Project woman. Три главные книги о женском здоровье

Регулирует все процессы менструального цикла пульс-генератор ГнРГ, а также гормоны ФСГ и ЛГ.

Очевидно, что все эти сложные процессы не могут происходить без участия головного мозга, который, как известно, в ответе за все. У менструального цикла есть один директор и два замдиректора, каждый ответственен за свою фазу цикла. Директора зовут пульс-генератор ГнРГ, а замдиректоров – соответственно ФСГ – для первой фазы цикла и ЛГ – для второй. Вы, наверное, сталкивались с этими названиями, когда ваш доктор отправлял вас сдавать «анализы на гормоны». Думаю, что для дальнейшего повествования стоит расшифровать названия наших героев, что позволит лучше понять их роль.

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон, то есть гормон, который стимулирует рост фолликулов в яичниках в самом начале цикла. Важнейшим стимулом для его секреции является низкий уровень эстрадиола, – основного женского полового гормона, вырабатываемого яичниками. Тут все очевидно: в начале цикла фолликулы не растут, значит, гормоны не производятся; в ответ увеличивается продукция ФСГ. Теперь вам, кстати, будет понятно, как доктор оценивает начало менопаузы именно по связке гормонов ФСГ и эстрадиола. Если яичники закончили свою работу и не могут производить эстрадиол, в крови будет расти уровень ФСГ, который пытается добиться ответа от яичников, а уровень эстрадиола будет оставаться низким. Как видите, все понятно и никакого волшебства. В норме в ответ на ФСГ начинается рост фолликулов, что сопровождается увеличением продукции эстрадиола, что, в свою очередь, постепенно снижает выработку ФСГ к моменту овуляции.

Пульс-генератор – это «режиссер» всего менструального цикла. От его устойчивости к внешним факторам напрямую зависит ваша репродуктивная функция.

ЛГ – лютеонизирующий гормон. Его основная задача – поддерживать работу желтого тела, и он, собственно, обеспечивает наступление овуляции. В момент, когда доминантный фолликул достигает размера в 20–22 мм, происходит резкий рост ЛГ, в результате фолликул разрывается, и яйцеклетка выходит наружу. После этого ЛГ поддерживает работу образовавшегося на месте лопнувшего фолликула желтого тела, стимулируя им продукцию второго женского гормона – прогестерона. Если беременность не наступила, уровень ЛГ снижается, соответственно, желтое тело прекращает работу, концентрация прогестерона в крови падает, происходит спазм сосудов, снабжающих эндометрий кровью, и начинается его отторжение, то есть менструация.

Настало время познакомиться с директором менструального цикла – пульс-генератором ГнРГ. В этом названии надо расшифровать только последнюю часть «ГнРГ» – гонадотропин-релизинг-гормон, что переводится на человеческий язык как «гормон, регулирующий выработку ФСГ и ЛГ».

Пульс-генератор – область в мозге, которая работает как метроном. Он может производить импульсы один раз в 60 или 90 минут. При частых импульсах (один раз в 60 минут) из гипофиза выделяется ФСГ, при более редких – ЛГ. Так он регулирует менструальный цикл, то есть, по сути, работает как дирижер. Только дирижер этот у всех женщин разный, и отличается он по степени своей чувствительности к различным внешним воздействиям. Тут важно объяснить, и, возможно, вы это уже знаете, что на регулярность менструального цикла могут влиять множество внешних факторов: стресс, активные занятия спортом, особенно бегом, снижение или, наоборот, набор веса, смена климата и т. д. Все эти внешние факторы нарушают работу именно пульс-генератора, из-за чего уже сбиваются все остальные процессы в цикле. Именно устойчивость пульс-генератора к этим внешним неблагоприятным факторам и различается у разных женщин. К примеру, стоит одной пройти через нервную сессию в универе, – и месячные пропадают, а другая в условиях боевых действий сохраняет регулярный цикл. Думаю, многие из вас замечали за собой подобные проблемы, особенно после резкой смены климата или начала усердных тренировок в зале.

Для организма система репродукции – самая ненужная в трудных условиях.

