Клиент или пациент? Практика распознавания психиатрии в немедицинской работе

Поэтому я читаю эти лекции. Чтобы вернуть вам это видение. Чтобы вы не пугались, не впадали в романтизацию, не путались. Чтобы вы узнали, как выглядит настоящий психически больной человек. И не спутали его с трудным подростком, с замкнутым клиентом или с «тонкой душой».

Итог. Что главное из этой главы?

– Большинство психических заболеваний – приступообразны. Между обострениями человек может быть полностью адаптирован.

– Раннее обращение – критично. Оно помогает сохранить ресурсы, статус, семью, работу.

– Диагностика – субъективна. Строится на беседе, наблюдении, опыте.

– Препараты работают, но не лечат. Они облегчают. Убирают симптомы. Но не заменяют внутреннюю работу.

– Не все пациенты – ваши. Психотический уровень – не зона психологической помощи. Это опасно.

– Учитесь видеть. Учитесь различать. Не торопитесь «помогать», когда не уверены.

– Ваша главная задача – не перепутать. Не стать последней точкой перед трагедией. И, если можете – мягко направить человека туда, где ему действительно помогут.

В следующих главах мы будем разбирать уже конкретные состояния: депрессию, биполярное расстройство, психозы, истерию, тревожные расстройства. И будем говорить о том, как в каждом из них можно – или нельзя – применять психологические техники. Но всё это будет только после одного: вы должны научиться видеть, с кем вы имеете дело.

Потому что именно это – основа вашей безопасности. И его шанса выжить.

Глава 2. Биполярное расстройство: между депрессией и манией

Что такое эндогенная депрессия и почему она возникает «на ровном месте»?

Эндогенная депрессия – это такое состояние, которое возникает безо всякой видимой причины. И именно она, а не маниакальная фаза, чаще всего становится поводом, по которому пациенты с биполярным расстройством обращаются за помощью. В подавляющем большинстве случаев именно в депрессивной фазе люди доходят до врача. Маниакальная фаза может быть выражена, но если она приводит к вмешательству врачей, то почти всегда речь идёт о госпитализации, и далеко не по желанию самого пациента. А вот депрессивная фаза – это тот этап, который заставляет страдать, мучиться, искать выход.

И что характерно: у человека может быть всё хорошо. Никто не умирал, с работы не уволили, в семье – тишь да гладь. Но утром он просыпается и понимает – всё. Тело не встаёт. Мир перестал радовать. Нет ни желания, ни сил, ни вкуса, ни смысла.

Когда человек впервые сталкивается с таким состоянием, особенно если оно наложилось на какой-то внешний конфликт – ссору, неприятность на работе, – он склонен искать объяснение. Он логично рассуждает: «Мне плохо – значит, это из-за конфликта». Но потом оказывается, что даже если конфликт решён, состояние не проходит. Более того – становится хуже. Потому что теряется объяснение. Теряется щит. Остаётся только пустота.

Как выглядит эндогенная депрессия изнутри и снаружи?

Это состояние, в котором у человека исчезает энергия. Совсем. Он не просто грустит – он не может встать с кровати. Не может есть. Не может смотреть сериал. Он ест яблоко, и оно как солома. Слушает любимую музыку – и пусто. Уходит вкус, запах, удовольствие, интерес. Исчезает всё, что наполняло жизнь. Внутри – как будто выключили рубильник.

При этом внешне с ним, как кажется окружающим, ничего не происходит. Родственники разводят руками: «Ну как это – тебе просто плохо? Ты чего лежишь?» – и начинают тормошить, вытаскивать на лыжи, предлагать «повеселиться». Но у человека нет сил. Он не может. В буквальном смысле – не может.

И вот тут важный момент. Человека в этом состоянии нельзя трогать. Он не ленится. Он не притворяется. Он действительно не может делать то, что делал ещё вчера. У него просто нет ресурсов. Ни психических, ни физических. Ни на отчёт, ни на поход в магазин, ни на разговоры. И если его оставить в покое – не требовать, не дёргать, не тормошить – он будет чувствовать себя чуть-чуть лучше. Чуть-чуть.

Почему окружающие не понимают, что происходит?

