Телесно-ориентированная психотерапия: очно и онлайн

А предложение задать интересующие вопросы относительно предстоящей психологической работы вносит элемент сотрудничества, взаимного уважения, позицию «на равных».

Формирование первичного запроса из жалоб. Клиент начинает с жалоб: что его не устраивает в жизни и почему он пришел к психологу. Жалобы специалист выслушивает с эмпатией, затем побуждает перейти к так называемому «первичному запросу» – к постановке цели терапевтической работы. То есть, что именно он хочет от специалиста, куда в сотрудничестве с психотерапевтом клиент хочет прийти.

Переход от жалоб к запросу помогают осуществить вопросы: «Я вас услышал(а). Чем я мог (ла) бы вам помочь?», «Я услышал(а) ситуацию. Что бы вам хотелось от меня?», «Это, наверно, очень тяжело. А каковы ваши ожидания относительно нашей встречи?» Терапевтический запрос должен соответствовать определенным критериям.

Информирование клиента о предстоящей психологической работе.

Если клиент первый раз у психолога, разъясняем азы психологической работы – цели, возможности, ограничения. Обычно у клиента много иллюзий, ожидание чуда, перекладывание всей ответственности за терапевтический процесс на терапевта.

Часть информирования – распределение ответственности, разъяснение роли терапевта: «Я – инструмент поддержки вашей психической жизни», «Одна из ролей терапевта – роль зеркала», «Я сопровождаю вас в ваших процессах»… Возврат клиенту его части ответственности проясняет мотивацию и готовность к изменениям, взрослит.

Договоренность о частоте и длительности встреч. Стандартная длительность встречи – 1 час; но некоторые специалисты проводят консультации длительностью полтора часа, что также допустимо. Просто про длительность нужно договориться изначально, и далее соблюдать договоренность.

Договоренность о сроках работы. Если клиент хочет достичь результата, например, за месяц, терапевт предупреждает о нереалистичности ожиданий и на такую договоренность не соглашается, даже если клиент грозится уйти. Если клиент в итоге согласится на условия терапевта, то у него все же есть терапевтическая готовность к изменениям, он готов брать на себя ответственность.

Если клиент не готов к длительной работе, значит, он не замотивирован. И если он откажется от длительной работы, терапевтично уже то, что специалист проинформировал его о специфике проблематики, четко обозначил границы и ответственность. Иногда это все, что можно и нужно сделать для такого клиента. При этом терапевт как бы оставляет открытой дверь: «Возможно, вам действительно удастся найти специалиста, с которым вы решите свои проблемы в такой короткий срок. Но если вам это не удастся, и вы придете к решению о длительной психологической работе – вы можете в дальнейшем ко мне обратиться…»

Терапевт рассказывает, как именно проходят терапевтические сессии. Например: «Вы сможете поделиться со мной той информацией, которую посчитаете значимой для нашей работы – важными событиями, снами, воспоминаниями, размышлениями по поводу предыдущей нашей встречи…» Информирует о возможности использования психотерапевтических техник, их цели, необходимости (в русле какого направлении терапии он бы не работал).

Обязательно проговаривается так называемое Положение о сотрудничестве и его необходимость: открытость и честность клиента. Клиент должен сообщать достоверную и полную информацию, делиться тем, что он посчитает важным. В противном случае эффективность работы терапевта снизится – у него будет недостаточная или искаженная информация. Терапевт также предупреждает, что некоторые его вопросы могут быть достаточно личными, но если такой вопрос задан – эта информация важна для терапевтической работы. Обязательно обговаривается, что у клиента есть право отказаться делиться информацией, но желательно объяснить причину этого. И возвращается ответственность за сокрытие информации и ложь – в этом случае терапевт не будет располагать полной информацией или даже получит искаженную информацию, и тогда его помощь окажется менее эффективной. Важно, чтобы клиент понял: утаивая что-то или обманывая, он вредит себе.

Специалист рассказывает и предупреждает о сопротивлении и Цензуре, их проявлении: обговариваются возможные опоздания клиента, забывания о встрече, его сомнения и обесценивание работы, возможное недовольство.

В случае опоздания время клиента «сгорает», то есть он оплачивает полную встречу, а работа идет оставшееся после опоздания время. А в случае забывания и пропуска клиент оплачивает всю встречу.

Как уже говорилось ранее, вводим правило об отмене сессии не менее чем за 24 часа: в противном случае она оплачивается, с чем бы ни был связан пропуск.

И правило договоренности о последней сессии: если клиент решил прекратить встречи, за этим следует еще одна встреча, на которой обсуждаются причины такого решения и его правомерность.

