Травма: Что она с нами делает и что мы можем сделать с ней. Книга про комплексное ПТСР

• острая реакция на стресс (то есть то, что происходит вскоре после травматического события);

• посттравматическое стрессовое расстройство (то, что развивается как более поздняя реакция на событие);

• комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (реакция на длительные и затяжные травмирующие события);

• расстройства адаптации (о них говорят, когда происходят значительные перемены в жизни или просто события, вызывающие сильный стресс, например вынужденная эмиграция или смерть (ненасильственная) близких людей);

• другие реакции на тяжелый стресс[13].

Существует два основных руководства, на которые опираются специалисты из разных стран для классификации и диагностики психических заболеваний. Это МКБ (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем) и ДСМ (DSM, или Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам). ДСМ в первую очередь используется в США, а МКБ – международный классификатор болезней (не только психических), который существует под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство, которому посвящена эта книга, включено в самую последнюю версию МКБ, 11-ю[14]. В ДСМ кПТСР считается не отдельным диагнозом, а просто более обширным проявлением симптомов обычного ПТСР.

Выводы

• Травма – событие экстремального стресса, во время которого создается воспринимаемая угроза здоровью, жизни, целостности или происходит сексуализированное насилие. При этом события могут быть очень разными, их исчерпывающего списка не существует.

• Люди, пережившие травматический эпизод, могут испытывать ощущение шока, беспомощность, страх при столкновении с любыми напоминаниями о травме, сильные эмоции вины, стыда, ярости, избегать малейших намеков на угрозу, а еще меньше радоваться приятным вещам в жизни[15].

• У некоторых людей, столкнувшихся с травмой, со временем может развиться посттравматическое стрессовое расстройство как отложенная реакция на пережитое.

2. Что травма делает с мозгом

Травматические события вызывают ПТСР не оттого, что они исключительны и редко встречаются, а потому, что превосходят наши возможности для адаптации и подавляют нормальные способы справляться со стрессом[16]. Когда это происходит, здоровые реакции на угрозу сами по себе становятся проблемой, вызывая целый фейерверк посттравматической симптоматики.

В этой главе мы поговорим о том, как травматический опыт влияет на людей на уровне мозга и нервной системы. Мы постараемся рассказать, как работают наши реакции страха и как под влиянием травматического опыта этот слаженный и мощный механизм защиты от опасностей сам становится главной угрозой. Это важно, поскольку, если вы понимаете, как травма влияет на мозг и откуда берутся симптомы посттравматического расстройства, происходящее с вами как минимум перестает выглядеть необъяснимым страшным хаосом. Если симптомы хорошо изучены, вам будет проще осознать, что их можно вылечить.

Бей-беги-замри-капитулируй: что мы делаем, когда нам страшно

Есть четыре основные реакции человека на страшные события, и вы, возможно, уже слышали о них – именно они перечислены в подзаголовке выше.

«Бей» и «беги» хорошо известны большинству людей: когда мы напуганы, наше тело автоматически готовится или дать отпор обидчикам, или убежать из опасной ситуации. О реакциях оцепенения и капитуляции обычно говорят меньше, поэтому остановимся на них подробнее.

Замирание или, иначе, оцепенение проще всего представить себе, вообразив замершее животное, которое притворяется мертвым. Например, так делают опоссумы. Тут стоит уточнить, что «притворяется» не вполне точное слово. Опоссум не просто делает вид, что он умер, – от страха он впадает в шок и его сознание отключается. Он в самом деле не может пошевелиться, даже если в этот момент вы попробуете дотронуться до него. Если отбросить детали, с испуганными людьми может происходить что-то подобное.

