Проблемы и горизонты трансплантационной медицины. Морально-этические императивы

Данная работа выполнена в Виртуальном Институтье Человека (ВИЧ) при Национальной академии наук Кыргызской Республики (НАН КР). Предметом обсуждения в книге является обсуждение идеи морального долга и моральной ответственности, то есть вокруг понятий «морально правильный» / «морально неправильный», «правила долга» / «идеальное правило», «долг» / «обязанность» и пр. применительно к поиску оптимума трансплантологии, в частности, разрешении вопроса о применимости родственной пересадки органов и пересадки постморальных органов.

Монография рекомендована к публикации решением веб-редакционным советом ВИЧ. Рецензентом является Тогусаков О. А. – доктор философских наук, академик НАН КР. Книга рассчитана на широкий круг читателей. Она может привлечь внимание философов, интересующихся как биоэтической проблемой, так и методологической проблематикой клинической медицины, научных работников, интересующихся вопросами теории познания и социализации врачебной деятельности, а также врачей всех специальностей и студентов.

МЕСТО И РОЛЬ МОРАЛЬНОЙ ФИЛОСОФИИ В ДЕЛЕ ОСМЫСЛЕННОГО РАЗВИТИЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

(Вместо введения)

В Кыргызстане постепенно налаживается конвейерная трансплантация родственной почки. Операции по родственной пересадки почек выполняются уже в трех хирургических клиниках: Кыргызском НИИ хирургии сердца и трансплантации органов; Национальном центре охраны материнства и детства; Кыргызско-Турецкой больнице. Количество трансплантации почек уже перевалило за 70 случаев.

Не скроем, к данному событию у нас двойственное чувство. С одной стороны, во-первых, рады тому, что наконец в Кыргызстане освоена и внедрена технология трансплантации почек, а, во-вторых, рады тому, что государство начало решать отдельные проблемы организации трансплантационной медицины. Ну, а с другой стороны, мы понимаем и сожалеем о том, что эта пересадка не из того рода пересадки, о чем мечталось нам.

Мы убеждены в том, что настоящая трансплантология представляется нам в ракурсе использования трупных органов. Без развития мультиорганного донорства (МОД) и трансплантации постмортальных органов вряд ли можно говорить о полноценной трансплантологической службы. Однако есть горечь осознания того, что все же это не то, на что государству нужно было нацеливаться в деле создания полновесной трансплантологической службы в Кыргызской Республике, концепцию которой мы в свое время разработали.

Согласно ее мы нацеливались на налаживание конвейерной пересадки (ex mortio) трупных почек. Выполняемая же на сегодня трансплантация почки относится к так называемой родственной трансплантации, когда почки для пересадки берут у родных. В этом случае, как нами подчеркивалось, нарушается главная заповедь медицины «Не навреди!». Ведь речь идет о том, что при родственной пересадке почки «Вместо одного больного, получаем два больных», так как забор одной из двух почек у донора не может не отразиться на его здоровье.

Итак, нарушается соотношение «цели» и «средств» – главной проблемы клинической медицины и биоэтики, наршуается главный критерии результата, а именно «последствия». В очередной раз, мы – медики, «забирая» почку у здорового человека (прямого родственника) и пересаживая ее больному с терминальной стадией почечной недостаточности, грубо нарушаем мораль соблюдения равновесия «цели» и «средств».

Нужно признать, что критических ситуаций с позиции морали и этики в медицине чрезмерно много, а потому надо признать, что медицина, новые и сверхновые технологии и отрасли науки и практики, остаются этически необеспеченными, а такое понятие как этический риск, по-настоящему так и не приживается, везде продолжает царить этическое полузабытье. В этом плане, до сих пор этическое содержание всех без исключения отраслей биологических и медицинских наук остается в зачаточном состоянии.

Между тем, на дворе XXI век с его новыми и сверхновыми технологиями, когда требуется еще больше гуманизировать науки и технологии, а среди них в первую очередь медицину. Это связано с тем, что круто изменился не только мир, но и сама природа человека, когда что-то происходит с ним, с его жизневоззрением и мировоззрением. В этом аспекте, моральный релятивизм – это категория извечного противостояния двух фундаментально противоположных позиций: во-первых, идея условности понятий доброго и злого; во-вторых, понимание условности моральных норм, относительно безусловных добра и зла. Между тем, все это является предметов и объектом моральной философии.