Если у клиента высокий уровень сопротивления, то один из приемов борьбы с сопротивлением – введение предоплаты. Оплатить заранее некоторое количество встреч, обычно от 4 до 10. Заранее оплаченные сессии позволяют не уйти из терапии в сложный момент, продолжать сотрудничество.

Как уже говорили, информируем о явлении переноса по отношению к терапевту, о том, что на фигуру терапевта могут направляться разные эмоции и фантазии. Предупреждаем: «Поэтому важно, чтобы вы делились своими переживаниями относительно меня и нашего взаимодействия, это полезно для нашей работы». Предупреждаем и о негативном переносе.

Информирование о динамичности психологической работы: это исследовательский процесс, он динамичен и не всегда предсказуем, могут ждать неожиданные открытия, за одной проблемой скрываться другая. Поэтому могут быть «сюрпризы», неожиданные открытия и повороты. Нужно отслеживать это и исследовать.

Терапевт предупреждает, что может иногда давать некие «домашние задания» – рекомендации, которые клиент выполняет между встречами. Например, «Пропиши негласные правила твоей семьи – как надо решать конфликты», «Каждый день делай для себя что-то приятное» и т.д. Это помогает клиенту брать на себя ответственность, учиться заботиться о себе самостоятельно, повышает эффективность работы.

Обратная связь. Терапевт дает клиенту обратную связь – и по его динамике, процессам, и по упражнениям. В уважительной корректной форме, без навязывания. Насколько обратная связь будет развернутой и глубокой, зависит от готовности клиента воспринимать информацию: от его интеллекта, рефлексивности, характерологических особенностей.

Обратная связь дается в форме я-высказываний: «Мне кажется…», «Возможно…», «Я поделюсь своими соображениями, а вы прислушайтесь к себе – откликается или нет…», «У меня возникла такая фантазия про это…» и т.д.

Контр-перенос (реакция психотерапевта на клиента, его процессы, в том числе перенос) есть всегда, важно его осознавать и использовать на благо терапии – для понимания особенностей данного конкретного клиента и его процесса. Почему контр-перенос терапевта именно такой?

Контр-перенос бывает совпадающим: те же чувства, что и у клиента. Например, клиент испытывает гнев, и терапевт тоже отследил у себя гнев.

Также контр-перенос может быть дополняющим: словно дополняющим процесс клиента, как паззл. Например, клиент чувствует гнев, а терапевт – страх.

Как часть контр-переноса важно отслеживать механизм проективной идентификации – идентификации с той проекцией, которую сбрасывает клиент. Например, если он в терапевте видит строгую маму, то терапевт может невольно начать вести себя как строгая мама.

Если терапевт отследил контр-перенос, это полезная информация для терапевтического процесса. Если терапевт не отслеживает контр-перенос, то это может негативно влиять на терапию и взаимоотношения с клиентом.

Подробнее о переносе и контр-переносе можно посмотреть в очень информативной книге Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. «Пациент и психоаналитик. Основы психоаналитического процесса».

Принципы групповой работы с клиентом.

Неожиданно она ощутила родство со всеми, кто живет на планете, почувствовала себя маленькой представительницей человеческой расы… Нет, она не должна быть одинокой – ведь ее окружают такие же люди, как и она сама…

Мэри Уэстмакотт (Агата Кристи) «Благие намерения»

Особенности групповой терапии.

Групповая терапия – эффективная форма терапевтического воздействия. Было бы некорректно задаваться вопросом, выше эффективность индивидуальной или групповой работы с клиентом; каждая из этих форм имеет свои преимущества и ограничения. Более того, они могут совмещаться: в этом случае клиент в один период жизни проходит и личную, и групповую терапию. С одним специалистом или с разными; оба варианта допустимы.

Наполняемость терапевтических групп (количество участников) обычно достаточно невысокая. Малая группа может начинаться от 5 участников. По поводу максимума нет однозначного правила, есть разные формы проведения терапевтических групп. Тем не менее, если речь идет о глубинной психологической работе, то это обычно 8-10 участников. При этом на некоторых тематических группах наполняемость группы может достигать и 20-25 человек.

Групповая форма психологической работы имеет разные формы, они могут сочетаться.

Терапия клиента в группе. Специалист индивидуально работает с кем-то из участников в присутствии остальных – проводит индивидуальную сессию, полноценную часовую или мини-сессию (меньше по времени), в соответствии с необходимостью.

Иногда в центре группы, и такой прием называется «работой в аквариуме», потому что и клиент, и специалист оказываются на виду у всех, как рыбы за стеклом в аквариуме.

Как вариант, специалист может подойти к тому месту, где расположен участник, и взаимодействие осуществляется там; или же клиент подходит к специалисту и его месту.

