Project woman. Три главные книги о женском здоровье

Итак, если вам не нравятся выделения или вы хотите провериться на инфекции, сделайте заранее в независимой лаборатории следующие анализы: простой мазок на флору + флороценоз или фемофлор-16 + ПЦР (метод ПЦР в реальном времени) на хламидии, трихомонады, гонорею. Конечно, можно сделать эти анализы и у доктора на приеме, но попросите ограничиться только этим. Обозначенный список позволит полностью оценить ваши выделения. Что я бы совсем не рекомендовал: бакпосевы, «анализ на 12 инфекций», ПЦР на все виды ВПЧ. Напомню, что белые выделения без запаха любой консистенции в отсутствие зуда – чаще всего норма. Кроме этого, фаза цикла также имеет значение: мало выделений – после месячных, как яичный белок – к середине цикла и молочные – во второй фазе. При приеме контрацептивов выделения, как правило, одинаковые.

Интересно, что американские гинекологи предлагают совсем воздерживаться от осмотра женщины на кресле, если у нее нет жалоб на плохие выделения, нет необходимости провериться на инфекции или взять мазок с шейки матки. Я не совсем согласен с таким подходом, так как нередко выделения, которые я расценивал как патологические, и это впоследствии подтверждали анализы, пациентками воспринимались как «нормальные».

Кондиломы в области вульвы женщина может обнаружить самостоятельно в виде одиночных или множественных остроконечных выростов.

Переходим к осмотру на кресле. В самом начале, еще до введения зеркала, доктор может привлечь ваше внимание к наличию кондилом в области вульвы и тут же рассказать вам про «страшный» вирус папилломы человека, необходимость срочно взять на него анализ, и вообще, «я еще вашу шейку не видел, там может быть рак». В этот момент надо успокоиться и постараться не реагировать на устрашающие речи. Как правило, если бы у вас на самом деле были большие кондиломы, – вы бы их обнаружили самостоятельно в виде одиночных или множественных остроконечных выростов. Скорее всего, доктор обнаружил мелкие кондиломы, которые могут пройти самостоятельно в течение 1–2 лет. Наличие таких кондилом не опасно, в большей степени они создают только эстетический дискомфорт. Да, и конечно, наличие кондилом никак не связано с риском рака шейки матки, так как рост кондилом вызывают другие типы вируса. Что делать? Попробуйте попросить доктора показать вам их с помощью видеокольпоскопа (часто есть в кабинете врача), обычного зеркальца или в крайнем случае сфотографировав на телефон.

Если это мелкие, 1–2 мм, кондиломы в небольшом количестве, решайте сами, можно их не трогать. Если кондиломы большие, – их стоит удалить даже просто с эстетической целью. Можно применить лазер, радиоволновой метод или местное лечение препаратом Алдара. Таким образом, мелкие кондиломы – это в большей степени эстетическая проблема, которую вы можете решить по желанию.

Мелкие кондиломы можно удалить с помощью лазера, радиоволнового метода или путем местного лечения препаратом Алдара.

Далее врач вводит зеркало – пластиковое приспособление, позволяющее рассмотреть, что происходит у вас во влагалище. В зависимости от аккуратности доктора этот процесс может быть совсем безболезненным или причинить вам боль. Увы, заранее вы не сможете знать, насколько ваш доктор деликатен в этом вопросе, но помочь себе вы можете. Для этого перед введением зеркала постарайтесь полностью расслабить мышцы ног, ягодиц и таза, можете немного «потужиться вниз». При этом мышцы у входа во влагалище перестанут сжимать зеркало и расслабятся, а болевые ощущения уменьшатся.

Боль при введении зеркала связана с несколькими моментами: вы от страха сжимаете мышцы, и зеркало врезается в слизистую, либо вы сопротивляетесь действиям врача, который пытается растянуть мышцу у входа во влагалище; также возможно, что доктор действует довольно быстро и агрессивно, и вы не успеваете адаптироваться к расширению влагалища. Попросите доктора медленнее вводить зеркало, чтобы вы успевали за его движениями. Очевидно, что если вам больно, вы будете зажиматься все больше и больше, а боль будет только нарастать. Увы, но в этом процессе бывает трудно обеспечить гарантированный комфорт, поэтому или вам повезет с доктором, или просто попытайтесь максимально расслабиться.

