Средство от горя

ПРГ – это не просто сильное горе или горе, которое длится какое-то время; это горе, которое «не меняется со временем», как сообщила мне Мэри-Фрэнсис О'Коннор. О'Коннор, ассоциированный профессор психологии, возглавляющая Лабораторию горя, утраты и социального стресса (GLASS) в Аризонском университете, и другие сторонники включения ПРГ в DSM считают, что расстройство ПРГ существовало всегда, просто раньше его не понимали и не называли должным образом.

Пол Аппельбаум, который участвовал в пересмотре DSM-5[47], соглашается, что люди давно и открыто страдают от этой патологической формы горя. «Существовали вдовы и вдовцы[48], которые до конца жизни носили черное, уклонялись от социальных контактов и посвящали остаток жизни памяти умерших мужей или жен», – рассказал он в интервью New York Times. По словам Пригерсон, реакция ПРГ наблюдалась у некоторых из тех, чье горе было канонизировано и превращено в культурные ориентиры. Пригерсон сказала мне, что, судя по собственному описанию, от ПРГ «наверняка» страдал Клайв Льюис, который пытался преодолеть горе, вызванное смертью жены, погружаясь в него; он вел записи о своих переживаниях, а позже опубликовал книгу «Исследуя горе»[49][50].

Вивиан Пендер, президент APA[51] в тот период, когда диагноз ПРГ добавили в DSM, объяснила решение о включении, указав на скорость и размах трагедии и утраты в современном обществе. Кроме ковида, люди сталкиваются с утратами вследствие «наводнений, пожаров, ураганов и применения огнестрельного оружия», отмечалось в пресс-релизе APA того времени. «Горе в таких обстоятельствах[52] – это нормально, но до определенной степени и не большую часть почти каждого дня на протяжении нескольких месяцев», – указала Пендер.

Мы действительно являемся свидетелями огромного количества утрат. Включите телевизор, полистайте ленту Reddit, посмотрите новости: утраты наводняют мир. Если учесть, что любой из нас может продолжать функционировать под натиском трагедий, можно предположить, что уровень толерантности человека по крайней мере к такому своего рода вуайеристскому горю достаточно высок. Огромное количество утрат[53] сегодня может означать, что все больше людей страдают от ПРГ – согласно данным APA.

По словам Пригерсон, признание такого диагноза полезно, в частности, тем, что ПРГ коррелирует с суицидальными мыслями, а это значит, что лечение ПРГ может оказаться ключом к сохранению человеческих жизней. Пригерсон отмечает, что люди, переживающие горе в соответствии с критериями этого заболевания, обычно чувствуют осуждение со стороны близких. Если дать название тому, что они испытывают, идентифицировав объективное расстройство, это может ослабить подобное ощущение. Легитимизация ПРГ также поможет привлечь к нему внимание и, как надеются его сторонники, привести к дальнейшим прорывам в его лечении.

Диагноз ПРГ встретил негативную реакцию, поскольку, по мнению некоторых критиков, он относит вполне нормальный опыт переживания горя к ненормальному. Но это «ошибочная критика», не соглашается Пригерсон – в частности, потому, что ПРГ не является нормальным горем. «Отказывать в этом диагнозе, потому что [критики] считают, что это обозначение „нормального“ процесса, – все равно что сказать, что всем бывает грустно, поэтому никому нельзя диагностировать депрессию и лечить ее; все ощущают тревогу, поэтому никому нельзя диагностировать тревожное расстройство и лечить его – даже людям с экстремальным уровнем панических атак».

Критики также утверждают, что, классифицируя этот вид горя как расстройство, можно еще больше стигматизировать любое горе, тогда как на самом деле оно – даже то, которое соответствует порогу ПРГ, – не должно попадать в сферу компетенции медицины. Они считают, что людям, которым требуется время для переживания горя, могут поставить ненужный диагноз, а затем, вероятно, назначат лекарства и терапию, в которых они, возможно, на самом деле и не нуждаются.