В этом случае сессия оказывается полезной не только для того клиента, с которым велась работа. За счет механизма резонанса и идентификации все участники получают полезный опыт. Любая терапевтическая сессия многогранна, и каждый из участников может найти важные для него грани, прожить собственные эмоции, сделать открытия и выводы.

Терапия клиента группой. В этом случае терапевтическая работа ведется с одним из участников, и в нее вовлекаются другие участники или даже группа как единое целое. Другие участники могут давать клиенту психологическую и телесную поддержку, говорить значимые послания, давать обратную связь.

Важно, чтобы специалист не пускал этот процесс на самотек, а в каждый момент понимал, что происходит, и регулировал взаимодействие между участником и группой. Иногда это достаточно директивное и очевидное регулирование, иногда не совсем явное, но оно всегда присутствует.

Терапия группы. В этом случае группа выступает как единый объект терапевтического воздействия: может быть информационная часть (например, рассказ о механизмах подавления чувств), групповое упражнение и т.д.

Группа – системное образование, самостоятельное и относительно независимое. Подобно тому, как каждый клиент имеет свою структуру характера, динамические особенности, перенос и проекции, психологический возраст и другие характеристики, то же самое верно и относительно группы как единого объекта.

Группы различаются между собой по психологическому возрасту (независимо от паспортного, то есть реального возраста участников), и этот возраст может меняться и в течение длительного времени, и в течение одной групповой встречи. Ведущий может управлять этим процессом: есть упражнения, задающие регресс, и есть приемы выхода из регресса.

Например, можно предложить упражнение, в котором участники изображают детей, это способствует регрессу.

Выводу из регресса способствуют:

– упражнения на заземление;

– обращение к взрослой части участников: «Мы же с вами, как взрослые люди, понимаем, что…»;

– дискуссия на «взрослую» тему и осмысление: «А теперь давайте обсудим полученный опыт с точки зрения использования его в обыденной жизни;

– и т.д.

Есть параметры, которые ведущий группы отслеживает:

– уровень безопасности;

– доверие участников к ведущему;

– доверие участников друг к другу;

– сплоченность группы;

– психологический возраст группы;

– актуальные психологические темы и проблемы;

– групповые роли: есть ли явный лидер, скрытый лидер, изгой, конкурирующий с ведущим участник и др.;

– особенности коммуникации: прямая коммуникация, корректность обратной связи и высказываний и др.;

– проекции на ведущего: и индивидуальные от разных участников, и единая групповая проекция от группы как целого;

– проекции участников друг на друга;

– и т.д.

И выстраивает терапевтический процесс с учетом этой информации.

Тема, запрос. Бывают терапевтические группы тематические, с конкретным запросом: например, «Как научиться управлять своим гневом», «Развитие уверенности в себе». Сюда же относятся группы для зависимых и созависимых.

Но есть и терапевтические группы, не привязанные к определенной теме: участники сами предлагают темы, заявляют о своих проблемах.

Состав группы зависит от тематики работы. Группы могут быть более унифицированными: зависеть от узкой темы (работа с коммуникативными сложностями, с созависимостью…), адресоваться определенному контингенту (подростковые группы, группы для алкоголиков и т.д.).

Или состав участников может быть более разнообразным: например, нетематическая терапевтическая группа для взрослых допускает включение самых разных участников, которых объединяет взрослый возраст и желание пройти групповую терапию.

Групповая форма терапевтической работы имеет свои преимущества.

Одновременное терапевтическое воздействие на несколько человек. Это существенно экономит время.

Группа – своего рода модель мира, модель социума. В ней происходят те же процессы, что и в «большом мире», за пределами комнаты. Поэтому участники группы могут лучше понять социум, правила его функционирования, особенности процессов, собственные проявляющиеся паттерны. Это своего рода «репетиция» в безопасной обстановке: возможность исследовать мир и себя в нем, пробовать что-то новое, перестраивать свою модель поведения.

Также группа является замечательным «зеркалом»: она живо реагирует на все происходящее и отображает то, что происходит с участником. Зеркало показывает, что же на самом деле происходит. Зеркальность группы бывает 2 типов, причем оба типа работают одновременно.

Первый тип зеркальности – повторяет то, что происходит с самим участником. Делает это более очевидным, легализует. Например, участник сдерживает слезы, сознательно или даже неосознаваемо; и тогда кто-то из сензитивных участников может заплакать.

