Онкологический квест по правилам Сунь-цзы

В кабинете врача-терапевта в поликлинике по месту жительства компетентному ангелу-хранителю автора пришлось демонстрировать навыки ведения жёстких переговоров международного класса и вызывать заместителя главного врача, потому что сразу направление к врачу-онкологу в ПКОД оформлять никак не хотели. "У вас нет в наличии всех положенных анализов" – "По закону в первый раз диагностированное онкологическое заболевание имеет приоритет в записи на прием в ПКОД, перед вами официальный медицинский документ, где указан диагноз, пожалуйста, оформите нам в государственной системе направление на прием к врачу-онкологу в ПКОД, и выпишите направления на анализы. И за две недели в очереди ожидания записи, мы сдадим все анализы".

Под таким напором аргументов заместитель главного врача сказала начальнику отделения начинать процесс оформления направления в ПКОД, и приложить копию заключения о подозрении на ЗНО врача-онколога из частной клиники в качестве обоснования. На этапе сдачи анализов пришлось даже поменять прикрепление к поликлинике по полису ОМС.

Другие же пациенты ходят по врачам-онкологам месяцами, консультируется с разными специалистами, сдают анализы и получают противоречивые заключения и диагноз: доброкачественное образование, проблемы нет. Спустя несколько месяцев оказывается, что новообразование было стало злокачественным.

На этом месте при чтении рукописи врач-онколог Аргишев О.А., мой главный научный консультант, внес исправление: злокачественное образование является злокачественным с самого начала.

Рак не заразен

Медицинское мнение однозначно: рак не является заразным заболеванием. Рак не передаётся от одного человека к другому. Поражённые клетки человека, больного раком, не способны жить в организме другого здорового человека. Иммунная система обнаруживает и уничтожает чужеродные клетки, в том числе раковые клетки другого человека. Если взять злокачественную опухоль и попробовать пересадить её в другую часть тела того же человека, или другого человека или животного, то раковые клетки не приживутся на новом месте. Нет ничего, что могло бы привести к передаче рака от одного человека к другому.

В семейном анамнезе некоторые гены могут привести к развитию определенных видов рака, однако человек наследует не злокачественное новообразование, он наследует именно гены, изменения в которых при определённых обстоятельствах могут повысить риск развития рака.

Даже если у женщины диагностировали онкологическое новообразование во время беременности, рак редко поражает ребенка в утробе матери. Имеется мнение, что некоторые виды рака при определённых обстоятельствах и условиях могут передаваться от матери к плаценте, однако большинство видов рака не оказывают влияния на плод.

Рак не является инфекционным заболеванием. Онкологические новообразования не передаются воздушно-капельным путём. Это не грипп и не ковид. Рак не передаётся контактным путём. Рак не передаётся через пищу. Рак вообще не передаётся от одного человека к другому.

Зато собственные пассионарные клетки ведут себя как неуправляемые засранцы, не подчиняются никаким правилам, размножаются с такой скоростью и в том направлении, как им заблагорассудится. Другими словами: рак действует непредсказуемо.

Современные исследования, конечно же, существенно расширили возможности медицинских профессионалов относительно способов лечения злокачественных новообразований. Однако белых пятен по теме онкология остаётся по-прежнему очень много. И на фоне всей этой неопределённости большим утешением и облегчением является тот факт, что рак не заразен.

Белые пятна в прогнозировании

Когда человеку ставят диагноз злокачественное новообразование естественно в голове появляется множество вопросов о том, насколько серьезен его случай рака и каковы шансы на выживание. Оценка того, как будет протекать заболевание, называется прогнозом. На эту тему всегда непросто говорить как пациентам, так и врачам. И прежде всего потому, что медицина не является точной наукой, это – не математика. Но главным образом делать прогноз сложно потому, что по большому счёту, каждый случай рака индивидуален, даже можно сказать уникален.

Бывают случаи, когда онкологическое заболевание диагностировано на ранней стадии. Злокачественная опухоль пока ещё маленькая, но по факту она сложно поддаётся воздействию и не реагирует на применяемые стратегии лечения. Одновременно бывают случаи, когда пациент обращается к врачам на поздних стадиях рака, когда опухоль уже большая. Однако, эта опухоль хорошо реагирует на применяемую терапию.