На наш взгляд, философию современной трансплантологии следует отнести к философии кризиса, к философии ответственности, к моральной философии. По нашему мнению, ключевой категорией оценки и анализа любого нового процесса, нового научного направления, новой технологии, новых общественных отношений должен быть принцип нравственности и ответственности, на основе которого строится теоретическая система ценностей к адекватно изменившимся условиям и перспективам развития цивилизации. Это к тому, что пересадку органов можно выполнить на конвейерном уровне уже сегодня, однако этот безусловный медико-хирургический успех может быт «омрачен-посрамлен» в связи с непреднамеренно-непредвиденно нарушенными законами этики, морали, нравственности, человеческого права.

Хотелось бы отметить, что широко распространенное мнение об общечеловеческих философских ценностях – это нечто абстрактное. Философия имеет дело с метаценностями, в ее задачу входит объяснять и проблематизировать их. В этом аспекте, биофилософия, предметом и объектом которой является понятие «жизнь» во всех аспектах ее проявления, более сопряжена с теми ценностями, с которыми встречается и оперирует биология и медицина в том числе.

Именно отсюда вырисовывается проект дальнейшего научного исследования по опосредованному осмыслению проблем биоэтики, медицинской этики, экоэтики и пр., которые, кстати, являются предметом изучения моральной философии. Рождаемая на базе моральной философии, конкретно-научная этика более цельная, предметная, прагматичная. Следует согласиться с тем, что, несмотря на обилие философской концепции, есть еще классы поступков и поведение людей, которые остаются научно неосмысленными и не спроектированными. Между тем на горизонте появились новые нетрадиционные концепции, такие как трансгуманизм, карианство и пр., выступающие в разрез гуманизму. Все чаще оспариваются возможности новой научной рациональности – неонеклассической науки.

Полагаем, что проблема, обсуждаемая нами на страницах монографии представляет собой капитальную проблему. Отдаем себе отчет, что замахнулись на такую серьезную проблему, на совокупность соответствующих морально-этических и нормативно-правовых доктрин и теорий, и что будет очень трудно их поколебать. Успокаивает нас то, что анализ такого рода столкновений может многому нас научить. Как бы ни было мы попытались выразить свои взгляды на те или иные проблемы – «медицина займет свой истинно гуманистический статус не иначе, как на базе новой, истинно гуманистической, концепции».

Конечно же надеемся быть понятыми. Понять, осмыслить и взять на вооружение принципы моральной философии непросто, здесь нужна интеллектуально-познавательная готовность познающего человека. В отношении философов есть несколько ироничных определений: «если на твой вопрос отвечает философ, то сам не поймешь свой же заданный вопрос» (А. Жид); «если ты не понимаешь меня, а я не понимаю тебя – это философия» (Б. Нушич); «если человек слушающий не понимает говорящего и если говорящий не понимает о чем говорит – это философия» (Вальтер).

Естественно, существует опасность такого рода: желаемые для авторов читатели наверняка не прочтут его книгу, а если прочтут, то не поймут философские мысли, но если и поймут, то не так, как хотелось бы. Так или иначе попытка прояснить личные позиции прежде всего самим себе и через этот момент надеяться быть понятым всеми остальными – это, на наш взгляд, приемлемый вариант. Тем более если учесть следующие обстоятельства, во-первых, мягкое высказывание либо тонкий намек часто не достигают своих целей, а во-вторых, как правило, люди никогда не выражают своих мыслей в точности, кроме самых обыденных. Причем довольно часто слова человека вовсе не язык, а только голосовой жест, который может указать, но не выразить его мысли. В этом аспекте, конечно же, предпочтительно высказаться на уровне дискурсов и со-размышлений.

Нужно отметить, что в настоящее время познавательно-психологическая, социально-гуманистическая и морально-этическая проблематика различных отраслей наук, обусловленная научно-технико-технологическим прогрессом, стала особой областью философского исследования. В биомедицине и медицине, как, впрочем, во многих отраслях наук, на первый план выдвинулась проблема соотношения «целей» и «средств» в биоэтике. Возможно, данная монография по характеру и уровню осмысления социально-психологических и этико-гуманистических феноменов биомедицины и медицины не укладывается в традиционное русло философских обобщений. Это связано, прежде всего с тем, что в отношении указанных феноменов сохраняются повальные разногласия и разномыслия. Плюс ко всему с каждым годом все больше укрепляется позиция трансгуманизма и карианства, увеличивается количество их сторонников. Между тем это серьезный вызов к состоятельности существующих и господствующих этических теорий и мировоззрения людей в целом.

Данный труд представляет собой попытку сознательно или интуитивно наметить, во-первых, объективно необходимый этап выхода этических проблем биомедицины, как философского объекта на более широкий мировоззренческий уровень, а во-вторых, объективную необходимость становления нового интегрального подхода к процессу философского осмысления современных морально-этических концепций биомедицины и медицины. Нам показалось, что наиболее приемлемым является осмысление указанных проблем на базе, идеалах и принципах моральной философии.