После того как зеркало будет установлено во влагалище, нередко вы можете услышать рассказ о том, что у вас «ужасная эрозия», и в целом шейка доктору «очень не нравится». Также могут найтись какие-то «кисты на шейке», которые надо удалять. Если у доктора в кабинете есть видеокольпоскоп (микроскоп с экраном), вам могут показать страшные картинки вашей шейки под большим увеличением, что может у вас вызвать еще бо´льшие эмоциональные переживания. Переходим к «экзорцизму»: эрозия – не болезнь, а распространенное состояние шейки матки, которое в отсутствие жалоб на контактные кровянистые выделения (после полового акта) или обильные слизистые выделения не требует лечения, как и кисты, которые безопасны и не нуждаются в удалении.

Как бы ужасно ни выглядела шейка на мониторе с красными пятнами, а потом, после нанесения чего-то коричневого, с непрокрашенными пятнами – не поддавайтесь на провокацию и не заражайтесь тревогой и волнением. Все, что вам надо сделать, – выдохнуть и дождаться окончания осмотра, а после получить от доктора заключение. Обязательно проследите, чтобы вам взяли цитологический мазок с шейки матки (если вам более 21 года и вы не сдавали его более 2–3 лет). Это все, что требуется от доктора во время осмотра вашей шейки. В канале шейки матки бывают еще полипы – такие небольшие выросты слизистой, которые могут себя никак не проявлять или подкравливать после полового акта, – это доктор должен описать отдельно в заключении. Полипы чаще всего совсем не опасны и быстро и безболезненно удаляются под местной анестезией.

Эрозия шейки матки – не болезнь.

Итак, на шейке доктор может увидеть следующие изменения.

• Эрозия – не является заболеванием, проходит самостоятельно; требует прижигания, только если кровоточит после полового акта или если есть обильные слизистые выделения.

• Кисты – совсем не опасны; лечение, удаление, вскрытие не требуется.

• Полипы – есть истинные и ложные; истинные удалять надо, ложные (складка слизистой) – не надо.

• Дисплазия – на глаз не видна, ее выявляют при окрашивании шейки уксусом и потом люголем для оценки под специальным микроскопом (кольпоскопом). Любая картина при окрашивании – только предварительное заключение, которое может быть подтверждено или опровергнуто цитологическим мазком и биопсией. Поэтому не принимаем никаких оценочных суждений только на основании этой картины, ждем результатов анализов.

• Лейкоплакия – многих пугает это название, на самом деле ничего страшного нет, просто на отдельном участке эпителия, у которого в норме нет ороговевающего слоя, этот слой появляется. Лейкоплакия сама по себе не связана с риском плохих изменений на шейке матки, просто в лейкоплакии также могут быть изменения, которые будут выявлены при цитологии или прицельной биопсии.

• Разрывы, деформации – такие изменения могут возникнуть после родов, в большинстве случаев это не требует никакой коррекции.

Если у вас нет жалоб на плохие выделения, то показаний для анализов нет, если только вы не проверяетесь на возможное заражение заболеваниями, передающимися половым путем ЗППП. При этом помните, что единственная инфекция, при которой выделения могут не изменяться, – это хламидиоз, поэтому при нормальных выделениях имеет смысл брать анализ только на хламидиоз. Напомню, что вы можете избежать спора с доктором на предмет брать или не брать анализы, просто принеся на прием свежие данные тех анализов, о которых я писал выше.

Хламидиоз – единственная инфекция, которая может не менять характер выделений.

После извлечения зеркала начинается следующий этап – осмотр руками. Сразу же хочу вас предупредить, что результаты этого осмотра очень субъективны, и тут чаще всего начинаются фантазии на тему «на этом у меня для вас хорошие новости закончились». За болезненными ощущениями в любой части вашего живота часто следуют воспаление придатков, эндометриоз, спайки. Пальпация матки нередко сопровождается волнительными описаниями серьезных «загибов» и «смещений», а также драматическим увеличением в размере всей матки, возможно, из-за миом.