Как сказала мне профессор Школы социальной работы Университета штата Аризона Джоанна Каччиаторе, скорбящим людям всех типов действительно требуются любовь, чувство безопасности и принятия, присутствие других людей и социальная поддержка. Каччиаторе – которая специализируется на травматическом горе и возглавляет неправительственную организацию, занимающуюся семьями, в которых умер ребенок, – отмечает, что после тяжелой утраты, даже спустя год или более, у вас будут совершенно естественным образом проявляться многие из симптомов, характерных для ПРГ. По ее словам, в этом нет ничего ненормального. «Разве можно ожидать работоспособности от людей, чьи дети погибли в Сэнди-Хук[54], год спустя? – спрашивает она. – Все, что связано с этим диагнозом, подвергает определенных людей риску получить его, а значит, речь идет скорее о том, что с человеком неладно, а не о том, что с ним произошло».

«Меня – как и многих других людей – тревожит исчезновение нормализации горя, – говорила мне Нэнси Бернс, профессор социологии из Университета Дрейка в Айове. – Я также обеспокоена тем, что горе стали рассматривать как часть наших проблем с психическим здоровьем, а это совершенно неверно; мы должны разделять их, потому что, конечно, иногда скорбящие люди также испытывают некоторые проблемы с ментальным здоровьем, но само по себе горе не является психическим заболеванием».

Критика более широкой диагностической культуры[55] часто применяется и по отношению к ПРГ. Артур Клейнман, психиатр и профессор медицинской антропологии в Гарварде, отмечал в 2013 году (еще до появления официального диагноза ПРГ), что в психиатрической практике немедицинские проблемы часто переосмысливаются как медицинские. В журнале The Lancet он писал, например, «застенчивость как тревожное расстройство» или «люди, находящиеся на краю аутистического спектра, который включает синдром Аспергера, не умеют устанавливать социальные отношения». Клейнман назвал это «культурным сдвигом», призванным «переформатировать опыт, который раньше считался морально порочным, религиозно греховным, вызывающим опасения или просто отклонением, в медицинские проблемы болезни и нетрудоспособности».

Определенной критике подвергаются также и современные исследования, проводимые с налтрексоном – антагонистом опиоидных рецепторов, предположительно полезным для лечения ПРГ. В настоящее время налтрексон изучает Джонатан Сингер, ассистент-профессор кафедры клинической психологии Техасского технологического университета. ПРГ может проявляться как форма дистанцирования от умершего. Если лечить ее каким-либо препаратом, вызывающим привыкание, – например, налтрексоном, – может быть, удастся теоретически избавиться от симптомов зависимости от умершего и свести на нет самое болезненное горе?

В 2023 году Пригерсон и Сингер совместно написали работу[56], в которой обратились к этим и другим критическим замечаниям, отметив, что «обвинения в корыстной медикализации горя или „проталкивании таблеток“, относящиеся к проведению рандомизированных контролируемых испытаний новых лекарственных препаратов для ПРГ, – это оскорбление научных исследований новых, необходимых и востребованных методов лечения». Кроме того, они отметили, что «было показано, что скорбящие, отвечающие критериям ПРГ, получают пользу от специализированного целенаправленного лечения этого заболевания», и подавляющее большинство их сообщают, что заинтересованы в лечении.

Согласно официальным критериям руководства DSM, для диагностирования ПРГ взрослые должны горевать в течение двенадцати месяцев, для детей и подростков этот срок составляет шесть месяцев; впрочем, Шир говорит, что сама она станет лечить и взрослого, если тот обратится к ней всего через шесть месяцев[57]. Двенадцатимесячный срок для взрослых, по-видимому, был определен отчасти для того, чтобы смягчить реакцию общественности и более четко отделить ПРГ от типичного горя. «Чтобы учесть выраженную в публичных комментариях обеспокоенность[58] по поводу патологизации обычного горя и диагностирования связанного с горем расстройства „слишком рано“ после смерти, в критериях ПРГ, содержащихся в DSM-5-TR, уточняется, что с момента смерти должно пройти двенадцать месяцев», – пишут Пригерсон, Мациевски и другие.

Мне кажется, что все стороны добросовестно стремятся к благородной цели – помочь людям. Споры вызывает только способ достижения этой цели. Поскольку горе – это настолько базовое состояние людей в целом и конкретных личностей, что в этой дискуссии часто разгораются страсти.

