Биофилософия риска. Кумулятивный диалог

Рискованная ситуация может возникнуть не только в результате действий, но и при общении хирурга с пациентом или его родными, когда, сообщая близким о жизнеопасном осложнении, возникшем после выполненной им операции, рискует встретиться с острой эмоциональной реакцией, подвергнуться оскорблениям и даже насилию. Поэтому, говоря о риске, нужно учитывать не только действие, но и слово. Сей момент особенно важен на территории Центральной Азии, Кавказа, где менталитет народа зачастую характеризуется недооценкой ситуации и неадекватным эмоциональным подходом. Риск может быть обоснованным (обдуманный или вынужденный) и необоснованным. К вынужденной операции можно отнести торакоцентез, выполненный любым колющим предметом больному с нарастающим пневмотраксом. Несмотря на риск кровотечения из раны это обоснованная операция, ибо пациент может погибнуть. Или же при осложненном раке кишечника или желудка хирург вынужден бывает резецировать часть кишечника или желудка для спасения жизни больного.

К разряду необоснованных операций можно отнести такие, когда во время экстренного вмешательства «попутно» выполняются операции, которые следует делать в плановом порядке. Примером необоснованного риска служат, к примеру, летальные исходы после эндовидеоскопических, эндоваскулярных вмешательств либо первых кардиохирургических операций, многие из которых предпринимались отнюдь не по абсолютным или жизненным показаниям, а когда амбиции хирургов опережали порой их возможности и условия. При рискованном действии перед каждым хирургом возникают вопросы: кто, когда и чем будет расплачиваться за ошибку? Рискованный человек подлежит рассмотрению в первую очередь в психологическом плане. В характере каждого человека в разных пропорциях соседствуют взаимоисключающие черты, однако в жизни одна группа черт преобладает над другой, что и дает основание одного считать рискованным, а другого —осторожным. Если проанализировать ситуацию, то можно заметить следующее: у первого доминирует решительность, смелость, отвага, а порой легкомыслие, авантюризм. Он склонен переоценивать свою личность и свои возможности. Его кредо: «Кто рискует – тот имеет»; «Кто не рискует, тот не пьет шампанское»; «Риск – благородное дело» и пр. У второго преобладают склонность к продумыванию вариантов действия, внимание к возможным препятствиям, осложнениям, непредвиденным затруднениям, стремление посоветоваться, прежде чем принять решение.

Анализ случаев внезапной смерти показывает, что больной может умереть от одного упоминания о необходимости операции, от запаха лекарств, вида хирургических инструментов, при введении в наркоз и прочее. Понимание всего этого постепенно формирует такой склад характера, при котором поведение врача нацелено на снижение риска вмешательства как такового. Со временем, с возрастом, с опытом приходит сочетание лучших черт человека рискованного и осторожного. Современная хирургия, особенно в крупных коллективах, строится на принятии коллективных решений. Показания к операции устанавливает консилиум, когда каждый из его участников привносит в обсуждение не только свои узкопрофессиональные знания, но и особенности своего темперамента и характера. Риск коллективный – серьезная сторона хирургической работы. Однако на практике зачастую возникает необходимость персонификации решений. Как тогда поступить? Принятие решения о длительной и травматической операции сегодня осложняется тем, что ответственность за больного несет хирург, а серьезное влияние на судьбу пациента оказывают службы интенсивной терапии и анестезиологическое обеспечение.

Типична ситуация, когда анестезиологи стремятся отсрочить операции, пока реаниматологи не обеспечат надлежащей подготовки и гладкого течения анестезии, а хирурги торопятся начать вмешательство, понимая, что каждая минута промедления ухудшает прогноз. Именно поэтому успех оптимального решения при коллективном обсуждении зависит не только от профессионального уровня его участников, но и от стремления каждого внимательно выслушать мнение коллеги и всесторонне обдумать собственное, прежде чем его высказать. Если говорить об объекте риска, то надо заметить следующее: исходно больной находится в состоянии, когда любое воздействие оказывается рискованным. Ощущение предстоящего риска у хирурга при одном взгляде на больного возникает подсознательно и накладывает отпечаток на его дальнейшее решение и действие. Врачам хорошо известны пациенты и их родственники, истерически боящиеся не только операции, но даже простейшей манипуляции.

