссурно-бугорковый контакт. Мезионебный бугор верхнего шестого зуба находится в фиссуре нижнего шестого зуба

– происходит резорбция корней клыков и временных моляров, появляется их подвижность, физиологическая стираемость III, IV, V зубов. Появление трем между клыками и временными молярами.

4. Период формирования постоянного прикуса (12—21 год). Заканчивается прорезыванием зубов мудрости.

Характеристика ортогнатического прикуса:

– зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти на 1/3 высоты коронки в переднем отделе;

– в переднем отделе режуще-бугорковый контакт, в боковых отделах фиссурно-бугорковый контакт;

– каждый зуб, кроме 41,31,и17,27 или 18, 28 имеет 2 антагониста. В качестве антагонистов зубы верхней челюсти имеют одноименный и позадистоящий, а зубы нижней челюсти – одноименный и впередистоящий зубы;

– средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей;

– отсутствие трем и диастем;

– множественные контакты по окклюзионной плоскости;

– зубы верхней челюсти расположены по дуге полуэллипса, а зубы нижней челюсти по параболе.

Прикус – это характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии. Прикус может быть физиологическим и патологическим.

Физиологические формы прикуса:

1. Ортогнатический прикус.

2. Прямой прикус. В переднем отделе контакт режущих краев резцов.

3. Ортогнатический прикус с глубоким резцовым перекрытием. В переднем отделе зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти более чем на 1/3 высоты коронки с сохранением режуще-бугоркового контакта.

4. Физиологическая бипрогнатия. Вестибулярный наклон зубов верхней и нижней челюсти.

5. Физиологическая опистогнатия. Оральный наклон зубов верхней и нижней челюсти.

Патологические формы прикуса:

1. Дистальный прикус. Характеризуется нарушением соотношения как передних, так и боковых зубов, а именно: верхний зубной ряд смещен вперед по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен назад по отношению к верхнему.