Клиент или пациент? Практика распознавания психиатрии в немедицинской работе

Что происходит, когда психиатр «ничего не делает»?

Один из главных мифов – будто психиатр, поставив диагноз, обязательно отправляет пациента в стационар, связывает, пичкает галлоперидолом и ломает жизнь. На самом деле всё совсем не так.

Основной инструмент психиатра – беседа. Только из разговора с пациентом и его близкими можно собрать картину. И здесь есть масса тонкостей. Один пациент может вести себя идеально в клинике, быть «как стеклышко», а дома устраивать ад. И наоборот – дома спокоен, в больнице разыгрывается. Всё зависит от того, в какой среде он находится, насколько он доверяет врачу, что именно с ним происходит в момент обращения.

И здесь огромное значение имеет умение наблюдать и «держать пространство». Это то, чему меня учили мои наставники в старой советской школе – профессор Уманский, Александр Витальевич Курзин. Это искусство: как сидеть, как задавать вопросы, как не давить, как почувствовать границу между «говорит по делу» и «входит в бред». Это не читается в книжках. Это передаётся вживую.

Сейчас это меняется. Молодёжь учат по-другому, по МКБ-10. Синдромально. Потому что времени нет, бумажек слишком много, а живых разговоров становится меньше.

Что такое синдром, а что такое симптом?

Психиатрия работает с двумя понятиями: симптом и синдром.

Симптом – это единичное проявление: например, нарушение сна, снижение аппетита, подавленное настроение, галлюцинации, бредовые идеи. Это ещё ни о чём не говорит. Один и тот же симптом может быть при разных заболеваниях. А одно и то же заболевание может давать разные симптомы. Депрессия может быть и при шизофрении, и при болезни Альцгеймера, и при банальном неврозе, и при нехватке гормонов щитовидной железы.

Синдром – это комплекс симптомов, которые образуют устойчивую картину. Например, депрессивный синдром – это не просто «у меня грустное настроение», а совокупность: сниженный фон, тревожность, нарушения сна, отсутствующий аппетит, возможно, суицидальные мысли. Галлюцинаторный синдром – это устойчивое наличие голосов, образов, «вмешательства» во внутреннюю реальность. Синдромы позволяют врачу видеть общее состояние и понять, с чем он имеет дело.

В чём разница между нашей и западной психиатрией?

Советская школа всегда делала упор на клиническую диагностику. Мы ставили диагноз на основе всей картины: какая нозология, какой тип течения, какие синдромы. Например: «шизофрения, параноидная форма, приступообразный тип течения, депрессивно-бредовый приступ». Это полноценная формулировка, она раскрывает, с чем мы работаем.

Западная система (МКБ-10, DSM) – синдромальная. Там чаще ставят «депрессивный эпизод средней тяжести», без уточнения нозологии. Потому что логика у них такая: какая разница, почему у пациента депрессия, если лечить её мы всё равно будем одинаково – антидепрессантами?

На практике, это приводит к поверхностности. Доктор видит синдром, выписывает препарат – и всё. Его не интересует глубина, предыстория, особенности мышления. А ведь это и есть психиатрия – понять, как устроен внутренний мир. Не просто убрать симптом, а разобраться в том, что с человеком происходит.

Где проходит граница между психозом и «просто депрессией»?

Очень важно уметь отличать невротический уровень нарушений от психотического. Это два принципиально разных мира.

Невротический уровень – это когда человек остаётся в реальности. Он критичен к своему состоянию, он понимает, что с ним «что-то не так», он может об этом говорить. У него нет бреда, нет галлюцинаций. Он может работать, но делает это «через не хочу». Он может испытывать тревогу, подавленность, апатию – но он при этом остаётся в контакте с собой и с другими. Это уровень, с которым можно и нужно работать психологически: психотерапия, процессинг, коучинг.

Психотический уровень – это уже потеря границ реальности. Это бред. Это галлюцинации. Это убеждение в том, что «ФСБ следит», что «в голове сидит женщина и отдаёт приказы». Это разговоры не с собой, а с голосами. И главное – полное отсутствие критики. Человек не считает это болезнью. Он считает, что это правда, а вы – идиот. Или агент. Или угроза.

