Полная версия
CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота. Пилот гражданской авиации – 3
Вы, ваш коллега по кабине, ваши общие знания, навыки и опыт, ваш самолет, его системы, установленные процедуры, правил, чек-листы и прочее – это ваши ресурсы, которыми вы управляете для того, чтобы избе-гать ошибки, находить их и исправлять – то есть обеспечивать безопасное выполнение полета.
Но самый главный ваш ресурс – коллега по кабине.
Вернемся к теме «доброго/строгого». Представьте, что вы командир. Если вы рычите на своего второго пилота, подавляя его инициативу, когда он пытается что-то подсказать, раздраженно бросая: «Да я сам знаю!», «Я вижу!», «Не мешай!», – если считаете себя уязвленным за то, что он докладывает о пропуске вами того или иного действия, будьте уверены – его мотивация работать в команде с вами стремится к нулю, а вы потеряли весьма полезный ресурс в лице второго пилота.
Будьте открытым, проявляйте интерес к действиям своего коллеги! Если он вам подсказал, исправил вашу ошибку, то просто скажите: «Спасибо, друг!» – даже если вы «сами знаете» и «сами видите».
Просто скажите «спасибо!»
Вежливое и уважительное отношение – это норма жизни.
Совет командиру
Всегда, когда это возможно, прежде чем принять то или иное решение, поинтересуйтесь мнением второго пилота о ситуации. Это очень простой и действенный способ поднять его мотивацию стать участником вашей команды.
Нарушения
Нарушение – это противоречащие установленным правилам и нормам действия, которые человек делает осознанно, намеренно.
Причинами нарушений могут быть:
a) недоученность пилота;
b) традиции и конформизм;
c) сложность или непонятность процедуры;
d) сложная ситуация, для которой нет правил.
Недоученность пилота
Недоученность (сбой учебного процесса) – человек не знает, как (и почему) надо работать правильно по различным причинам, в том числе и по причине плохого инструкторства. Последнее, на мой взгляд, основная причина и есть. Такое нарушение – это нарушение со стороны Системы, а не конкретного пилота или экипажа.
Как работают инструкторы – так работают все пилоты. Можно иметь прекрасно написанные инструкции, но если инструкторы допускают вольное отношение к ним и вместо процедур применяют практики, то с большой вероятностью пилоты будут работать так же.
Эту проблему необходимо решать на уровне организации управления обучением авиакомпании.
На уровне Системы.
Традиции и конформизм
Если все вокруг привычно нарушают какое-либо правило, то нарушение в сознании человека превращается в норму, которая это правило замещает. Пилот, будучи участником устоявшегося коллектива, имеющего с свои писаные и неписаные устои, не является исключением из этого правила. Новичок может вообще не знать о существовании правила и спокойно нарушать, потому что его так научили.
Подобная причина нарушений особенно характерна для замкнутых групп (закрепленных экипажей, эскадрилий и т.п.). В каждой замкнутой группе рождаются свои привычки, методики и мировоззрения, при этом чем больше в авиакомпании подобных замкнутых групп, тем больше пространства для отклонений от норм.
Читай, чем больше закрепленных экипажей, тем больше пространства для разброда и шатания.
Более того, даже если отдельный пилот понимает, что он совершает отклонение от процедур или правил, но видит, что все вокруг делают именно так, он, скорее всего, предпочтет не выделяться и вместе со всеми будет нарушать правила.
Кадр из видео «Тест белая и черная пирамидки»
Потратьте несколько минут своей жизни, посмотрите видео реальных экспериментов, наглядно показывающих, насколько глубоко в людях сидит стремление не выделяться, быть частью коллектива, даже если что-то в этом коллективе выглядит абсолютно абсурдным. В Сети легко найти видео «Тест белая и черная пирамидки» и «Конформизм» – не поленитесь, пожалуйста.
В авиации конформизм очень распространен, что неудивительно – ведь как не хотели бы нас заменить роботами, мы все еще люди со всеми характерными особенностями и слабостями.