Оценка рискованных действий определяется достигнутым результатом: успех, отсутствие результатов или неудача (ухудшение состояния пациента, его гибель). В первом случае риск оправдан, во втором и в третьем – нет, это дает основание рассматривать результат как ятрогению или уголовно не наказуемое действие. Подобная оценка несколько упрощена, поскольку в хирургии бывают сложные ситуации, когда решение не может быть однозначным. Вылечивая больного, иногда спасая его от смерти, предотвращая болезнь, вмешиваясь в чужие судьбы, хирург, выполняя, казалось бы, свои узкопрофессиональные функции, наделен сакральной властью над жизнью. В то же время в обнаженном смысле хирург, спасая жизнь больному, расходует свою. Гиппократу принадлежит изречение «Светя другим – сгораю сам» [Г.К.Лихтенберг,1964; В.В.Кованов,1977; Ф.И.Комаров и соавт.,1981].

Хирургическая деятельность, безусловно, нуждается в своде жестких правил. Это было понятно еще самым первым светским врачам – асклепиадам [П.Е.Заблудовский,1960]. Клятва, которая лишь условно называется Гиппократовой, уходит корнями в очень далекое прошлое, позднее она была оформлена как документ и содержала пять основных требований к врачу, которые во все времена должен был прочувствовать каждый будущий врач. Среди них запрещение действий, способных нанести моральный или физический ущерб больному или его родственникам. Однако возникает вопрос: а защищает ли клятва, вернее соблюдение ее сегодняшних врачей? Не абсурдна ли она в век технизации медицины?

В 2000 году по нашей инициативе проведена научно-практическая конференция «Биоэтика: права пациентов». Оказалось, что существуют свыше 13 различных международных деклараций, регламентирующих права пациентов. Если ранее говорили о том, что прав у больных много и что они не имеют права лишь требовать невозможного, то сегодня они действительно требуют невозможного. Речь идет об активной эвтаназии. На фоне того, что так много прав у пациента, хирург выглядит почти бесправным, а это, между тем, порождает негативную ответную реакцию – резкость, грубость, бездушие. А.Д.Куимов защищая права врачей, часто беззащитных от агрессии родственников тяжелых пациентов, выписавшихся с улучшением и строчащих жалобы на доктора, забывшего поздороваться, все-таки стоит на своем: слово убивает, слово лечит и калечит. По его мнению, есть профессии, где врачи по принципу обратной связи с пациентами заражены бездушием [Lockwood M.,1980]. Деонтология предполагает свои этические нормы в хирургии, травматологии, психиатрии, онкологии, дерматовенерологии, акушерстве, педиатрии.

Есть ли логика в том, что сегодня наши хирурги копируют традиционные установки западной медицины? В частности, на Западе хирург обязан информировать пациента о риске операции, болезни, разъяснить ему прогноз, высказаться ему по поводу онкологической и другой настороженности, что для нашего человека не традиционно [Н.М.Амосов,1990]. Почему такая поляризация в отношении врачебной тайны? Дело в том, что на Западе хирург и юридически, и экономически зависим от пациента, а его профессиональная деятельность регламентируется не только ассоциацией хирургов, требованиями хирургического госпиталя, но и положениями декларации, защищающей права пациента. Любое отступление от традиционных установок может повлечь за собой обращение больного в суд с последующим взысканием денежных средств у хирурга [Habeck D. еt al.,1977]. А между тем тактика чрезмерного страхования хирургов, гипердиагностика заболеваний, игнорирование врачебной тайны и есть защита интересов хирурга. В новых условиях можно усомниться в том, что в любом случае состояние душевного комфорта больного есть главный критерий деонтологии, тест на ее эффективность. На каком же основании защищать права хирургов? Является ли состояние душевного комфорта хирурга критерием деонтологии, тестом на ее эффективность?