Чтобы объяснить принцип действия этой реакции, вначале нужно сказать об устройстве нервной системы у млекопитающих, в том числе человека. Условно ее делят на две части: симпатическую и парасимпатическую нервную систему. Обе регулируют работу одних и тех же систем и органов, но противоположным образом:

• симпатическая нервная система отвечает за повышение интенсивности работы в условиях стресса: учащение сердцебиения, ускорение дыхания, повышение давления – в общем, за увеличение затрат энергии;

• парасимпатическая нервная система, напротив, отвечает за торможение реакций и экономию энергии: замедляет сердцебиение, стимулирует работу желез и мышц пищеварительного тракта.

Так вот, во время реакции оцепенения системы чередуются: сначала ненадолго включается симпатическая, а потом почти сразу за ней – парасимпатическая. Дальше преобладает именно она, вызывая мышечную неподвижность и снижение частоты сердечных сокращений. Опоссум в таком состоянии выглядит максимально мертвым (по сравнению с живым напуганным опоссумом), а человек кажется замершим, отстраненным, он будто отсутствует, меньше чувствует боль и как бы скрывается от пугающей реальности во внутреннем бункере.

Капитуляция – еще один способ справляться с угрозой. В случае капитуляции человек словно соглашается с насилием – ради того, чтобы минимизировать ущерб. Реакция капитуляции предполагает покорность в ответ на угрозы в качестве средства самосохранения. Такая реакция может возникнуть, когда бегство или сопротивление невозможно. В этом случае наше тело старается уменьшить вред, отказываясь от противодействия. Люди в таком случае опускают взгляд, замирают или принимают пассивную позу. Организмом управляет парасимпатическая нервная система, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений, артериального давления и других функций жизнедеятельности.

Жертвы сексуализированного насилия, испытавшие состояние капитуляции, часто не понимают, почему они не сопротивлялись и делали то, что велел насильник, почему сдались, когда надо было бороться? Но мы выбираем реакцию на угрозу не путем рациональных размышлений – на них просто нет времени. Этот выбор за нас делает сложный алгоритм в нашем мозге, который работает вне зависимости от нашего желания и использует в качестве вводных данных нашу генетику, прошлый опыт и текущие обстоятельства. Какой бы выбор вы ни сделали перед лицом угрозы, чтобы себя спасти, – это не в полной мере ваш выбор.

Уже во взрослом возрасте с Машей (помните ее по прошлой главе?) произошла история сексуализированного насилия. Врач, у которого она лечила хроническое заболевание, систематически насиловал ее – прием за приемом. Она продолжала ходить к нему, даже не осмысляя, что происходящее чудовищно, она думала, что «с ней так и должно быть». Маша была в ужасе, она испытывала отвращение и ненависть к себе, но продолжала посещать врача и никому ничего не рассказывала. То, что с ней происходило, было именно капитуляцией. Во время прошлых травматических эпизодов Маша усвоила, что она беспомощна и «не заслуживает» другого отношения. Ей не приходила в голову мысль пожаловаться, обратиться в полицию, просто сменить врача – казалось, она вообще была не в состоянии думать о том, что с ней творится. Капитуляция выражалась в этом внутреннем отупении, покорности, замирании и чувстве полной беспомощности перед происходящим. Людям без опыта травмы сложно поверить, что можно страдать от насилия и ничего с ним не делать. Те же, кто сталкивался с подобным, как правило, понимают и помнят, каково это: искренне, полностью признавать свою беспомощность – и ненавидеть себя за это.

Каскад реакций: что еще мы делаем, когда нам страшно

До сих пор мы говорили про все реакции на угрозу по отдельности, как про конкурирующие между собой процессы. Есть еще один подход к пониманию реакций на страх, который называется механизмом защитной каскадной реакции. Он подразумевает те же процессы, но собранные воедино, как цепочка шагов, которые мы проходим, когда чувствуем опасность[17]. Каскадная реакция происходит в шесть этапов (при этом в каждом конкретном случае мы можем увидеть только отдельные ее элементы).

Стадия 1: оцепенение

Первым делом человек замирает и пытается стать незаметным для угрозы. На этой стадии мы стараемся сориентироваться в ситуации, собрать максимум информации о ней.