Пример
Светоотражающие жилеты. Если вы выходите на перрон, вы обязаны его надевать поверх одежды.
Я прекрасно помню время, когда считалось совершенно «не по-пацански» следовать этому правилу – причем знали, что такое правило существует. Над тем, кто решался надеть жилет, откровенно смеялись. Но сегодня едва ли не все соблюдают это правило и ходят в жилетах, это уже никого не смущает, а белой вороной выглядит тот, кто жилет по какой-то причине не надел.
Увы, этому способствовало не внезапное повышение сознательности, а штрафы за нарушение формы одежды на перроне.
Я начал надевать жилет, пожалуй, одним из первых в зеленом «Глобусе» – и да, надо мной смеялись.
Почему я начал это делать?
Был у меня случай в далеком 2008 году. Прилетели в Шарм эль Шейх, а на соседней стоянке стоит Ту-204. Я никогда не был в его кабине и решил сбегать посмотреть.
Сбегал, посмотрел, а когда спустился на перрон, то меня остановил местный сотрудник службы авиационной безопасности и очень вежливо отчитал:
– Сэр, почему вы не надели жилет?
Я начал в ответ оправдываться, что-то невразумительное болтать, мол, на соседних же стоянках стоим. Араб послушал, кивнул и продолжил:
– Я сейчас должен вас оштрафовать, но на первый раз ограничусь просьбой: пожалуйста, впредь не допускайте такое нарушение.
И я больше не допускал. Признаюсь честно, мне стало очень стыдно: как же так, ведь стараюсь быть правильным, про важность соблюдения правил втираю коллегам, но разве можно быть где-то супер правильным, а где-то чуточку нет?
В итоге я стал надевать жилет еще в штурманской перед выходом на перрон. Надо мной посмеивались, но…
Теперь так делают все.
Проблему плохих традиций можно и нужно решить на инструкторском уровне авиакомпании.
Как? Довольно просто. Для этого есть все условия, более того, они давно уже формализованы, не я их придумал. Если каждый инструктор примет за основу принцип здорового педантизма при выполнении полетов, если каждый экзаменатор будет педантично контролировать соблюдение пилотами правил и процедур, то через некоторое время в коллективе появятся новые традиции – уважения правил.
Как работают инструкторы – так работают все пилоты!
Удивительно, смешно и одновременно грустно – то, что я написал выше – это сухая констатация заявленных требований, предъявляемых к организации летной работы, а не мое изобретение.
Следует, пожалуй, добавить, что я собственными глазами наблюдал, как менялось сознание коллектива упомянутого выше зеленого «Глобуса». «Глобус» образца 2017 года и 2008 – это две абсолютно разные авиакомпании. Конечно, совершенству нет предела, но то, что многие старые плохие традиции были побеждены – факт, которому я свидетель.
Сложность или непонятность процедуры
Пилот сознательно не выполняет правило или выполняет его не так, иным образом, считая правило абсурдным, неудобным или невыполнимым.
Излюбленным оправданием пилота, когда его спрашивают, почему он не выполняет процедуры должным образом, является заявление: «Да там что попало написано! Правила пишут адвокаты, далекие от кабины!»
Что ж, не понаслышке зная, как создаются SOP в российских реалиях12, это действительно имеет место быть. Тем не менее приличная авиакомпания должна решить эту проблему. В авиакомпании должен быть налажен открытый непрерывный процесс взаимодействия между лицами, ответственными за SOP, и теми, кто их ежедневно исполняет. Первые должны прислушиваться к мнению последних и, если требуется, разъяснять почему та или иная процедура написана именно таким образом и требует именно такого выполнения. Эти же самые ребята должны исправлять, и даже упрощать процедуры, если такое становится очевидным.
Сложная ситуация, для которой нет правил
Либо правила есть, но они очевидно не работают.
В таких ситуациях человек осознанно идет на нарушение действующих норм, считая такое действие единственно верным. Это, наверное, единственная причина нарушений, после которой, как говорят, «победителей не судят»… если они, конечно, сумеют доказать, что иных вариантов не было.