Многие люди хотят знать свой прогноз. Им легче справляться с ситуацией, когда они больше знают о своем раке. Многие интересуются статистикой выживаемости и отправляются на поиски информации самостоятельно. Как правило, большинство людей находят статистику сбивающей с толку и пугающей. В большинстве случаев такая статистика слишком безлична, и потому представляет мало ценности. Различные форумы на тему лечения онкологических заболеваний в интернете в большинстве случаев приносят больше вреда, чем пользы. Там циркулирует слишком много некомпетентных мнений.

Лечащий врач, который больше всего знает о вашей ситуации, находится в наилучшем положении, чтобы обсуждать прогноз, равно как и объяснять, что могут означать статистические данные.

В англоязычных источниках имеются специальные калькуляторы прогноза выживаемости при онкологических заболеваниях. Здесь можно ввести данные своего возраста, роста, веса, размера опухоли, стадии рака, количества поражённых лимфатических узлов, данные о наличии отдалённых метастазов, предполагаемой схеме лечения, где в меню выпадает список препаратов химиотерапии. Калькулятор посчитает на сколько лет сократится продолжительность жизни данного человека без лечения и на сколько лет выбранная схема лечения продлит пациенту годы жизни. Перед тем как калькулятор приступит к анализу ввеленных данных, на экране выводится объявление, что результат расчёта – это просто информация для сведения. Потому что это прогноз на основании общих данных, не учитывающий множество важных частных деталей.

На прогноз результатов лечения любого онкологического заболевания влияют очень много факторов. Прежде всего, это тип злокачественной опухоли, и где именно она находится в теле человека. Стадия рака, размер злокачественного новообразования, распространяется ли оно на другие части тела, поражает ли лимфатическую и кровеносную систему. Степень злокачественности опухоли, насколько аномальными выглядят раковые клетки под микроскопом. Агрессивность опухолевых клеток, насколько быстро рак, вероятно, будет расти и распространяться. Немаловажное значение имеют также определенные особенности раковых клеток. Имеются ли отдалённые метастазы. Одним из важных и даже ключевых оснований для прогноза является то, как человек реагирует на лечение. Сопровождается ли применяемая модель лечения осложнениями, и насколько серьёзны эти осложнения.

Немаловажную роль играет психологический настрой пациента во время лечения. Позитивный настрой играет большое значение в процессе лечения онкологического заболевания, однако и его влияние не всесильно. Известны случаи, когда мнительные люди при одном только подозрении на онкологию сразу готовятся умирать, а после подтверждения диагноза выбирают фотографию для могильного камня, тип надгобия и цвет мраморной плиты: белый, серый или чёрный. После чего благополучно выздоравливают и прекрасно живут десятилетиями, даже не вспоминая, что когда-то у них было злокачественное новообразование.

Бывают случаи, когда люди с микроскопической опухолью и с ярко выраженным позитивным настроем скоропостижно уходят из жизни. Случается, что пациенты на четвёртой стадии рака демонстрируют положительную динамику на пути восстановления и возвращаются к здоровью. Все индивидуально. Разумеется, очень большое значение имеет возраст человека и состояние здоровья до диагностики онкологического заболевания.

Другими словами, имеется слишком много неуточненных факторов и переменных, которые затрудняют прогнозирование. С таким объёмом данных пока не научился справляться даже искусственный интеллект. Поэтому лучше не забивать себе всем этим голову. Гораздо более продуктивным подходом будет концентрация на скрупулёзном исполнении всех рекомендаций лечащего врача.

2в1. Врач-онколог Гурина Л.И. (74 года)

Гурина Людмила Ивановна, (74 года), врач-онколог, д.м.н., профессор, заместитель главного врача Приморского онкологического диспансера по организационной работе. В 70 лет диагностирован рак молочной железы 3 стадии.