Специальные законодательные акты по защите прав хирурга отсутствуют. К сожалению, нет даже проектов такого закона. Между тем защита прав хирургов на законодательном уровне назрела. Именно об этом шла речь на вышеназванном хирургическом форуме, инициаторами и модераторами которого были мы. По итогам обсуждения вопроса было принято решение создать «Территориальную базовую программу хирургической деятельности», «Правила хирургической деятельности», где было бы желательным оговорить условия оказываемой хирургической помощи, в случае невыполнения которых как пациенты, так и хирурги – застрахованные обществом члены имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания хирургической помощи и исполнения хирургической деятельности в соответствии с действующим законодательством Кыргызской Республики.

Разработаны и практически апробированы три степени оценки операционного риска (операционный риск – степень предполагаемой опасности, которой подвергается больной во время операции, наркоза и на протяжении ближайшего послеоперационного периода): I – незначительная, II – умеренная, III – чрезвычайная степень риска. Причем определение степени операционного риска должно основываться на оценке следующих факторов: объем, травматичность и условия выполнения предстоящей операции; особенность хирургической патологии: характер заболевания, острота процесса, степень функциональных, метаболических и органических повреждений органов и тканей, обусловленных самой хирургической патологией или ее осложнением (например, острое нарушение кровообращения у больных с желудочным кровотечением, степень функциональных нарушений печени при механической желтухе, глубина метаболических и гемодинамических нарушений у больного с перитонитом); характер и тяжесть сопутствующей патологии; возраст оперируемого.

Таким образом, обычно риск понимается как возможная опасность и неудача, по-видимому, поэтому все хирурги стремятся избежать его либо свести к минимуму. Если обратиться к работам известного специалиста по риску А.П.Альгина, то становится понятным, что интерес к риску пробудился в середине прошлого века у математиков, экономистов, статистиков, юристов, специалистов, занимающихся страхованием и биржевыми сделками [А.П.Альгин,1989]. В ХХ столетие им начинают интересоваться специалисты в области военных, экономических, демографических, медицинских и других наук. Во второй половине ХХ века риск исследуется уже на междисциплинарном уровне, возникает целое научное направление – рискология, философы приближаются к теоретическому обоснованию понятия «риск». Однако проблема риска ни в философском плане, ни на уровне определенной конкретной науки не решена.

Нам представляется полезным для наших целей обратиться к определению ситуации риска, которое дается А.П.Альгиным. Ситуация риска —это «сочетание, совокупность различных обстоятельств и условий, создающих определенную обстановку для того или иного вида деятельности» [А.П.Альгин,1989]. Появлению ситуации риска способствуют наличие неопределенности, необходимость выбора альтернатив и возможность оценить вероятность осуществления выбираемых вариантов. В самом понятии «риск» отражается процесс «снятия» человеком ситуации риска, то есть процесс выбора той или иной альтернативы и реализации этого выбора, иначе говоря – практического разрешения противоречия противоположных тенденций в конкретных обстоятельствах.

В ситуации риска человек действует и принимает решение, учитывая следующие моменты: вероятность удачи, то есть получение желаемого результата; вероятность неудачи, то есть наступление нежелательных результатов; вероятность отклонения от желаемого результата как в лучшую, так и в худшую стороны; возможность оценить положительные или отрицательные последствия своих действий. Оценка этих моментов, определяющих поведение человека в ситуации риска, может быть осуществлена на основании статистических данных (объективный момент), собственного опыта (субъективный момент) и того и другого одновременно. Итак, риск – это «деятельность, связанная с преодолением неопределенности в ситуации неизбежного выбора, в процессе которой имеется возможность количественно и качественно оценить вероятность достижения предполагаемого результата, неудачи и отклонения от цели».