На наш взгляд она в отношении указанных выше проблем биомедицины и медицины более предметна, более специфична, более ориентирована. В круге присущих для моральной философии проблем, на наш взгляд, находятся и морально-этические проблемы трансплантологии в качестве специфической ситуативный проблемы биоэтики, а соответственно, моральной философии. Нам показался перспективным процесс развития этой проблемы моральной философии, так как трудно переоценить их значение и влияние на последующую трансформацию общемировоззренческих представлений.

Итак, исходным постулатом послужило то, что в настоящее время, в связи с развертыванием научно-технологического прогресса, достижения естественных наук начали интенсивно внедряться в практику и для многих стали зримы катастрофические последствия использования новых и сверхновых технологий, причем не только на ценностное содержание мировоззрения людей, но и на бытие живого вещества в целом и человека в частности. Более того, как об этом говорят ученые и мыслители, под этим влиянием изменился сам человек. В этой связи возникла необходимость формирования новой мировоззренческой парадигмы, максимально учитывающей научные достижения.

Таким образом, развитие биологической, в особенности биомедицинской науки, необходимо четко связывать с неизбежностью перехода к новой системе мировоззрения, что оправданно, тем, что сейчас имеет место прежде всего четко выраженный нравственный упадок культуры как основы мировоззрения индустриального общества, попирающего элементарные этические нормы сохранения жизни. В этой ситуации базисом новой культуры, а следовательно, и мировоззрения, должно стать, по нашему мнению, святость человеческой жизни.

Как медики и философы, хотим отметить, что особое место в системе теоретических и методологических предпосылок становления биофилософии занимают не только организменная, эволюционная и коэволюционная концепции биологии, но и современная концепция развития медицины, выполняющая функцию своеобразных моделей культуры оздоровления людей в век новых и сверхновых технологий, в условиях нравственного кризиса общества. Прогресс медицины должен происходить не за счет ущемления человечности. По крайней мере, такова должна быть главная суть современной концепции оздоровления людей.

В настоящее время, когда имеет место значительное многообразие интерпретаций объекта и предмета биофилософии, поскольку в полной мере еще не выкристаллизовалась ее проблематика, не произошло окончательного ее конституирования в системе научного знания, считал бы оправданным включить все многообразие мировоззренческих парадигм не только современной биологии (фундаментальная наука) и биомедицины (фундаментально-прикладная наука), но и медицины (прикладная наука) в ее исследовательскую проблематику в качестве ситуативных проблем. На наш взгляд, концептуальная проработка каждой из ситуативных проблем, безусловно, укрепит позицию не только всего комплекса биомедицинских наук в целом, но и биофилософии, моральной философии, причем в качественном диапазоне.

Допускаем различное восприятие и оценку данного произведения. Считали бы цель выполненной, если высказанные суждения найдут отклик, стимулируя со-размышления и совместный поиск. Мы не призываем к единогласию и единомыслию. Мы призываем, во-первых, к со-размышлению по вопросу оптимизации соотношения целей и средств в биоэтике, во-вторых, к совместному поиску все же гуманистического метода их гармонизаций. На наш взгляд, дискуссия помогает отточить прежде всего собственное мнение, а затем уже способствует той или иной степени взаимопонимания. Конечно же, дискуссия не является самоцелью. Она оправдана в тех случаях, когда у спорящих, с одной стороны, есть определенные разногласия и неясности, а с другой – реальная возможность разобраться в них и устранить. В этом смысле, дискуссия – вынужденное средство достижения истины.

В завершении хотелось бы отметить следующее. Как бы то ни было, мы убеждены в том, что издание этой трилогии в том виде, в каком она есть, вероятно, все же необходимо, но это не спасает нас от горечи осознания того, что она полна недостатков и недоговоренностей. Согласны и с тем, что в дискурсах нет должной ясности и точности. Однако на то и дискурсы, чтобы способствовать со-размышлению с адресатами – с нашими коллегами, как по цеху медицины, так и по цеху философии.

Нас спасает убеждение в том, что при полном отсутствии «умеренности и аккуратности» эта книга все-таки «продвигает» моральную философию в умах, мыслях и действиях. Что значит «продвигает»? Это значит – всячески укрепляет и основывает гуманистическое решение проблемы соотношения целей и средств в биоэтике. Между тем это основная цель книги. Что касается способа и стиля изложения, то они выбраны из числа наиболее приемлемых как для философов, так и для биологов и медиков – равноправных участников дискуссии.