В предыдущей части в разговоре об ошибках я уже упоминал вызывающий исключительное уважение случай, когда пилотам пришлось управлять самолетом разнотягой двигателей для того, чтобы спастись. Такой нормы не было, нет и вряд ли она будет, и экипажу ничего не оставалось делать, кроме как адаптироваться к ситуации.
В любом случае, сам я предпочту пройти через семь кругов ада, встречаясь с начальниками и прокурорами, доказывая правильность своего решения, нежели убиться самому вместе с пассажирами, слепо следуя процедуре или правилу, в данных условиях не работающим.
К счастью, такие ситуации в наше время чрезвычайно редки.
Ну а все остальное время мы должны соблюдать правила, как бы соблазнительно не было их перешагнуть, даже если «никто не видит».
Задача дисциплинированного пилота – работать по принципу:
«Если мне ничто не мешает выполнять правила, я должен соблюдать правила, даже если в данной ситуации это, по моему мнению, не опти-мально!»
Каждый инструктор должен проникнуться этой идеей вдвойне и показывать положительный пример изо дня в день, из полета в полет.
Краткий итог
1. Человек подвержен ошибкам. Не признав возможность совершения ошибки, невозможно ими «управлять».
2. Ошибка – ненамеренное действие. Ошибка не нанесет угрозы, если своевременно распознана и исправлена. Нераспознание ошибки ведет к цепи ошибок, которые могут иметь негативное влияние.
3. Нарушение – это ошибка, совершаемая намеренно.
4. CRM направлен на минимизацию ошибок и нарушений посредством обучения правильному поведению: взаимодействию, расстановке приоритетов, управлению рабочей нагрузкой, принятию грамотных решений и так далее.
Итак, теперь мы понимаем, что без ошибок в нашей работе обойтись не получится. Не надо ошибок бояться, но надо с ними бороться – этому мы будем учиться на протяжении всей книги.
Но без рассказа о том, откуда в нашей стране произрастают корни неправильного отношения к проблеме человеческого фактора и почему традиционный подход негативно влияет на безопасность полетов, наш разговор будет, пожалуй, неполным.
Прошу запастись терпением и осилить мое исследование этой проблемы.
О страхе наказания за ошибки
Однажды под одной из публикаций в моем тогда еще Живом журнале читательница задала интересный вопрос, и я решил, что тема стоит отдельного рассказа.
«Мне, признаюсь, совершенно неизвестна и неинтересна летная тема. Но интересна людская психология. В данном случае манок звучит в слове «карать».
Кто может карать половозрелого, дееспособного мужчину? Где тот предел, до которого взрослый мужчина еще чувствует «современность» подхода, где к нему мягки и внимательны, а где начинается уже «карательный», где к нему грубы и несправедливы? Разный ли этот предел у разных людей? У одних он ниже, чем у других?
Я так и не смогла понять ваше мнение на этот счет».
Вопрос у читательницы появился после прочтения моего рассказа о памятном полете в Казань в начале моей командирской карьеры13. Этот полет заставил меня задуматься о наказании за отклонение, как негативный фактор, влияющий на успешный исход сложной ситуации.
«…были сделаны кое-какие важные выводы. На собственной шкуре я ощутил наличие слабых мест и в себе, и в окружающем мире. Испытал туннельный эффект – явление в психологии, когда так соблазнительно поддаться зажимающему сознание в тиски дефициту времени и отключить восприятие, нацеливая себя на решение конкретной одной задачи. В нашем случае – во что бы то ни стало сесть на аэродроме в условиях приближающейся грозы.
Увидел, что мы с Димой вместе оказались способны пробить стену в этом «туннеле» и в итоге справились, использовав время и расстояние, которое все еще имелось в запасе.
Познал, как под влиянием внешних факторов (в данном случае – отвлечение диспетчером) можно «махнуть» важную высоту… Если бы подобное случилось не на равнинном аэродроме Казани, а где-то в горах, ситуация вполне могла бы стать критической.