У подобного механизма есть биологическая целесообразность. Если мозг оценивает состояние организма как «плохое», отключается самая ненужная для выживания в настоящий момент система – система репродукции. Логика довольно простая: все силы надо направить на выживание, а тратить их на создание нового человека в таких условиях нерационально, поэтому «возможность забеременеть» в такой ситуации выключается. Таким образом, если у вас пропали до этого регулярные месячные, конечно, вначале надо сделать тест на беременность, и если он отрицательный, начать вспоминать, что изменилось у вас в жизни за последнее время: стресс, спорт, набор или снижение веса, смена климата, изменение характера питания и т. д. Чаще всего вы сможете самостоятельно отыскать причину и уже прийти к доктору не в таком волнительном состоянии, как это бывает при наличии подобных проблем.

На регулярность цикла цикла могут влиять стресс, спорт, вес и климат.

Теперь, когда вы представляете, как регулируется менструальный цикл, а главное, от чего зависит состояние эндометрия, будет легко объяснить такие нередко возникающие в жизни женщины события, как небольшие кровянистые выделения во время менструации, более раннее начало менструации или, наоборот, задержка месячных. В целом вокруг менструации существует довольно много нюансов, которые тревожат большинство женщин всю их репродуктивную жизнь, поэтому ниже ответы на самые распространенные вопросы.

Про менструацию

Менструация не является особенной выделительной функцией организма, без которой организм обойтись не может. Это всего лишь реакция организма на отсутствие беременности в данном конкретном цикле. Сброс уже просроченных настроек для создания новых.

Главным показателем того, что у вас все нормально с репродуктивной системой, является регулярность менструаций, то есть от начала менструации до начала следующей проходит примерно одинаковое количество дней ±1–3 дня.

В норме промежуток между месячными составляет от 21 до 35 дней (с допуском в 1–3 дня). Не являются отклонением от нормы однократные пропуски одного цикла, но не систематические задержки.

Если продолжительность цикла имеет выраженные колебания, к примеру 21, 35, 24, 42, 23 – это не норма, надо обратиться к врачу.

Объем менструаций в норме должен быть около 80 мл, но у некоторых женщин в норме месячные с самого начала бывают обильными без какой-либо причины. Тогда важным является именно изменение обильности менструаций: если стали обильными – к врачу.

Если менструации вдруг стали скуднее, это не признак «раннего климакса». Чаще всего причинами являются снижение веса, изменения в характере питания, регулярности половой жизни, стресс, начало активных занятий спортом, смена климата, изменение питьевого режима и др.

Цвет и консистенция выделений зависят от скорости вытекания и объема. Если выделений много, кровь светлая и жидкая. Если мало – кровь почти черная, возможно образование сгустков.

Цвет менструальных выделений зависит от двух показателей: объема выделений и скорости их вытекания из матки. Если выделений много и они вытекают быстро – выделения более светлые и жидкие. Если выделений мало и они вытекают медленно – кровь успевает окислиться во влагалище и приобрести темные оттенки, вплоть до черных, кроме этого, могут образовываться сгустки. То есть цвет сгустков отражает не патологию, а объем выделений и скорость их вытекания.

Черные тонкие сгустки, или «черная грязь», в начале или в конце менструации – это менструальные выделения с предыдущего цикла, которые не успели выйти из полости матки во время менструации. Это нормально, волноваться не надо.

У вас есть возможность повлиять на скорость протекания менструации, то есть ускорить процесс освобождения матки: лучше всего подойдет секс и/или оргазм (даже полученный самостоятельно) – сокращение матки при этом усилит выделения, но зато они окончатся быстрее; теплая грелка на живот, занятия в спортивном зале; массаж нижних отделов живота.

Чтобы избежать возникновения неприятного запаха во время менструации, не стоит прибегать к парфюмерным средствам. Вот несколько советов: отдать предпочтение свободной одежде (юбка, свободные штаны), чаще менять прокладки и тампоны, избегать употребления в пищу некоторых продуктов (чеснока, брокколи, сыра с плесенью). Кстати, и вне менструации эти продукты могут менять запах обычных выделений.

Чеснок, брокколи и сыр с плесенью усиливают запах любых выделений, в том числе во время менструаций.