Второй тип зеркальности – ответная реакция на процессы участника, не копирующая их, а дополняющая, словно паззл. Например, участник заряжен агрессией и сам это не понимает, но окружающие чувствуют ее, у них может появиться страх и избегание взаимодействия с этим человеком или ответная агрессия и желание вступить в «бойцовский спарринг». Легализация происходящего помогает участнику осознать его скрытую агрессию и то, как она воздействует на окружающих.

Иногда группа бывает убедительнее, чем специалист. Если один психотерапевт пытается донести что-то до осознания клиента, тот может уходить в защитное отрицание. А вот если то же самое говорят 10 человек, то уйти в отрицание и игнорирование уже сложнее.

Кроме того, у некоторых клиентов может быть предубеждение перед словами психотерапевта: это защитный механизм, основанный на негативной проекции. В этом искаженном восприятии психотерапевт может представляться демонизированной авторитарной фигурой и т.д. На этапе негативного переноса клиент может очень скептически относиться к любым словам специалиста. А вот обратную связь от других участников группы может принимать более открыто и охотно.

Продолжая тему «статистического большинства», можно отметить, что в группе у участников есть численное преимущество, позволяющее порой принять на уровне здравого смысла то, что не хочется принимать. Например, некто не хочет осознавать собственную агрессивность, но если в обратной связи на нее указывают 10 других участников группы, то ему есть, о чем задуматься.

Конечно, механизм отрицания может быть настолько сильным, что никакое количество человек не смогут переубедить участника или что-то до него донести. Но тогда этот механизм отрицания легализуется, становится более явным и очевидным. И тогда становится яснее: речь идет о сопротивлении или вовсе о неготовности. Иногда выявление защитных механизмов, сопротивления или неготовности – самый важный и базовый шаг.

На группе представлены самые разные типажи людей. Особенности внешности и поведения во многом задают проекции: например, зрелые участники чаще попадают под проекции «родительских фигур», юные становятся «младшими сиблингами» или «детишками». Светловолосые и светлоглазые участники чаще становятся объектами идеализации, а темноволосые и темноглазые демонизируются (расщепление, со всей очевидностью показанное в диснеевских сказках: Добрая Фея обычно блондинка, а Злая Колдунья – брюнетка).

Разнообразие типажей открывает возможность для выявления самых разных проекций. Есть даже специальные упражнения, направленные на исследование групповых проекций и их снятие, присвоение.

То, что на группах присутствуют самые разные участники, позволяет также избавиться от некоторых стереотипов, предубежденности («Все мужчины», «Все блондинки» и т.д.) Например, я была не раз свидетельницей того, как выявлялась и уходила предубежденность по поводу той или иной национальности, представитель которой присутствовал на группе.

Важна и разность мнений, взглядов, жизненных опытов у участников. Каждая жизненная история и мировосприятие неповторимы. Осознание этого полезно, оно позволяет лучше понять и принять собственную индивидуальность, а также позволять другим людям быть отличными от тебя и не ожидать совпадения (нередко встречаются такие инфантильные ожидания).

Опыт и суждения, которыми обмениваются участники, могут быть очень полезными. Это неправда, что «Нельзя учиться на чужих ошибках»: к счастью, человек на такое способен. И чужой опыт может очень пригодиться.

Эффект резонанса, присутствующий на группе, увеличивает те или иные процессы. Поэтому они становятся более явными, заметными, готовыми к работе.

Группа дает развитие эмпатии и альтруистического поведения, навыков сотрудничества. Поведение эгоистическое, нарушающее чужие границы, группа как зеркало сразу же выявляет и реагирует соответственно – негативно, что является неприятной, но полезной обратной связью. И напротив, формы поведения, способствующие адаптации в социуме, группа поощряет.

Это хорошая возможность для исследования модели «Я и люди», «Я и группа». На группе формируются самые разные типы связей: контакт-диада (контакт между двумя людьми, что есть и в индивидуальном терапевтическом процессе); триада (образующиеся треугольники); «я и малая группа», «я и большая группа»… Это разнообразие связей больше, чем в личной терапии, основанной на диаде. Соответственно, открывается простор для исследования: понимания себя, своих паттернов коммуникации, для апробирования новых опытов…

И, конечно, на группе выявляются так называемые «групповые роли» – какая сценарная роль, модель поведения проявляется при взаимодействии с группой. Сценарные роли – родом из детства, обычно они не осознаются, и человек искренне не понимает, почему в разных компаниях и ситуациях с ним происходит одно и то же… Терапевтическая группа позволяет выявить эти роли, осознать, понять их механизм – и поменять свой сценарий и модель поведения.

Также группа дает возможность пробовать новое сразу же, разнообразить свои поведенческие паттерны, видеть, как на них реагирует мир… Новые пробы в безопасной обстановке, в которой группа играет и роль «зеркала», и дает поддержку – очень важный опыт.

