Биофилософия риска. Кумулятивный диалог

На наш взгляд, отвержение Христианством и Исламом к трансплантации основывается именно на отрицательном отношении этих вероучений к факту «нарушения свободы человека». В этом плане в отличие от заинтересованных лиц (врач, реципиент и его родственники) именно христианская и мусульманская мораль выступает гарантом соблюдения этических принципов и нравственного закона человеческих взаимоотношений. Именно эта мораль способствует сохранению памяти о заветах и желаниях человека, а не «абстрактное общественное мнение», которое сегодня утверждает одно, через некоторое время – совсем противоположное. Наше мнение таково, что именно медиков должна отличать от других людей нравственная неспособность нарушить заветы и права человека.

Теперь о возможной коммерциализации в области трансплантологии. В обществе существуют полярные точки зрения на проблему создания рынка донорских органов и его право на существование. Противники создания рынка подчеркивают, что коммерциализация пагубно отразится на принципе добровольного пожертвования органов, послужит одной из форм косвенного давления на доноров и членов их семей, да и вообще, противоречит понятиям о гуманизме и нравственности. Сторонники создания рынка полагают, что все опасения могут быть сведены к минимуму, что здесь сыграет гораздо более важную роль польза, если поступление донорских органов возрастет благодаря рыночной конъюнктуре. Они заявляют, что финансовые стимулы помогут донорам и их близким преодолеть колебания и принять решение о пожертвовании органов и что все опасения по поводу антигуманного характера продажи органов, в сущности, лишены оснований.

Поскольку хирурги «продают» операции по пересадке органов, то, как считают сторонники рынка, нет ничего противоестественного в продаже органов, которая обеспечивает возможность «продажи» таких операций. В продаже органов впереди планеты всей Китай. На сегодня он занимает второе место по числу пересадок. Там практически нет проблемы с заготовкой органов для трансплантации от живых доноров, так как продажа органов поставлена на поток. Другой аспект, практически закономерный, – это «зверская» заготовка органов. В тюрмах просто-напросто «забивают» здорового человека для изъятия у него органов и тканей. Может ли мириться с таким подходом цивилизиованное человечество? Оказывается, может. И подтверждение тому – проведенный в Китае международный конгресс по биоэтике. Разве это человечно, и где же избирательность и ответственность ученых? Конференция министров здравоохранения стран Европы, Азии давно наложила запрет на коммерческое использование человеческих органов. Между тем нет гарантии того, что вопрос комерциализации этого раздела трансплантологии лишь вопрос времени. Как известно, человечество не смогло сдержать в свое время ни разработку в промышленном масштабе ни ядерного, ни бактериального оружия – это глобальный интерес финансовых и военных корпораций. Вопрос клонирования человека и многие другие научные открытия также выступают в прагматичном ключе. Таким образом, наряду с технологической стороной развития и совершенствования трансплантологии во всем мире остро стоит вопрос ответственности людей, осмысления развития и решения «проклятых вопросов» современной трансплантологии именно с позиции неонеклассической науки с четкой характеристикой морально-гумманистических аспектов, тенденций и динамики изменения нравственных принципов, идеалов и норм.

Теперь о человеческих качествах и хирургической практике. Отбор хирургов не должен быть подвержен субъективизму. Профпригодность прежде всего должна характеризоваться индивидуально-личностными чертами претендента. Полагая, что вторая природа мужчин и женщин почти целиком отражает характерологические черты, мы провели исследование по оценке их особенностей для профессиональной деятельности хирурга. Условно нами выделены четыре момента: мышление; поведение; поступки; действие. Они включают указанные черты характера. Специфика смещения оси оптимальности в ту или иную сторону, а также прогнозируемые последствия такого смещения – каковы они? Наши исследования свидетельствуют о следующем: в идеале ось решения находится посередине. Оптимальный тип хирурга принимает свое заключение как по диагностике и оценке патологии, так и при принятии решения об операции взвешенно, обдуманно. Однако в жизни хирурги бывают разными. В частности, решительными, импульсивными или же, необорот, острожными, тщательными. Их действия смещают ось решения в ту или иную сторону, увеличивая зону тревоги.

Смещение оси влево или вправо ведет к увеличению соответствующих зон промаха или ложной тревоги; оценка поступка хирургов также зависит от характерологических черт личности. При смещении оси влево можно говорить о чрезмерной прагматичности, а при смещении в обратную сторону – о чрезмерной милосердности. То и другое, к сожалению, не делают чести хирургу; при оценке стиля мышления. При смещении оси влево можно говорить об излишней абсолютизации, а в случае смещения вправо – об излишней конкретизации. Следствия того или иного стиля мышления неравнозначны. Один будет чрезмерно обобщать, другой – копаться в конкретике; при оценке поведения. При смещении вправо и влево отмечается недостаток или излишество конформности. В первом случае хирург чаще всего не находит общего языка с пациентом, тогда как во втором – он будет страдать от панибратства со стороны своих пациентов и коллег.

