О чем говорят клиенты. Путеводитель по психологическим проблемам

1. Что вы хотели бы получить в результате терапии?

2. Когда?

3. Реально ли это?

4. Что вам это даст?

5. Как вы себя видите после решения вашей проблемы?

6. Что бы вы, достигший результата, сказали себе сегодняшнему?

7. Что вам сейчас мешает быть таким, какие препятствия вы видите на пути к достижению результата?

Проявление запроса в виде цели или желаемого будущего является важным этапом на пути осознавания проблемы клиентом. В этот момент человек раскрывает свой потенциал в виде образа, чтобы затем соединиться с ним в настоящем, проработав для этого внутренние препятствия.

Не все проблемы клиента психолог может разрешить, не все запросы могут быть удовлетворены посредством терапии. Есть запросы, решением которых терапия не занимается. Например, запрос на то, чтобы изменить другого человека или решить проблему, не меняясь при этом самому. Задача терапевта на первой встрече четко и ясно прояснить проблему и сформулировать запрос, для того чтобы избежать в будущем возможных разочарований клиента.

Уровни анализа проблемы клиента

Всякий человек есть история,

непохожая ни на какую другую.

Алексис Каррель

Любая психологическая проблема может быть рассмотрена и проанализирована на разных уровнях, не исключающих, а дополняющих друг друга.

Можно выделить следующие уровни проблемы: симптоматический, характерологический, организации личности, взаимодействия, трансгенерационный.

Симптоматический уровень

Данный уровень характеризует специфику ситуативных (острых) проявлений.

Первая встреча с клиентом обычно начинается с предъявления им этого уровня проявления проблемы. Это то, что терапевт может наблюдать реально, а также слышать в рассказах-жалобах клиента.

Симптоматический уровень существования проблемы проявляется как острое реагирование на жизненную ситуацию посредством симптома. Симптом здесь выполняет защитную функцию, являясь способом совладания с проблемной ситуацией. Защитная функция симптома включается тогда, когда не срабатывает характерологический уровень защиты. Это происходит в ситуации острой травмы (психогении), которая и запускает симптоматическую реакцию.

Симптоматическая защита срабатывает и в том случае, когда ситуация является запредельной для устоявшейся характерологической защиты, подрывает ее, выходит за границы адаптационных возможностей клиента. В таком контексте рассмотрения симптом – это тоже способ адаптации.

Анализ жалоб клиента предполагает выяснение того, посредством каких симптомов проявляется его проблема. Чаще всего встречается (в моей практике) следующая симптоматика:

• созависимые отношения;

• тревога;

• низкая самооценка;

• депрессии;

• панические атаки;

• ощущение пустоты и бессмысленности жизни;

• фобии;

• навязчивости;

• бессонница;

• вина.

Оставаться в терапии на уровне симптома – значит работать лишь с внешними проявлениями проблемы, не выясняя причин ее возникновения. Неудивительно, что терапия, ориентированная на симптом, имеет краткосрочный эффект: истоки, корни проблемы оказываются непроработанными, и симптом опять начинает «прорастать». Зачастую в новом месте.

Начав работу с симптомом, практически всегда переходишь на более глубокие уровни анализа. Исключение составляют лишь ситуативно обусловленные проблемы. Это такие случаи, когда проблема клиента возникает из-за неожиданной, непривычной, нестандартной ситуации, справиться с которой ему не хватает знаний-умений-навыков. В данном случае речь идет не о терапии, а о консультации. Нет необходимости «откапывать» более глубокие причины проблемы такого клиента, достаточно предложить ему другой ракурс видения проблемы, показать иные возможные способы ее решения либо вооружить его недостающими навыками-умениями для решения возникшей необычной для него ситуации.

В том же случае, когда выясняется, что не ситуация, а сам человек является источником, автором своих проблем, мы обращаемся к следующему, более глубокому уровню анализа – анализу структуры его характера или личностной организации, и переходим на характерологический уровень.

Характерологический уровень

Данный уровень характеризует специфику структурных (хронических) проявлений проблемы клиента.

Определенные черты характера человека становятся акцентуированными, в связи с чем структура характера перестает быть гармоничной, сбалансированной, что может приводить к нарушению адаптации к миру и проявляться в виде психологических, поведенческих и иных проблем.

Характерологический уровень проблемы можно обнаружить в повторяющихся эпизодах в истории жизни клиента, в стереотипных, автоматических способах поведения, которые приводят к возникновению проблем.