Хирурги постоянно сталкиваются не только с ситуацией риска, но и с ситуацией крайней необходимости (хотя и реже). Но, чем ситуация крайней необходимости отличается от ситуации риска? Тем, что в ней отсутствуют два свойства рискованной ситуации – альтернативность (наличие вариантов) и неопределенность. Философами необходимость трактуется «как способ превращения возможности в действительность, при котором в определенном объеме имеется только одна возможность, превращающаяся в действительность» [Л.М.Бедрин и соавт.,1977]. Если ситуация риска характеризуется вероятностью возникновения угрозы здоровью и (или) жизни пациента, наличием для врача вариантов лечения и возможностью в ходе правильно выбранного лечения избежать вреда для пациента, то в ситуации крайней необходимости угроза для здоровья и (или) жизни пациента наступила (или вот-вот наступит), выбора вариантов лечения практически нет – обстоятельства навязывают врачу лишь один вариант лечения. Логика такова, что вреда, причиняемого больному в ситуации крайней необходимости, избежать нельзя, но этот вред является меньшим, чем последствие неоказания врачебной помощи вообще.

В указанном аспекте важно, как юристы трактуют действие медицинского персонала в условиях крайней необходимости: прежде всего в ситуации крайней необходимости опасность для жизни и здоровья должна быть либо уже наступившей, либо реально угрожающей, причем эта опасность действительна, а не мнима (то есть существует реально); условием крайней необходимости также является невозможность устранения грозящей опасности в сложившейся клинической ситуации иными средствами, кроме примененных. Поэтому действия врача, не воспользовавшегося этим крайним средством, нельзя считать правомерными. Ситуация полной неопределенности возникает в том случае, когда вероятность того или иного события определить нельзя. Возможные варианты «снятия» неопределенности трудно учесть. При этом следствия действий хирургов четко не прогнозируются. В этих случаях мы имеем дело не с клинической (плановой или экстренной), а с экспериментальной хирургией.

Итак, ситуация риска подразумевает деятельность хирурга в условиях возможности выбора («оперировать – не оперировать», «обследовать до операции – оперировать сразу», «оперировать сейчас – отложить операцию на определенный срок» и т.д.) – это характерно для плановой хирургии. В этом случае выбор хирургом оптимальных альтернатив будет называться риском. В том случае, когда врач не может отказаться от операции, потому что такой отказ означает безусловную смерть больного, – налицо ситуация крайней необходимости. В подобных обстоятельствах о риске говорить неправильно. Здесь, в принудительной ситуации, сами обстоятельства как бы ведут хирурга и руководят им. Обязанность хирурга в этой ситуации состоит лишь в уменьшении вреда, который будет нанесен больному без лечения. Именно это и есть экстренная хирургия, где выделяют пять степеней операционного риска.

Оценка состояния оперируемых по степени риска позволяет с большей объективностью сравнивать результаты хирургического лечения на основании его объема и тяжести дооперационного состояния больного независимо от того, чем это состояние обусловлено: характером хирургической патологии, ее осложнением, сопутствующими заболеваниями или возрастом. Вновь хотелось бы подчеркнуть, что на практике оказания медико-хирургической помощи пострадавшим с множественными и сочетанными травмами и ранениями достаточно часто возникает ситуация, когда хирург не может отказаться от операции, потому что такой отказ повлечет безусловную смерть больного, не может он отказаться и от выполнения одномоментной операции и на другой области, причем четко понимая взаимоотягощающий характер повреждений, предельную тяжесть состояния больного – когда налицо ситуация крайней необходимости. А потому хирург вынужден рисковать почти на всех этапах своей работы.

О ситуации риска, интерпретации понятий и факторов риска. А.В.Гуляев (1976) писал: «Хирург – это человек, вооруженный ножом, и как всякое вооруженное лицо он представляет опасность для окружающих, если применяет свое оружие не там, где это требуется, и не так, как это дозволено» [цит. – Петровский Б. В. Деонтология в хирургии (в 2-х томах). – М.: Медицина. – 1989. – 288 с.]. В этой связи, в хирургии всегда остро стоял и стоит вопрос: если невозможно избежать риска, то каким образом можно снизить его вероятность? Задача данной главы исследования – необходимая характеристика риска в широком плане с целью снизить его вероятность и улучшить результаты их разрешения на практике хирургии тяжелых повреждений организма.

