Аллерген-специфическая иммунотерапия у детей (на правах руководства). Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России

• Аллергенность препарата и его способность вызывать кожную реакцию при введении не означает стабильного иммунного ответа с образованием клеток памяти, обеспечивающих долговременную эффективность.

• Компании – производители не смогли прийти к соглашению об использовании единой методики биологического тестирования. В Европе используются различные модификации прик – тестов с гистамином, кодеином, вообще без положительного контроля, в США – внутрикожные тесты, что не позволяет уверенно говорить о полной эквивалентности доз.

• Нет «референсных» значений нормального иммунного ответа после иммунотерапии и понимания какая доза аллергена должна быть в препарате. Разные способы введения аллергена требуют доз, отличающихся в десятки раз. При сублингвальной терапии суммарные дозы за год в разы превышают количества аллергена при подкожном введении. При проведении оральной иммунотерапии аллерген часто считается в граммах, биологичекая стандартизация сырья не применяется вообще.

Сама постановка задачи стандартизации лечебного аллергена является нетривиальной: требуется привести препарат к некоему единому значению (условно – безопасной, но эффективной дозе) для больных людей разного пола, возраста, расы, разной силы сенсибилизации, с девиантным иммунным ответом. Подчеркнем, что в условно – здоровом организме IgE – зависимый иммунный ответ в подавляющем случае на вышеперечисленные аллергены не возникает и вопрос о степени его «силы в норме» некорректен. Скорее мы говорим о некотором усредненном значении активности аллергена в препарате, которое можно очень условно перенести на генеральную популяцию.

В данном разделе будут рассмотрены основные особенности стандартизации применяемых в России лечебных аллергенов с точки зрения реальной клинической практики. В юридическом аспекте, производство и использование аллергенов в РФ регулируется государственной фармакопеей, разделом «ОФС.1.7.1.0001.15 Аллергены»1, где изложены основные принципы производства и стандартизации аллергенов. Принимая во внимание различные технологии у компаний производителей, фармакопея дает самые общие рекомендации, которые могут быть выполнены всеми участниками. Аналогичные документы существуют в Европе и США, и точно также они не позволяют жестко привести все лечебные аллергены к одному эталону. Появление новых препаратов, изменение лекарственных форм вносит коррективы в методы стандартизации аллергенов. Многие методы являются частью внутренних стандартов компаний производителей и являются коммерческой тайной. Информация, представленная в главе получена из общедоступных источников и может отличаться от действительной из-за постоянной модернизации производства аллергенов. Изложение принципов стандартизации не несет цели сравнения препаратов и выбора лучшего решения, а служит для ознакомления читателя с методикой производства и более глубокого понимания иммунотерапии лечебными аллергенами.

4.1. Проблематика. Подготовка сырья

Вопросы стандартизации аллергенов на сегодняшний день остаются решенными не в полном объёме. Многокомпонентность препарата, полученного из натурального сырья, делает сложным сравнение лекарственных средств, произведенных не только по разным технологиям, но и даже между партиями внутри одной компании.

Этапы производства аллергенов регламентируются статьями Государственной фармакопеи РФ. Существует ряд стандартов и требований, предъявляемых к производству, которые необходимо рассматривать с точки зрения гармонизации производства с акцентом на повышение однообразия антигенного состава натурального сырья.

Для производства пыльцевых аллергенов используется пыльца, собранная на специальных делянках в период активного пыления. Рекомендуется использование смеси пыльцы, полученной за 2—3 сезона, чтобы усреднить показатели биологического сырья, зависящие от климатических условий. В РФ допускается не более 10% пыльцы других видов растений в исходном сырье, в ЕС не более 5%. На первом этапе после сбора сырья, его измельчения, экстракции аллергена происходит первичный контроль качества биологического продукта визуально с помощью микроскопии. В препарате аллергена допускается наличие не более 0,5—1% посторонних примесей.

Пыльца является относительно простым продуктом, легко собирается, измельчается и при правильном культивировании достаточно однородна, что позволяет получать аллергенное сырье, содержащее естественную экспозицию белковых молекул.