Характер – это тоже способ адаптации, защита. Определенный тип реагирования, первоначально возникнув как творческое приспособление, с течением времени утрачивает свою творческую суть (ситуация, обстоятельства изменились) и становится устойчивой чертой личности, сузив возможные способы реагирования человека.

Анализ характера предполагает исследование типичных черт характера клиента с определением структуры личности, ее типологии. Наиболее часто в терапевтической работе встречаются следующие типы личности:

• зависимый;

• пограничный;

• нарциссический;

• травматический;

• диссоциативный;

• шизоидный.

В терапии также важно понимать, кроме описанной выше структуры личности, основанной на выделении типа личности, также уровень развития личностной организации или степень патологии.

Уровень организации личности

Здесь мы поговорим о том, что характеризует специфику глубинных нарушений проблем клиента.

Речь идет о системе наиболее устойчивых черт личности, которые могут вызывать проблемы психологического плана. Уровень организации личности характеризуется:

• качеством идентичности;

• характером психологической защиты.

Выделяют следующие уровни организации личности (по Н. Мак-Вильямс): невротический, пограничный, психотический.

Указанные варианты анализа (типы личности и уровни ее организации) не исключают, а дополняют друг друга. Так, к примеру, можно быть нарциссом (тип личности) на разном уровне организации личности: невротическом, пограничном, психотическом. Выделение уровня личностной организации позволяет лучше понимать степень «нарушенности» клиента и более адекватно планировать стратегию работы с ним, а также методы, приемы и способы контакта.

Работая на уровне анализа структуры характера, неизбежно попадаешь на уровень отношений.

Завершающим этапом диагностики является анализ взаимодействия клиента с его значимыми фигурами. Я называю этот уровень работы «уровень взаимодействия».

Уровень взаимодействия

Данный уровень характеризует специфику ранних детско-родительских взаимодействий клиента со значимыми для него объектами.

Эти нарушения проявляются в негативных установках клиента к миру, окружающим, самому себе. Они прочно врастают в его картину мира, картину себя и картину Другого и становятся причиной его психологических проблем.

Такого рода установки – результат нарушений в отношении родителей к ребенку. Наиболее типичные негативные нарушения этого плана следующие: отвержение, игнорирование, использование, соблазнение. В результате такого рода отношений оказываются фрустрированы базовые потребности ребенка – в безопасности, привязанности принятия, поддержке, безусловной любви. Результатом таких фрустраций являются следующие установки к миру и Другому у ребенка – обида, настороженность, озлобленность, вина, страх и др.

Анализ раннего детско-родительского взаимодействия включает в себя изучение специфики этого взаимодействия, содержание ранних фрустрированных потребностей клиента, изучение сформировавшихся установок клиента к миру, являющихся причиной его проблем во взрослой жизни. Данный этап в диагностико-терапевтической работе предполагает изучение истории жизни клиента, в первую очередь истории его детства.

В некоторых случаях терапия не останавливается на вышеописанных уровнях. Я думаю, что каждый терапевт встречался в своей работе с такого рода проблемами, которые невозможно объяснить исходя лишь из истории жизни клиента. Возникает необходимость обращения к исследованию родовых связей клиента, его генеалогии.

Трансгенерационный уровень

Этот уровень проблем характеризует специфику межпоколенного взаимодействия клиента.

Проявляется он в виде жизненных сценариев, психологических игр, приводящих к возникновению у клиента психологических проблем. Обращаясь к данному уровню анализа, мы выходим из зоны личного опыта клиента. Здесь мы имеем дело с такими проблемами, которые он неосознанно наследует по линии своего рода. Так терапевт попадает в достаточно мистическую область, населенную семейными тайнами, мифами, скелетами в шкафах.

Выделенные уровни суть разные проявления одной проблемы. Разные школы психотерапии работают, как правило, каждая на своем уровне. Но для меня здесь очень остро стоит проблема границ применения метода.

Далеко не все симптомы-проблемы так глубоко «прорастают». И далеко не всегда есть необходимость искать корни проблем на уровне межпоколенного взаимодействия. Часто бывает достаточно и уровня детско-родительского. Точно так же проблемы характерологического плана не всегда бывают обусловлены лишь нарушениями ранних детско-родительских взаимодействий. Есть еще более поздние травмы-фрустрации, не связанные с родителями, которые тоже проявляются как нарушения характера. А иногда достаточно и симптоматического уровня работы. Об этом сказано выше.

Обобщая вышеописанную модель анализа проблемы клиента, можно отметить, что он осуществляется последовательно по направлению от симптома к характеру и от характера к взаимодействию.