Большинство людей живут на избыточной нагрузке. Их энергия и так распределена процентов на 120. И когда у кого-то рядом вдруг исчезает 80% этой энергии, вся привычная система рушится. Человек выпадает из жизни – и всё вокруг начинает сбоить. Родные, коллеги, друзья начинают дергать, требовать, предъявлять. А он – не может.

У него нет аппетита, нет сексуального влечения, нет интереса к жизни. И всё, что он может – лежать и молчать. И вот именно в этом месте происходят самые тяжёлые трагедии. Потому что если на это состояние начинают давить – «возьми себя в руки», «не выдумывай», «давай, двигайся» – человека может вынести в суицид. И потом та же жена или мать приходит в больницу и спрашивает: «А он что, правда болел? Это было всерьёз?» Да. Это было всерьёз. Только теперь уже поздно.

Можно ли распознать эндогенную депрессию в начале?

В начале приступа человек может не осознавать, что с ним происходит. Особенно в первые разы. Он ищет объяснение: «Наверное, я рассталась с молодым человеком, и поэтому так плохо». Или «Поссорился на работе, вот и накрыло». Но потом, спустя годы, оглядываясь назад, он начинает видеть повторяющийся паттерн. Та же длительность, та же глубина провала. И приходит понимание: это не про ситуацию. Это про болезнь.

Очень часто именно коучи, психологи, процессоры первыми видят этих людей. Они приходят с фразой: «Мне просто плохо. Я не понимаю, почему». У них нет запроса, у них – состояние. И если вы видите человека, у которого нет конкретной проблемы, но есть выраженное, беспричинное, тяжёлое состояние – это может быть биполярка. Это та самая сигнальная лампочка, которую нужно заметить.

Что такое мания и почему её так трудно распознать?

Если депрессия – это когда тебя выключили из розетки, то мания – это когда в тебя воткнули всю электросеть разом. Это состояние, которое многие пациенты описывают как лучшее в своей жизни. И далеко не все хотят от него избавляться.

Начнём с гипоманиакального состояния. Это не выраженный приступ. Это, скорее, устойчивый фон. И вот здесь очень важно: огромное количество успешных, энергичных, харизматичных людей находятся именно в гипомании. Их картина – это повышенная активность, быстрая реакция, отличная интуиция, высокий уровень энергии и потрясающая работоспособность. Такие люди занимают руководящие посты, делают бизнес, реализуют множество проектов одновременно. И у них ещё остаётся энергия.

Если у обычного человека 100 единиц энергии, а расход – 120, и он постоянно «в долг», с подкачкой кофе, алкоголя и валерьянки, то у гипоманиакального – 150. И он на этом фоне всё делает и ещё сервант моет по субботам, потому что скучно.

И вот что особенно интересно: эти люди считают это состояние нормой. Они не знают, что живут в гипомании. Но стоит им однажды свалиться в депрессию – а потом выйти из неё в ровное, спокойное, обычное состояние – как они говорят: «Что-то со мной не так. Я какой-то варёный, как будто субдепрессия». А ты на него смотришь и понимаешь: да нет, ты сейчас в норме. Просто раньше ты был в гипомании. Это не была норма. Это было «поверх нормы».

И таких людей – масса. Живут в гипомании годами. Иногда – всю жизнь. Иногда без единого тяжёлого депрессивного эпизода. Или с кратковременными провалами на пару дней. А иногда – с одним хорошим депрессивным эпизодом на полтора месяца. И всё остальное время – в гипомании: активные, яркие, сильные, успешные.

Когда гипомания становится манией?

Мания – это уже эпизод. Яркий, острый, выброс энергии, часто неуправляемый. Это когда человек «горит». Это уже не фоновая гиперактивность. Это огонь, который может спалить всё. Как в песне: «Он был неправ – он всё спалил за час». Вот это про манию.

Она может начаться внезапно. Скачком. С разгона. За два—три дня. И маниакальное состояние – это не просто энергия. Это переизбыток энергии, который уже не держится в рамках. И тут важно: если у человека есть куда её деть – серьёзная работа, большой проект, чёткий план – то он просто станет сверхэффективным. И можно только порадоваться, что попал в «топливо». А если некуда – понесёт. Причём сильно.