Вопрос автора:

Открывается пугающая неизвестность, когда не связанный с медициной человек узнаёт об онкологическом диагнозе, не важно, собственном либо кого-то из близких. И совсем другое дело, когда в такой ситуации оказывается практикующий врач-онколог с большим опытом, как в вашем случае. Вам во всех деталях известны этапы лечения, риски, прогнозы. Это знание помогает или наоборот пугает?

Ответ доктора:

Я подойду к ответу на вопрос издалека. Начну с того, как я стала врачом онкологом. Сейчас по должности я заместитель главного врача ПКОД, и специальность моя называется "Организатор здравоохранения". Мой первый шаг в сторону медицины был сделан, когда мне было 15 лет. Мы с папой пришли в медицинское училище узнать о поступлении после 8 класса. Я увидела стенд спортивных достижений с фотографиями девушек на беговых коньках и сказала: "Папа, мы поступаем сюда. Я хочу научиться бегать на коньках". Так я попала в медицинское училище. Представляете, через много-много лет я прочитала в Библии, что некоторые профессии Господь Бог тебе посылает, кем быть на этой Земле. Я запомнила про плотников и врачей. После окончания медицинского училища я по распределению попала на работу фельдшером на скорой помощи.

Иногда мы ездили по вызову к онкологическим пациентам. Я до сих пор помню один случай. Мы приехали в район частного сектора, пациентом оказался молодой человек с сильным кровотечением. Рак гортани, распад опухоли, струя крови бьёт в потолок. Как сейчас помню, такие фонтаны крови я видела во время операции, когда повреждается артерия или зажимы. Я была потрясена увиденным и дала себе клятву: "Никогда не буду врачом-онкологом".

В то время в операционной я падала в обморок при виде капель крови на белом халате или марлевых салфетках. Мне просто становилось душно и дальше ничего не помнила. Я рассуждала: "Зачем мне такая профессия? Как я буду работать? Ведь мне не страшно. Тогда почему такая реакция." У меня уже были медицинские знания, и я поняла причину проблемы. Наверное, это связано с сосудами головного мозга. Я изучала вопрос и одно время даже практиковала в стойку на голове, чтобы снизить эту реакцию, помогло.

Но не будем отклоняться от пути, который привёл меня в онкологию. Итак, я решила, что хочу быть хирургом и начала готовиться к экзаменам в медицинский институт во Владивостоке. Все вновь поступившие студенты присоединялись к какому-либо кружку. Я решила вступить в хирургическое общество. Обычно туда не брали первокурсников, но мне разрешили, ведь я уже закончила медицинское училище, бывала в операционных и работала на скорой помощи.

Руководил обществом Владислав Леонидович Володарский. Он был замечательным педагогом. Учителем с большой буквы. Действительно, от Бога. Я таких людей в своей жизни больше не встречала. Владислав Леонидович был потрясающе талантливым учителем, девочки и мальчики, которые у него учились, просто глядели ему в рот, мы верили каждому его слову. Он научил нас как учиться и как лечить. Научил, что такое наука и что такое работа врача. Помню, он цитировал, что труд врача – это сочетание науки и искусства, помноженное на героизм.

Итак, я начинаю заниматься в этом обществе, прохожу практику в бывшей больнице водников на Академической, сейчас она называется Дальневосточный окружной медицинский центр федерального медико-биологического агентства. Я беру научное направление, провожу лабораторные исследования, мы дежурим в ожоговом отделении. Я в это время уже натренировалась стоять на руках на голове, и никаких обмороков у меня больше не было.

Проходит около года, может чуть больше. И в один прекрасный день Владислав Леонидович говорит нам, что отремонтировали онкологический диспансер на Фокина, бывшее японское консульство в центре города, и мы все туда возвращаемся. Мы тут были временно на несколько лет, пока делали капитальный ремонт здания. Всё общество перемещается обратно в онкологический диспансер. Все преподаватели и студенты уходят, и остаюсь я одна. Потому что я не хочу идти в онкологический диспансер. Однако Владислав Леонидович меня не терял из виду, периодически со мной встречался и говорил : "Приходи". Однако я придерживаюсь выбранной линии и говорю, что не хочу быть онкологом, хочу быть хирургом. Он мне говорит, что в онкологии гораздо больше хирургии, чем в любой другой сфере. Не прийти к этому человеку, к этому учителю было просто невозможно. Я пошла за ним следом. И таким образом я попала в онкологию навечно. Я глубоко погрузилась в эту профессию, буквально в неё проросла. Окончила университет и ординатуру по онкологии.