Модель анализа проблемы клиента (уровни)

Работа с феноменами клиента

Быть феноменологичным – значит работать с внутренними феноменами клиента и работать на территории клиента.

Что есть феномены клиента?

Предметом в феноменологии выступает переживание в том значении, в котором его понимал Л. С. Выготский – как «отношение человека к тому или иному моменту действительности». Феномены – это факты психической реальности человека, факты его души. Это его история жизни в его же интерпретации, его картина мира, или мировоззрение, его картина себя, или образ Я. Феноменами души клиента являются его чувства, мысли, фантазии, сновидения и метафоры. Все, что рождается в душе клиента и отражается в его сознании, окрашиваясь его переживаниями-отношениями, и есть его феномены.

Терапевт, стремящийся лучше понять проблему клиента, работает на «территории его души», внимательно вслушивается, всматривается в феномены клиента. Терапевт в этой работе занимает позицию «наивного собеседника», тщательно выясняя у клиента то значение, содержание, которое он вкладывает в понятия, которые озвучивает на терапии. «Что вы под этим понимаете?», «Что это для вас означает?», «Что вы вкладываете в содержание этого слова?» – вот те вопросы, с помощью которых терапевт раскрывает «коробочки понятий» клиента, пытаясь увидеть то содержание, которое тот поместил туда. В противном случае клиент с терапевтом могут находиться рядом, но при этом ходить параллельными тропами без шансов встретиться.

Что значит быть на территории клиента?

Быть на территории клиента – значит сохранять эмпатическую установку к нему. В терапии понятие эмпатии разрабатывалось К. Роджерсом и Х. Кохутом. Наиболее известное определение Роджерса звучит следующим образом: эмпатия – это способность встать в ботинки Другого, изнутри воспринимать внутреннюю систему координат Другого, как если бы терапевт был этим Другим, однако без потери условия «как если бы. В этом определении четко разводятся близкие понятия: «эмпатия» и «идентификация». Как только теряется описанное Роджерсом условие «как если бы, эмпатия переходит в идентификацию и специалист теряет терапевтическую позицию. Эмпатическая установка дает возможность терапевту оставаться в парадоксальной позиции нейтральной включенности, позволяет сохранить баланс между спасательством, с одной стороны, и безразличием – с другой.

Как работать с внутренними феноменами клиента?

Работа с внутренней феноменологией, следовательно, основывается на эмпатической установке к клиенту. Но одной лишь эмпатической позиции терапевта здесь недостаточно. При работе с внутренней феноменологией необходимо придерживаться следующих принципов: безоценочности, безусловного принятия, отсутствия интерпретаций, аккуратного обращения с гипотезами.

Безоценочно относиться к клиенту вовсе не означает оставаться безразличным к нему. Как раз наоборот. Терапевт остается включенным, реагирует эмоционально на феномены клиента, обнаруживает свое отношение-переживание к ним, но при этом воздерживается от оценочного суждения. Клиенту как человеку очень важно отношение терапевта как Другого – небезразличного к нему. Отношение наполняет Я клиента живым содержанием, форматирует его внутреннее пространство. Оценки же, по сути, пустые штампы, мертвые формы, заполняющие эго.

Безусловное принятие – это способность терапевта замечать в клиенте его уникальность, искренне удивляться этому, восхищаться этим. Терапевт, безусловно принимающий клиента, подобен любящему родителю, умеющему принимать ребенка и любоваться им только потому, что это его ребенок. Безусловно принимая клиента, мы подтверждаем его право быть! Быть в этом мире таким, какой он есть.

Интерпретации как таковые при феноменологической установке терапевта к клиенту заменяются терапевтическими гипотезами. В этом терапевтическом инструменте в большей степени, чем в предыдущих, присутствует профессиональная, а не личностная составляющая специалиста. С помощью гипотез терапевт пытается понять, как устроен внутренний мир клиента, как он функционирует, каковы механизмы этого функционирования. При использовании гипотез терапевту нужно быть очень аккуратным в их оформлении, всячески показывать клиенту, что гипотеза – это предположение и никак иначе, и быть готовым легко отказаться от нее, если она не находит отклика у клиента.

Еще одним важным моментом феноменологического подхода является включенность терапевта, его интерес к феноменам души клиента. Этот интерес проявляется и оформляется в виде вопросов, с помощью которых специалист пытается лучше понять клиента.

Уместными вопросами здесь будут следующие:

• как вы;

• что вы чувствуете;

• как вы это понимаете;

• что вы об этом думаете;

• как это у вас устроено;

• как вы это делаете;

• на что это похоже.