Вот правило: если у человека бред или галлюцинации – не трогайте его. Это не ваш клиент. Он не может быть объектом психологической работы. Это опасно. И для него, и для вас.

Что может случиться, если не понять вовремя, с кем вы имеете дело?

Очень просто. Человек, который сегодня пришёл на сессию, мило улыбается и говорит, что «всё хорошо», может завтра переклиниться. Слишком сильный контакт, слишком интенсивная техника – и у него «сорвёт крышу». Он может нанести вред себе. Или вам. Или своей семье. И когда это случится – первым, кто окажется под подозрением, будете вы.

Вопрос будет не в том, «намеревались ли вы причинить вред», а в том, «имели ли вы право работать с этим человеком». А если вы не врач, не психиатр, а просто процессор или коуч – формально вы не имели. И вся ответственность может лечь на вас. Именно поэтому работа с психотическим уровнем противопоказана. Это не этично. Это не безопасно. Это просто опасно.

Психоз – это не «странность». Это не «немного другое мышление». Это – полностью искажённая реальность. И чем меньше у вас иллюзий на этот счёт, тем лучше для всех.

Продуктивная и негативная симптоматика – что это?

Это ещё один птичий термин из психиатрии, но он позволяет очень точно понимать, что происходит с человеком.

Продуктивная симптоматика – это то, что «прибавилось» в психике: голоса, бред, тревожные фантазии, агрессия, бессонница. Это плюс-симптомы. Это то, что «вылезло наружу», стало заметно. Это активная часть болезни.

Негативная симптоматика – это то, что «ушло»: эмоции, инициативность, воля, интерес, способность чувствовать, контактировать, быть включённым в жизнь. Это минус-симптомы. И именно они делают из человека «овощ».

И вот важное наблюдение: не нейролептики превращают человека в овоща – это делает сама болезнь. Когда шизофрения не лечится годами, она «выжигает» эмоции, интерес, энергетику. И человек становится плоским, безэмоциональным, отрешённым. Он может перестать чувствовать радость, грусть, страх. Он знает, что это такое. Но больше не чувствует. Он как бы «отрезан» от этого регистра.

Это может быть защитный механизм: организм сам «глушит» эмоции, чтобы не свалиться в суицид от постоянной тревоги. Но в результате глушится всё – и тревога, и радость, и вообще любое переживание. Это и есть негативная симптоматика. Если правильно лечить, вовремя купировать приступы, можно сохранить эмоциональную сферу. Если не лечить – скорее всего, она «умрёт».

Как лечили психические расстройства до появления таблеток?

До 50-х годов XX века в арсенале психиатрии не было ни одного работающего медикамента. Лечение сводилось к одному: изолировать. Человек, потерявший связь с реальностью, просто вырывался из социума – и всё. Если он был буйным – его привязывали. Если он был тихим – он просто сидел. Жил в закрытом учреждении, вне мира.

На Западе такие пациенты считались «одержимыми». Их лечили экзорцизмом, пытками, сожжением. У нас, в России, традиция была другая. Юродивых почитали. Их кормили, оберегали, считали «божьими людьми». Они жили при храмах, проповедовали, и, несмотря на странности, пользовались уважением. Обидеть юродивого считалось грехом. Вот так изначально в нашей культуре формировалось другое отношение к психически больным.

А потом появились медикаменты. Всё изменилось.

Как появились психотропные препараты?

Это был не научный прорыв, а почти случайность. Первый нейролептик – аминазин – создавался как наркозный препарат. Его хотели использовать для краткосрочного наркоза: чтобы пациент мог через 30 минут после операции спокойно поехать домой. Разработка шла своим чередом, пока в клинике один здоровенный мужик не впал в психоз. Буянил, громил всё, связать его не могли. Врачи, вспомнив про новый «успокаивающий наркоз», сделали ему укол – и вдруг… он успокоился. Но не вырубился. Пришел в себя. Психоз прошёл.