Самые заметные случаи мании – у людей, у которых нет устойчивой системы применения энергии. Работает охранником, играет в танки, пьёт пивасик – а тут мания. Вдруг стал вселенским пророком, генератором идей, борцом за справедливость. И окружающим это уже видно. Начинает нести откровенную околесицу, принимать странные решения, впадать в экстаз. Именно такие мании попадают в поле зрения психиатров.

Что делает манию опасной?

Во-первых, некритичность. Ты пытаешься сказать человеку: «Послушай, что-то не то…» А он в ответ – «Ты червяк, ты ничего не понимаешь. Я – носитель истины». Эта грандиозность, этот пафос – он как раз и говорит о том, что мания уже зашла далеко.

Во-вторых, поступки. В мании человек может наделать массу дел, за которые потом будет стыдно. Подарить машину. Купить рояль в кредит. Уйти из семьи, влюбиться, завести роман. А потом – выйти из состояния и схватиться за голову.

В-третьих, скачка идей. Один мой пациент в мании выломал оконную раму, ободрал обои, потому что вдруг решил: у бабушки дома всё убого, нужен ремонт. Но на ремонт денег нет – значит, надо открыть ИП. С этим намерением он и поехал в налоговую. Откуда его и увезли в стационар.

Это уже не продуктивность. Это разогнанный мотор без руля.

Почему мания так притягательна?

Потому что в мании всё прекрасно. Всё вкусно, красиво, гениально. Все люди – классные. Хочется любить, творить, договариваться, строить. И что удивительно: в этом состоянии люди действительно легко решают задачи, легко привлекают других, убеждают, продают, зажигают. Это харизма, это магия.

В мании человек может есть всё подряд, может не есть вовсе. Может не спать. А может спать по три часа – и этого будет достаточно. Он свеж, бодр, изобретателен, вдохновлён. Но на грани.

Потому что за манией, как за ночью – утро. За подъёмом – падение. И чем выше взлетел, тем больнее падать.

Что происходит между приступами? И бывают ли «перерывы на норму»?

Межприступный период при биполярном расстройстве – это ключевая часть всей картины болезни. Он может быть разным. Иногда – достаточно спокойным. Иногда – переходным. А иногда – обманчивым.

Если человек выходит из депрессии в норму, он обычно осознаёт, что только что был «не в себе». Он помнит, как лежал, как ничего не мог, как было плохо. А теперь – нормально. Всё сравнивается с тем провалом.

Если же человек выходит из мании в норму, то, наоборот, часто не понимает, что мания – это было болезненное состояние. Он же не пил, не курил, ничего такого не употреблял. Просто был «на подъёме», в великолепной форме, на волне. Что тут плохого?

Вот эта проблема – манию не воспринимают как проблему. И если после мании наступает ровное, спокойное состояние, человек может ощущать, что «что-то не так». Он стал «варёным», стал «никаким». И хочет вернуть себе свою гипоманию, считая её нормой. Хотя в реальности – это и есть норма. А то было – разогнанное, ненормальное.

Как можно помочь человеку увидеть фазность?

Очень важно, чтобы пациент сам начал распознавать фазы. Чтобы он понял: вот здесь была мания, вот здесь – норма, вот здесь – депрессия. Тогда у него появляется карта. Тогда он понимает, как с этим жить. Какие есть сигналы, какие фазы чем заканчиваются, чего можно ожидать.

Потому что в депрессии всегда кажется, что это навсегда. Что теперь так будет вечно. И никакие слова – «это уже было, и ты из этого выходил» – не работают. Каждый раз кажется, что «в этот раз по-другому», «в этот раз не отпустит», «в этот раз всё». Это один из типичных симптомов, который тоже можно прояснять в разговоре: «А у тебя есть ощущение, что теперь это навсегда?»

И наоборот – в мании кажется, что теперь ты такой навсегда. Ура, всё, наконец-то я стал собой, настоящим! Теперь так будет всегда. Конечно, нет. И эта иллюзия особенно опасна.

Какие бывают картины течения?