Я, конечно, не отрицаю существования всех перечисленных заболеваний, за исключением «загиба матки»; проблема заключается в том, что часто имеет место очень выраженная гипердиагностика.

Давайте разберемся, что такое осмотр на кресле и какую информацию он несет.

Для осмотра руками на кресле вам надо расслабиться, что, конечно, довольно сложно, сидя в этом кресле в ожидании вердикта доктора. Поэтому важнейшей задачей доктора является успокоение и отвлечение пациентки от процесса. Все движения должны быть нежными и постепенными, чтобы ткани успели адаптироваться к проникновению, а мышцы влагалища и живота были расслабленными. Обращу ваше внимание, что если у вас не опорожнен кишечник, каловые массы в прямой и сигмовидной кишке будут создавать дополнительные болевые ощущения при осмотре, особенно когда будут давить на живот слева. Поэтому постарайтесь перед осмотром сходить в туалет. В целом осмотр слева всегда более чувствительный, чем справа, так как слева располагаются отделы кишечника со своими анатомическими особенностями.

Осмотр на кресле лучше проходить с опорожненным кишечником, так как каловые массы при пальпации могут болезненно отзываться в левой части живота.

При осмотре руками доктор заводит пальцы за шейку матки, то есть погружает их в самый глубокий задний свод влагалища и приподнимает матку вверх к передней брюшной стенке, чтобы оценить ее размер, форму и болезненность.

Это слегка неприятно, но не должно быть больно. Помните, если вы не расслаблены и вам резко дернули матку вверх и еще сильно надавили, – она, конечно, будет болезненной, вы еще больше зажметесь, и после уже весь осмотр будет крайне неприятным. Если такое произошло, попросите сделать паузу, чтобы снова расслабиться. После доктор должен захватить шейку пальцами и несколько раз сместить матку вправо и влево, чтобы оценить подвижность, а также болезненность придатков. Дело в том, что при смещении матки в разные стороны возможно выявить локальную болезненность в той или иной стороне, что косвенно укажет на возможную проблему. Например, в процессе смещения матки вы можете четко сказать, что у вас появляется боль именно справа, а слева болевых ощущений нет. Главное, не путать доктора, говоря, что все очень неприятно и когда же это уже закончится, – тут важно помочь в оценке вашего состояния.

На следующем этапе идет уже отдельная пальпация придатков. Придатками называют то, что расположено по бокам от матки, – трубы и яичники. Так как они, если можно так сказать, расположены внутри широкой связки матки, вся эта конструкция похожа на крылья у шмеля, при этом матка будет выступать телом этого насекомого. Если у пациентки нет избыточного отложения жировой клетчатки на животе, придатки вполне доступны подробной пальпации, то есть доктор может между двумя руками: верхней – через живот и нижней – введенной во влагалище, – ощупать отдельно трубу и яичник. Яичники, как и яички у мужчины, изначально болезненные даже при легком прикосновении, поэтому если сильно на них давить, вам, конечно, будет больно. Кроме того, в яичнике в зависимости от фазы цикла могут быть образования, которые делают его еще более чувствительным. К примеру, желтое тело, появляющееся во второй фазе цикла, по сути, является большим синяком на яичнике, поэтому тот яичник, в котором оно расположено, будет болезненным, а при смещении матки именно с этой стороны будет более выраженная болезненность.

Яичники у женщины так же чувствительны, как яички у мужчин.

Другими словами, боль при осмотре может быть как проявлением болезни, так и следствием неделикатного осмотра, а также просто физиологическим изменением в яичнике. Понятно, что в осмотре руками слишком многое зависит от опыта врача и его рук, но все же есть несколько контрольных вопросов, позволяющих сделать результаты осмотра прозрачнее.