Мой второй учитель, профессор Маргарита Георгиевна Маслова. Сейчас ей больше 90 лет. Она научила меня мастерству хирургии и клиническому мышлению, это когда по мере накопления профессионального опыта буквально открывается третий глаз: достаточно осмотреть пациента, задать уточняющие вопросы и диагноз готов. Интересно, как время стирает разницу в возрасте между людьми. Мы даже сейчас поддерживаем тесные личные профессиональные контакты, но сегодня я зову своего профессора Рита, Риточка. Она позволяет. А когда-то я очень боялась Маргариту Георгиевну.

Поскольку страсть моя была хирургия, я к этому стремилась, и я осталась стажироваться как раз по хирургии. Через 10 лет меня приглашают на должность заместителя главного врача по медицинской части Приморского онкологического диспансера. Я начала работать, много оперировала и дежурила, выбирала сложные случаи, защитила докторскую диссертацию. Представляете, мне даже хирургические сны снились, что у меня больной в операционной. Тут как раз появилась новая интересная литература, активизировался обмен международным опытом в онкологии. Я принимала участие в медицинских конференциях во всех странах Европы, как раз перед ковидом готовилась к поездке на Конгресс в Чикаго в США.

В марте 2022 года я иду на конференцию "Призма женского здоровья" здесь во Владивостоке. Прекрасное мероприятие, обсуждаем важные темы, великолепные докладчики по проблемам рака молочной железы, в перерывах общаемся с коллегами. Программу венчает торжественный ужин. Я возвращаюсь домой с хорошим впечатлением от проведенного вечера. На таких мероприятиях хочется выглядеть нарядно. Любой женщине знакомо ощущение после красивого корректирующего белья. Я провожу рукой по груди и … у меня останавливается дыхание.

Если бы я не была врачом онкологом, едва ли бы я смогла понять. Через мои руки прошли много женщин, просто невозможно посчитать, сколько раз я пальпировала молочные железы всех форм и размеров. Врачи-онкологи даже говорят между собой, что у нас глаза на кончиках пальцев. И вдруг я чувствую у себя под рукой узел достаточно приличных размеров. Уплотнение около 3 см. Включаю свет, подхожу ближе к зеркалу, подняла руки. Ясно увидела опухоль, кожа втянута. Машинально пощупала лимфатический узел с этой стороны, увеличен. Я смотрю в свои глаза в зеркале и отчётливо понимаю: он пришёл. Это рак, третья стадия. Это происходит со мной! Со мной, которая всегда была уверена, что у меня точно никогда не будет рака!

Когда я училась у Владислава Леонидовича Володарского, он мне говорил, что для начальных первой и второй стадии опухоль удаляют, и человек может выжить. Однако, говорил он, будущее всё-таки за таблеткой от рака, потому что это болезнь на клеточном уровне, на иммунном уровне. Он учил, как работает иммунитет против раковых клеток, всё это было очень непонятно. Даже на занятиях в ординатуре я никак не могла в этом иммунитете разобраться. Здесь меня догнал Владимир Апанасевич, который младше меня. Он был очень интересный ординатор, брал какую-то одну тему и досконально в ней разбирался, пока они разложит на атомы.

Мы изучали случаи пациента, когда после лечения через 12 лет рак вернулся на том же самом месте. Это оставшиеся единичные раковые клетки просто дремали больше 10 лет, их никак не могли определить, а потом они активизировались. Все клетки обновляются, делятся, погибают. И среди них раковые клетки также делились и обновлялись, но они сидели и молчали, были незаметны. Иммунная система их сдерживала. Со временем эти злокачественные клетки приобрели защиту от иммунитета, сформировали на поверхности рецепторы, которые позволяют им стать сильнее. Через 10 лет пациентка стала старше иммунная система ослабела, баланс сил в организме изменился, и раковые клетки активизировались, стали активно делиться. Опухоль дала рецидив на старом месте. Потому что справиться с этим монстром невозможно.