Похожим образом получают аллергены плесени из предварительно высушенных и измельченных культивируемых грибов определенного вида. Содержание микотоксинов и вредных примесей минимизируется. Аллергены из клещей домашней пыли производят из искусственно выращенных насекомых, содержащихся в стерильных условиях 3—4 месяца и получающих определенный вид пищи с целью более однородного антигенного состава. На производстве поддерживается видовой контроль популяции, поэтому содержание основных антигенов клещей там более стабильно по сравнению с видами, живущими в естественных условиях.

Эти 3 группы аллергенных препаратов отличает возможность их искусственного выращивания, полного измельчения и, соответственно, в конечном продукте содержание белка будет более близко соответствовать натуральному сырью, с поправкой на термолабильность белков и возможное изменении их структуры при использовании консервантов. Однако, даже в этих случаях при сравнении препаратов различных производителей наблюдаются значительные колебания в составе белков.

Основные вопросы к производству и составу возникают при использовании аллергенов животных, библиотечной и домашней пыли вследствие очевидной сложности приготовления и сбора сырья. Невозможно стабильно воссоздавать комплексные аллергены из-за влияния различных факторов (сезона, географии и т.п.) или вследствие содержания в организме животного большого количества белка не являющегося причинно – значимым аллергеном.

Пыль, используемая при производстве бытовых аллергенов, собирается с поверхности мебели в домах пациентов, страдающих аллергией. Однако, стоит понимать, что пыль представляет собой сложный конгломерат минеральных и биологических частиц, который существенно различается в различных странах и домах. Подавляющей фракцией аллергена в домашней пыли являются пироглифные клещи, но в основе субстрата пыли – механические частицы тканей, минеральных веществ. Домашняя пыль кроме акарокомплекса всегда содержит примеси, которые зависят от климатической зоны и состава иных аллергенов помещений. Так по разным данным в пыли могут определяться значимые количества эпителия животных, пыльцы растений, белков пищи. Анализируя состав пыли из детских спален (США, Канзас), рабочая группа Barnes C. определила, что в образцах практически постоянно встречаются ряд антигенов (кроме клещей Der f 1 & Der p 1): таракан (Bla g 2), утероглобин кошки (Fel d 1), липокалин шерсти собаки (Can f 1), антигены мыши (Mus m 1) а также плесневых грибов (Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, Penicillium) [2]. Позднее было показано, что в домашней пыли, собранной в помещениях, где проживали дети с пищевой аллергией, концентрация антигенов арахиса (Ara h 2) значительно превышала средние значения из образцов домов, где пищевая сенсибилизация не фиксировалась [3].

Более того, при долговременных исследованиях, проведенных в нашей стране, была замечена нестабильность состава акарокомплекса домашней пыли, проявившаяся в уменьшении доли D. Pteronyssinus в 2 раза и в возрастании значения D. farina в 2,6 раза. За 20 лет наблюдений доля клещей амбарно – зерновой группы в Москве уменьшилась с 14% до 1% в течение 20 лет [4].

Для практики следует подчеркнуть, что препараты аллергенов домашней пыли имеют нестабильный состав и следует использовать лечебные препараты аллергенов клещей домашней пыли определенного рода при любой возможности. Аллергены домашней пыли и клещей домашней пыли не являются взаимозаменяемыми, т.к. реакция на пыль может быть вызвана примесями других белков. Каждая серия домашней пыли должна проверяться по возможности с помощью кожных проб и переход между сериями требует снижения концентрации вводимого аллергена в целях безопасности.