• Доктор, если вы говорите, что у меня воспаление придатков, какую причину вы предполагаете? Воспаление может быть вызвано или хламидией, или гонококком (то есть ЗППП), а также условно-патогенной флорой. Если вы пришли с готовыми анализами – мазки хорошие и инфекций нет, а также у вас не было выскабливаний и осложненных абортов, – вероятность воспаления придатков близка к нулю.

• Доктор, вы говорите, что у меня спайки, но у меня не было операций, я не переносила хламидиоз и гонорею, тогда как они у меня возникли?

• Доктор, вы говорите, что у меня эндометриоз, – но ведь этот диагноз можно только заподозрить, а окончательно подтвердить только лапароскопией. Кстати, а у меня есть болезненные шипики в заднем своде?

После осмотра руками требуется проведение УЗИ.

Все это очень условно, но хотя бы позволит в некоторых случаях задавать доктору правильные вопросы.

В идеале после осмотра руками надо выполнить УЗИ. Часть врачей выполняют УЗИ сразу же, так как владеют этим методом исследования. Я считаю, что только в этом случае осмотр будет полноценным. Дело в том, что без УЗИ в гинекологии невозможно поставить большинство диагнозов, поскольку осмотры в зеркалах и руками не дают полной картины.

К примеру, без УЗИ невозможно оценить яичники на предмет кист, можно только обнаружить, что яичник увеличен, и то не всегда. Без УЗИ не поставить аденомиоз, не увидеть небольшие узлы миомы, которые не деформируют наружный контур матки и не увеличивают ее в размере, а также не выявить полипы в полости матки. Другими словами, УЗИ является важнейшим инструментом в руках гинеколога, и каждый в идеале должен владеть этим инструментом.

УЗИ – наиболее информативный метод исследования в гинекологии, позволяющий выявить кисты яичников, аденомиоз, миому и полипы в матке.

После осмотра начинается обсуждение вашей ситуации, и тут могут возникнуть дополнительные «подводные камни». Речь идет об анализах и диагнозах.

• Если у вас регулярный менструальный цикл – вам не нужны никакие анализы на гормоны.

• Все выявленные кисты надо пересматривать после следующей менструации, как и полипы (есть исключения, но, как правило, надо).

• Все разговоры о ВПЧ и ужасах рака шейки матки сводим к следующему вопросу: есть ли у меня в результатах цитологии признаки дисплазии? Если нет, выдыхаем и дальнейшие рассуждения слушаем спокойно. Напомню, что если при кольпоскопии выявлены признаки дисплазии (мозаика, пунктуация, атипические сосуды), это пока ничего не значит, ждем результатов цитологии.

• При оценке мазка просим точно поставить диагноз: бактериальный вагиноз, аэробный вагинит или молочница. Вариант «у вас там лейкоцитов много, воспаление сильное» не принимайте.

• Если предлагают операцию и у вас нет острой ситуации (кровотечение, сильные боли) – не принимаем никаких решений в кабинете врача. Просто выслушайте его мнение, обязательно уточните аргументы за и против, узнайте альтернативные варианты. Далее, уже дома, принимайте решение после изучения дополнительных материалов, желательно в англоязычной части «Гугла», но лучше всего получите еще несколько компетентных мнений.

Если врач предлагает операцию, никогда не принимайте решение в кабинете доктора. Изучите дополнительно всю информацию и получите мнение второго специалиста.

Визит к гинекологу, объективно говоря, – не самое приятное занятие. Я нередко слышу от пациенток фразу: «Зачем ходить, если ничего не беспокоит?» – и всегда стараюсь аргументированно доказать, что это в корне неверное утверждение. Подавляющее большинство гинекологических заболеваний, которые в последующем станут серьезной проблемой, требующей сложного, часто дорогого и нередко хирургического лечения, в начальной стадии развиваются совершенно бессимптомно. Миомы, кисты яичников, полипы, не говоря уже о раке шейки матки, никак себя не проявляют до очень запущенных стадий. Если следовать логике «ничего не волнует – не буду ходить», – то следующий ваш визит к доктору состоится только тогда, когда заболевание будет уже сильно запущено, и впоследствии придется ходить к доктору намного чаще, а проблему решать намного сложнее и дороже.