С этого момента аминазин стал препаратом для лечения психозов. Так психиатрия получила своё первое лекарство. Затем на его основе начали экспериментировать: изменять молекулу, подбирать группы, добавлять бензольные кольца. Кто-то добавил – препарат стал мягче. Кто-то соединил две молекулы – получил мощнее, но с побочками. Все открытия – эмпирические. Всё методом проб и ошибок.

Вы думаете, есть точное понимание, как работают эти препараты? Нет. Есть только теории. Дофаминовая теория психоза. Серотониновая теория депрессии. Они звучат научно, но доказательств у них – нет. Мы не можем замерить уровень серотонина в нужном месте. Мы не можем посмотреть, как именно действует препарат на живую нервную клетку. Все мультики от фармкомпаний – просто схемы. Иллюстрации. Маркетинг.

И всё же – препараты работают?

Да, работают. Часто – очень эффективно. Но они не лечат болезнь. Они снимают симптомы. Так же, как анальгин не лечит кариес, но помогает пережить зубную боль, нейролептик помогает купировать приступ. Но саму шизофрению не убирает. Она остаётся. И может снова манифестировать.

Это не значит, что лекарства не нужны. Они крайне важны. Особенно – для купирования психозов. Например, галлоперидол, старый, «тяжёлый» препарат – до сих пор считается препаратом выбора при остром галлюцинаторном синдроме. Он работает. Быстро. Жёстко. Эффективно. Но с кучей побочек.

Позже появились новые – атипичные – нейролептики. Они мягче, дороже, эффективнее именно в плане переносимости. И есть даже пролонгированные формы – масляные уколы, которые делают раз в две недели. Пациент не может «забыть» принять таблетку. Это даёт контроль. И сохраняет стабильность.

То же самое с антидепрессантами. Были старые – трициклические, тяжёлые. Есть современные – СИОЗы (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Они мягче. Их можно пить годами. Но работают они, по сути, как мягкий антидот к отчаянию. Они не решают проблему, но позволяют её пережить.

Когда антидепрессанты – оправданная мера?

Когда проблему нельзя решить. Когда, например, у женщины уходит муж. И ей плохо. Так плохо, что она не может встать. Не может работать. Она не спит, не ест, ходит как тень. Никакой процессинг тут не поможет. Ей нужна поддержка. Медикаментозная. Антидепрессанты помогают выжить. Пережить. Остаться в жизни. Не сорваться.

А потом, когда проходит критический момент – их можно отменить. Но если не пройти эту фазу, можно потерять всё. Поэтому иногда – это не просто «быстрый способ закрыть проблему», а настоящее спасение.

Почему одни таблетки спасают, а другие калечат?

Потому что препараты – разные. И эффекты у них – разные. Самые мощные и самые опасные из всех – это транквилизаторы. Их применяют при сильной тревоге, панике, бессоннице. Это вещества, которые действуют быстро, дают ощущение спокойствия, расслабленности, даже эйфории. Человеку становится хорошо. Но… именно они вызывают привыкание. Именно они дают зависимость.

Раньше такие препараты, как реланиум, грандоксин, назначались направо и налево. Особенно психотерапевтами – теми, кто не владел никакими техниками и не проводил с пациентами ни сессий, ни бесед. Один из типичных примеров: человек приходит на приём, доктор выписывает рецепт и… сидит с ним 40 минут в тишине. Сессия формально идёт. Пациент выходит – «ну вот, мне так хорошо, вы мне так помогли». Хотя вся «помощь» – в таблетке.

Именно эти препараты – сегодня признаны в соответствии с законодательством РФ наркотическими. Они внесены в соответствующие списки, их оборот ограничен. Но время, когда они назначались массово, сделало своё дело. Я видел пациентов, которые без этих таблеток уже не могли даже выйти из дома. Обычная молодая девушка – не работает два года, боится магазинов, боится улицы. Но как только выпьет таблетку – может. Без неё – нет. Это уже не помощь, это – зависимость.

А как же нейролептики и антидепрессанты?

