Оспаривание категории годности к военной службе с образцами жалоб, заявлений

годности к работе с РВ, ИИИ, КРТ, источниками ЭМП и лазерного излучения, микроорганизмами I, II групп патогенности;

годности к службе по специальности, работе в условиях повышенного давления газовой среды (водолазы, акванавты, водолазы-глубоководники и врачи-специалисты, привлекаемые к выполнению работ в условиях повышенного давления газовой среды).

Направление на медицинское освидетельствование военнослужащих для определения годности к военной службе в спецсооружениях осуществляется при отборе и в последующем один раз в 3 года.

Военнослужащие, проходящие службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, один раз в 3 года направляются на медицинское освидетельствование в стационарных условиях.

Внеочередное направление на медицинское освидетельствование военнослужащих в целях, указанных выше, проводится при выявлении увечий, заболеваний, по которым они могут быть признаны негодными к военной службе в роде войск Вооруженных Сил, по военно-учетной специальности, в соответствующей воинской части (подразделении), работе с соответствующим вредным фактором.

В период мобилизации, действия военного положения, в военное время, участия в боевых действиях, выполнения задач в условиях чрезвычайного или военного положения, вооруженных конфликтов, а также участия в деятельности по поддержанию или восстановлению международного мира и безопасности либо пресечению международной террористической деятельности за пределами территории Российской Федерации внеочередное направление на медицинское освидетельствование и освидетельствование один раз в 12 месяцев военнослужащих ВДВ для определения годности к военной службе в ВДВ не осуществляется.

После проведения психиатрического обследования и психиатрического освидетельствования в амбулаторных и стационарных условиях военнослужащие, имеющие признаки психических расстройств, направляются на медицинское освидетельствование в целях определения категории годности к военной службе, годности к военной службе в роде войск Вооруженных Сил, по военно-учетной специальности, в соответствующей воинской части (подразделении), работе с соответствующим вредным фактором.

Формы документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий (врачебно-летных комиссий), правила их заполнения, а также порядок оформления заключений военно-врачебных комиссий (врачебно-летных комиссий) определяются соответствующими федеральными органами исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба (приравненная служба)8. Так, в Вооруженных Силах Российской Федерации (ВС РФ) действует приказ Министра обороны Российской Федерации от 18 января 2021 года №21 «Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации, правил их заполнения, а также порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации».

В соответствии с подпунктом 5) пункта 12 Правил заполнения форм документации (приложение №2 к приказу МО РФ от 18 января 2021 года №21) в форме №2 – «Медицинская характеристика на военнослужащего, направляемого на медицинское освидетельствование» указываются сведения по обращениям военнослужащего за медицинской помощью за последние 3 года, в которых отражаются периоды прохождения военнослужащим лечения в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара и стационарных условиях в военно-медицинских организациях и иных медицинских организациях с указанием через тире дат поступления в данные организации и выписки из них, наименований указанных организаций, а также диагнозов увечий, заболеваний, по поводу которых военнослужащий проходил медицинское обследование (далее – обследование) и (или) лечение.

Как и было рекомендовано выше, необходимо своевременно докладывать командованию о своих заболеваниях, о прохождении лечения в иных медицинских организациях, наименовании указанных организаций, а также диагнозов увечий, заболеваний, по поводу которых военнослужащий проходил медицинское обследование и (или) лечение.

Далее, при получении медицинской характеристики необходимо убедиться, что вся информация в ней указана в полном объеме и достоверно.

Обследование в рамках военно-врачебной экспертизы

Военно-врачебная экспертиза предусматривает проведение обследования и освидетельствования.

При обследовании проводится комплекс диагностических мероприятий, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб гражданина, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, морфологических и иных исследований, предшествующих освидетельствованию9.

В соответствии с пунктом 52 Положения о военно-врачебной экспертизе до начала освидетельствования в целях определения категории годности к военной службе (за исключением освидетельствования в целях предоставления отпуска по болезни или освобождения от исполнения обязанностей военной службы) военнослужащих, граждан, проходящих военные сборы по линии Вооруженных Сил, проводятся следующие обязательные диагностические исследования:

флюорография (рентгенография) легких в 2 проекциях (если она не проводилась или если в медицинских документах отсутствуют сведения о данном исследовании в течение последних 6 месяцев) с обязательным представлением при освидетельствовании флюорограмм (рентгенограмм) или результатов флюорографического (рентгенологического) обследования на цифровых носителях;

общий (клинический) анализ крови;

общий анализ мочи;

электрокардиография в покое.