Кроме вопросов, в феноменологии для лучшего понимания клиента терапевт использует открытое слушание клиента и отражение-отзеркаливание феноменов его души.

При отражении феноменов клиента уместными будут следующие реакции терапевта:

• я замечаю…

• я вижу, что вы…

• я слышу, как вы…

• я чувствую…

Что нам дает работа с феноменологией клиента?

Благодаря внимательному, заинтересованному включенному взгляду терапевт «встречает» клиента с феноменами его души, т. е. с самим собой. Через терапевта клиент получает доступ к себе. Благодаря внимательному, заботливому отражению феноменов своей души душой терапевта клиент наполняет свое Я живым содержанием.

Терапия – это встреча двух феноменологий, встреча, в которой душа терапевта становится основным инструментом, способным исцелить душу клиента.

И здесь я солидарен с немецким психотерапевтом, специалистом в области психотравмы Ф. Руппертом, который в своей книге «Травма, связь и семейные расстановки» утверждает, что «исцеление происходит, когда с любовью прикасаешься к душе другого человека».

Терапия «между»: на границе контакта с клиентом

Работа на границе контакта позволяет терапевту и клиенту быть затронутыми друг другом и в этой «затронутости» пережить новый опыт и измениться.

Две стратегии работы клиента

В гештальт-подходе традиционно выделяют две стратегии работы с клиентом: работа с внутренней феноменологией и работа на границе контакта. О работе с внутренними феноменами клиента я писал в предыдущей главе.

При работе на границе контакта фокус терапевта смещается на специфику взаимодействия: «терапевт – клиент».

Работа на границе контакта – это про отношения двух людей, это точка встречи терапевта и клиента: терапевта-человека и клиента-человека.

При работе на границе контакта основным рефлексивным вопросом для терапевта будет следующий: что сейчас происходит в наших отношениях. И основными феноменами, на которые будет обращать внимание терапевт, будут феномены контакта. Если в работе с внутренней феноменологией терапевт будет работать «на территории клиента», то в случае работы на границе контакта это будет «территория между».

В каких случаях терапевт выбирает эту стратегию работы?

В том случае, когда основной фигурой в терапии становится не проблема клиента, а терапевтические отношения, когда фигура и фон меняются местами. На границе контакта «терапевт – клиент» появляются яркие феномены – феномены отношений, которые становятся более энергетически насыщенными, чем проблема клиента. А проблема в этот момент уходит в тень или фон. И в терапии возникает такая ситуация, когда, для того чтобы решить проблему, нужно разобраться с отношениями.

Эта работа отнюдь не бесполезная, как может казаться. Феномены отношений становятся своеобразными подсказками для терапевта решения проблемы клиента. Задача терапевта не «подчищать» эти феномены, не бороться с ними, а замечать и анализировать – делать их предметом терапии. Это один из многих парадоксов терапии: феномены сопротивления решению проблемы являются одновременно и ключиками к ее решению.

Способы «приглашения» клиентом терапевта на границу контакта

Что это за феномены контакта, которые начинают конкурировать с проблемой?

Речь идет о таких феноменах, известных специалистам, как перенос и сопротивление. Терапевтические отношения – это встреча двух людей. В процессе этой встречи у клиента могут возникать сильные чувства-переживания к терапевту как к человеку, как позитивного, так и негативного спектра: злость, обида, обесценивание, восхищение, влюбленность и т. п. По своему механизму эти эмоциональные реакции клиента проективны. Терапевт здесь оказывается под проекцией на него какой-то значимой фигуры клиента из его прошлого. Эти переносные реакции начинают активно «вмешиваться» в процесс терапии, затруднять ее, уводить в сторону. В результате этого, клиент, до этого интенсивно включенный в процесс работы над своей проблемой, начинает бессознательно сопротивляться этому процессу.

Таким образом, через перенос и сопротивление клиент «приглашает» терапевта на границу контакта.

Что это значит для терапевта?

В тот момент, когда в терапевтических отношениях ярко начали проявляться вышеназванные феномены – перенос и сопротивление, это значит, что в терапии настало время «отодвинуть» в сторону проблему клиента и сделать фокусом внимания отношения «между» – а именно эти феномены отношений. Все это «между» помещается терапевтом в фокус его профессионального внимания, выносится на границу контакта (в терминах гештальт-подхода) и становится ключиком к решению проблемы клиента. В психоанализе подобная стратегия работы аналитика называется работой с неврозом переноса.