С ними всё сложнее. Они не вызывают классического привыкания. Но тоже могут формировать зависимость – психологическую. Пациенту кажется, что без таблеток он не справится. Хотя изначально таблетки были назначены, чтобы «помочь пережить», а не заменить жизнь.

Вот в чём разница:

– Нейролептики – препараты, влияющие на мышление. Убирают бред, галлюцинации, психоз. При этом часто тормозят человека, снижают эмоциональный фон. Особенно старые типичные нейролептики – вроде галлоперидола. Современные атипичные – мягче, но дороже.

– Антидепрессанты – влияют на настроение. Поднимают фон, возвращают энергию. Но не дают смысла. Не решают проблему. Они просто делают боль терпимой. Хороши как временная поддержка. Плохи – как постоянная замена жизни.

– Транквилизаторы – влияют на тревогу и возбуждение. Работают быстро. Но выключают эмоциональность. Дают сильный эффект и быстро формируют зависимость. Использовать можно – но очень аккуратно и краткосрочно.

Если с антидепрессантами и нейролептиками ещё можно вести процессинг (особенно с мягкими современными формами), то с транквилизаторами – почти никогда. Человек не чувствует. А если он не чувствует – работать с ним невозможно.

Почему фармкомпании диктуют правила?

Потому что на рынке психиатрии – огромные деньги. Препараты стоят дорого, особенно оригинальные, а не дженерики. И пока государство закупает их по льготе, а врачи назначают – компании зарабатывают. Не все, конечно, работают нечестно. Есть исследования, есть добросовестные специалисты. Но есть и лоббизм, и продвижение, и «информационная обработка».

Многие врачи до сих пор верят в серотониновую или дофаминовую теорию, потому что им так рассказали представители компаний. Они показали мультфильм: вот молекула, вот синапс, вот захват. Выглядит научно. Только доказательств – нет. Мы не можем даже измерить уровень серотонина в нужной точке. Всё – гипотезы. Всё – эмпирика. Мы просто знаем: вот эта таблетка – вроде бы помогает. Почему – никто не знает.

Что тогда работает по-настоящему?

Работает комплекс. Таблетка – как костыль. Помогает встать. А дальше – человек должен идти сам. Психотерапия, процессинг, работа над собой, осознание, перестройка жизни – вот что возвращает в реальность. Только таблеткой это не заменить.

Иногда человек приходит с жалобой, мы начинаем с медикаментов – потому что у него нет сил даже говорить. Потом, когда он стабилизируется, подключаем работу. Он начинает понимать, что с ним, разбираться в переживаниях, выстраивать стратегию. И тогда, через месяц или два, препарат можно отменить. Он уже встал на ноги.

Но бывают и другие. Те, кто пьёт таблетки годами, не меняет ничего, и просто ждёт – когда всё само пройдёт. Не пройдёт. Препарат – не жизнь. Он лишь инструмент. И если вы хотите работать с людьми – вы должны это понимать.

Что мешает лечить людей так, как надо?

В идеале – каждый человек с психическим расстройством должен получать полноценную помощь: медикаментозную, психотерапевтическую, социальную. Но на практике всё упирается в ресурсы. И в цифры.

Представьте: участковый психиатр должен принять 25 человек за день. Плюс те, кто пришёл без записи. Плюс «на минуточку спросить». Плюс дежурство. А теперь представьте, что каждый из этих пациентов требует не формального опроса на 7 минут, а глубокой беседы. Какой уж тут индивидуальный подход? Какое наблюдение, какая интуиция, когда ты просто физически не успеваешь?

А если говорить о психотерапии – всё становится ещё печальнее. Хороший терапевт может провести три полноценные сессии в день. В идеале – одну-две. А пациентов – десятки. Кто будет платить за это? Где взять специалистов? Кто вообще будет заниматься такими людьми?

Государство на эти вопросы пока ответить не может. Поэтому всё ложится на плечи медикаментов. Это дешево, просто, эффективно – в короткой перспективе. А в долгой – работает не всегда. Но лучше, чем ничего.

Почему современные пациенты не лечатся? Или не долечиваются?

