Анемия: Все, что нужно знать о дефиците железа

Латентный дефицит железа (тканевый дефицит): Когда запасы ферритина истощены, организм начинает испытывать дефицит железа в тканях. Это означает, что железа не хватает для оптимальной работы железосодержащих ферментов, участвующих в энергетическом обмене, иммунной функции и синтезе нейромедиаторов. Уровень трансферрина (белка-переносчика железа) может повышаться, а сывороточное железо снижаться. Могут появиться первые неспецифические симптомы, такие как повышенная утомляемость, снижение работоспособности, ломкость ногтей, выпадение волос. Гемоглобин всё ещё может быть в пределах нормы, но организм уже страдает на клеточном уровне.

Железодефицитная анемия (клиническая стадия): Это финальная стадия, когда дефицит железа становится настолько выраженным, что нарушается синтез гемоглобина. Уровень гемоглобина снижается ниже нормальных значений (для взрослых мужчин <130 г/л, для небеременных женщин <120 г/л). Эритроциты становятся мелкими (снижается MCV) и бледными (снижается MCH), так как в них мало гемоглобина. На этой стадии проявляются все классические симптомы анемии: выраженная слабость, одышка, бледность кожи, головокружения, тахикардия и другие, о которых мы подробно поговорим в Главе 3.

Основные причины нарушения баланса железа, ведущие к ЖДА:

Недостаточное поступление железа с пищей: Самая распространённая причина. Несбалансированное питание, вегетарианство/веганство без адекватного планирования рациона или приёма добавок, диеты с низким содержанием мяса.

Повышенная потребность в железе:

Беременность и лактация: Организм матери делится железом с плодом и младенцем.

Интенсивный рост: Дети и подростки в периоды быстрого роста.

Интенсивные физические нагрузки: У спортсменов, особенно у бегунов, возможны микроповреждения эритроцитов ("анемия бегуна") и повышенные потери железа с потом.

Повышенные потери железа (кровопотери): Это ключевой фактор и часто недооцениваемая причина ЖДА.

Хронические менструальные кровопотери: Основная причина ЖДА у женщин детородного возраста. Обильные и/или длительные менструации.

Кровопотери из желудочно-кишечного тракта: Скрытые или явные. Могут быть вызваны язвенной болезнью, эрозиями, полипами, геморроем, дивертикулитом, воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), а также злокачественными новообразованиями кишечника. Важно всегда исключать эту причину у мужчин и женщин в постменопаузе.

Частое донорство крови.

Носовые кровотечения, кровоточивость дёсен.

Нарушение всасывания железа:

Заболевания желудочно-кишечного тракта: Целиакия (глютеновая энтеропатия), болезнь Крона, атрофический гастрит (снижение выработки соляной кислоты, необходимой для усвоения железа), резекция желудка или кишечника.

Приём некоторых лекарств: Например, антациды, ингибиторы протонной помпы (снижают кислотность желудка), некоторые антибиотики.

Важно понимать, что часто механизм развития ЖДА бывает многофакторным, то есть сочетание нескольких причин приводит к дефициту. Например, женщина с обильными менструациями, которая к тому же придерживается строгой диеты и пьёт много чая, имеет значительно более высокий риск развития ЖДА.

Понимание этого сложного, но логичного механизма позволяет не только диагностировать ЖДА, но и определить её первопричину, что является залогом успешного и долговременного лечения. Это не просто восполнение дефицита, а устранение корня проблемы, чтобы предотвратить рецидивы.

Глава 2: Факторы риска и причины возникновения ЖДА

1. Недостаточное поступление железа с пищей

Основа нашего здоровья закладывается на тарелке, и это особенно верно, когда речь идёт о железе. Недостаточное поступление этого важнейшего микроэлемента с пищей является одной из первостепенных причин развития железодефицитной анемии (ЖДА) в глобальном масштабе. Современный ритм жизни, пищевые привычки и, в некоторых случаях, осознанный выбор в питании могут существенно снизить количество доступного железа в рационе. Понимание того, какие диеты и привычки питания создают дефицит, крайне важно для профилактики ЖДА.

Человеческий организм не способен синтезировать железо самостоятельно, поэтому он полностью зависит от его поступления извне. Проблема усугубляется тем, что биодоступность (степень усвоения) железа из разных продуктов сильно варьируется.