Почувствовал давление ситуации, когда в голове роятся мысли, наползая одна на другую. В том числе мысли абсолютно деструктивные, которые, что неприятно, первыми лезли в голову, мешая сосредоточиться на работе, – о возможном наказании за оплошность. «Спасибо» заместителю командира эскадрильи, чьи напутственные слова «залетишь – мигом во вторых пилотах окажешься!» я постоянно держал в голове в первый год работы в должности командира. Эти мысли нервировали, добавляя стресс в и без того непростых обстоятельствах. Я дергался, становился резким…
Нет ничего более неправильного при встрече со сложной ситуацией, чем тратить мозговые ресурсы на мысли о грядущем наказании!
В общем, мое поведение в том полете было не лучшим примером уверенного и спокойного командира. Но, благодаря этому опыту, я сделал правильные выводы и постарался исправиться, а в будущем, став руководителем, как мог боролся с описанными выше существенными недочетами, являющимися наследием старой школы. Как мог, учился на собственных ошибках и пытался обратить их во что-то полезное для других».
О проблеме человеческого фактора в авиации умные люди задумались давно. Ведь техника становится все совершеннее и современнее, надежнее, отказы крайне-крайне редки…
А катастрофы продолжают случаться.
Примерно в 80% случаях виной всех катастроф и инцидентов является человеческий фактор, хотя, если копнуть глубоко, то будут все 99,9% – потому что так или иначе всё завязано на человеке и его недостатках.
Дабы попытаться снизить число авиапроисшествий, умные люди полезли в душу человеческую. В нашей стране в эпоху СССР этим занимались специалисты по авиационной медицине, в которую включали понятия авиационной психологии и психофизиологии. Они покопались очень даже глубоко, много чего было найдено и открыто, однако дальше исследований дело не пошло и к практическому применению не привело.
За рубежом подобными исследованиями тоже занимались и итогом изысканий стал тот самый CRM.
В данном случае нам интересен раздел CRM, касающийся управления угрозами и ошибками, Threat and Error Management. Точнее говоря, интересно то, каким был взгляд на ошибки раньше, какой он сейчас, и каким должен быть.
Традиционный подход
Красноярский пилот, известный бард отечественной гражданской авиации Василий Васильевич Ершов в своих «Раздумьях (а потом и „Записках“) ездового пса» описывал свою карьеру пилота, начатую в СССР и закончившуюся в самый дикий постсоветский период. И там написано все – имеющий глаза да прочитает! Для меня тем и ценны его рассказы, что они позволяют познать историю важных проблем отечественной авиации, а не просто вещают о том, как автор красиво (или не очень) летал.
В своих записках Ершов раскрыл подноготную сложившейся системы, как он ее называл, «обтекателей». В этой системе пилот не имеет права на ошибку. И тем более не имеет право нарушать.
Для большинства обывателей понятие «ошибка пилота» ассоциируется с катастрофой. Мол, ошибся пилот – самолет разбился.
Круто!
И слишком просто. Знаете ли, было бы, пожалуй страшно по улице ходить – от падающих самолетов пришлось бы уворачиваться. Реальность куда сложнее и скучнее.
Профессия пилота гражданской авиации очень зарегламентированная. Мы жестко связаны множеством правил, как по управлению самолетом, его системами, так и по выдерживанию различных параметров при пилотировании. Существует огромное количество рамок, пересечение которых является ошибкой. Или нарушением – смотря что этому предшествовало.
Современные бортовые самописцы беспристрастно регистрируют множество параметров, а программы, которые занимаются их анализом, определяют «события, подлежащие расследованию и анализу». Эти события могут быть как фактами выхода за эксплуатационные ограничения самолета, так и просто превышение некоторых значений, кем-то или чем-то рекомендованными или даже просто высосанными из пальца.