Стадия 2: бегство

Следующий закономерный шаг – попытаться выбраться. Симпатическая нервная система активируется, и все ресурсы организма сосредоточиваются на бегстве: мышцы напрягаются, кровь циркулирует по жизненно важным органам, учащаются сердцебиение и частота дыхания. В то же время конечности холодеют, пересыхает во рту, могут возникать головокружение и дезориентация.

Стадия 3: борьба

Борьба – реакция, которая скорее возникает в ситуации, из которой не выходит убежать (ретироваться все же безопаснее и экономнее, чем драться). Симпатическая нервная система продолжает рулить процессом, организм полностью мобилизован, человек решительно и с максимальной силой противостоит угрозе.

Стадия 4: испуг

Это момент, когда приходит осознание, что происходит что-то на самом деле страшное. На четвертой стадии наступают ужас и паника. Здесь может возникнуть ощущение нереальности происходящего, тошнота, чувство опустошенности и страха. Этот момент – одновременно и пик самообороны, и поворот к капитуляции.

Стадия 5: капитуляция

К пятой стадии человек ощущает беспомощность, дезориентацию, затуманенность сознания, отсутствие эмоций и усталость. Думать становится труднее, приходит желание сдаться. На этой стадии частота сердечных сокращений снижается, давление падает.

Стадия 6: обморок

На последней стадии сознание выключается, это в прямом смысле слова обморок. У потери сознания есть важная биологическая функция. Если мы находимся в безвыходной ситуации, в которой есть угроза жизни или здоровью, упасть в обморок означает моментально поменять положение тела на горизонтальное. В условиях кризиса кровь активнее циркулирует в теле, потому что выживание больше зависит от рефлексов, чем от функций мозга. Когда о теле позаботиться уже не вышло, упасть в обморок означает переключиться на более активный приток крови к мозгу, потому что сохранить его – значит увеличить шансы выжить[18].

Смысл и специфика каскадной модели (и других подобных ей) – в универсальности. Пока мы рассматриваем все реакции на угрозу как независимые, мы будто анализируем, как по-разному реагируют разные люди. Говоря о каскадной модели, мы обсуждаем то, насколько мы все похожи в своих реакциях испуга. Переход от замирания к активным попыткам избежать угрозы, а оттуда – к сохранению жизни любым способом – универсален[19]. Некоторые этапы мы можем пропускать, а другие, напротив, могут длиться долго. На «выбор реакции» влияет многое: от биологической предрасположенности или ролевых моделей до случайности, которая в моменте определяет, как мы себя поведем.

О пользе страха

Мы имеем возможность писать эти строки, а вы их читать по одной причине. Бесконечные поколения наших с вами предков смогли выжить в очень сложном и полном опасностей мире – по крайней мере, достаточно долго, чтобы оставить потомство. И слаженная, многокомпонентная, моментальная реакция мозга и тела на угрозы – главный спонсор нашего существования.

Если бы ваш прапрапрапрапра- и так далее дедушка не реагировал в мгновение ока на шорох в кустах и не бежал прочь, еще даже не увидев большое и довольно голодное животное, которое его караулило, – сейчас вас просто не было бы на свете.

Пугаться необходимо и в современном мире: это помогает не только убежать из темного переулка, но и лучше ответить на экзамене, сохранить телефон и кошелек в толпе, полной карманников, выиграть спор с коллегой и вовремя раствориться в пространстве, когда в кабинет заходит агрессивный начальник. Страх – это «не баг, а фича», эволюционное преимущество, которое помогает нам быть адаптивными, справляться с угрозами, жить вообще.

Что мозг (под влиянием травмы) делает с нами

С одной стороны, страх нужен именно для того, чтобы выживать в опасных для жизни ситуациях. С другой – «передоз» таких ситуаций способен деформировать этот сложный эволюционный механизм. То, что было адаптивным способом лавировать среди угроз, становится источником страданий, крадет радость, изолирует нас от близких. Все это происходит из-за того, что наш мозг изменяется под влиянием комплексной травмы.