В настоящее время много хирургов-женщин. Среди них встречаются и такие, которые не могут справиться со своими весьм тяжелыми профессиональными обязанностями. В этих случаях говорят: «ne gladium tollas mulier» («Не поднимай меча, женщина»), что соответственно означает «Не берись за скальпель, женщина». На рубеже ХХ и XXI веков ситуация складывается таким образом, что как в СНГ, так и за рубежом удельный вес женщин имеет тенденцию роста. Одни исследователи полагают, что в условиях всеобщего дефицита милосердия в медицине эта тенденция сыграет позитивную роль. Существует мнение, что в век компьютеров женщины «гуманизируют» врачебную профессию. Однако касательно хирургической деятельности, это не столько профессия, сколько образ жизни, требующий полной отдачи делу. В этом плане реальные возможности мужчин и женщин неравнозначны. Бесспорно, их у мужчин больше, а потому профессионально они более надежны.

Таким образом, за любую предвзятость, будь то осторожность или решительность, активность или инертность, приходится расплачиваться хирургии ценой дискредитации ее методов, упущенными возможностями, тревогой. Отсюда вытекает законный вопрос: может быть, проблема заключается в нас самих? Каково влияние наших ментальностей на хирургическую деятельность и хирургию в целом? Согласно теории ментальностей, мы, кыргызские хирурги, также подвержены тем или иным наклонностям, вредным для хирургической деятельности: безразличию, безответственности.

О биоматематика как способе преодоления субъективности в хирургии. Хотелось бы заострить внимание на таком основополагающем принципе неонеклассической науки, как биоматематизация. Насколько востребована математика в хирургии? Каковы ее прикладные аспекты применительно к хирургической практике? Своими исследованиями по математическому моделированию некоторых функциональных состояний, в частности закономерности перераспределения циркулирующей крови, думается, мы в какой-то степени разрешили сомнения клиницистов в пользу этой науки. Главный вопрос, поставленный перед хирургом, – в какой мере цель оправдывает опасность, которой подвергается больной для ее достижения. В этом плане хирург был, есть и будет ответственен перед больным, обществом и собственной совестью за допущенные им «ошибки, которые невольно приносят ущерб больному». Речь идет о жизни и смерти.

В современных условиях при достаточно выраженном темпе формализации знаний, в частности, математизации, процесс принятия решений хирургами во многом эмпиричен и субъективен. Именно в силу того что решения всегда носят вероятностный, приблизительный характер, результаты лечения больных были и остаются малорезультативными. Мотивы и результаты принятия решений зависят от личностных качеств, опыта, стажа работы хирурга, а потому далеко неравнозначны в каждом конкретном случае. И здесь не вызывает сомнения безусловность того, что тактико-технические решения в современной хирургии должны быть математически точными, достаточно высоко прогнозируемыми. Таким образом, оптимальные решения всегда находят на основании вычислений, задачей которых является максимализация одних параметров и минимизация других. Для того чтобы сделать оптимальный выбор, необходимы глубокое изучение сущности явлений, определяющих условия решения, четкая формулировка целей и составление на этом основании формальной модели, адекватно отражающей наиболее существенные черты моделируемого процесса.

Пропагандируя теорию игр в хирургии, мы – в качестве биоматематиков, – считаем целесообразным рекомендовать найденные оптимальные стратегии как линию поведения любому хирургу. Между тем решения, принимаемые при неопределенности, не избавляет хирурга от ошибок и как любые вероятностные решения гарантируют либо определенные шансы на получение желаемого результата для данного больного, либо устойчивое соотношение желательных и нежелательных исходов для множества больных. Цель принятия оптимального решения при неопределенности – обеспечить приемлемое соотношение различных исходов для тех ситуаций, когда на большее рассчитывать не приходится. В этом аспекте обращение хирургов за помощью к математикам по большей части вынужденное, но вполне закономерное. Для спасения жизни больного за счет ликвидации ситуации неопределенности в решениях все методы хороши, даже космологические. Следовательно, математизация хирургии не является излишней. Итак, на практике постоянно действует стихийная рондомизация. Одной из задач биоматематизации хирургии в аспекте принятия оптимального решения является перевод такой стихийной рондомизации на четкую, математически выверенную тактику. С позиции неонеклассической науки сама формализация ситуации неопределенности может оказать существенную помощь, показав, какие сведения нужны и какие бесполезны для того, чтобы решение стало наиболее эффективным.