Впервые прочитав о ПРГ, я заподозрил, что это расстройство может найтись и у меня, хотя не был в этом уверен. Многие из перечисленных симптомов ПРГ были мне знакомы: нарушение идентичности, ощущение бессмысленности жизни, избегание напоминаний о том, что человек умер, – однако самым ярким симптомом являлось эмоциональное оцепенение. После потери мамы я плакал всего однажды, и когда люди спрашивали меня, как я себя чувствую, я смотрел куда-то сквозь них. У меня все хорошо. Внешне я был «в порядке» – даже если внутренне чувствовал себя разбитым и оцепенелым.

Я нашел несколько предварительных тестов на пролонгированную реакцию горя. Один из них, опубликованный в журнале[59] JAMA Psychiatry (соавтором этой статьи была Пригерсон), заявлен как «полезная мера самодиагностики, которую можно использовать для отслеживания синдрома и оценки его тяжести». Если вы набрали тридцать или более баллов, это «соответствует диагнозу ПРГ и является показанием для дальнейшего обследования и лечения».

По сути, этот опросник обобщает симптомы с помощью тринадцати вопросов, подобных нижеприведенным; на каждый из них можно ответить «Абсолютно нет», «Незначительно», «В некоторой степени», «Довольно сильно» или «Чрезмерно»:

• Чувствуете ли вы тоску или печаль по умершему человеку?

• Трудно ли вам справляться с повседневными делами, потому что вы много думаете об умершем человеке?

• Чувствуете ли вы себя одиноко без умершего?

Количество набранных мною баллов соответствовало диагнозу ПРГ. Если вы начнете опрашивать других людей, то окажется, что примерно 1[60]–7 %[61] скорбящих подпадают под параметры диагноза ПРГ. В случае неестественных смертей[62], таких как самоубийства, убийства и несчастные случаи, этот показатель гораздо выше.

Тест я прошел, но по-прежнему было непонятно, что делать – как из-за новизны диагноза, так и из-за замешательства по поводу того, что именно этот тест означает для меня и моего конкретного горя. Но даже без дальнейшего обследования и формального лечения предварительные результаты теста побудили меня начать рассматривать свое горе (как бы я его ни определял) как нечто обоснованное и реальное, как часть моей жизни, с которой социально допустимо бороться и даже пытаться вылечить, что я уже и пытался делать, хоть и бессистемно.

Диагноз ПРГ появился во время других прорывных исследований горя, в том числе при исследованиях «стойких» скорбящих[63], которые, по словам клинического психолога Колумбийского университета Джорджа Бонанно, не проявляют особых признаков горя даже после травмы или утраты; такие люди, по-видимому, вовсе не являются редкостью.

В исследовании 2021 года Бонанно[64], возглавляющий Лабораторию утрат, травм и эмоций Колумбийского университета, и его команда проследили более чем за двумя тысячами испытуемых, переживших различные жизненные травмы (например, увольнение, развод или смерть супруга), а затем сопоставили их с кластерами генов каждого человека. С помощью глубоких нейронных сетей ученые обнаружили, что кластеры генов отчасти способны предсказать, кто оказывался устойчив, кто выздоравливал, у кого развилась депрессия, у кого она становилась хронической. Мне кажется, что после того, как APA и ВОЗ узаконили диагноз ПРГ, изучение утрат продолжит расширяться – возможно, с помощью неожиданных и неоднозначных методов.

На протяжении уже почти столетия мы располагаем научными доказательствами того, насколько изнурительными могут быть некоторые виды горя, как они могут коренным образом менять жизнь и даже приближать ее окончание. Более серьезный вопрос, на мой взгляд, заключается в том, что лучше всего с этим делать.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Sine qua non (лат.) – буквально «без чего невозможно». (Прим. перев.)

2

Gluck L. The Wild Iris. New York: Ecco, 2022.

3

Спокáн – город на северо-западе США в штате Вашингтон. (Прим. перев.)

4

Русский перевод: Дидион Д. Год магического мышления. М.: Corpus, 2021. (Прим. перев.)

5

Didion J. The Year of Magical Thinking. New York: Knopf, 2005.

6

Barthes R. et al. Mourning Diary: October 26, 1977 – September 15, New York: Farrar, Straus and Giroux, 2012.