У каждого человека может быть своя динамика. Кто-то живёт годами в гипомании с редкими, короткими эпизодами депрессии. Кто-то – наоборот: длинные депрессии с редкими маниакальными вспышками. Кто-то – с инверсией фазы, когда депрессия сразу переходит в манию. У кого-то фазы могут чередоваться редко, с большими промежутками. У кого-то – часто. У кого-то – раз в год стабильно, как по расписанию. Бывает даже, что фазы меняются по нескольку раз в месяц. А в исключительных случаях – и по несколько раз в день.

Чем чаще смена фаз – тем тяжелее адаптация. Потому что человек не может ни работать, ни строить стабильные отношения, ни жить по плану. И вот в таких случаях может подниматься вопрос об инвалидности.

Можно ли с этим как-то жить и работать?

Да, если ритм флуктуаций устойчив, его можно обыгрывать. Есть пациенты, которые точно знают: осенью у них будет приступ. Или весной. Или раз в год – четырёхмесячная депрессия. И они выстраивают под это свою жизнь.

Например, одна пациентка знала, что её депрессии приходят раз в год, стабильно на четыре месяца. Она работала продавцом на рынке. За неделю до приступа увольнялась, ложилась в стационар, отлёживалась, через четыре месяца выходила и снова устраивалась на новую точку. Никому не создавала проблем. Работодатели знали её как отличного работника. Потому что в межприступный период она была в гипомании – энергичная, боевая, продающая.

Такие схемы возможны, если фазы предсказуемы. Но если нет – если начинается мания, потом сразу депрессия, потом снова мания, потом три дня нормы – выстраивать под это что-либо практически невозможно. Это и есть тяжёлое течение, которое практически всегда ведёт к социальной дезадаптации.

Как лечится биполярное расстройство и можно ли от него избавиться?

Самое главное, что нужно понимать – биполярное расстройство не лечится «раз и навсегда». Его не выключить. Его не вырезать, не пересадить, не отработать навсегда. Мы не знаем его причины. Мы не знаем, как оно возникает. Поэтому лечим симптоматически.

Если есть депрессия – назначают антидепрессанты. Если есть возбуждение – его купируют. И вот тут начинается тонкая игра: при биполярной депрессии антидепрессанты могут вызвать манию. Такое бывает. Особенно это касается стимулирующих препаратов – например, милнаципрана или милипрамина. Назначил – и бах, человек уходит в манию. Пациенту это может даже понравиться. Но для врача – это проблема. Потому что это не лечение, это переход в другую фазу.

Эндогенные депрессии тяжёлые. Плохо поддаются лечению. Особенно если сравнивать с реактивными, экзогенными. У них почти нет отклика на плацебо. Если при лёгкой депрессии эффект плацебо может доходить до 40%, то при тяжёлой – меньше 5%.

Лечат тяжёлую депрессию чаще всего амитриптилином. Один из старейших препаратов. Но он «грязный», с массой побочных эффектов. Современные селективные ингибиторы – вроде бы чище, мягче – но менее эффективны при эндогенных состояниях.

А мания?

Вот мания – да. Манию можно оборвать. Причём довольно быстро. И здесь работают как препараты лития, так и нейролептики. Причём дозы, которые применяют в мании, иногда настолько высоки, что здорового человека просто бы «выключило». Но маниакальный пациент – как слон. Глотает и не моргает. Пока не угаснет.

В тяжёлых маниях приходится госпитализировать. Иногда – с фиксацией. Потому что возбуждение настолько выражено, что человек может повредить себя. Бьётся, кидается, срывает одежду, лезет в драку. Да, чаще всего мании благодушные. Весёлые. Щедрые. Люди покупают, дарят, устраивают представления. Но бывают и гневливые формы – и это уже опасно. Таких пациентов фиксируют. Мягко, но твёрдо.

А есть ли что-то, что реально помогает?

Да. Есть. Но это не таблетка. Это понимание.

Когда человек начинает понимать, что с ним происходит, видеть фазность, видеть закономерности, выстраивать под это жизнь – ему становится проще. Он больше не пугается. Он учится не строить планы на фазу, в которой не будет ресурсов. Он выстраивает ритм.