Многие гинекологические заболевания протекают бессимптомно.

Женская репродуктивная система так устроена, что требует постоянного технического обслуживания, поэтому посещение гинеколога стоит приравнять к базовым потребностям, таким как соблюдение личной гигиены. Отказываться от визита к гинекологу из-за боязни неприятных ощущений или страха узнать что-то плохое нерационально. Чем больше вы не посещаете врача, тем выше у вас шанс услышать неприятный диагноз с плохим прогнозом. Как преодолеть другие потенциальные трудности, возникающие во время визита, я описал выше. Знание – сила. Ваша информированность станет эффективной страховкой от лишних диагнозов, ненужных обследований и необоснованного лечения.

Про 30 признаков того, что вам стоит получитьеще одну консультацию

1. Вам предлагают пройти медикаментозное лечение от ВПЧ (вируса папилломы человека).

2. У вас берут анализы на инфекции, отмечая более пяти пунктов в мазке и четырех пунктов в анализе крови.

3. Вам указывают на наличие кондилом на половых органах, которые надо удалить, а вы их сами не замечали или они очень маленькие и вам ничем не мешают.

4. Лечение любой инфекции или воспаления не может стоить дороже 3–4 тыс. рублей (в среднем 1500–2500) – по ценам препаратов в московских аптеках.

5. Вам предлагают сделать биопсию шейки матки сразу же, не получив до этого цитологического заключения о наличии признаков дисплазии или не обнаружив при кольпоскопии картины, соответствующей дисплазии.

6. Вам предлагают сделать анализ на ВПЧ просто так, а не в качестве дополнительного исследования после получения заключения о наличии дисплазии в цитологическом мазке. Наличие кондилом также не является показанием к этому анализу. Возможен изолированный анализ на онкогенные типы ВПЧ методом Дайджен-теста только в качестве скрининга и отбора пациентов для проведения цитологического исследования, но если у вас уже взяли цитологию и результат – в пределах нормы, то анализ не нужен.

7. Вам предлагают прижечь эрозию шейки матки, а у вас нет жалоб на кровянистые выделения после полового акта или избыточных жидких выделений. Запугивают опасностью «перехода эрозии в рак».

8. У вас берут анализы на TORCH-инфекции, если вы не планируете беременность.

9. Вам назначают одновременный прием более трех лекарственных препаратов.

10. Вас пугают «раком», «невозможностью забеременеть», требуют «срочно ложиться на операцию», за исключением случаев подозрения на внематочную беременность, наличия кровотечения или тяжелого общего состояния.

11. Настаивают только на конкретном лечении (операции), не давая времени на принятие решения и получение второго мнения.

12. Вам предлагают удалить или вскрыть кисты на шейке матки («наботовы» кисты).

13. Назначают анализы на гормоны (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, ДГЭАС и т. д.), если у вас регулярный менструальный цикл (одинаковое количество дней от начала до начала менструации ±2–3 дня).

14. Предлагают удалить матку при наличии диагноза «миома матки», при этом или не рассказывают о методе эмболизации маточных артерий (ЭМА), или негативно о нем отзываются. Утверждают, что «матка больше не нужна», «это мешок к узлами», «операция простая, никаких последствий не будет». Также предлагают удалить узлы миомы матки, если вы не планируете беременность, не предупреждая о высоком риске рецидива и необходимости в последующем постоянно принимать гормональные препараты с целью предотвращения рецидива.

15. Предлагают удалить полип эндометрия сразу же после его выявления, не сделав повторного подтверждающего УЗИ после менструации.

16. Назначают лечение от уреаплазмы, если она у вас просто выявлена в анализе и нет никаких жалоб, даже если ее «количество превышает какие-то допустимые нормы».

17. Проводят лечение бесплодия более одного года и не предлагают обратиться в клинику репродукции (клинику, где занимаются ЭКО).

18. Утверждают, что у вас «снижен уровень прогестерона», и назначают дюфастон или утрожестан «на вторую фазу», чтобы это «вылечить».

19. Утверждают, что у вас есть «загиб матки» и это как-то повлияет на возможность наступления беременности.