Никогда не промывайте влагалище от выделений, подмывайтесь только снаружи. Попадание воды во влагалище может приводить к нарушению баланса флоры.

Снять болевые ощущения во время менструации помогут теплая грелка на живот, получение оргазма, секс, прием обезболивающих группы НПВС (ибупрофен). Длительный эффект дают прием контрацептивов, занятия йогой и спортом в целом, а также медитативные практики.

Да, период менструации – не повод отказываться от спорта и секса: это не опасно и даже полезно, так как снимает болевые ощущения и облегчает протекание процесса. Для секса во время менструации придумали специальный женский презерватив и специальные губки. У нас они не продаются, их надо заказывать. Такие приспособления позволяют предотвратить загрязнение белья.

Вероятность забеременеть во время менструации есть, но риск очень небольшой. В любом случае желательно избегать попадания спермы во влагалище. Если вы принимаете контрацептивы, в период кровянистых выделений контрацептивный эффект сохраняется.

Самая болезненная эпиляция – за три дня до и в течение трех дней после менструации.

Во время менструации безопасно купаться, посещать баню и сауну (помните, что после этого интенсивность кровянистых выделений может усилиться, то есть усильте защиту), но длительность самой менструации может стать короче.

Для гигиены во время менструации безопаснее всего использовать менструальную чашу, далее прокладки (без парфюмерных отдушек) и на последнем месте тампоны. Помните, что не рекомендуется использование тампонов при скудных кровянистых выделениях, а также вне кровянистых выделений, так как это способствует нарушению флоры влагалища. Всегда выбирайте тампоны, соответствующие интенсивности выделений (лучше на одну каплю меньше, чем больше).

Если вы собираетесь делать эпиляцию, помните, что она будет наиболее болезненной за 3–4 дня до и после менструации, а также и во время самой менструации. Во все остальное время боль будет меньше. В любом случае – хороший совет: за 30 минут до процедуры примите таблетку ибупрофена (нурофена).

Ускорить наступление менструации могут секс, особенно страстный, активное занятие спортом (упражнения на пресс), посещение бани или сауны, активный массаж, стресс и др.

Привести к задержке месячных могут стресс, смена климата, тяжелое течение любой болезни, хирургическое вмешательство, снижение массы тела, набор массы тела, активное занятие спортом (особенно бег), употребление наркотиков, начало приема антидепрессантов, препаратов от гипертонии, а также психотропных и противоаллергических препаратов, проведение химиотерапии, кормление грудью и, конечно, беременность.

Наступление беременности может вызвать полную задержку месячных, или месячные могут пройти скудно и необычно. Любое изменение характера месячных (скуднее, короче, с перерывом) требует проведения теста на беременность утром из первой порции мочи. Помните, что надо всегда исключить внематочную беременность. Тест на беременность при этом также будет показывать положительный результат.

На фоне кормления грудью менструации могут восстановиться в любое время, но чаще всего наблюдается полное их отсутствие до полного прекращения лактации. Важно помнить, что в этот период предохранение так же важно, так как беременность редко, но возможна.

При любом нарушении менструального цикла надо сделать УЗИ.

При любом нарушении менструального цикла надо обязательно показаться гинекологу, но важнее сделать ультразвуковое исследовани (УЗИ). Без УЗИ просто осмотр гинеколога будет неинформативным. Чаще всего при УЗИ у вас могут обнаружить кисту яичника (или фолликулярную, или желтого тела), поликистозные яичники (если у вас цикл до этого был регулярным, значит на это не надо обращать внимание, просто так опишут внешний вид яичников), могут не выявить никакой существенной патологии или написать «ановуляторный менструальный цикл». Бояться не надо – выявленные кисты исчезают самостоятельно или вам просто назначат препарат на 10 дней, и все пройдет уже после пришедшей наконец менструации.

К стойкому нарушению менструального цикла приводят эндокринные заболевания (болезни щитовидной железы, сахарный диабет), опухоли гипофиза, синдром поликистозных яичников и т. д.

«Отсрочить» месячные можно только на фоне приема гормональных контрацептивов – пропускайте пустышки. Это абсолютно безопасно, и так можно делать сколько угодно раз!