Повышается чувствительность к угрозам

За контроль уровня опасности во внешнем мире у нас в мозге отвечает в первую очередь миндалевидное тело. В результате воздействия длящихся травмирующих событий этот отдел мозга становится гиперактивным, то есть начинает находить угрозы даже там, где их нет[20]. Чем более экстремальным был стресс и чем более чувствительным стал человек из-за прошлых травм, тем легче этот процесс теряет управляемость[21]. Именно отсюда берет начало перманентная бдительность и хроническое чувство угрозы, характерные для комплексной травмы. Постоянная настороженность тянет за собой много вагонов-проблем: и повышенную тревожность, и проблемы со сном, и сложности с концентрацией, и раздражительность, и эмоциональный раздрай. Среди прочего, подобная чувствительность к потенциальным угрозам делает людей с опытом травмы более чуткими к окружающим: они умеют считывать малейшие изменения в мимике или языке тела, со спины способны заметить, что человек нахмурился. Только вот считывание чужих эмоций не означает их корректной интерпретации, увы! И, заметив тончайшие нюансы перемен настроения, люди с кПТСР склонны воспринимать их вовсе не нейтрально, а скорее как намек на возможную опасность. Например, усталое выражение лица может казаться агрессивным, а страх принимается за раздражение[22]. Из-за этого в социальных ситуациях часто видится угроза, что лишь усиливает постоянную внутреннюю мобилизацию. Кроме того, бывает трудно различить, что вызвало текущие переживания – настоящий момент или лишь намек на прошлое[23].

Стресс становится хроническим

В ответ на сигналы об опасности наш организм вырабатывает гормон кортизол. Он запускает процессы, которые помогают нам реагировать на стрессовое событие: направляет больше крови к мышцам, увеличивает количество глюкозы в крови и повышает артериальное давление[24]. Все это помогает быть эффективнее в реакциях «бей» или «беги»: быстрее, сильнее, выносливее. Пьющие родители или агрессивные одноклассники и в самом деле непредсказуемы, от них в любой момент можно ожидать опасности, поэтому тело привыкает быть в постоянном напряжении либо в диссоциации, чтобы хоть немного адаптироваться к этому миру.

Комплексная травма – это длящиеся или повторяющиеся травмирующие события, и у людей, столкнувшихся с ней, кортизол вырабатывался много и часто. К сожалению, даже когда опасность уже миновала, этот процесс не останавливается. Как мы рассказали выше, при кПТСР происходят частые ложные срабатывания внутренней охранной системы, мозг постоянно находит потенциальные угрозы. Организм продолжает вырабатывать много кортизола. Высокий уровень этого гормона ведет к тому, что способность организма преодолевать стресс снижается, а вот хроническая бдительность и невозможность расслабиться становятся постоянными спутниками[25].

Вы уже знаете Машу, которая пережила множество травматических событий. Жизнь с пьющими родителями, физическое и сексуализированное насилие и травля заставляли организм Маши круглосуточно вырабатывать кортизол, и состояние стресса стало для нее хроническим. Она никогда не чувствует себя в безопасности и не ослабляет бдительности. Идя по улице, она не надевает наушники, чтобы слышать, если к ней кто-то приблизится. Если прохожий будет смотреть ей в глаза и двинется к ней, чтобы что-то спросить, она попытается перейти на другую сторону дороги или резко начнет говорить по телефону. Ее реакция молниеносна. Напряжение, чувство беспокойства, скованность в теле она чувствует практически все время.

И да, когда Маша возвращается домой, где теперь без родителей уже точно безопасно, ей нужно много времени, чтобы вернуться в более спокойное состояние. При этом напряжение никогда не уходит до конца.