Итак, в настоящей книги мы попытались: во-первых, дать концептуальную характеристику морали и этики трансплантационной медицины; во-вторых, отметить диалектический характер этической природы трансплантологии; в-третьих, осветить категорию «жизнь» и «смерть» в ракурсе философского понятия «конечное» и «бесконечное». Мы также попытались осветить: во-первых, морально-этические парадигмы трансфера органов, тела, сознания; во-вторых, доминанты морально-этических и нормативно-правовых установок в дарении постмортальных органов; в-третьих, нравственно-гносиологическую природу таких феноменов, как сострадание, терпимость, ответственность.

ГЛАВА 1

МОРАЛЬНАЯ ФИЛОСОФИЯ: КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОРАЛИ И ЭТИКИ ТРАНСПЛАНТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ

Биомедицина как предмет моральной философии. Диалектический характер этической природы трансплантологии.

Исходным постулатом наших исследований и философских обобщений является то, что традиционно многие науки призывают к разрежению этического дискурса до уровня нормативной этики. На наш взгляд, не следует абсолютизировать нормативную этику с ее инструкциями, кодексами, уставами, положениями. Их в биомедицине и медицине достаточно много, и, к сожалению, они не всегда способствуют образцовой моральности, то есть с сохранением истинной доброты, милосердия и человечности. В этих условиях, на наш взгляд, нужно вписать этику в контекст союза философии и медицины.

Сейчас много дискутируется вопрос о возможностях той или иной науки в достижении истины. Следует отметить изменение характера объекта исследования, когда заметно усилились место и роли комплексных подходов в его изучении. Объектом современной науки становятся – и чем дальше, тем чаще – так называемые «человекоразмерные» системы, в числе которых, и в первую очередь, биомедицинские объекты. В настоящее время обсуждается вопрос о построении науки будущего. При этом выдвигается на первый план задача создания такого учреждения. Такими являются Институты человека, Институты природы, Институты жизни и пр. В свое время мы учредили Виртуальный Институт Человека (2020) объектом и предметом изучения которого является «феномен Человека».

В настоящее время человечество переживает эпоху интеграционных, междисциплинарных, транстеоретических, полисинтетических наук. Активно развиваются такие синтетичные науки, как экобиомедицина, физхимия, химфизика, медхимия, биогеохимия, биогеомеханика, биоматематика и пр. Объектами этих наук являются сложнейшие системы, не «подвластные» одной отрасли науки. Кроме того, надо заметить, что все чаще внимание ученых привлекают такие исторически развивающиеся системы, как мораль, нравственность, этика.

Активно развиваются биоэтика, экоэтика, биофилософия, философия науки и техники, киберфилософия, антропофилософия, «НФ-философия», моральная философия и пр. При этом идет тотальная оценка динамики этих категорий в зависимости от социально-природного фона. Внимание ученых все больше привлекают такие глобализационные проблемы, как экобиология, эко- и энергомедицина, биотехнология, трансплантология, системы «человек-компьютер», искусственный интеллект, генная инженерия и пр. Идет широкомасштабное изучение последствий технологизации человеческой жизни, когда облик науки определяют системы, требующие новой методологии их познания.

В настоящее время постулируется возможность таких манипуляций с человеком, как компьютеризация (нанороботизация), копирование сознания на синтетические носители (сеттлерика), «синтетические радости» (фантоматика и цереброматика) и, наконец, полная переделка конструкции человека и его окружения (пантокреатика). Перечисленные феномены являются новейшими в качестве объектов научных исследований. Насколько наши познания «догоняют» эти проблемы и отвечают ли стратегии новой научной рациональности? Готово ли наше общество к восприятию такой перспективы?

Уже на рубеже ХХ-ХХI веков началось лавинообразное развитие всей совокупности науки о жизни, науки о Человеке, науки о морали и этике, начался процесс переосмысления на основе новых данных, накопленных медициной, фактов предрасположенности человека к различным заболеваниям, механизмов его иммунной защиты, а также роли окружающей среды и стрессов в развитии болезней – всего, что определяет здоровье человека, его долголетие и качество жизни.