Традиционный подход заключается в том, чтобы карать пилота за любое событие, которое слепая «расшифровка» посчитала отклонением. Неважно, что ему предшествовало, намеренное или ненамеренное деяние – в нашей стране это привычно называют нарушением: ограничений или рекомендаций. Не делают разницы между ошибкой – непреднамеренным действием, и, собственно, нарушением – действием намеренным.
Слово «нарушение» приобрело чересчур специфический смысл, что очень мешает отделить мух от котлет.
И, традиционно, провинившихся принято карать. Зачастую не очень-то и разбираясь в деталях.
Обтекатели
Василий Васильевич в красках описал главный принцип, которым руководствуются все причастные к авиапроисшествию: главное – успеть «наставить обтекатели», чтобы себя формально выгородить и не быть признанным виновным как в событиях уже случившихся, так и в тех, которые могут случиться. То есть заранее подстелить соломку в тех случаях, когда, как это ни странно звучит, экипаж намеренно идет на нарушение.
Иначе – как пить дать накажут.
Как накажут?
Способов достаточно. Например, у пилотов в СССР (и до определенного времени в России) существовала система «талонов нарушений». За выявленные проступки талоны «гасили». Совершил два «нарушения» – все, ты больше не пилот. Если совершил одно, но в течение года нарушений не совершал, то потерянный талон восстанавливали.
При этом все зависело от того, под каким углом проведут расследование, и главное – кто успеет поставить более эффективный «обтекатель», то есть грамотно свалит вину на другого.
Например, приземлился самолет, а на послеполетном осмотре на лопатках двигателя обнаружили забоины, требующие ремонта. Все, приплыли – это «событие». Снимается расшифровка, и если выясняется, что пилот на 1 км/ч дольше, чем РЛЭ положено, держал реверс включенным, ему впаяют по полной.
Однако пилот тоже не лыком шит. После обнаружения забоин он требовал провести осмотр полосы. И грамотный (по принципам того времени) пилот или бортинженер в кармане держал пару камешков или гаек, которые сможет «подобрать» с полосы и продемонстрировать, что на самом-то деле случившееся – это целиком вина наземной службы, которая содержит полосу в ужасном состоянии – вон, смотрите, гайки здесь у вас в беспорядке валяются!
А представителю наземной службы требовалось неусыпно, не мигая смотреть за действиями пилота и фиксировать все камешки, появившиеся из его кармана.
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «Литрес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
Примечания
1
Fail – неудовлетворительный результат проверки. За ним, как правило, следует отстранение от полетов и дополнительная подготовка.
2
NTS (NOTECHs) – non-technical skills, нетехнические навыки. Есть навыки «технические» – то есть связанные непосредственно с управлением самолета, например. Есть навыки нетехнические (сегодня принято говорить «навыки CRM») – навыки правильного поведения.
3
Владимир Александрович Пономаренко – советский и российский учёный в области авиационно-космической медицины и психологии. Доктор медицинских наук (1974), профессор (1980). Генерал-майор медицинской службы. Считается столпом отечественной авиационной медицины и психологии.
4
Командир воздушного судна
5
Из интервью второго пилота азиатской авиакомпании исследователям-ученым, авторам работ по CRM.
6
Заслуженный летчик-испытатель, Герой СССР, автор замечательных книг.
7
Взлетно-посадочная полоса.
8
Рычаги управления двигателями. Часто пилоты говорят «руды».
9
Катастрофа Boeing 737 в Вильнюсе, произошедшая 25 ноября 2024 года. Boeing 737—400F авиакомпании Swiftair, выполнявший грузовой рейс 5960 из Лейпцига в Вильнюс потерпел крушение при заходе на посадку в аэропорту Вильнюса неподалёку от взлетно-посадочной полосы. Один член экипажа погиб, трое получили ранения.
10
«Слишком низко, [проверь] закрылки!»
11
Высота принятия решения.
12
Проблема SOP характерна не только для России, разумеется. Но я пишу о личном опыте работы с SOP, а таковой у меня связан с Россией.
13
Рассказ «Казанский треугольник», книга «Когда все только начинается».