В исследованиях ряда авторов затронуты лишь узкопрофессиональные моменты проблемы, тогда как существуют и следующие ее стороны: риск как понятие (в нашем примере – операционный риск, анестезиологический риск, факторы риск и пр.); рискованный человек или группа людей, осуществляющих рискованную акцию (в нашем примере – хирург, хирургический коллектив и пр.); рискованные действия или слова, приводящие к нежелательным последствиям (в нашем примере – этический риск, хирургическая, поведенческая, словесная ятрогения и пр.); объект риска (в нашем примере —пациенты, хирург); результат или последствия риска (в нашем примере – правовые, морально-этические, нравственные, телесные и пр.); объективизация степени риска (в нашем примере – моделирование ситуации, вычисление вероятностных критериев, максимализация численной характеристики не только патологии, но и процесса диагностики и принятия решений, оценка тяжести повреждения и тяжести состояния организма и пр.); снижение риска (в нашем примере – минимизация эмпирического риска, оптимизация организационных, диагностических, тактических и технических решений, оптимология и культурология принятия решений и пр.) [А.П.Альгин,1989; Л.М.Бедрин и соавт.,1977].

Во введении монографии подчеркнуто то обстоятельство, что указанные моменты риска рассмотрены крайне отрывочно, исследования бессистемны и не в полной мере вносят ясность в проблему. По определению рискологии риск представляет собой действие, благоприятный исход которого сомнителен, вследствие чего возникает опасность для самого лица, осуществляющего рискованное мероприятие, а также зачастую для объекта риска. Отсюда следует, что понятие «риск» имеет явно выраженную психологическую окраску, в связи с чем интересно рассмотреть проблему выбора решений с психологической точки зрения. С указанной позиции интерес вызывают следующие противоречивые моменты: человек рискует своей жизнью ради спасения другого; человек рискует ради достижения излишнего; человек рискует ради самоутверждения; человек рискует, чтобы продемонстрировать свою волю или смелость; человек рискует своим положением или авторитетом ради спасения чести невиновного или его жизни.

Рискованная ситуация может возникнуть не только в результате действий, но и при общении хирурга с пациентом или его родными, когда, сообщая близким о жизнеопасном осложнении, возникшем после выполненной им операции, он рискует встретить острую эмоциональную реакцию, оскорбление и насилие. Поэтому, говоря о риске, нужно учитывать не только действие, но и слово, что представляется нам в особенности важным с учетом менталитета народа (в Центральной Азии, Кавказе): недооценка ситуации и неадекватный эмоциональный подход [М.Т.Джумабаев,1993]. Здесь следует упомянуть о так называемом «этическом риске», которым также богата практика тяжелых повреждений организма. Очевидно, что успех оптимального решения при коллективном обсуждении зависит не только от профессионального уровня его участков, но и от стремления каждого внимательно выслушать мнение коллеги и всесторонне обдумать собственное, прежде чем его высказать. Здесь вырисовывается понятие «стратегическая цель» и проблема «декомпозиции цели». Если первой (касающихся всех) является – спасение жизни пострадавшего, то второй (касающегося каждого в отдельности) является для анестезиолога-реаниматолога – снизить степень анестезиологического риска; для хирурга – степень операционного риска, для организатора здравоохранения и всего коллектива – степень этического риска [П.П.Коротких и соавт.,1992].