А ещё помогают практики. Духовные, телесные, внимательные. Кто-то молится, кто-то медитирует, кто-то делает упражнения на присутствие, работает с пространством. Я видел людей, у которых за несколько лет серьёзной практики картина приступов сглаживалась. Становилось мягче. Не так резко, не так глубоко.

Это не значит, что всё исчезло. Это значит – стало легче. Но это были годы. Не дни. Не ретрит. Не вебинар. А годы. Системной практики.

Как отменяют препараты и почему это важно делать правильно?

Отмена психиатрических препаратов – это отдельная тема. Очень тонкая. Очень непростая. Очень важная.

Существует несколько способов. Первый – резкая отмена. Это когда человек просто перестаёт пить. И если он пил недолго, и если проблема решена – бывает, что всё проходит гладко. Но это скорее исключение. Потому что чаще – начинаются проблемы. Откат. Провал. Синдром отмены.

Почему так происходит? Потому что препарат встраивается в жизнедеятельность. Он даёт «взаимную энергию». Человек начинает снова что-то делать, брать на себя дела. И если резко убрать источник этой дополнительной энергии, то может обрушиться вся система. Что-то начнёт валиться. И депрессия может вернуться.

Поэтому я не сторонник резкой отмены. Если уж человек начал пить препараты, лучше сходить с них плавно.

Как это делается на практике?

Первая неделя – половина дозы. Вторая неделя – четверть дозы. Потом – ничего. Лучше всего – две недели половина, две недели четверть. Месяц на отмену – нормально. А если получилось так, что человек вдруг осознал: «Я уже давно не пью» – вообще прекрасно. Это идеальный случай. Значит, состояние выровнялось настолько, что надобность в препарате отпала сама собой.

Но! Иногда это бывает потому, что человек ушёл в манию. А в мании никто и никогда не хочет пить таблетки. Ему и так прекрасно. И вот здесь нужно быть внимательным: если он перестал пить – почему?

Когда лучше всего отменять препараты?

Весной. Весна – лучшее время. Середина апреля, май. Потому что световой день увеличивается, возрастает уровень серотонина. Настроение поднимается. Природа оживает – и человек оживает вместе с ней.

А вот осенью – наоборот. Световой день убывает, серотонина меньше, темноты больше. Уровень мелатонина растёт. И на этом фоне отменять препараты – не лучшая идея. Можно сорваться. Можно спровоцировать приступ.

Что делать, если психиатр против отмены?

Очень часто человек хочет отменить, а психиатр говорит: «Ты что, с ума сошёл? Нельзя!». И здесь важно: не спорить, не убегать, не бросать. А задать вопрос правильно. Сказать: «Я всё равно хочу отменить. Но сделайте мне, пожалуйста, такую схему, чтобы я сошёл с препаратов максимально аккуратно».

И тогда врач – хороший врач – включится. Он не будет тянуть одеяло. Он поможет. Потому что задача врача – не удержать пациента на препарате любой ценой. А помочь. Особенно если человек уже принял решение.

Какие риски есть при отмене?

Если была подобрана хорошая маленькая поддерживающая доза, которая держала состояние – её отмена может обрушить всё. И бывает, что человек возвращается, а эта доза уже не работает. Всё. Надо подбирать заново. Новые препараты. Новые схемы. И далеко не факт, что получится так же хорошо, как было.

Поэтому в психиатрии есть простое правило: если на препарате хорошо – не трогай. Работает – не ломай. Особенно если побочных эффектов нет.

Что может помочь при отмене кроме времени года?

Процессинг. Психотерапия. Работа. Разгребание завалов. Потому что в жизни у людей с биполяркой обычно накоплен огромный хвост – страхи, напряжения, заряды, травмы. И если их разгребать – постепенно, шаг за шагом – у человека появляется внутренняя устойчивость. Он становится адаптированнее. Он меньше проваливается. Он меньше срывается. Он увереннее себя чувствует.

И тогда отмена препаратов проходит легче. Он знает, как вести себя с начальником. Знает, как говорить с детьми. У него нет внутри той взрывной массы, которая может подорвать его изнутри при первом же откате.