Довольно часто ожидаемая менструация нарушает планы, к примеру, отдых на море, спортивные соревнования, свидание. Возникает необходимость отменить или перенести месячные. Сделать это довольно просто, если вы принимаете гормональные контрацептивы. В таком случае вы просто пропускаете пустышки или начинаете прием следующей пачки без перерыва, и так можно безопасно делать сколько угодно раз (подряд). Если вы не принимаете контрацептивы, – надежно перенести месячные не получится, но описаны случаи, когда задержать наступление менструации или вызвать ее раньше удавалось силой самовнушения: просто ежедневно смотрите на отмеченную в календаре кружком дату желаемого начала менструации и очень верьте в чудо. (Это не шутка.)

Возникновение обильных и болезненных менструаций (если ранее таковых у вас не было) указывает на наличие заболевания (полип, миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия и т. д.) – обязательно обратитесь к доктору. Однократно возникшая обильная болезненная менструация со сгустками, особенно после небольшой задержки или, наоборот, чуть раньше срока, может указывать на очень ранний выкидыш. В этом нет ничего страшного, обычно медицинская помощь не требуется, но после менструации стоит пройти осмотр у доктора, сделать УЗИ, сдать анализ на ХГЧ.

Возникновение обильных болезненных менструаций может говорить о серьезных проблемах – необходимо показаться врачу!

Про гормоны

Желание провериться «на гормоны» или изучить «гормональный фон» – пожалуй, одна из наиболее навязчивых идей как врачей-гинекологов, так и самих женщин. На протяжении всей своей работы в гинекологии я каждый раз вздрагиваю от желания женщины сдать анализы на гормоны, так как понимаю, что сейчас придется длительно объяснять, почему этого делать не надо. Нередко мои доводы бывают неубедительными, и на следующий прием пациентка все равно приносит результаты анализов и просит их прокомментировать. В работе большинства гинекологов анализы на гормоны и мазок на инфекции – наверное, главные составляющие их работы. Подобные действия можно сравнить с ритуальным раскидыванием карт гадалкой и изучением кофейной гущи – что-нибудь да покажет, а от этого уже можно и плясать дальше. Главная мысль, которую я постараюсь до вас донести, гласит: «Если у вас более-менее регулярный менструальный цикл, – у вас нет нарушения в гормонах, и исследовать их не надо». Сразу же оговорюсь, что анализы на гормоны рутинно берут в клиниках репродукции для проведения программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) – в этих случаях это совершенно обоснованное назначение, это необходимо. Также гормональные исследования необходимы для постановки врожденных нарушений репродуктивной системы, но это совершенно отдельная тема. Я все же буду рассказывать о ситуациях, когда «изучение гормонального фона» сопровождает практически любой визит к гинекологу, или о желании женщины самостоятельно узнать, все ли с ней хорошо.

Анализы на гормоны на самом деле берут практически у всех, с чем бы пациентка ни обратилась, сами же пациентки нередко ищут в этих анализах объяснение своему плохому самочувствию, при этом не только в области гинекологии. Что же могут показать эти анализы, насколько они на самом деле информативны и нужны, давайте разбираться.

Для начала давайте перечислим, какие анализы на какие гормоны чаще всего назначают. Это ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, пролактин, ДГЭАС, прогестерон, 17-ОН-прогестерон, ТТГ и Т4 свободный, а также АМГ.

ФСГ и ЛГ – это гормоны гипофиза, которые регулируют работу менструального цикла.

ФСГ и ЛГ – два гормона гипофиза, регулирующие работу менструального цикла, подробно их работу я описывал выше. Оценку соотношения этих гормонов проводят только в начале цикла на 2–3-й день цикла. В норме в начале цикла, как вы, надеюсь, помните, основным работником является ФСГ, то есть его количество должно быть больше, чем ЛГ. Если это соотношение присутствует, значит менструальный цикл должен пройти правильно. Если все наоборот – ЛГ больше, чем ФСГ, – такой цикл будет протекать неправильно, так как ЛГ в начале цикла не сможет запустить рост фолликулов, а будет только накапливать заготовки (мужские половые гормоны) в окружении фолликулов, которые не будут превращаться в женские половые гормоны, так как этим процессом руководит ФСГ. Другими словами, когда ФСГ превышает ЛГ, – завод запускается и работает, все идет как надо; если ЛГ превышает ФСГ, – на завод привозят заготовки, но конвейер не включается. В результате в таком цикле фолликулы расти не будут, доминантный фолликул не образуется, овуляция не случится, а сам цикл будет очень длинным, то есть будет задержка. Такая ситуация характерна для такого заболевания, как «синдром поликистозных яичников», при котором месячные приходят очень редко (несколько раз в год), а уровень мужских половых гормонов повышен, так как ЛГ их накапливает в фолликулах, а ФСГ ленится их трансформировать в женские гормоны. Это заболевание намного сложнее, подробнее о нем можно прочитать в моей книге «Главная книга для женщин».