7

Пять стадий принятия смерти – модель психолога Элизабет Кюблер-Росс. Включает отрицание, ярость (гнев), торг, депрессию и принятие (смирение). (Прим. перев.)

8

В английском языке слово pathetic – не только «патетический, трогательный», но и «жалкий, убогий». Слово pathos обычно означает воодушевление, подъем и реже – психологическое страдание. (Прим. перев.)

9

Definition of PATHOS. Merriam-Webster.

10

Colapinto J. Lighting the Brain. New Yorker, May 11, 2015.

11

Crick F. H. C. Thinking About the Brain. Scientific American 241, no. 3 (1979): 219–33.

12

Hegemann P., Nagel G. From Channelrhodopsins to Optogenetics. EMBO Molecular Medicine 5, no. 2 (2013): 173–76.

13

Britt J. P. et al. Use of Channelrhodopsin for Activation of CNS Neurons. Current Protocols in Neuroscience 58 (2012): 2.16.1–2.16.19.

14

Ramirez S. et al. Creating a False Memory in the Hippocampus. Science 341, no. 6144 (2013): 387–91.

15

Nabavi S. et al. Engineering a Memory with LTD and LTP. Nature 511 (2014): 348–52.

16

Underwood E. Researchers Erase Fearful Memories in Mice. Science, August 28, 2014.

17

Schopenhauer A. The World as Will and Idea. Vol. 1 of London: Kegan Paul, Trench, Trübner & Co., 1909.

18

Когда герой романа Марселя Пруста «По направлению к Свану» ест печенье «Мадлен», этот вкус переносит его в детство, с которым у героя ассоциируется вкус печенья. (Прим. перев.)

19

Bay Area Rapid Transit (Скоростная система Области залива) – система электропоездов в Области залива Сан-Франциско (территории вокруг залива Сан-Франциско). (Прим. перев.)

20

«Амтрак» (Amtrak, от America и train – «поезд») – американская корпорация, занимающаяся пассажирскими перевозками; официально – Национальная железнодорожная пассажирская корпорация. (Прим. перев.)

21

Freud S. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Ed. and trans. Strachey J. with Freud A. Vol. 14 (1914–1916). London: Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis, 1991.

22

«Скорбь и меланхолия» (1917). Здесь и далее цитаты в переводе В. Мазина. (Прим. перев.)

23

Там же.

24

1920/2020: Freud and Pandemic. Freud Museum.

25

Письмо Зигмунда Фрейда Людвигу Бинсвангеру от 11 апреля 1929 года.

26

Lindemann E. Symptomatology and Management of Acute Grief. American Journal of Psychiatry 101, no. 2 (1944): 141–48.

27

Buglass E. Grief and Bereavement Theories. Nursing Standard 24, no. 41 (2010): 44–47.

28

Young M. The Mortality of Widowers. The Lancet 282, no. 7305 (1963): 454–57.

29

Rees W. D., Lutkins S. G. Mortality of Bereavement. British Medical Journal 4, no. 5570 (1967): 13–16.

30

Wotton H. Upon the Death of Sir Albert Morton's Wife // Quiller-Couch A. T. (ed.) The Oxford Book of English Verse: 1250. Oxford, 1919.

31

Эпиграмма на смерть жены сэра Альберта Мортона. Перевод Е. Поникарова. Сэр Альберт Мортон умер в 1625 году, а Элизабет Эпсли, леди Мортон, скончалась в 1626-м. Нужно заметить, что Генри Уоттон (1568–1639) не знал, что вдова собиралась выйти замуж повторно, иначе, возможно, и не написал бы эту эпиграмму. (Прим. перев.)

32

Великое поколение (Величайшее поколение) – поколение американцев, родившихся в 1901–1927 годах, то есть люди, которые сформировались под влиянием Великой депрессии и участвовали во Второй мировой войне. (Прим. перев.)

33

Eisma M. C. et al. Adult Attachment and Prolonged Grief: A Systematic Review and Meta-Analysis. Personality and Individual Differences 214 (2023): 112315.

34

Prigerson H. G. et al. History and Status of Prolonged Grief Disorder as a Psychiatric Diagnosis. Annual Review of Clinical Psychology 17 (2021): 109–26.