Можно ли жить с биполярным расстройством – и как это устроить?

Биполярное расстройство – это не приговор. Это просто особенность. Да, неприятная. Да, непредсказуемая. Да, не лечится. Но с ней можно жить. Полноценно, результативно, достойно. Вопрос – как.

Самый главный фактор – это частота и выраженность фаз. Если приступы редкие, если межприступные периоды долгие и стабильные – человек может жить вполне адаптированной жизнью. Работать, строить карьеру, любить, воспитывать детей, заниматься любимым делом.

Если фазы чередуются часто, особенно если это быстрая смена – по два—три раза в месяц или чаще – это, конечно, тяжело. В таких случаях человек теряет способность к стабильной работе, стабильным отношениям, стабильному существованию вообще. И тогда уже речь может идти о группе инвалидности. Потому что без внешней поддержки он просто не справляется.

Какие есть пути адаптации?

Иногда помогают ремесла. Буквально – что-то делать руками. Делать, когда есть силы. Продавать. А когда приходит фаза – лежать. Бывает, кто-то уходит в сезонные подработки. Кто-то выстраивает жизнь так, чтобы «в фазу» можно было ничего не делать, и это не рушило всё вокруг.

Но это – редкие случаи. В основном, если фазы чередуются часто и непредсказуемо – адаптироваться невозможно. Ни на работе, ни в семье. Такие пациенты действительно страдают. И страдают не только они – страдают их близкие. Потому что в депрессии человек не может выполнять элементарные обязанности. В мании – может наделать глупостей. И всё это ложится тяжёлым грузом на тех, кто рядом.

А если фазы редкие?

Вот тогда – да. Тогда можно жить. Можно строить систему. Можно выстраивать ритмы. Бывают пациенты, у которых приступ – раз в год. Остальное время – нормальная жизнь. Или те, кто годами живут в гипомании и лишь изредка проваливаются. Такие люди успешны. Энергичны. Их любят, на них держатся компании и команды. И даже если раз в год они «выпадают» – система это выдерживает.

Что помогает справляться лучше всего?

Осознанность. Понимание своей схемы. Умение видеть: ага, вот у меня сейчас пошла гипомания, нужно не распыляться. Или: я чувствую предвестники депрессии – надо срочно упростить расписание, отменить встречи, предупредить близких.

Очень помогает, когда у человека есть «карта себя». Когда он понимает: здесь у меня спад, здесь подъём, вот здесь опасно, а вот тут мне нужен покой. Это и есть та модель, которую можно выстроить с помощью процессинга, психотерапии, сопровождения. Тогда человек становится не жертвой приступов, а наблюдателем. И – по мере возможности – управляющим.

А что насчёт «вылечиться навсегда»?

Нет. Так не работает. Это не ангина. Это не вырезанный аппендицит. Это не убирается. Это можно облегчить. Можно сгладить. Можно научиться обходить острые углы. Но нельзя выключить. Единственное, что может гарантировать отсутствие новых приступов – смерть. Жёстко, но факт.

Между приступами могут проходить и пять, и десять лет. И кажется – всё, вылечился. А потом – бах – и снова. Потому что механизмов мы не знаем. Этиология – неизвестна. Патогенез – непонятен. Биохимических маркеров – нет. Никаких «точек» в мозге, которые можно было бы на МРТ увидеть – нет.

Что делать, если к вам пришёл человек с биполяркой?

Первое – определить фазу. Если он в депрессии – не трогать. Не вытаскивать на активные процессы. Не делать глубинную терапию. Просто – быть рядом. Помочь разложить задачи. Помочь договориться с родными. Помочь взять больничный. Быть опорой.

Если он в мании – тоже не пытаться лечить. Это не ваша зона. Манию лечит психиатр. Возможно, госпитализация. Возможно, препараты. Возможно, изоляция. Вы – можете лишь поддержать, если человек уже в терапии.

Если он в норме – вот тогда да. Тогда можно работать. Тогда можно выстраивать модель. Помогать распознать фазы. Принять себя. Увидеть закономерности. Найти стиль жизни, при котором приступы будут не катастрофой, а особенностью. Не крахом, а поводом притормозить.