Однако возможно использование новых схем иммунной терапии или гормональной терапии или таргетной терапии отдельно или в сочетании с лучевой терапией. При наличии очагов в костях можно подключить терапию на кости. Сейчас есть препараты, которые содержат .....-фицирующие компоненты, они встраиваются в очаги метастазов и помогают скрепить разрушенные участки кости. Часто применяется в сочетании с облучением. Это не излечит человека полностью, но повысит качество жизни пациента.

Вернёмся к истории моего личного диагноза. У нас в семье были случаи рака молочной железы среди близких и дальних родственников, в том числе и в достаточно молодом возрасте до 40 лет. Однако я на себя эту ситуацию не примеряла. Во-первых, у меня не было мутации. Во-вторых, я регулярно проходила медицинские осмотры. В онкологическом диспансере мы работаем во вредных условиях, поэтому обследование все проходят систематически.

Сейчас я снова немного отвлекусь от главной темы. Я много занималась мужской онкоурологией, и на моём попечении было множество мужчин молодого, среднего и преклонного возраста. Никто не хотел оперировать их, особенно молодых и все звали меня: у Вас рука не дрогнет, скальпель из пальцев не выпадет. Часто имея дело с самыми сложными случаями, я научилась жалеть своих пациентов. Я очень близко воспринимала их боль и страх. Я буквально вместе с пациентами проживала все страдания и волнения.

И вот я сама заболела в 2022 году. Рак пришел. В середине апреля будет 3 года, как мне убрали грудь. В тот вечер, когда я сама случайно обнаружила у себя большую опухоль я от ужаса просто не могла спать.

Полтора года назад на плановом осмотре мы проходили маммографию. Когда мне дали заключение, я его прочитала, всё обычно, регулярные скриннинги особенно не расписывали: что-то такое плотное. К своему здоровью у меня всегда было внимательное отношение. И при этом никакого страха, что я заболею не было. И вот рак! У меня!

Мне сделали биопсию. Моя ученица делала. Переживания были страшные во время ожидания, и когда прочитала заключение. Я знала, что мне предстоит химиотерапия до операции, потом хирургическое вмешательство. Грудь нельзя сохранить: мультицентричный рост плюс почти центральное расположение опухоли. Я начинаю химиотерапию 12 недель подряд токсанами, жуткие нежелательные явления, даже сейчас не хочу о них говорить. Они все описаны в литературе. Это кожные в основном реакции, это падение, это кардиологические нарушения.

Как врач я прекрасно понимаю, что стоит за каждым словом. Я наблюдала это у своих пациентов десятилетиями. Как специалист я знала, что возможности терапии имеют свои ограничения. Я себе сказала прямо, что я должна это пройти! Я почитала в интернете и на Ютубе истории про женщин, которые прошли онкологию. Мне понравился совет: "Не спрашивайте себя, почему я. Правильно спросить, для чего это мне дано". Этот вопрос мне помог. И тогда я перестала спрашивать: "Почему это случилось со мной в 70 лет?" Я поменяла форму вопроса на: "Для чего это случилось со мной в моём возрасте и с почти полувековым стажем в онкологии?"

Я ответила себе: "Значит, это для чего-то нужно. Значит, я сама должна пройти этот путь. Господь определил это для меня. И я должна пройти этот путь от первого до последнего дня. Возможно, я должна помочь кому-то ещё, пусть даже одному человеку. И я помогу. А это целый мир, целый космос".

Я нашла для себя такую отдушину. И я стала помогать женщинам, которые столкнулись с онкологическим диагнозом. По мере своих возможностей, которые, конечно же, не безграничны, я веду бесплатный приём. Когда я выступаю где-то в общественных местах или СМИ, я всегда говорю, что готова помочь пациентам справиться с диагнозом рак.