О риске и возможности эксперимента над больным. Одной из важных стратегий неонеклассической науки является использование принципов синергетики. Именно на основе этих принципов неонеклассической науки нами разрабатывались вопросы клинической рискологии. Различные хирурги в одинаковых условиях принимают разные решения, одни видят то, что хотят увидеть, другие – то, чего более всего опасаются. Проявление так называемых «случайных факторов» и определяет реальное существование риска в хирургии. Хирург рискует всегда. Риск, по определению авторов, это деятельность по преодолению неопределенности в ситуации неизбежного выбора альтернативы, качественная и количественная оценка вероятности реализации неблагоприятных факторов, а также вероятности и степени достижения предполагаемого результата, неудачи и отклонения от медико-хирургической цели.

С точки зрения клинической рискологии критическую ситуацию в неотложной хирургии, в зависимости от степеней неопределенности, реализации угрозы, прогнозирования последствий выбора альтернативы следует квалифицировать как ситуацию риска, крайней необходимости и эксперимента с соответствующими обобщенными критериями оценки их свойств. Нами разработаны обобщенные критерии оценки свойств риска: критерий альтернативности (КА) – когда хирург имеет возможность выбора вариантов операции в пользу операции с малым риском; угрозометрический критерий (КУ) – когда у хирурга есть возможность избежать или снизить угрозу неблагоприятного исхода или осложнения; критерий неопределенности (КН) – когда хирург имеет все же возможность разрешить возникшую неопределенность ситуации; прогностический критерий (КП) – когда есть возможность предвидеть и разрешить неопределенность ситуации.

Впервые были выделены следующие обобщенные критерии оценки риска при ситуации крайней необходимости: КА – хирург не имеет возможности выбора вариантов операции в пользу операции с малым риском; КУ – угроза осложнения реализована, а хирург не имеет возможности избежать или снизить угрозу неблагоприятного исхода; КН – хирург не имеет возможности разрешить возникшую неопределенность ситуации; КП – когда нет возможности предвидеть и разрешить прогноз. Ситуация эксперимента является разновидностью ситуации крайней необходимости, и следует говорить о ней, когда вероятность того или иного события определить практически невозможно, возможные варианты снятия неопределенности трудно учесть, а потому действия хирурга четко не прогнозируются. На наш взгляд, вынужденный эксперимент над больным в критической хирургии возможен, и это следует расценивать как качественно новое понятие. О ситуации эксперимента следует говорить тогда, когда по критерию альтернативности хирург вообще не имеет каких-либо вариантов операции; по критерию угрозы – угроза уже реализовалась в высокой степени, а хирург не имеет никаких шансов снизить ее; по критерию неопределенности – хирург находится в полной неопределенности, и у него нет возможности ее прояснить; по критерию прогноза – хирург не в состоянии сделать прогноз ситуации.

Удельный вес ситуации эксперимента зависит не только от грамотности, опытности, решительности хирурга, но и главным образом от того, имеются ли под его рукой факторные модели – вероятностные модели ситуации. Речь идет о территориально-базовой программе действий хирурга в этой ситуации. В этом плане, интеллектуальность хирургов следует рассматривать как важный субъективный фактор разрешения критических ситуаций, так как в основе ее лежит оригинальность решения тех или иных конкретных подзадач. Это и есть тот самый «человекоизмеряемый» феномен неонеклассической науки.

О девиантной природе человека и хирургии. Девиантная природа человека – это его склонность к неправильному образу жизни и, следовательно, к правонарушениям. В этом плане алкоголизация является специфическим показателем поведенческой натуры человека. Мы изучили вопрос алкоголизации населения нашей республики и, по сути, впервые провели параллель между девиантным настроем больных и показателями конкретной хирургической практики. Надо отметить, что число больных с алкогольной интоксикацией в целом по республике составляет достаточно внушительную цифру, а если учесть тот факт, что любую цифру касательно злоупотребления алкоголем, наркотизации следует умножать на десять, то получиться достаточно угрожающая цифра. Для Кыргызстана, согласно традициям, нравам и менталитету кыргызского народа, алкоголь как универсально отрицательный фактор жизненной среды имеет важнейшее значение, потому что мы отличаемся достаточно «злокачественными» на этот счет алкогольными обычаями. Этот факт заслуживает особой оценки со стороны общественности.