Диеты с низким содержанием железа:

Несбалансированное и однообразное питание: Самая частая причина. В погоне за быстрыми решениями или из-за отсутствия знаний люди часто игнорируют продукты, богатые железом. Рацион, состоящий преимущественно из высокообработанных продуктов, фастфуда, сладостей, белого хлеба и газированных напитков, практически не содержит биодоступного железа. Такие продукты бедны не только железом, но и другими важными витаминами и минералами, которые способствуют его усвоению. Если основа рациона – это "пустые" калории, то дефицит железа практически неизбежен.

Чрезмерное потребление продуктов-ингибиторов: Некоторые, на первый взгляд, безобидные продукты, употребляемые в большом количестве или неправильно, могут значительно снижать усвоение железа.

Чай и кофе: Содержат танины и полифенолы, которые связывают негемовое железо, образуя нерастворимые комплексы. Чашка крепкого чая или кофе, выпитая во время или сразу после еды, может уменьшить усвоение железа до 50%. Это одна из самых распространённых ошибок в питании, способствующих развитию дефицита.

Молочные продукты и кальций: Кальций, даже в форме добавок, может препятствовать усвоению как гемового, так и негемового железа. Поэтому не рекомендуется принимать препараты железа или есть богатые железом продукты одновременно с молоком, йогуртом или кальциевыми добавками.

Цельные злаки и бобовые: Содержат фитаты (фитиновую кислоту), которые связывают железо, цинк и другие минералы. Однако правильная обработка (замачивание, проращивание, ферментация, длительная варка) может значительно снизить содержание фитатов. Полный отказ от них нецелесообразен, но важно учитывать этот фактор.

Щавелевая кислота: Содержится в щавеле, шпинате, ревене. Может образовывать с железом нерастворимые соли, препятствуя его усвоению. Однако количество щавелевой кислоты, необходимое для существенного влияния на усвоение железа, обычно велико, и это не является основной причиной дефицита при сбалансированном питании.

Вегетарианство и веганство как факторы риска:

Вегетарианские и, в особенности, веганские диеты, при неграмотном планировании, представляют повышенный риск развития ЖДА. Это связано с несколькими ключевыми моментами:

Отсутствие гемового железа: Гемовое железо, содержащееся исключительно в продуктах животного происхождения (красное мясо, печень, птица, рыба), является наиболее биодоступной формой железа. Его усвоение эффективно и не зависит от других компонентов пищи. Вегетарианцы (которые могут потреблять молочные продукты и яйца) и особенно веганы (полностью исключающие все продукты животного происхождения) лишены этого ценного источника.

Зависимость от негемового железа: Вегетарианцы и веганы полностью полагаются на негемовое железо, которое содержится в растительных продуктах. Как упоминалось ранее, его усвоение значительно ниже и сильно зависит от наличия усилителей и отсутствия ингибиторов.

Высокое содержание ингибиторов: Растительные диеты, как правило, богаты фитатами (в злаках, бобовых, орехах) и полифенолами (в чае, кофе, некоторых овощах), которые являются мощными ингибиторами усвоения негемового железа.

Низкое потребление витамина С: Хотя многие растительные продукты богаты витамином С, при неграмотном планировании рациона его может быть недостаточно для компенсации ингибирующего действия других веществ.

Рекомендации для вегетарианцев и веганов (и для всех):

Чтобы минимизировать риски ЖДА, вегетарианцам и веганам (да и всем, кто хочет оптимизировать усвоение железа) необходимо тщательно планировать свой рацион:

Комбинируйте источники негемового железа с витамином С: Всегда употребляйте растительные источники железа (чечевица, фасоль, шпинат, тофу, тыквенные семечки) в сочетании с продуктами, богатыми витамином С (цитрусовые, болгарский перец, брокколи, помидоры, клубника). Например, чечевичный суп с помидорами, салат со шпинатом и апельсином.

Используйте методы обработки, снижающие фитаты: Замачивайте бобовые и крупы перед приготовлением, проращивайте зерна, используйте ферментированные продукты (темпе, мисо).

Избегайте употребления чая/кофе с едой: Отложите употребление этих напитков как минимум на час до или после еды.

Будьте осторожны с кальцием: Не принимайте кальциевые добавки одновременно с препаратами железа или едой, богатой железом.

Используйте чугунную посуду: Приготовление пищи в чугунной посуде может увеличить содержание железа в еде.

Рассмотрите использование добавок: При высоком риске ЖДА или подтверждённом дефиците, добавки железа могут быть необходимы, особенно для веганов.