Постоянная активная выработка кортизола ведет к тому, что стресс становится хроническим, истощает организм и вдобавок изменяет физическую структуру и функции разных отделов мозга: миндалин, гиппокампа, префронтальной коры[26]. Намерение организма понятно: повысить вероятность выживания за счет состояния постоянной бдительности. Но жизнь начеку нарушает другие способности, такие как критическое мышление или умение распознавать и регулировать эмоции. Высокий уровень кортизола ведет к эмоциональным всплескам, импульсивному поведению, проблемам с физическим здоровьем. Представьте себе очень уставшего человека за рулем: когда ресурсы организма на исходе, а бдительность надо поддерживать в любом случае – и все равно есть постоянный риск въехать в дерево. Примерно так чувствуют себя люди в состоянии хронического стресса.

Маша сверхбдительна в отношении ожидаемых угроз вроде подошедшего к ней с вопросом прохожего. И вместе с этим она постоянно попадает в рискованные и опасные для жизни ситуации. Сосредоточиваясь на поиске фоновых опасностей, она тратит много сил, и их уже не хватает, чтобы критически оценить последствия своих действий. Однажды Маша попала под машину (к счастью, без серьезных последствий), убегая от прохожего. Иногда она выпивает много алкоголя, чтобы притупить тревогу перед свиданием с мужчиной из приложения для знакомств, что ведет к опасным для нее ситуациям. Иногда, вернувшись домой, она не помнит, что было с ней вечером и как она в принципе оказалась дома.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Notes

1

Dialectical Behavior Therapy (DBT) – это устоявшаяся аббревиатура для обозначения диалектической поведенческой терапии в РФ.

2

https://www.global-psychotrauma.net/global-prevalence-of-trauma.

3

Ibrahim Aref Kira, Hanaa Shuwiekh, Andreas Laddis. The Linear and Non-Linear Association between Trauma, Dissociation, Complex PTSD, and Executive Function Deficits: A Longitudinal Structural Equation Modeling Study, Journal of Loss and Trauma, 2023. Vol. 28. Issue 3, 217–234, https://doi.org/10.1080/15325024.2022.2101734.

4

Joseph Spinazzola, Hilary Hodgdon, Li-Jung Liang, Julian D. Ford, Christopher M. Layne, Robert Pynoos, Ertestine C. Briggs, Bradley Stolbach, & Cassandra Kisiel. Unseen wounds: The contribution of psychological maltreatment to child and adolescent mental health and risk outcomes. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 6 (Suppl. 1), S18–S28. https://doi.org/10.1037/a0037766. https://psycnet.apa.org/record/2014-45146-003.

5

Trauma-Informed Care in Behavioral Health Services. Rockville (MD); 2014. (Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, No. 57.) Chapter 3, Understanding the Impact of Trauma. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK207191/.

6

Там же.

7

Brian Allen, Dean Lauterbach. Personality characteristics of adult survivors of childhood trauma. Journal of Trauma Stress. 2007. Aug; 20(4): 587–95. DOI: 10.1002/jts.20195. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17721954/.

8

Heather Rosenberg, Nicole A. Errett, David P. Eisenman. Working with Disaster-Affected Communities to Envision Healthier Futures: A Trauma-Informed Approach to Post-Disaster Recovery Planning. International Journal Environmental Research and Public Health. 2022 Feb 2; 19(3):1723. DOI: 10.3390/ijerph19031723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35162746/.

9

Evangelia Giourou, Maria Skokou, Stuart P. Andrew, Konstantina Alexopoulou, Philippos Gourzis, Eleni Jelastopulu. Complex posttraumatic stress disorder: The need to consolidate a distinct clinical syndrome or to reevaluate features of psychiatric disorders following interpersonal trauma? World Journal of Psychiatry. 2018 Mar 22; 8(1):12–19. DOI: 10.5498/wjp.v8.i1.12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29568727/.