20. Предлагают удалять эндометриодные кисты яичника размером до 2 см или любые другие кисты яичника, не сделав повторное УЗИ после менструации.

21. Утверждают, что при приеме гормональных контрацептивов надо делать перерывы, чтобы «яичники не забыли, как работать».

22. Вам назначают большое обследование после впервые произошедшего прерывания беременности на раннем сроке с целью поиска причины произошедшего.

Единичный случай выкидыша на раннем сроке не является основанием для поиска причин произошедшего.

23. Вас запугивают угрозой прерывания беременности в первом триместре при наличии небольших кровянистых выделений из половых путей и небольших тянущих болей внизу живота и, как следствие, кладут «на сохранение».

24. С целью «сохранения беременности в первом триместре» вас кладут в стационар и назначают свечи или капельницы с папаверином, транексам, дюфастон или утрожестан, магнезию и т. д. Надо признать, что это принято у нас в стране, поэтому часть врачей понимают, что сохранение беременности в первом триместре практически невозможно, но проводят госпитализацию и лечение, следуя существующим правилам.

25. На основании мазка на флору и/или других исследований вам поставили диагноз «дисбактериоз влагалища», «воспаление» «нарушение флоры» вместо таких диагнозов, как «бактериальный вагиноз», «кандидозный вульвовагинит», «аэробный вагинит» или «цервицит».

26. При УЗИ вам поставили диагноз «аденомиоз» и предлагают лечение, а у вас нет никаких жалоб: болезненных обильных менструаций, «коричневых выделений из половых путей до или после менструации».

27. Вам ставят диагноз «синдром поликистозных яичников» или пишут в заключении УЗИ «поликистозные яичники», при этом у вас нет нарушения регулярности менструального цикла или вы принимаете гормональные контрацептивы.

28. Вам предлагают полное удаление кисты бартолиновой железы, не рассказав о существовании специального «Wоrd-катетера» для лечения этого заболевания, за исключением случаев острого бартолинита.

29. Подавляющее большинство гинекологических заболеваний не требуют лечения в условиях клиники, в которую вы обратились (постановка капельниц, применение приборов или каких-то процедур), за исключением острых состояний, процедур, связанных с ЭКО, или проведения плановых гинекологических операций.

30. Вас настойчиво отправляют «беременеть хоть от первого встречного», указывая на возраст, не рассказывая о том, что есть возможность безопасно заморозить и сохранить свои яйцеклетки и спокойно выбирать супруга и планировать беременность согласно своим жизненным планам.

Про контрацептивы

Гормональные контрацептивы (ГК) у нас в стране не любят, мотивируют чаще всего тем, что это «химия», которая нарушает работу организма и приводит к множеству последствий. В целом правда в этом есть, и лучше бы, конечно, контрацептивы не принимать, но давайте разбираться.

ГК – один из самых надежных методов контрацепции, то есть если их убрать, останутся презервативы (многие их тоже очень не любят), внутриматочная спираль (часто не подходит по ощущениям), спермициды (низкая надежность) и стерилизация (по сути, необратимый метод). Прерванный половой акт не является методом контрацепции, а календарный метод совсем ненадежный. Таким образом, ГК могут иметь право на существование просто потому, что есть потребность в контрацепции, а все перечисленные методы по тем или иным причинам могут не подходить.

Запомните: ППА – это не метод контрацепции!

Препараты, относящиеся к ГК, одновременно принимают в мире наибольшее количество людей по сравнению с любыми другими лекарственными препаратами и делают это на протяжении более чем 30 лет, то есть эти препараты в наибольшей степени изучены, и все их эффекты максимально предсказуемы. В среднем в Америке, Европе и Азии ГК для предохранения используют 25 % женщин.

Трудно представить, что четверть женщин репродуктивного возраста, проживающие в цивилизованных странах, используют метод контрацепции, который влияет на их внешний вид, настроение и нарушает их способность забеременеть в дальнейшем. Интересно, в мире не зарегистрировано ни одного судебного иска, касающегося вреда, нанесенного приемом контрацептивного препарата.