В конечном итоге, недостаточное поступление железа с пищей – это не всегда вопрос дефицита средств или доступности продуктов. Часто это вопрос осведомлённости и выбора. Грамотное планирование рациона, внимание к сочетанию продуктов и понимание принципов биодоступности железа могут существенно снизить риск развития ЖДА, независимо от ваших пищевых предпочтений.

2. Повышенная потребность в железе

В определённые периоды жизни или при определённых состояниях организм человека испытывает значительно большую потребность в железе, чем обычно. Если это повышенное требование не удовлетворяется за счёт адекватного поступления с пищей или дополнительного приёма, возникает дисбаланс, который может быстро привести к истощению запасов железа и развитию железодефицитной анемии (ЖДА). Понимание этих "пиковых" периодов и состояний позволяет заранее принять меры по профилактике.

Беременность:

Беременность – это, пожалуй, самый физиологически требовательный период в жизни женщины в отношении железа. Потребность в этом микроэлементе возрастает драматически, в среднем с 18 мг в день до 27-30 мг и более в течение третьего триместра. Почему так происходит?

Увеличение объема крови матери: Во время беременности объем крови женщины увеличивается примерно на 40-50%, что требует значительно большего количества железа для синтеза дополнительного гемоглобина.

Развитие плода: Плод активно накапливает железо, особенно в последние недели беременности, чтобы обеспечить свои потребности после рождения. Большая часть этого железа поступает от матери. К моменту рождения ребёнок накапливает около 300 мг железа.

Развитие плаценты и пуповины: Эти структуры также требуют железа для своего формирования.

Потери железа во время родов: Роды, даже физиологичные, всегда сопровождаются некоторой кровопотерей, что дополнительно истощает запасы железа.

Если женщина входит в беременность с уже сниженными запасами железа (что очень распространено среди женщин детородного возраста) или её диета не обеспечивает резко возросших потребностей, развитие ЖДА практически гарантировано. ЖДА у беременных связана с риском преждевременных родов, низкого веса плода, послеродовых кровотечений и повышенной утомляемости у матери. Именно поэтому беременным женщинам повсеместно рекомендуется дополнительный приём препаратов железа, часто начиная со второго триместра, даже при нормальном уровне гемоглобина, для восполнения запасов ферритина.

Лактация (кормление грудью):

После родов потребность в железе у женщины остаётся высокой. С грудным молоком младенец получает необходимое ему железо. Хотя количество железа, выделяемого с молоком, не так велико, как во время беременности, оно всё равно создаёт дополнительную нагрузку на запасы матери. Если женщина не восполнила запасы железа после родов или имеет хронические потери (например, продолжающиеся обильные менструации), она может быстро развить ЖДА во время лактации. Это может сказаться на её энергии, настроении и общем самочувствии, а также косвенно повлиять на лактацию.

Активный рост у детей и подростков:

Периоды интенсивного роста – это ещё один критический этап, когда потребность в железе резко возрастает.

Младенцы (0-1 год): Особенно уязвимы. Запас железа, полученный от матери, истощается к 4-6 месяцам, и если в прикорме недостаточно железа (особенно у недоношенных детей), риск ЖДА очень высок. Быстрый рост тела и увеличение объема крови требуют постоянного притока железа.

Дети дошкольного и школьного возраста: В эти периоды также происходят скачки роста. Несбалансированное питание, употребление большого количества "пустых" калорий, а также частые инфекции могут способствовать развитию ЖДА.

Подростки: Особенно девочки-подростки. В период полового созревания происходит быстрый рост, увеличение мышечной массы (у мальчиков) и начало менструаций (у девочек). Комбинация этих факторов, а также частое пренебрежение правильным питанием, делает подростков одной из групп риска по ЖДА. У девочек-подростков, у которых обильные менструации сочетаются с несбалансированным питанием, ЖДА встречается очень часто.

Дефицит железа в детском и подростковом возрасте может негативно сказаться на когнитивном развитии, успеваемости в школе, физической выносливости и общем иммунитете.

Интенсивные физические нагрузки (спортсмены):

Спортсмены, особенно занимающиеся видами спорта на выносливость (бегуны, триатлонисты, марафонцы), имеют повышенный риск развития ЖДА, несмотря на, казалось бы, здоровый образ жизни. Механизмы этого явления многообразны:

Повышенное разрушение эритроцитов (гемолиз): При интенсивных нагрузках (особенно беге на твёрдых поверхностях) происходит механическое разрушение эритроцитов в кровеносных сосудах стоп ("анемия бегуна").