Здесь есть не только возможность активных действий, но и пассивного наблюдения. И это тоже – важная часть опыта. Просто наблюдая, мы тоже учимся, делаем выводы, получаем новый опыт…

Может быть очень ценным сам факт нахождения в группе. Потребность в принадлежности к группе – одна из наших потребностей, люди – не одиночки. Восприятие себя как части группы дарит ощущение защищенности, принятия, снижает тревожность, а также помогает проживать и переживать одиночество.

Конечно, важный ресурс группы – поддержка. Важность групповой поддержки сложно переоценить.

Есть спектр проблем, связанных именно с взаимоотношениями с группой. Например, клиент мог в прошлом пострадать именно от группы – буллинга и т.д. И тогда более целительной может стать терапия именно в группе: прошлый негативный опыт «перекрывается» новым позитивным опытом принятия группой, как козырной картой.

Ограничения групповой работы.

В группе меньше интимности, чем в диаде. Поэтому самораскрытие может быть более медленным и не таким глубоким, как в личной терапии.

Эффект резонанса в группе может работать не только на продвижение вперед и повышение эффективности работы, но и усиливать сопротивление. И тогда, к примеру, он будет поддерживать не выздоравливающую часть зависимого/созависимого, а часть нездоровую, находящуюся в защитах, отрицании заболевания.

Каждый участник группы является ее важной частью и влияет на остальных участников и на групповой процесс. Это влияние может быть как позитивным, так и негативным: «Все пчелы прилетали с медом, и лишь одна, такая маленькая и вредная, с дегтем» (А.Кнышев). И тогда один участник, проявляющий сопротивление, неготовность, саботаж может «тормозить» работу целой группы. В таком случае с ним должна быть проведена работа и, как прием, возможно исключение участника из группы.

Прошлый негативный опыт взаимодействия с группой может привести к избеганию группового формата работы и высокому уровню сопротивления.

Прямое внимание ведущего и время группы делятся на некоторое количество участников, и тогда каждому из них достается меньше, чем в индивидуальной терапии.

Когда в одном пространстве собрано несколько человек, то вопрос о сохранении конфиденциальности происходящего стоит острее: выше страх разглашения за пределы группы. Увы, жизнь показывает, что этот страх бывает оправданным… Здесь можно лишь возвращать ответственность участникам. И объяснять, что в действительности доверие всегда включает элемент риска, так и есть…

Что касается формата групп, можно выделить группы открытые и закрытые.

Закрытая группа не допускает приток новых участников, она сохраняет тот же состав. Как плюс:

это дает большую безопасность

и сплоченность.

Как минус:

меньше разнообразие опытов,

а кроме того, со временем количество участников может сократиться до критического числа.

Открытая группа позволяет включать новых участников.

Плюс:

разнообразие опытов;

«старички» видят свою динамику продвижения на фоне «новичков».

Минус:

ниже уровень безопасности,

сложнее групповые взаимоотношения,

группа постоянно нуждается в сплочении.

При этом, конечно, нельзя сказать, что один из форматов имеет преимущество перед другим.

Правила группы.

Правила – залог формирования, функционирования и сохранения группы.

Необходимо установить их с самого начала: проговорить вслух, обсудить, ответить на возникающие у участников вопросы. Убедиться, что каждый из участников выразил свое согласие с правилами и принял их. Ведущий не должен жалеть время на эту вступительную часть, потому что она является важной частью терапии.

Желательно, чтобы правила были на виду: висели на стене. А также были розданы каждому из участников в печатном виде. Как прием, можно использовать предложение подписаться под правилами: «Я согласен и принимаю…» Подпись помогает отнестись к правилам серьезно, взять на себя ответственность. И в случае отрицания: «Я не знаю, о каких правилах идет речь, ничего не видел (а)!», ведущий потом может предъявить эту подпись.

Пример групповых правил вы можете увидеть в Приложении.

Групповые роли.

Терапевтическая группа – модель семьи, модель мира. На ней участники проявляют те роли, которые бессознательно играют в повседневной жизни, и роли эти родом из детства. Их можно назвать «сценарными ролями», потому что они задают сценарий жизни: то, как человек строит свои отношения и идет по жизненному пути. Изначально сценарная роль формируется в семье как способ адаптации к ней, но затем ребенок с ней словно срастается, начинает отождествляться, как актер, забывший, что это просто временная роль, а он сам – совсем другой. И далее эта роль словно ведет человека по жизни, заставляя раз за разом повторять одни и те же ситуации, проблемы. Это словно «ведьмин круг», из которого сложно вырваться.