Соотношение гормонов ФСГ и ЛГ может быть нарушено при стрессе.

Но не только при этом заболевании может быть нарушено соотношение ФСГ и ЛГ в начале цикла. Такое может случаться в норме несколько раз в год, быть при любом нарушении цикла, к примеру, вызванном стрессом, спортом, похудением и т. д., то есть просто отражать ситуацию, при которой конкретный менструальный цикл нарушился. Теперь вопрос знатокам: если у вас регулярный менструальный цикл (с колебаниями в несколько дней), вам надо сдавать анализы на ФСГ и ЛГ? Правильно, не надо, так как факт регулярности менструального цикла уже говорит о том, что соотношение этих гормонов в норме, иначе цикл был бы нерегулярным. Если вы начали активно заниматься спортом, особенно бегом, и у вас пропали месячные, которые до этого были как часы, – очевидно, что это взаимосвязанные вещи, и смысла изучать эти гормоны нет.

Эстрадиол – основной женский половой гормон, который синтезируют фолликулы яичника в процессе роста путем превращения мужских половых гормонов; регулирует этот процесс ФСГ. В начале цикла, когда фолликулы еще не начали расти, концентрация этого гормона небольшая, однако к овуляции его значения могут вырасти очень существенно. Нормы для этого гормона в лабораториях указаны для всей первой фазы цикла, к примеру 68–1269 п/моль на литр. Так как гормоны обычно сдают на 2–3-й день цикла, когда активность яичников минимальна, то и показатель эстрадиола должен быть минимальным. Нередко, интерпретируя результаты анализов, горе-гинекологи указывают на то, что уровень эстрадиола на «нижней границе нормы», и делают страшное заключение, что у женщины недостаток женских гормонов, то есть яичники заканчивают работу, после чего прописывают заместительную терапию эстрогенами. Надеюсь, вы понимаете всю пугающую глупость таких заключений. На самом деле в начале цикла уровень вашего эстрадиола должен быть у нижней границы нормы, так как яичники еще не начали его активно производить.

Кровь на гормоны необходимо сдавать на 2–3 день цикла, когда активность яичников минимальна.

В целом показатель эстрадиола нам нужен только в связке с ФСГ, когда необходимо оценить состояние яичников у женщин с подозрением на преждевременное истощение яичников или для включения их в цикл стимуляции в программе ЭКО. Так как выработка ФСГ зависит от ответа яичников, мы можем оценить, осталась ли у яичника возможность производить достаточное количество эстрадиола в ответ на стимулы ФСГ. К примеру, если в анализе мы видим, что показатель ФСГ составляет 40 (при норме до 10), а эстрадиола – 110, в таком случае мы видим, что ФСГ многократно увеличен в попытках добиться ответа от яичника, а яичник не может «выжать» из себя достаточное количество гормонов, чтобы ФСГ «успокоился». Вот эта «вилка» между этими двумя гормонами и позволит нам заподозрить, что в яичниках осталось мало фолликулов и они истощены. УЗИ-исследование и анализ на АМГ, как правило, подтверждают это. Таким образом, показанием к сдаче анализа на эстрадиол является только подозрение на преждевременное истощение яичников или подтверждение наступления менопаузы у женщин старшей возрастной группы, когда у них случается задержка менструации. Важно также помнить, что эстрадиол, как и все гормоны в организме, не имеет постоянных показателей. Он может меняться от цикла к циклу, и зависит это от множества причин, которые находятся в рамках физиологических колебаний. Поэтому сравнивать свои анализы и пугаться от того, что год назад у вас уровень эстрадиола был выше, чем в этом году, не стоит.