Лицам старше 40 лет проводятся исследование уровня глюкозы в крови, измерение внутриглазного давления, электрокардиография с физическими упражнениями.

Министерство обороны Российской Федерации, другие федеральные органы исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, могут устанавливать перечень дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала освидетельствования в целях определения категории годности к военной службе (за исключением освидетельствования в целях предоставления отпуска по болезни или освобождения от исполнения обязанностей военной службы) указанных военнослужащих, граждан.

Так, приказом Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 года №770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» установлены:

требования к состоянию здоровья отдельных категорий граждан (приложение N 1 к приказу №770);

объемы обязательных диагностических исследований, проводимых до начала освидетельствования военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации, граждан, проходящих военные сборы по линии Вооруженных Сил Российской Федерации, в целях, не указанных в пункте 52 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. №565 (приложение N 2 к приказу №770);

перечень дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала освидетельствования военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации, граждан, проходящих военные сборы по линии Вооруженных Сил Российской Федерации, в целях определения категории годности к военной службе (за исключением освидетельствования в целях предоставления отпуска по болезни или освобождения от исполнения обязанностей военной службы) (приложение №3 к приказу №770).

При проведении диагностических исследований должен быть соблюден порядок, установленный Минздравом России. Например, если есть сомнения в объективности медицинских работников, либо есть основания не доверять им на этапе первичного исследования, то следует обратить внимание на следующие нормативные правовые акты:

Правила проведения лабораторных исследований (приказ Минздрава России от 18.05.2021 г. №464н);

Правила проведения рентгенологических исследований (приказ Минздрава России от 9.06.2020 г. №560н);

Правила проведения ультразвуковых исследований (приказ Минздрава России от 8.06.2020 г. №557н);

Правила проведения эндоскопических исследований (приказ Минздрава России от 6.12.2017 г. №974н);

Правила проведения функциональных исследований (приказ Минздрава России от 26.12.2016 г. №997н).

Обследование должно вестись в соответствии с клиническими рекомендациями по имеющемуся заболеванию

В зависимости от имеющегося заболевания могут понадобиться дополнительные методы исследования. По имеющемуся заболеванию необходимо ознакомится с клиническими рекомендациями. Рассмотрим 2 примера заболевания «спинальная мышечная атрофия» (сокращенно СМА) и заболевание «киста почки».

Обследование при «спинальной мышечной атрофии»

В рубрикаторе клинических рекомендаций (https://cr.minzdrav.gov.ru) находим «Клинические рекомендации. 5Q – ассоциированная спинальная мышечная атрофия. В разделе «термины и определения» можно найти несколько специфических для данного заболевания методов исследования:

Денситометрия – неинвазивный метод определения минеральной плотности костной ткани.

Капнометрия и капнография – измерение и цифровое отображение концентрации или парциального давления углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе во время дыхательного цикла пациента.

Пульсоксиметрия – метод, позволяющий определить содержание кислорода в крови и частоту пульса в минуту.

Электромиография (ЭМГ) – методы исследования периферических нервов, мышц и нервно-мышечной передачи. Подразделяются на стимуляционную и игольчатую электромиографию. Используемый метод электронейромиографии и объем исследования зависят от предполагаемого уровня поражения при осмотре невролога.

В данных клинических рекомендациях есть необходимые разделы, соблюдение которых можно отслеживать самостоятельно и своевременно обращать внимание врача-специалиста на неточности и ошибки в работе, а при необходимости обращаться с жалобами. При обследовании в случае подозрения на наличие заболевания СМА, важно обратить внимание на следующие разделы:

2.2. Физикальное обследование. Например, в данном разделе указано, что клиническое обследование пациентов со СМА включает в себя физикальный осмотр с акцентом на костно-мышечную систему, а также неврологический осмотр и оценку имеющихся функциональных нарушений. В зависимости от типа СМА спектр необходимых для обязательной оценки аспектов может отличаться. Основные возможные находки при физикальном обследовании представлены в разделе «Клиническая картина». Оценка контрактур может сопровождаться дополнительным измерением объема возможных движений в суставе при помощи гониометра. Согласно, разделу «термины и определения» клинических рекомендаций контрактура – ограничение пассивных движений в суставе. Гониометр – устройство, используемое для измерения углов, образованных двумя визуальными объектами.;