[конец комментария врача-онколога, повествование продолжает автор книги]

Друзья по диагнозу. Алина (30 лет)

Рассказ о контексте, в котором прозвучал онкологический диагноз продолжает Алина. Когда во время химиотерапии мы с друзьями по диагнозу вслух читали рукопись книги, которая сейчас перед вами, то именно на этой истории у всех от слез увлажнялись глаза, а у чтицы прерывался от волнения голос.

Алина, 30 лет, РМЖ

Моя история считается самая светлая и необычная, на данный момент в моей семье идёт борьба за жизнь двух человек: меня и моего ребёнка. Всё началось с ноября 2022 года, когда я обнаружила у себя небольшое образование в груди. Незамедлительно начала обследование, где был установлен диагноз фиброаденома. Параллельно обследованию, проводилась подготовка к беременности. Беременность была желанная и запланированная. Отнесясь ответственно к этому делу, проконсультировалась с врачами по поводу влияния образования на беременность. С этого и началась моя непростая история в жизни, т.к. местные врачи не подтвердили ни какой угрозы и я продолжила заниматься беременностью.

В январе 2023 года счастливый момент настал и я узнала о своей беременности, даже не подозревая какой трудный путь нам предстоит впереди и какой злой враг засел в моём организме – зно молочной железы.

К сожалению, первые проявления начались с февраля месяца. Из-за двух процессов в организме мой иммунитет стал сдавать позиции и я стала часто болеть. Каждый месяц я лежала в больницах с простудами и угрозами выкидыша. Несмотря на все негативные проявления в организме, плод развивался нормально. Одновременно не давало забыть о себе и образование в груди, которое становилось всё больше и больше, так как я жила с мыслями о положительном диагнозе и считала, что моей жизни ничего не угрожало.

С мая месяца в моя жизнь превратилась в ад, т.к. из-за большого размера образования я сделала УЗИ. Предварительный диагноз был на лицо: ЗНО. В ходе осмотра столкнулась с негативным отношением врача, который проводил узи. Ему картина была ясна и он естественно воспринял меня как безолаберную и безответственную личность. Окончив процедуру я вышла из больницы и мир перевернулся, разум охватила обида и непонимание от того, почему же так получилось. Ведь я же все обследовала, ведь врачи говорили мне другое. Почему? За что? И много других мыслей возникло в голове.

Далее, с таким отношением мне приходилось сталкиваться постоянно, проходя обследования у врачей на местном уровне. По итогу некомпетентность, непонимание, неправильные диагнозы и ненужные манипуляции с грудью привели меня к преждевременным родам. На сроке 27 недель воды отошли и меня госпитализировали в перинатальный центр города Владивостока. К сожалению, там я столкнулась с ещё более ожесточённым персоналом, который на протяжении трёх дней до кесарева сечения давал самые печальные прогнозы. Они не оставили мне выбор, указав, либо я либо ребенок. Другого не дано.

Я не отступлюсь, я не сдамся. С такими мыслями я стала жить три дня, проговария своему плоду о том, что мы победим, мы будем жить. Особую благодарность стоит выразить моим родным и близким, которые болели за меня и поддерживали все эти дни. Далее, все три дня я настраивала себя на борьбу с собой и своим разумом. Я готовилась к войне. В ход шли даже патриотические песни группы Любэ и Кино.

Настал решающий день и меня прокесарили. Мы выжили, но на этом борьба не закончилась. Через неделю после родов малыш остался в перинатальном центре на этапы выхаживания, ну а я отправилась на дальнейшее обследования уже своей груди. Думая о том, что проблемы по гинекологической части меня оставили меня позади, я отправилась домой. Наконец-то, думала я, спустя полгода попаду домой и уже перестану торчать в больнице. Но, не тут-то было. В матке начались осложнения после родов. И снова госпитализация и снова оперативное лечение. Опять в дали от родных, опять не дома. Моральное состояние было ужасно. Весь июнь прошёл как проклятье. Ничего не улучшалось, ничего не получалось. Звоня через день в перинатальный центр я не слышала ничего утешительного. Ребенок находится в реанимации. Но, я не теряла надежды.