Работая с феноменами отношений, которые привносит клиент в терапевтический процесс, терапевт может ориентироваться на следующие рефлексивные вопросы:

– что сейчас происходит с клиентом;

– зачем клиент приглашает меня на границу контакта;

– что он хочет мне сказать;

– какое послание он пытается передать мне таким образом;

– в какую историю он меня приглашает;

– что он через это хочет, может получить для себя;

– какой опыт он пытается таким образом избежать;

– как он это делает (сопротивление, проекции, провокации);

– к какой момент он это делает.

Эти вопросы помогут расшифровать и понять суть феноменов отношений клиента.

Терапевтические отношения – это «дорога с двухсторонним движением». В этих отношениях участвуют двое – терапевт и клиент. И терапевт, являясь человеком, тоже, в свою очередь, может привносить в эти отношения свои человеческие феномены. Можно, конечно, это отрицать или игнорировать, но это не лучший вариант. На самом деле разные клиенты могут вызывать у терапевта разные чувства, которые становятся своеобразной «добавкой» к профессиональному восприятию терапевта клиентом. Речь идет о таком феномене терапевтических отношений, как контрперенос.

В современной терапии контрперенос перестал быть страшилкой для терапевта. Он уже давно стал его помощником, подсказкой, позволяющей лучше понимать клиента и терапевтический процесс. Есть даже целые авторские направления в терапии, фокусированные на контрпереносе (О. Кернберг). Естественно, это касается тех случаев, когда речь идет об осознаваемом терапевтом контрпереносе. В противном случае терапевт просто теряет профессиональную терапевтическую позицию.

Анализ терапевтом его переносных реакций в отношении клиента позволяет ему лучше понимать клиента, его структуру личности, его типологические особенности. В современной терапии существуют описания типичных переносных реакций терапевта на клиента в зависимости от уровня его организации личности (невротический, пограничный, психотический) и типа его личности (нарциссический, истерический, психопатический, шизоидный и т. п.).

В работе со своими контрпереносными реакциями терапевту могут помочь следующие рефлексивные вопросы:

– какой я в контакте с этим клиентом;

– в чем его особенность;

– как мне, как человеку, с этим клиентом;

– какие чувства у меня к нему возникают;

– какие желания у меня возникают по отношению к нему;

– какие телесные феномены я замечаю в контакте с ним;

– чувствую ли я какие-нибудь ограничения, несвободу в контакте с клиентом.

Еще одним фокусом внимания терапевта в работе на границе контакта становится анализ содержания самого процесса отношений.

Здесь уместными будут такие вопросы:

– на что похожи эти отношения;

– какой метафорой можно их описать;

– в какую историю приглашает меня клиент;

– что это за пьеса, какая игра.

Терапевту в работе на границе контакта нужно постоянно работать с включенным внутренним супервизором, внимательно отмечать и анализировать возникающие в этом пространстве феномены отношений.

Как строить отношения на границе контакта?

Нужно. В случае появления в контакте между терапевтом и клиентом ярко проявленных феноменов отношений следует не игнорировать их, а выносить на границу контакта. Терапевт приглашает клиента к диалогу и предлагает ему обсудить то, что сейчас происходит между ними. Здесь важно не только расширять осознавание клиентом происходящего в его психической реальности, но и связывать это с его жизнью. Для этого периодически следует задавать клиенту вопрос: «Как это похоже на твою жизнь?» Фокусирование на этом вопросе позволит встретить клиента с идеей неслучайности происходящего с ним, запустит переживания ответственности за свою жизнь и своего авторства в ней.

Важно. Не обвинять клиента за его переносы и сопротивления. Непрофессиональной интервенцией терапевта здесь будет следующая: «Смотри, что ты делаешь? (проецируешь, сопротивляешься)», профессионально будет сказать: «Давай посмотрим и попробуем понять, что сейчас между нами происходит!»

Хорошим итогом такой работы будет появление возможности у клиента встретиться с терапевтом без проекций и фантазий, увидеть его как реального человека, а не как свой образ его.

Зачем мы применяем стратегию работы на границе контакта?

Работа на границе контакта – это терапия отношениями. Работа на границе контакта позволяет терапевту и клиенту быть затронутыми друг другом и в этой затронутости пережить новый опыт и измениться. Эта работа становится наиболее актуальной и уместной в том случае, когда психологические проблемы клиента являются итогом дисфункциональных отношений в паре «родитель – ребенок», в которых не происходит адекватного удовлетворения важных для ребенка потребностей. Здесь мы придерживаемся следующей аксиомы: проблемы, которые являются результатом неблагополучных отношений могут быть решены в другого рода отношениях. В данном случае речь идет о терапевтических отношениях «клиент – терапевт».