Аллергены животных по современных данным не ограничиваются поверхностными белками шерсти: значимую роль играют аллергены слюны, желез внешней секреции, простатические половые антигены (утероглобин кошки, липокалин и аргининовая эстераза). Сенсибилизация к cывороточным альбуминам, находящимся в крови, моче, мясе встречаются у 35% пациентов с аллергией на собак и в 14—23% при гиперчувствительности к кошкам [5,6]. Для производства аллергенов эпидермальные аллергены получают с поверхности кожи (шерсти) здоровых представителей видов определенного животного, не имеющего кожных заболеваний и инфекций. Порода животного не регламентируется. Исследователями не найдено существенной разницы по содержанию аллергена Can f1 между различными породами собак. Породы, традиционно считающиеся гипоаллергенными (пудели, йорки), показывают сравнимое или даже более высокое содержание аллергена на единицу площади кожи. В более поздних наблюдениях было показано, что количество аллергена может значительно изменяться у разных представителей даже внутри одной породы в очень широких пределах. При измерении концентрации Can f 1 у пуделей (n=40) концентрация колебалась от 2.21 до 122.60 мг на 1 г шерсти [7]. Состав аллергена в сырье варьируется в зависимости от пола животного и состояния его кожи. Животные с себореей, самцы и пожилые собаки продуцируют больше Can f 1, чем особи той же породы без этих отягощающих факторов [8]. По данным Mattsson L., у 70% взрослых пациентов с клинически значимой аллергией на собаку определяется сенсибилизация к простатическому калликреину. По ясным причинам Can f 5 определяется в основном в моче, менее – на шерсти и только у самцов [9]. В международном референсе «аллерген из шерсти собаки» требований по концентрации Can f 5 нет. Кожные пробы и лечебные аллергены из шерсти собак содержат неизвестное количество Can f 5 и могут показывать разную эффективность при проведении диагностики и лечения. Это одна из причин, по которым стандартизация аллергена имеет крайне важное значение, поскольку применение натурального сырья всегда будет сопряжено с нестабильностью продукта.

После получения натурального сырья на следующем этапе оно измельчается механически или с помощью ультразвука и очищается от посторонних примесей путем концентрирования, центрифугирования, фильтрации и т.д., после чего происходит собственно стандартизация и разведение аллергена до необходимого объема.

Фармакопея регламентирует содержание белка в готовом препарате от 3000 до 12500 PNU и аллергенная активность должна соответствовать 50—150% от заявленной. Такие широкие колебания характерны для аллергенов, производимых в разных странах, и не являются особенностью РФ.

4.2. Теоретические основы стандартизации сырья

Препараты лечебных и диагностических аллергенов представляют собой сложную систему белков, полисахаридов, липидов и ферментов, которые входят в состав живого организма. Часть молекул иммунологически инертна, другая может вызвать IgE – зависимый ответ. Белки, к которым развивается чувствительность у более чем 50% пациентов называются «мажорными», главными. Они являются предикторами хорошего ответа на аллерген иммунотерапию, вызывают хороший иммунный ответ и толерантность после лечения. В настоящее время Европейская фармакопея рекомендует стандартизацию только по содержанию Phl p5 и Bet v1. Выглядит логичным предложение использовать стандартизацию по массе мажорного аллергена в молекуле, однако, необходимо учитывать, что для некоторых нативных аллергенов понятие мажорных аллергенов размыто. Так, для полыни аллерген Art v 1 (дефенсин) является безусловно основным и встречается у большинства пациентов, но LTP белок Art v 3 встречается у 30—40% пациентов и крайне важно его присутствие в препарате для развития толерантности к перекрестным пищевым продуктам и амброзии. Аналогично для амброзии: пектатлиаза Amb a 1 – мажорный аллерген, встречающийся у 90% пациентов, но наличие в лечебном препарате других белков – дефенсинов и LTP может обеспечить перекрестное развитие толерантности к другим сорным травам и продуктам. При производстве аллергена необходимо сохранить естественное разнообразие при условии сохранения высокой концентрации основных аллергенных молекул. С другой стороны, при рассмотрении одного мажорного белка из-за третичной конформации протеина, молекулярные структуры могут иметь изоформы и предоставлять различные эпитопы для распознавания.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

https://pharmacopoeia.ru/ofs-1-7-1-0001-15-allergeny/ время доступа 10,09,2021