Если обратиться к недавней нашей истории, следует заметить, что число больных с алкогольным отравлением в целом по республике за период с 2005 года уже составляло достаточно внушительную цифру, но если в те годы отечественная алкогольпроизводящая индустрия применяла тройную очистку, то в настоящее время, на протяжении десяти-пятнадцати лет, вся алкогольная продукция – на основе лишь двойной очистки «технического» спирта китайского завоза. Так распространился спиртовый алкоголизм. Несмотря на назойливую рекламу о качестве нашей водочной продукции с трудом верится, что алкоголь стал чище и качественнее. И как верить производителям алкогольной продукции, которые озабочены лишь сверхприбылью. Им нет дела до здоровья и жизни людей. Однозначно то, что наша республика в числе развивающихся стран стала жертвой избыточного производства и завоза алкоголя. В условиях переходного периода общества распространенность алкоголизма приобретает глобальный характер алкогольного «спаивания», чему способствуют местные «злокачественные» алкогольные традиции и обычаи.

Именно в группе алкогольных хирургических больных частота умышленных травм занимает первое место. Следовательно, структуру хирургической патологии, анализ летальности и осложнений в хирургии следует проводить в аспекте девиантного поведения людей. Девиантный характер людей имеет тенденцию к росту. Такой негативный феномен следует подвергнуть осмфыслению. Это и есть тот самый «человекоизмеряемый» подход неонеклассической науки.

О хирургических законах и эндохирургии. Эндохирургия является ровесницей неонеклассической науки. Неонеклассическая наука – это, нашем понимании, научное знание, предполагающее смысл, значение, прямую функцию. В этом аспекте, оперируя понятиями данной науки, можно осмыслить оправданность и применимость новых методов, в том числе и в первую очередь эндохирургию. Внедрение эндоскопической хирургии и принципов малоинвазивной хирургии – самое значительное явление в хирургической науке и практике конца ХХ века. Нет надобности перечислять очевидные ее преимущества перед традиционной хирургией. Между тем наблюдается эйфория хирургов от применения метода и чувствуется тенденция к ее абсолютизации.

Логика такова, что, зная и понимая возможности эндоскопической, малоинвазивной хирургии, надо отметить и отрицательные ее моменты, довести о них до сведения широких слоев хирургов. Ведь до сих пор отсутствуют четкие разграничения в применимости новых методов операции. Именно незнание методологических последствий необдуманного, повсеместного, директивного внедрения этих методов операций порождает заблуждения. Сошлемся на конретику. Эндохирургия вторглась в панкреатодуоденальную область, колонопроктологию, пластическую урогинекологию. Оправдан ли этот метод, если масштабность самого оперативного приема сводит на нет значимость щадящего доступа? Надо понять одну вещь. Эндохирургия – не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических операций; способ, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Поэтому маловероятно, что эндохирургия со временем полностью заменит традиционные открытые операции. Так, чревосечение останется на вооружении хирурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирургических вмешательств. Конверсия или переход на лапаратомию – это неизбежный спутник эндохирургии.

Продолжая мысль, хочу сказать, что по мере усложнения операции, при необходимости рассечения обширных пластов тканей и формирования анастомозов преимущества эндохирургии теряются. В частности, при видеоскопической пульмонэктомии или панкреатодуоденальной резекции. Более того, по мнению одного из пионеров лапароскопии Ф. Муре, при выполнении обширных вмешательств видеоэндоскопическая процедура более травматична, чем традиционная открытая операция за счет: увеличения продолжительности процедуры; увеличения длительности наркоза; отрицательного влияния напряжённого пневмоперитонеума; опасности развития общих хирургических осложнений.

Безусловно, при таких операциях, как комбинированная гастрэктомия при раке желудка или тотальная колэктомия при полипозе толстой кишки, травма, наносимая при создании доступа, минимальна по сравнению с травматичностью основного этапа вмешательства. Повсеместное распространение эндохирургических операций принесло несомненную пользу пациентам, открыло для хирургов возможность дальнейшего профессионального роста в рамках любимой специальности. Но… малотравматичная хирургия если и не породила новые, то обострила существовавшие и ранее в медицине проблемы. В частности, ятрогенные повреждения и напрасные хирургические вмешательства, проблемы этического плана.

Следует заметить, что эндохирургический метод в силу своей малоинвазивности позволил хирургу, владеющему этим методом, «по-новому» обосновать свой спекулятивно-прагматический, финансовый интерес. Именно с указанным феноменом связана повысившаяся активность хирургов в отношении торакоскопической стволовой ваготомии при лечении хронической дуоденальной язвы, фундопликации по Ниссену при функциональной недостаточности пищеводно-желудочного клапана, при неопределенных болях внизу живота. К сожалению, прагматико-спекулятивный подход к новым технологиям, по мнению ведущих хирургов, сохранится. И тому есть веские причины.