2.3. Лабораторные диагностические исследования. Например, в данном разделе указано, что рекомендуется молекулярно-генетическое исследование делеций 7-го/или -го экзонов гена SMN1 (спинальная амиотрофия) в крови (комплекс исследований для диагностики спинальной мышечной атрофии) всем пациентам с подозрением на СМА с целью молекулярно-генетического подтверждения диагноза. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: «Золотым стандартом» молекулярно-генетического исследования при СМА 5q является анализ числа копий генов SMN1 и SMN2. Данное исследование проводится методами ПЦР в реальном времени или количественного MLPA-анализа. Диагноз подтверждается при обнаружении делеции экзонов 7 или 7 – 87 – 8 в гомозиготном состоянии (т.е. в обеих копиях гена).

Не рекомендуется использовать ПЦР-ПДРФ-анализ и другие качественные методы исследования как метода выбора пациентам с подозрением на СМА с целью исключения ошибочного подтверждения диагноза.

2.4.1 Инструментальные исследования для диагностики СМА. В данном разделе указано, что рекомендуется электромиография игольчатая (одна мышца) и электронейромиография стимуляционная одного нерва (одновременно), электронейромиография игольчатыми электродами (один нерв) взрослым пациентам с клиническим подозрением на СМА с целью определения уровня поражения. Комментарии: крайне важно при проведении данного исследования исключить вовлечение сенсорных волокон периферических нервов (1 нерв на руке и 1 нерв на ноге), и признаков демиелинизации по моторным волокнам периферических нервов (1 нерв на руке и 1 нерв на ноге); необходимо проводить исследование скелетных мышц игольчатым электродом на трех уровнях при подозрении на СМА. Выполнение ЭМГ не должно задерживать выполнение генетического тестирования, которое является методом выбора для диагностики заболевания. При инструментальном обследовании пациентов с подозрением на СМА с целью первичной диагностики должны одновременно применяться игольчатая электромиография (ЭМГ) и стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) для установления нейронального уровня поражения периферического нейро-моторного аппарата. Определяющее значение имеет игольчатая ЭМГ: она позволяет исследовать конкретную мышцу и определить степень выраженности денервационной активности в ней, а также изменение морфологии потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и интерференционной кривой. При игольчатой ЭМГ характерно увеличение амплитуды интерференционной кривой, разреженность интерференционной кривой, появление различных потенциалов спонтанной активности (потенциалов фасцикуляций, потенциалов фибрилляций, положительных острых волн, комплексных разрядов высокой частоты), параметры ПДЕ изменяются по нейрогенному типу: длительность ПДЕ увеличена, амплитуда повышена. Для игольчатой ЭМГ необходимо выбирать клинически умеренно пораженные мышцы. Стимуляционная ЭНМГ позволяет получить дополнительную информацию: оценить ответ мотонейронов спинного мозга при исследовании F-волн и параметры проведения по двигательным и чувствительным нервам. При стимуляционной ЭНМГ при СМА определяются изменения F-волн: появление гигантских F-волн, парных и повторных F-волн или рассыпанных F-волн или их отсутствие (блоки F-волн). Скорости проведения импульса и амплитуды M-ответов по периферическим двигательным волокнам могут быть как нормальными, так и сниженными за счет вторичных аксональных изменений. Важной составляющей ЭНМГ исследования является исключение других уровней поражения (в первую очередь – первично-мышечного). Рекомендуется магнитно-резонансная томография мышечной системы пациентам с проксимальной мышечной гипотонией и мышечной слабостью, не имеющим генетического подтверждения диагноза, с целью дифференциальной диагностики СМА и других нервно-мышечных заболеваний. Комментарии: при подозрении на СМА выполнение МРТ не должно задерживать выполнение генетического тестирования, которое является методом выбора для диагностики заболевания. У пациентов с СМА при МРТ мышц обнаруживаются атрофия и жировое замещение мышечной ткани. В бедрах характерно наибольшее вовлечение переднего компартмента мышц, в то время как длинная приводящая мышца и другие медиальные мышцы относительно сохранны или менее поражены; в заднем компартменте в первую очередь максимально страдает полусухожильная мышца. На уровне голени в наибольшей степени страдает камбаловидная мышца и сгибатели, а разгибатели вовлечены в меньшей степени. Тем не менее подобный паттерн атрофии не является специфичным только СМА, а встречается и при других вариантах генетических спинальных амиотрофий, например, ассоциированных с патогенными вариантами в генах DYNCH1H1, BICD2 или TRPV4.