Потому что лечение – добровольное. Человека нельзя насильно положить в стационар, если он не представляет угрозы себе или другим. Гоняется с топором – можно. Просто ведёт себя странно – нет. И вот так по всей стране десятки тысяч людей с тяжёлыми нарушениями сидят дома, изолируются, обрастают фантазиями, превращают квартиры в помойки, заводят 50 кошек. Их никто не может тронуть.

После карательной психиатрии советского периода маятник качнулся в другую сторону. Сейчас права психически больных защищаются сильнее, чем права окружающих. И найти управу на буйного соседа, на сына, живущего в паранойе, или на жену, ежедневно обвиняющую в отравлении – почти невозможно. Даже если все видят, что человеку нужна помощь.

Как вообще ставится диагноз?

На глаз. По сути – на глаз. В редких случаях – с участием комиссии. Обычно – это лечащий врач, заведующий и председатель клинико-экспертной комиссии. Они вместе обсуждают случай, взвешивают симптомы, читают записи, наблюдают пациента. И решают.

Но даже это решение – не финальное. Часто диагноз меняется. Часто он сначала ставится «мягкий», чтобы не обрушить судьбу человека. Потому что если в 20 лет ему сразу напишут «шизофрения», то он может попасть в ловушку. А если обострение не повторится 10 лет – зачем торопиться? Пусть будет адаптирован. Пусть живёт.

Только когда пациент возвращается, повторно, с тем же набором симптомов, диагноз ужесточается. Это гуманная логика. Дать шанс. Не клеймить. Не списывать.

Почему истории болезни – не размышления, а протокол?

Потому что в психиатрии всё строится на описании. Не на выводах, не на умозаключениях, а на фактах. Как человек выглядел. Что сказал. Какой у него был тон, запах, одежда. Какую фразу он произнёс дословно. Всё записывается в кавычках. Для следующего врача. Чтобы тот мог сам сделать выводы. Чтобы была опора.

Если потом пациент скажет: «я такого не говорил» – это уже неважно. Написано пером – не вырубишь топором. Это основа преемственности, и это – единственная защита от субъективности.

Что будет с психиатрией дальше?

Мы теряем школу. Старая клиническая школа уходит. Люди, которые её несли, больше не преподают. Учебники 50-х годов – читаются как произведения. В них – глубина, наблюдение, интеллект. Из-за возрастающей нагрузки на врача, психиатрия становится быстрой, формальной, количественной.

А это значит, что работа с такими пациентами всё чаще будет ложиться на других специалистов – психологов, коучей, процессоров. Потому что кто-то должен их слышать. Кто-то должен быть рядом.

Где заканчивается психологическая помощь и начинается психиатрия?

Очень часто специалисты немедицинских направлений – психологи, коучи, фасилитаторы, процессоры – сталкиваются с клиентами, которые приходят с «обычными» жалобами: тревога, страх, усталость, «что-то не так с телом», «жизнь не радует». Но за этой симптоматикой может скрываться не просто стресс или кризис, а глубокое психическое расстройство.

Вот почему так важно различать: перед вами человек с нарушением адаптации или уже с нарушением восприятия реальности? Это главный водораздел.

Психотический уровень – это не зона психолога. Это область, где работа процессами, метафорами, смыслами уже не просто неэффективна, но и потенциально опасна. Человек может быть в обострении, он может услышать в ваших словах угрозу, встроить вас в свою бредовую систему, воспринять ваш вопрос как приказ. Это не гипотеза – такие случаи происходят регулярно. И последствия могут быть трагичными.

Вы не обязаны ставить диагноз. Но вы обязаны почувствовать – что-то тут не то. Увидеть дезорганизованное мышление, невозможность удерживать контакт, неадекватную реакцию на нейтральные вопросы. И главное – отказ от критики. Если человек убеждён, что слышит голоса, которые управляют им, если он не сомневается в реальности своих ощущений – вы не должны работать с ним. Вы должны передать его врачу.

Где искать эти красные флажки?

Они могут быть очень незаметными. Например:

– Человек замирает посреди разговора. Слушает не вас, а что-то «внутри».

– Он отвечает не на ваш вопрос, а как будто на чей-то другой.