Другой аспект проблемы – это конверсия метода как показатель ограничения возможностей эндохирургии. Конверсия – неизбежный и естественный компонент эндоскопической хирургии, поэтому ее частота никогда не станет равной нулю. Если переход эндохирургии в открытую операцию произошел в первые 30 минут, операция мало отличается от «открытой». Если переход выполнятся поздно, то в этом случае значительно возрастает продолжительность наркоза и вмешательства, что увеличивает опасность для больного. Последствия будут еще серьёзнее, если конверсия обусловлена необходимостью устранить возникшие осложнения. Показатель частоты конверсии есть показатель самонадеянности эндохирурга. В нескольких исследованиях на примере лапароскопической холецистэктомии и фундопликации было показано, что по количеству осложнений и летальности результат лапароскопической операции с последующей конверсией хуже результатов аналогичной операции, выполняемой с самого начала открытым способом.

Подводя итоги, хочу отметить, что не все, что можно делать, следует делать. Тем более если метод в определенной степени входит в противоречие с основными законами самой хирургии. В этом аспекте каждый хирург должен помнить, что малоинвазивная хирургия – не специальность, а только метод, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Законы хирургии, оправданные практикой нескольких столетий, не должны быть забыты с появлением новых диагностических и лечебных методов. В погоне за новизной не должны забываться интересы самого больного – это и есть социально-работоспособное знание неонеклассической науки.

Глава 3

Диалог о философских и методологических аспектах рискологии

Риск как объект системно-методологического исследования

Понятие риска в медицине с каждым годом привлекает все большее внимание. Для хирургии проблема риска особенно актуальна. Касательно хирургической деятельности есть выражение: «Нет трудных операций. Есть операции, плохо спланированные» (Роберт Гросс). Казалось бы, с развитием хирургии рисковых ситуаций должно было бы быть все меньше. По выражению известного терапевта: «мы переживаем время все больше безопасной хирургии и все больше опасной терапии». Так ли это на самом деле?

В предыдущей главе мы отмечали, что риск представляет собой действие, благоприятный исход которого сомнителен для самого лица, осуществляющего рискованное мероприятие, а также для объекта риска. В этом плане операционный риск – это степень предполагаемой опасности, которой подвергается больной во время операции, наркоза и на протяжении ближайшего послеоперационного периода. Как можно максимально снизить риск? Сложность клинической оценки операционного риска, отсутствие общепринятой методики определения данного критерия и его важное практическое значение объясняют тот большой интерес, который хирургическая клиника уделяет данному вопросу. Свою задачу мы видим в необходимой характеристике риска в широком плане с целью снизить его вероятность и улучшить результаты воздействия.

Из дидактических соображений вначале обратимся к терминологии, которую предполагаем использовать, и к методическому подходу, обеспечивающему лаконичное и достаточно точное изложение. В последнее десятилетие в периодической печати опубликован ряд работ по определению операционного риска в зависимости от характера хирургического вмешательства и дооперационного состояния больного. В частности, есть публикации А. Антанасова, П. Абаджиева, Г. П. Зайцева, В. А. Гологорского, Н.Н.Александрова, Dripps, Andriani, Meyerhoffer-Moussell, Sakland и других. Однако и до настоящего времени хирургическая клиника не располагает общепринятой классификацией степени операционного риска. Между тем все более частое осуществление обширных операций и расширение возрастных границ хирургического лечения ряда заболеваний повышают практическое значение оценки операционного риска.

В литературе рассмотрены следующие стороны проблемы: риск как понятие; рискованный человек или группа людей, осуществляющих рискованную акцию; рискованные действия (акция) или слова, приводящие к нежелательным последствиям; объект риска; результат или последствия риска; объективизация степени риска; снижение риска. Понятие «риск» имеет явно выраженную психологическую окраску. Именно это дает основание для широкого спектра его оценки. Можно привести множество достаточно полярных примеров: человек рискует своей жизнью ради спасения другого; человек рискует ради достижения излишнего; человек рискует ради самоутверждения; человек рискует, чтобы продемонстрировать свою волю или смелость; человек рискует своим положением или авторитетом ради спасения чести невиновного или его жизни. Первое и последнее непосредственно относится к хирургам, так как согласно специфики своей профессиональной деятельности он всегда рискует. Социальный подход к хирургическому риску наиболее важен, ибо при этом в результате риска хирурга пострадает больной человек. А между тем даже на сегодня незыблемыми моральными принципами хирурга являются – «Не навреди!, «Светя другим – сгараю сам!».