Обследование при «кисте почки»

В рубрикаторе клинических рекомендаций (https://cr.minzdrav.gov.ru) находим клинические рекомендации киста почки. Далее в клинических рекомендациях находим раздел 2 «Диагностика», в котором указано следующее:

Диагностика кисты почки приобретенной связана с определёнными трудностями из-за отсутствия специфических только для данного заболевания клинических проявлений, скудности субъективных симптомов заболевания, а в ряде случаев полностью асимптомным течением. Кроме того, большинство клинических симптомов кист почек имеют схожие признаки с опухолью почечной паренхимы, поликистозом почек, дермоидными и паразитарными кистами, гидронефрозом, абсцессом почки.

Критерии установления диагноза, состояния на основании:

анамнестических данных – выявленные ранее при обследованиях кистозные, жидкостные образования структуры почек, отягощенная наследственность в отношении кистозных заболеваний почек;

физикального обследования – жалоб больных на дискомфорт и боль в поясничной, подреберной областях, повышение артериального давления, примесь крови в моче. Пальпируемое малоболезненное образование в подреберной области, в проекции почки;

ультразвукового исследования почек – выявление в проекции почки эхонегативного, тонкостенного образования округлой или овальной формы, с чёткими и ровными непрерывными контурами с эффектом дорсального усиления;

компьютерной или магнитно-резонансной томографии почек с контрастным усилением – новообразование округлой или овальной формы, жидкостной плотности, не накапливающее контрастные средства.

Чаще всего физикальное обследование не позволяет достоверно судить о наличии простой кисты почки.

При физикальном обследовании больных с крупными размерами кист почки, в соответствующих подреберьях или фланговых областях живота можно пропальпировать увеличенную или смещённую книзу почку.

В ряде случаев может быть выявлена болезненность при пальпации и положительный симптом поколачивания в поясничной области при лёгком постукивании рукой в области проекции почек.

При измерении артериального давления у части пациентов (20%) отмечается артериальная гипертензия.

Рекомендуется измерение АД всем пациентам с кистой почки, с целью выявления артериальной гипертонии.

Осмотр пациента необходимо проводить стоя и лёжа в тёплом помещении. Пальпацию живота необходимо проводить не только лежа на спине, но в положении на боку, с приведенными к животу ногами. Перкуссию и постукивание поясничных областей следует проводить в положении больного сидя или стоя, нанося ребром руки короткие легкие постукивания в области проекции почек (реберно-позвоночный угол), поочередно справа и слева. Замеры АД необходимо проводить поочередно на обеих плечевых артериях. Данные физикального обследования позволяют выявить наличие объемного образования в подреберьях, боли в проекции почек и артериальной гипертензии.

Что касается лабораторных показателей, то их изменения неспецифичны, зачастую полностью отсутствуют. Тем не менее рекомендуется выполнять пациентам с кистой почки:

– общий (клинический) анализ мочи – с целью исключения микрогематурии.

– анализ крови биохимический общетерапевтический – для исключения повышения азотемических показателей (исследование уровня креатинина в крови, скорость клубочковой фильтрации).

Микрогематурия довольно редкий симптом простой кисты почки, свидетельствующий о нарушениях органного кровотока и венозном полнокровии органа. Исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, расчет скорости клубочковой фильтрации позволяет судить о признаках сопутствующей почечной недостаточности.

Инструментальные исследования. Внедрение в практику современных методов обследования (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет в большинстве случаев установить точный диагноз.

Рекомендуется выполнение УЗИ почек как основного метода первичной диагностики и скрининга у всех больных кистами почек. Современное представление о диагностике кист почек сводится к первоочередному использованию ультразвукового метода ввиду практически повсеместной доступности, высокой эффективности, отсутствия побочных эффектов и низкой стоимости, что подтверждено результатами многолетних и многочисленных отечественных и зарубежных исследований. При УЗИ в В-режиме может быть проведена дифференциальная диагностика простых кист и осложненных кист. При выявлении признаков осложненной кисты почек (утолщение стенки, перегородок, солидный компонент и др.) требуется проведение компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием (A06.28.009.001) или магнитно-резонансная томография почек с контрастированием (A05.28.002.001) с описанием выявленных изменений по Bosniak. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением также может быть использовано для характеристики кистозных образований почек по Bosniak.