10

В. Macdonald, T. V. Salomons, L. Meteyard, M. G. Whalley. Prevalence of pain flashbacks in posttraumatic stress disorder arising from exposure to multiple traumas or childhood traumatization. Canadian Journal of Pain. 2018 Feb 21;2(1):48–56. DOI: 10.1080/24740527.2018.1435994. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8730607/#:~:text=Pain%20flashbacks%20are%20forms%20of,apparent%20absence%20of%20persisting%20injury.

11

По крайней мере, условно здоровый мозг. Оливер Сакс в своих книгах описывал случаи, когда люди с разными нарушениями работы мозга (например, эпилепсией) вдруг в тончайших деталях вспоминали давно забытые вещи из детства.

12

Martin Bohus, Nikolaus Kleindienst, Christopher Hahn, Meike Müller-Engelmann, Petra Ludäscher, Regina Steil, Thomas Fydrich, Christine Kuehner, Patricia A. Resick, Christian Stiglmayr, Christian Schmahl, Kathlen Priebe. Dialectical Behavior Therapy for Posttraumatic Stress Disorder (DBT-PTSD) Compared With Cognitive Processing Therapy (CPT) in Complex Presentations of PTSD in Women Survivors of Childhood Abuse: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2020 Dec 1; 77(12):1235–1245. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2020.2148. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32697288/.

13

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. https://icd.who.int/browse10/2019/en.

14

Andreas Maercker. Development of the new CPTSD diagnosis for ICD-11. Borderline Personal Disorder and Emotional Dysregulation. 2021 Mar 1;8(1):7. DOI: 10.1186/s40479-021-00148-8. PMID: 33641675; PMCID: PMC7919312. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33641675/.

15

Trauma and Stressor-Related Disorders. https://www.traumadissociation.com/trauma-stressor.

16

Джудит Герман. Травма и исцеление: Последствия насилия от абьюза до политического террора. – М.: Бомбора, 2022.

17

Inga Schalinski, Maggie Schauer, Thomas Elbert. The shutdown dissociation scale (Shut-D). European Journal of Psychotraumatology. 2015. May 13; 6:25652. https://doi.org/10.3402/ejpt.v6.25652. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3402/ejpt.v6.25652.

18

Amie Myrick, Bethany L. Brand. Dissociation, Dissociative Disorders, and PTSD. In book: Comprehensive Guide to Post-Traumatic Stress Disorders (pp. 41–59). DOI:10.1007/978-3-319-08359-9_39. https://www.researchgate.net/publication/303747900_Dissociation_Dissociative_Disorders_and_PTSD.

19

Sarah Beutler, Yoki L. Mertens, Liliana Ladner, Julia Schellong, Ilona Croy, Judith K. Daniels. Trauma-related dissociation and the autonomic nervous system: a systematic literature review of psychophysiological correlates of dissociative experiencing in PTSD patients. European Journal of Psychotraumatology. 2022 Nov. 2; 13(2):2132599. DOI: 10.1080/20008066.2022.2132599. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9635467/.

20

Maria W. Mauritz, Peter J. J. Goossens, Nel Draijer, Theo van Achterberg. Prevalence of interpersonal trauma exposure and trauma-related disorders in severe mental illness. European Journal of Psychotraumatology. 2013 Apr. 8;4:10.3402/ejpt.v4i0.19985. DOI: 10.3402/ejpt.v4i0.19985. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3621904/.

21

Zoya Marinova, Andreas Maercker. Biological correlates of complex posttraumatic stress disorder – state of research and future directions. European Journal of Psychotraumatology. 2015 Apr 16;6:10.3402/ejpt.v6.25913. DOI: 10.3402/ejpt.v6.25913. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4401823/.

22

Bardeen, J. R., & Orcutt, H. K. (2011). Attentional control as a moderator of the relationship between posttraumatic stress symptoms and attentional threat bias. Journal of Anxiety Disorders, 25(8), 1008–1018. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2011.06.009. https://psycnet.apa.org/record/2011-23975-005.