– Он описывает переживания странными, вычурными словами: «у меня в груди всё сворачивается в рулон, тянется к копчику и жжёт меня венами».

– Он говорит о воздействиях: «что-то влияет на меня», «изнутри идут команды», «вливают информацию».

– Он демонстрирует плоскость эмоций: рассказывает о смерти близких и о свадьбе одним и тем же тоном, без разницы.

Один-два таких признака ещё ни о чём не говорят. Но если вы видите несколько – это звоночек. Нужно быть крайне внимательным. Нужно задавать вопросы об истории наблюдения, о приёме медикаментов, об опыте психиатрического лечения. Осторожно, без давления, но чётко.

Как не попасть в зону риска?

Если вы работаете с клиентом, и в какой-то момент он говорит: «у меня есть голоса в голове», – остановитесь. Это не образ. Это не поэтическая метафора. Это прямое указание на психоз. Даже если он добавляет: «но я с ними не общаюсь» – это уже зона врача.

Если вы продолжите – вы берёте на себя ответственность. И если этот человек завтра покончит с собой или нанесёт вред другим, то даже если вы формально не виноваты, вы окажетесь крайней точкой контакта. Последним, кто его слышал. Последним, кто должен был понять. Именно поэтому – не надо геройствовать. Лучше отойти. Лучше не брать.

Может ли быть польза от процессинга при психиатрическом диагнозе?

Да. Но при чётком понимании состояния клиента. Если он стабилен. Если он наблюдается у врача. Если он принимает препараты. Если он сам пришёл с осознанной задачей. И главное – если вы уверены, что перед вами не обострение, не психоз, а именно фаза ремиссии. В этом случае можно помочь человеку проработать травмы, снизить тревожность, улучшить адаптацию. Но не вылечить основное заболевание. Это не ваша зона ответственности.

Именно поэтому так важно уметь распознавать, где вы находитесь. Не просто верить в методы, а видеть границы. Потому что любая ошибка может обернуться бедой. Для вас. И для него.

Почему ваша интуиция – важнее любого диплома?

Потому что в психиатрии нет окончательных тестов. Нет универсального маркера, который точно скажет – это шизофрения, а это нет. Всё строится на наблюдении, чуткости, интуиции. Да, врач с опытом видит это точнее. Но вы, как человек, работающий с другим человеком – можете это почувствовать. Если, конечно, у вас есть намерение это почувствовать.

Именно поэтому я так подробно рассказываю об этом. Чтобы у вас в голове сформировался не набор симптомов, а образ психически больного человека. Чтобы вы, встретившись с ним, сказали себе: «что-то не то». Чтобы внутри щёлкнуло. Это и есть главное. Не ставить диагноз, а увидеть. Не вылечить, а понять, что это не ваша зона.

А если он говорит внятно, спокоен, опрятен – может ли он быть психически болен?

Может. Самые тяжёлые пациенты, которых я видел за последние годы, приходили ко мне не в стационар. Они приходили ко мне на частный приём. В рубашке, с портфелем. Иногда даже с подарком. Но за фасадом – бездна. Первичное обострение. Глубокий психоз. Они никуда не обращались, нигде не наблюдались. А пришли «просто поговорить».

Вот почему нельзя судить по внешнему. Психоз – не всегда буйство. Он может быть тихим. Закрытым. Он может прятаться за интеллигентной речью. Он может проявляться только в одной зоне – в странной жалобе, в вычурной идее, в необычном напряжении. И только если вы внимательны – вы это заметите.

Почему мы теряем психиатрию – и как её сохранить?

Потому что уходит школа. Уходят учителя. Уходят носители традиции. Уходят те, кто учил не по шаблону, а по опыту. Кто передавал не схемы, а видение.

Современные учебники – это статистика. Таблицы. Категории. Кодировки. Но они не учат видеть. Не учат слышать. Не учат распознавать человека. И если всё так и пойдёт – скоро мы окажемся в мире, где диагноз ставят по чек-листу, а лечение назначают в порядке электронной очереди. Где душу больше никто не ищет. А значит – и не спасает.