Компьютерная томография. Золотым стандартом диагностики кист почек является компьютерная томография почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием. Метод позволяет не только выявлять кистозные образования, но и проводить дифференциальную диагностику кист и кистозных опухолей.

Рекомендуется выполнение компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием всем пациентам с кистами почек для проведения дифференциальной диагностики кист по категории Bosniak. КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием является наиболее ценной и эффективной методикой диагностики кистозных образований почек, при отсутствии соответствующих противопоказаний к исследованию у пациента. Методики КТ с внутривенным болюсным введением контрастных средств (АТХ V08), внедренные в урологическую практику с 1972 г., в настоящее время являются «золотым стандартом» в обследовании больных кистозными образованиями почек. Эффективность КТ при кисте почки приобретенной достигает 100%. Именно на основании результатов КТ диагностики и создана рабочая классификация кист Bosniak. Новейшие методики обработки и цифровизации информации, трехмерные и мульпланарные реконструкции, виртуальная эндоскопия позволяют получить качественно новую информацию. Помимо определения характеристик кист, КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием позволяет оценить топографо-анатомические взаимоотношения образований почек с элементами чашечно-лоханочной системы, воротами почек, сосудистыми структурами, соседними органами.

Основную сложность представляет диагностика сложных кист почек и кистозных образований, которые чаще всего представляют собой злокачественный кистозные опухоли. Для кистозных опухолей почки на серии снимков КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием характерны узелковые участки в стенке или утолщенные перегородки кисты, которые по данным компьютерной томографии накапливают контрастных средств (АТХ V08), эти структуры чаще всего являются местом обнаружения рака.

Для почечно-клеточного рака (ПКР) и доброкачественных кист средняя плотность в предконтрастной фазе примерно одинакова и составляет 31,5 и 32,4 ед.HU, соответственно. В то время как почечно-клеточная карцинома демонстрирует значительно более высокие показатели в кортикомедуллярную фазу – 112,9 против 59,8 ед.HU, соответственно. Для дифференциации почечно-клеточной карциномы разработана формула. Согласно данной формуле если разница рентгенологической плотности в кортикомедуллярную фазу и плотности в предконтрастную фазу равна или составляет более 42 ед.HU, то наиболее вероятно, что исследуемое образование является ПКР. Данная методика имеет 97,1% чувствительности и 85,7% специфичности.

Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы. Рекомендуется выполнение сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы (код A07.28.002) при необходимости определения функционального состояния поражённой кистой почки. Рост кисты почки, по данным ряда исследований, может приводить к атрофии почечной паренхимы и снижению СКФ пораженной кистой почки. Тогда как расчет объема почечной паренхимы и объема кратера кисты можно провести методом сегментации по данным компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием, применение сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы используется с целью определения функции (СКФ) пораженной кистой почки и показаний к хирургическому лечению кисты почки. Утрата 20% почечной паренхимы может рассматриваться в качестве показания к выполнению сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы, поскольку потеря одной пятой объема почечной паренхимы увеличивает вероятность существенного снижения СКФ более чем в 10 раз. Магнитно-резонансная томография. Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии почек с контрастированием (A05.28.002.001) в качестве метода альтернативного компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием (A06.28.009.001), при наличии противопоказаний к последнему, а также с целью дифференциальной диагностики кистозных масс и сложных кист почек. МРТ почек с контрастированием является высокочувствительным и специфичным методом диагностики кист почек, при этом возможно использование данного метода у беременных, а также у пациентов с аллергией на рентгеноконтрастные средства, содержащие йод (АТХ V08A). По данным литературы, при использовании данного метода для диагностики сложных кист почек чувствительность его составляет 71%, а специфичность 91%. Стоит отметить, что при анализе КТ-изображений массивное обызвествление может маскировать мягкотканный компонент, для исключения которого возможно применение МРТ как метода, обладающего большей чувствительностью для выявления участков накопления КВ, в том числе не определяемых на фоне кальцинатов при КТ. МРТ почек позволяет визуализировать перегородки плохо идентифицирумые при компьютерной томографии, кроме того, позволяет дифференцировать сложные кисты почек с геморрагическими кистами и гематомами почки.