Следует подчеркнуть то обстоятельство, что у отечественных хирургов изменилось отношение к принципу информированного согласия пациентов. В странах Запада хирурги обязаны информировать пациента об анестезиологическом и операционном риске, риске болезни и прогноза. Дело в том, что хирург юридически и экономически зависим от пациентов, а его профессиональная деятельность жестко регламентируют законами, положениями и требованием различных Комитетов по защите прав пациентов [Special issue on medical informatics // The Western Journal of Medicine. – 1986. – V. 145. – N 6. – Р.230—241]. На этом фоне, тактика чрезмерного страхования у хирургов является «компенсаторным» механизмом защиты профессиональных интересов и социальных прав. Приходится лишь сетовать на отсутствие специальных законодательных (где будут указаны условия оказываемой хирургической помощи, в случае невыполнения которых как пациенты, так и хирурги, как застрахованные члены общества, имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания хирургической помощи и исполнения хирургической деятельности.

Таким образом, обычно риск понимается как возможная опасность и неудача, по-видимому, поэтому все хирурги стремятся избежать риска либо свести его к минимуму. Во второй половине ХХ века возникает целое научное направление – рискология, философы пытаются осмыслить понятие «риск». Однако, данная проблема ни в философском плане, ни на уровне определенной конкретной науки не решена. Ситуация риска – это «сочетание, совокупность различных обстоятельств и условий, создающих определенную обстановку для того или иного вида деятельности» [И.А.Ашимов, А.М.Маллаев,2002].

Если ситуация риска характеризуется вероятностью возникновения угрозы здоровью и (или) жизни пациента, наличием для хирурга вариантов оперативного приема и лечения, а также возможностью в ходе правильно выбранного лечения избежать вреда для пациента, то в ситуации крайней необходимости угроза для здоровья и (или) жизни пациента наступила (или вот-вот наступит), выбора вариантов операции или лечения практически нет – обстоятельства навязывают хирургу лишь один вариант оперативного приема и лечения. Логика такова, что вреда, причиняемого больному в ситуации крайней необходимости, избежать нельзя, но этот вред является меньшим, чем последствие неоказания врачебной помощи вообще.

Проанализируем несколько примеров из хирургической практики с целью показать, с какими ситуациями мы имеем дело. У 80-летнего старца с «букетом» соматической патологии (ИБС, коронарокардиосклероз, сахарный диабет и пр.) наступило ущемление пахово-мошоночной грыжи. Операция с учетом его общего состояния имеет мало шансов на эффект, однако без операции смерть неминуема. Это и есть ситуация риска. На автобусной остановке у больного с признаками удушья, вызванного инородным телом в ротоглотке врач производит немедленную трахеостомию обычным перочинным ножом. Он решился на это несмотря на угрозу кровотечения из раны, возможность последующего стеноза трахеи в месте грубо наложенной трахеостомы. У врача не было выбора, а его вмешательство было единственным вариантом спасения жизни больного. Вред, нанесенный больному, все же меньший, чем предотвращенный, – это и есть типичная ситуация крайней необходимости.

Еще один пример ситуации крайней необходимости – когда участковый врач в труднодоступной горной местности, не имея возможности выполнить аппендэктомию, вынуждены проводить антибактериальную и симптоматическую терапию. Причем четко осознавая, что операция необходима, для чего он вынужден дожидаться санитарной авиации. Этим методом он выигрывает несколько часов для эвакуации больного в хирургический стационар. Из-за несвоевременной операции вред больному, конечно, будет причинен (чаще отмечаются аппендикулярные инфильтраты и перитониальные осложнения), но он сравнительно меньший. Хотелось бы подчеркнуть, что хирурги при тяжелых повреждениях организма действуют не только в зоне ситуации риска, ситуации крайней необходимости, но и в зоне «эксперимента». Мы впервые выделили и охарактеризовали свойства риска при ситуации эксперимента. На наш взгляд, о ситуации эксперимента следует говорить тогда, когда по критерию альтернативности хирург вообще не имеет каких-либо вариантов операции; по угрозометрическому критерию – угроза реализована в высокой степени, а хирург не имеет шансов на возможность снизить эту угрозу; по критерию неопределенности – хирург находится в полной неопределенности и у него нет возможности ее разрешить; по прогностическому критерию – хирург не в состоянии сделать прогноз ситуации [И.А.Ашимов, А.М.Маллаев,2002].