Нужно отметить, что среди всех биологических наук наибольшее развитие получила биомедицина – симбиоз медицины и биологии, в основе которого лежит использование для решения медицинских проблем идей и технологий, разработанных в ряде теоретических медико-биологических наук. К настоящему времени приводятся следующие определения биомедицины: во-первых, это комплексная, интегративная, медико-биологическая, междисциплинарная отрасль знания, в основе которой лежит использование для решения медицинских проблем идей и технологий, разработанных в клеточной биологии, биохимии, биофизики, патофизиологии, патоморфологии, иммунологии и других биологических науках; во-вторых, это отрасль науки, изучающая жизнь человека и качество этой жизни, основанная на переосмыслении новых научно-медицинских данных предрасположенности человека к различным заболеваниям, механизмов его функционально-физиологической, иммунной защиты, а также роли окружающей среды и стрессов в развитии болезней; в-третьих, это основа развития ранней диагностики заболеваний, основанной на прогнозировании предрасположенности человека к болезням; на определении индивидуальных, генетически обусловленных особенностей реакций организма; в-четвертых, это основа разработки эффективных методов лечения болезней, основанных на многократном ускорении разработки новых лекарственных средств за счет компьютерного моделирования, автоматизированного скрининга потенциальных препаратов, применения в преклинических испытаниях кандидатных веществ клеточных культур; в-пятых, это основа для создания принципиально новых лекарственных препаратов на основе антител, методов клеточной и тканевой инженерии, а также разработка методов выращивания органов для трансплантации.

Еще на рубеже ХХ-ХХI веков одним из основных и авангардных направлений биомедицины стала трансплантология – комплексная, интегративная, медико-биологическая, междисциплинарная (биологическая, медицинская, техническая) отрасль, областью исследований которой являются: во-первых, исследования по разработке способов преодоления тканевой несовместимости путем углубленного изучения вопросов трансплантационной иммунологии и трансплантационной патофизиологии, основной системы гемосовместимости человека и животных и внедрение полученных данных в клиническую практику; во-вторых, экспериментальная и клиническая разработка, а также внедрение в практику методов пересадки органов, тканей, изолированных клеток, а также оценка функции пересаженных органов и тканей; в-третьих, теоретическая и экспериментальная разработка и применение в клинической практике методов консервации органов, тканей, клеток; в-четвертых, теоретическая и экспериментальная разработка и создание аппаратов и систем, заменяющих жизненно важные органы и отдельные их функции, а также исследования в области создания материалов для искусственных органов; в-пятых, разработка методов диспансеризации и реабилитации больных с пересаженными органами, а также с различными искусственными органами.

Как подчеркивалось выше трансплантология является объектом биофилософии, моральной философии. На рубеже XX – XXI веков одной из важнейших причин того, что биология, как наука о жизни, безусловно, выдвинулась в первый ряд объектов познавательно-преобразовательной и оценочной деятельности философии, связано прежде всего с небывалым прогрессом биологических наук, прежде всего таких отраслей, как биомедицина и ее прорывная отрасль, как трансплантология. Адекватно им зародилась новая научная дисциплина – биофилософия. Приводятся следующие определения биофилософии: во-первых, это комплексная, интегративная, биологически ориентированная междисциплинарная отрасль знаний, вскрывающая мировоззренческо-методологические, гносеологические, онтологические и аксиологические проблемы через призму исследования феномена жизнедеятельности; во-вторых, это целостное единство философии биологии; философии жизни; аксиологии, как ценностное отношение к философии биологии и философии жизни, представляющее совокупность интересов философов, методологов, биологов, физиков, психологов, этологов, экологов и специалистов многих других наук, так или иначе исследующих феномен жизни; в-третьих, это раскрытие всего богатства мировоззренческо-методологического содержания философии жизни, выявление ее места и роли в развитии философии науки и духовной культуры в целом, это ответственное отношение исследователей к концептуальной проработке как каждой из проблем биологии, так и всего комплекса биологических дисциплин; в-четвертых, это философия, вносящая ценностный момент в понимание жизни, ее места и роли в мироздании и мировоззрении, это осмысление всевозрастающего методологического влияния философии на понимание процессов бытия живой материи, материальной и духовной деятельности людей; в-пятых, это использование философского инструментария познания бытия и насыщения ее философской проблематикой, когда конкретные биологические исследования будут осуществляться в свете новых философских идей, нового философского видения мира.

Если очертить пределы проблем биофилософии, то они простираются: во-первых, от общего видения предмета биофилософии до раскрытия всего богатства его мировоззренческо-методологического содержания; во-вторых, от определения предмета биофилософии до выявления его места и роли в развитии философии науки и духовной культуры в целом. Таким образом, биофилософия является: во-первых, разделом философии, который занимается эпистемологическими, метафизическими и этическими вопросами в области биологических и биомедицинских наук, а также анализом и объяснением закономерностей развития основных направлений комплекса наук о живом; во-вторых, органическим единством интеллектуального и эмоционально-чувственного освоения медико-биологической реальности, определения в ней места и роли научно-рационального и вненаучного методов познания жизни.