35

Там же.

36

Там же.

37

Нозология (др. – греч. νόσος – «болезнь» и λόγος – «слово, учение») – учение о болезнях. (Прим. перев.)

38

DSM – это внутриамериканская классификация, в России и мире используется МКБ. Принципиальных расхождений между ними нет, но есть множество различий в нюансах. (Прим. науч. ред.)

39

Meyers O. I. The Role of DSM in the EMA and FDA Authorization Process for Psychiatric Drugs. Value in Health 16, no. 7 (2013): A613.

40

Robles R. et al. Depathologizing Sexual Orientation and Transgender Identities in Psychiatric Classifications. Consortium Psychiatricum 2, no.2 (2021): 45–53.

41

Kleinman A. Culture, Bereavement, and Psychiatry. The Lancet 379, no. 9816 (2012): 608–9.

42

Major Depressive Disorder and the 'Bereavement Exclusion'. American Psychiatric Association, 2013.

43

Olaolu O. et al. Two Cases of Persistent Complex Bereavement Disorder Diagnosed in the Acute Inpatient Unit. Case Reports in Psychiatry 2020 (2020): 1–6.

44

Есть представление о disease – болезни и disorder – расстройстве. Корректней было бы говорить о «пролонгированном расстройстве горевания», но по-русски такой термин звучит коряво. (Прим. науч. ред.)

45

Appelbaum P., Yousif L. Prolonged Grief Disorder. American Psychiatric Association, 2022.

46

Eisma M. C. et al. ICD-11 Prolonged Grief Disorder Criteria: Turning Challenges into Opportunities with Multiverse Analyses. Frontiers in Psychiatry 11 (2020): 752.

47

Appelbaum P. S. et al. Iterative Revision of the DSM: An Interim Report from the DSM-5 Steering Committee. Psychiatric Services 72, no. 11 (2021).

48

Barry E. How Long Should It Take to Grieve? Psychiatry Has Come Up with an Answer. New York Times, March 18, 2022.

49

Русский перевод: Льюис К. С. Настигнут радостью. Исследуя горе. М.: АСТ, 2022. (Прим. перев.)

50

Lewis C. S. A Grief Observed. New York: HarperOne, 2015.

51

APA Offers Tips for Understanding Prolonged Grief Disorder. American Psychiatric Association, 2021.

52

Там же.

53

Там же.

54

В начальной школе в Сэнди-Хук (район города Ньютаун, Коннектикут) в 2012 году произошло массовое убийство. (Прим. перев.)

55

Kleinman A. Culture, Bereavement, and Psychiatry. The Lancet 379, no. 9816 (2012): 608–9.

56

Prigerson H. G. et al. Prolonged Grief Disorder: Addressing Miscon ceptions with Evidence. American Journal of Geriatric Psychiatry 32, no. 5 (2024): 527–534.

57

В российской медицинской практике жесткого формального критерия нет, но врачебное сообщество скорее склоняется к консенсусу в шесть месяцев. (Прим. науч. ред.)

58

Prigerson H. G. et al. Validation of the New DSM-5-TR Criteria for Prolonged Grief Disorder and the PG-13-Revised (PG-13-R) Scale. World Psychiatry 20, no. 1 (2021): 96–106.

59

Prigerson H. G. et al. Prolonged Grief Disorder Diagnostic Criteria – Helping Those with Maladaptive Grief Responses. JAMA Psychiatry 79, no. 4 (2022).

60

Prigerson et al. Prolonged Grief Disorder.

61

Treml J. et al. Review of Prolonged Grief Disorder in ICD-11 and DSM-5-TR: Differences in Prevalence and Diagnostic Criteria. Frontiers in Psychiatry 15 (2024).

62

Lenferink L. I. M., Boelen P. A. DSM-5-TR Prolonged Grief Disorder Levels After Natural, COVID-19, and Unnatural Loss During the COVID-19 Pandemic. Journal of Affective Disorders Reports 12 (2023): 100516.

63

Schultebraucks K. et al. Discriminating Heterogeneous Trajectories of Resilience and Depression After Major Life Stressors Using Polygenic Scores. JAMA Psychiatry 78, no. 7 (2021): 744–752.

64

Там же.