Повышенные потери железа с потом: С потом выводится некоторое количество железа. У спортсменов, которые интенсивно потеют, эти потери могут быть существенными.

Микрокровотечения в ЖКТ: Интенсивные нагрузки могут вызывать микроповреждения слизистой желудочно-кишечного тракта, приводя к небольшим, но хроническим потерям крови.

Повышенная потребность в кислороде: Мышцы спортсмена работают в более интенсивном режиме, требуя больше кислорода, а следовательно, и большего количества гемоглобина.

"Спортивная анемия" (адаптивная гемодилюция): В ответ на интенсивные тренировки увеличивается объём плазмы крови, что может временно "разбавить" кровь и снизить концентрацию гемоглобина, даже если общее количество эритроцитов и железа в норме. Однако это состояние может маскировать истинный дефицит железа.

Спортсменам важно регулярно контролировать уровень ферритина и гемоглобина, а также обеспечить адекватное поступление железа с пищей и, при необходимости, рассмотреть приём добавок под контролем специалиста.

Другие состояния с повышенной потребностью:

Активное восстановление после кровопотери: Например, после большой операции или травмы.

Лечение некоторых заболеваний: Например, при лечении хронических инфекций или воспалительных состояний, организм может испытывать повышенную потребность в железе.

В заключение, повышенная потребность в железе – это не редкое явление, а естественный процесс, сопутствующий определённым этапам жизни или видам активности. Игнорирование этих повышенных потребностей – прямой путь к развитию ЖДА. Своевременная коррекция питания, а в случае необходимости – приём железосодержащих добавок, являются ключевыми мерами профилактики в эти критические периоды.

3. Потеря железа

Хотя недостаточное поступление железа с пищей и повышенная потребность играют значительную роль в развитии железодефицитной анемии (ЖДА), хронические кровопотери являются наиболее частой и значимой причиной этого состояния у взрослых, особенно у мужчин и женщин в постменопаузе, а также одной из ключевых у женщин детородного возраста. Организм теряет железо каждый раз, когда теряет кровь, поскольку основная масса железа находится именно в гемоглобине эритроцитов. Даже небольшие, незаметные глазу, но регулярные потери крови могут привести к истощению запасов железа и развитию ЖДА со временем.

1. Хронические менструальные кровопотери (у женщин детородного возраста):

Это основная причина ЖДА у женщин в возрасте от начала менструаций до менопаузы. Каждый менструальный цикл сопровождается кровопотерей, которая в среднем составляет от 30 до 80 мл. С каждыми 10 мл потерянной крови организм теряет примерно 5 мг железа. Если менструации обильные (меноррагия, т.е. более 80 мл за цикл), длительные (более 7 дней) или слишком частые, потери железа могут значительно превышать возможности организма по его восполнению из обычного рациона.

Обильные менструации: Женщины часто недооценивают объём своей кровопотери. Если приходится менять прокладки или тампоны очень часто (каждые 1-2 часа), если появляются большие сгустки крови, или менструации длятся необычно долго, это может быть признаком меноррагии.

Причины обильных менструаций: Могут быть разнообразными: гормональный дисбаланс, миома матки (доброкачественные опухоли), полипы эндометрия, эндометриоз, аденомиоз, нарушения свёртываемости крови (как наследственные, так и приобретённые), использование внутриматочных спиралей (особенно медных).

Влияние на запасы железа: Даже при нормальном поступлении железа с пищей, регулярные обильные менструации истощают запасы ферритина, приводя к латентному дефициту железа, а затем и к полноценной ЖДА. Поэтому у каждой женщины с ЖДА в детородном возрасте необходимо тщательно оценить характер менструаций.

2. Кровопотери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):

Это наиболее частая причина ЖДА у мужчин и женщин в постменопаузе, а также значимая причина у людей всех возрастов. Часто эти кровопотери являются скрытыми, то есть невидимыми невооружённым глазом (нет крови в стуле). Даже небольшое ежедневное подкравливание может привести к потере значительного количества железа в течение длительного времени.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: Эрозии и язвы могут хронически кровоточить.

Гастрит и эзофагит: Воспалительные процессы в слизистой желудка и пищевода.

Приём некоторых лекарств:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Аспирин, ибупрофен, диклофенак и другие могут вызывать эрозии и язвы ЖКТ, приводя к кровотечениям. Длительный приём, особенно в высоких дозах, значительно повышает риск.

Антикоагулянты и антиагреганты: Препараты, разжижающие кровь (варфарин, клопидогрел, новые оральные антикоагулянты), повышают риск кровотечений из ЖКТ при наличии даже минимальных повреждений.