Показанием к сдаче анализа на эстрадиол является только подозрение на преждевременное истощение яичников.

Тестостерон – мужской половой гормон, без которого невозможно создание женских половых гормонов, то есть женские половые гормоны получаются только путем превращения из мужских. Тестостерон синтезируется в яичниках и надпочечниках и крайне необходим женщине. В начале цикла под воздействием ФСГ он начинает превращаться в эстрадиол. То есть если бы у вас не было мужских половых гормонов, то не было бы и женских. Кроме того, мужские половые гормоны ответственны за ваше либидо и темперамент в целом. Другими словами, мужские половые гормоны очень важны для женщины, но только в меру. Как только их количество становится больше, чем необходимо, нарушается работа яичников, появляются ненавистные прыщики и избыточный рост волос.

Тестостерон отвечает за либидо и темперамент женщины.

Если вы не употребляете мужские половые гормоны в препаратах (анаболические стероиды), то повышение мужских половых гормонов в вашем организме может произойти только по причине всего нескольких состояний. Есть врожденные заболевания, связанные с нарушением работы надпочечников (подробнее ниже), об этом бы вы узнали или с рождения, или с момента начала менструаций. При возникновении гормонпродуцирующих опухолей уровень гормонов настолько велик, что у женщин меняется голос, начинает увеличиваться в размерах клитор, прекращается менструальный цикл и отмечается крайне избыточный рост волос. Повышение уровня мужских половых гормонов возникает при синдроме поликистозных яичников, в этом случае это связано с их избыточной продукцией оболочкой фолликулов и нарушенным механизмом превращения их в эстрогены. При этом уровень тестостерона будет повышен умеренно, не как при опухолях. И последняя причина – уровень мужских половых гормонов может быть немного повышен при любом нарушении менструального цикла, вызванном внешними причинами, такими как стресс, спорт, изменение веса и т. д. Тут все очевидно: на фоне приостановленной, к примеру из-за стресса, репродуктивной системы «заготовки эстрогенов» мужские половые гормоны накапливаются в яичнике и не превращаются в женские.

Теперь разберем самую распространенную ситуацию – у вас нет синдрома поликистозных яичников, опухолей и месячные в целом ходят регулярно. В последнее время на фоне стресса или активного занятия спортом стала нарушаться регулярность цикла. Доктор берет анализы и видит небольшое повышение уровня тестостерона в крови. Именно это повышение называется причиной всех бед, и назначаются препараты (как правило, это контрацептивы) с антиандрогенным действием. На самом деле это повышение тестостерона есть не причина, а следствие нарушения менструального цикла, то есть как только будет устранена внешняя причина (пройдет стресс, к примеру), этот тестостерон будет использован для превращения в женские половые гормоны – и проблема будет решена. Надеюсь, вы уловили суть.

На рост волос влияют переизбыток тестостерона и активность фермента 5-альфа-редуктазы.

Теперь главный вопрос: влияет ли уровень мужских половых гормонов в крови на факт наличия у вас прыщиков и повышенного роста волос? Влияет, но не напрямую. Очень большое значение имеет чувствительность тканей к половым гормонам, а точнее, активность особого фермента – 5-альфа-редуктазы, который из тестостерона создает более активный гормон. Таким образом, если активность этого гормона повышена, даже нормальный уровень мужских половых гормонов в крови может приводить к росту волос или усиливать продукцию кожного сала, что лежит в основе появления акне. Это довольно упрощенная схема, но я ее привел тут, чтобы объяснить, что не все зависит от показателей гормонов крови. Нередко косметологи отправляют своих пациенток к гинекологу, чтобы в первую очередь исключить гормональные проблемы. На самом деле факт наличия регулярного цикла уже сам по себе указывает на то, что соотношение гормонов в норме, поэтому в этом случае сдавать анализы не имеет смысла. Наличие акне и повышенного роста волос на теле при регулярном цикле в большей степени будет обусловлено или этническими причинами, или повышенной чувствительностью тканей к мужским половым гормонам, что и требует соответствующей коррекции.