Дивертикулёз кишечника: Выпячивания в стенке кишечника могут кровоточить.

Геморрой и анальные трещины: Распространённые состояния, вызывающие небольшие, но хронические потери крови. Часто пациенты не связывают их с общей слабостью.

Полипы кишечника: Доброкачественные образования, которые могут кровоточить. Некоторые из них являются предраковыми состояниями.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит характеризуются хроническим воспалением и изъязвлением слизистой ЖКТ, что приводит к значительным потерям крови.

Злокачественные новообразования ЖКТ: Рак желудка, толстого кишечника часто проявляется как ЖДА из-за хронических, медленных кровопотерь. ЖДА у мужчин и пожилых женщин всегда требует исключения онкопатологии ЖКТ!

Паразитарные инвазии: Некоторые паразиты (например, анкилостомы) прикрепляются к стенке кишечника и питаются кровью, вызывая хроническую кровопотерю. Особенно актуально в странах с низким санитарным уровнем.

Диагностика ЖКТ-кровопотерь:

Важность выявления источника ЖКТ-кровопотери нельзя переоценить. Это не просто поиск причины анемии, но и диагностика потенциально серьёзных заболеваний. Методы включают:

Анализ кала на скрытую кровь: Скрининговый метод, который выявляет небольшие количества крови, невидимые глазу.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): Осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Колоноскопия: Осмотр толстого кишечника.

Капсульная эндоскопия: Для исследования тонкого кишечника.

3. Донорство крови:

Регулярное донорство крови – это благородное дело, спасающее жизни, но оно является значимым фактором потери железа. При каждом донорстве (обычно 450 мл крови) теряется примерно 200-250 мг железа. Если донор сдаёт кровь часто и не восполняет эти потери адекватным питанием или добавками, у него развивается ЖДА. Многие донорские центры рекомендуют донорам принимать препараты железа или тщательно следить за уровнем ферритина.

4. Другие причины кровопотерь:

Частые носовые кровотечения: Хронические, повторяющиеся кровотечения из носа могут приводить к значительным потерям железа.

Кровоточивость дёсен: Недостаточная гигиена полости рта или заболевания дёсен могут вызвать хронические микрокровотечения.

Гематурия (кровь в моче): Может указывать на проблемы с почками или мочевыводящими путями.

Травмы и операции: Острая массивная кровопотеря при травмах или хирургических вмешательствах. После таких событий организм нуждается в активном восполнении железа.

Гемолиз: Повышенное разрушение эритроцитов (гемолитическая анемия) приводит к потере железа, хоть и не через внешние кровотечения, но через ускоренный оборот железа и его вывод из организма.

Важно отметить, что даже если поступление железа с пищей адекватно, постоянная потеря крови будет неизбежно истощать его запасы. Поэтому при диагностике ЖДА всегда нужно искать источник кровопотери, особенно если он скрытый. Лечение ЖДА будет эффективным только в том случае, если будет устранена или контролироваться причина потери железа.

4. Нарушение всасывания железа

Даже при достаточном поступлении железа с пищей и отсутствии явных кровопотерь, организм может столкнуться с дефицитом железа, если нарушен процесс его всасывания. Желудочно-кишечный тракт, особенно двенадцатиперстная кишка, играет ключевую роль в этом процессе. Если эта "фабрика" по усвоению работает со сбоями, то даже самая богатая железом диета не сможет предотвратить развитие железодефицитной анемии (ЖДА).

Механизм всасывания железа:

Как мы уже упоминали, железо из пищи всасывается преимущественно в двенадцатиперстной кишке и проксимальной части тощей кишки. Негемовое железо (из растительных продуктов) должно быть восстановлено из трёхвалентной формы (Fe3+) в двухвалентную (Fe2+) с помощью фермента ферриредуктазы и кислоты (в основном соляной кислоты желудка). Затем Fe2+ транспортируется через специальные белки-переносчики в клетки кишечника (энтероциты). Гемовое железо (из животных продуктов) всасывается иначе, более эффективно и менее зависит от кислотности. Любое нарушение на этом пути может привести к мальабсорбции железа.

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):

Целый ряд хронических заболеваний ЖКТ могут значительно нарушать всасывание железа.

Атрофический гастрит и ахлоргидрия/гипохлоргидрия: Это состояния, при которых слизистая оболочка желудка атрофируется и перестаёт производить достаточное количество соляной кислоты. Соляная кислота играет критическую роль в: