Проблемы и горизонты трансплантационной медицины. Морально-этические императивы

Проблемы и горизонты трансплантационной медицины

Морально-этические императивы

И. А. Ашимов

© И. А. Ашимов, 2024

ISBN 978-5-0064-3731-9

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

ВСТУПИТЕЛЬНАЯ РЕЧЬ В ФОРМЕ ФИЛОСОФСКИХ РЕПЛИК И ВОПРОСОВ

Вместо предисловия

Как известно, сейчас мир переживает эпоху развития трансплантационной медицины. В любой стране трансплантологическая служба (ТС) относится к разряду высокотехнологичных, а потому всегда требует концептуального подхода к ее запросам. Общеизвестно, что успешная деятельность ТС, главным образом, зависит: во-первых, от достаточного уровня государственной и финансовой поддержки, а также законодательных нормативно-правовых гарантий; во-вторых, от должной материально-технической оснащенности, научно-кадрового обеспечения, а также благоприятного социокультурного фона [Ашимов И. А. и соавт., 1995].

До сих пор, не только из-за отсутствия этих условий в республике, но и инертного отношения самого Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (МЗ КР), в стране не удавалось наладить полноценную ТС. Следует отметить, что кризис в деле формирования республиканского ТС уже давно стал очевидным и лишь в 2023 году разрешением проблемы развития ТС озаботился сам Президент Кыргызской Республики Жапаров С. Н. Безусловно, инициатива и решительный поступок главы государства послужит толчком к развитию трансплантационной медицины в стране.

Однако, вопреки ожиданиям нашего общества, акцент был сделан на развитие лишь родственной трансплантации почек, тогда как уже давно назрела необходимость развития полноценной ТС, функционирующей и развивающейся на научной и программной основе. В этом аспекте, если комментировать поступок главы государства с позиции долга, должествования и ответственности, такие поступки все же должны были бы предполагать масштаб, фундаментальность, ответственность, морально-этическую обоснованность задаваемого вектора действий не только сектора отечественной медицины и здравоохранения, но и всего государственного аппарата и общества.

На наш взгляд, в государственных решениях, касающихся развития ТС не должно было бы быть: во-первых, неоправданной поспешности, утилитаризма, прагматизма; во-вторых, неоправданной субъективности, антинаучности, сциентизма. На наш взгляд, в современных правовых государствах все вопросы трансплантационной медицины должны решаться на уровне образцовой моральности. Хотя, до сих пор в мире не разработана «модель идеальной моральности» трансплантационной медицины. Однако, существует же общепризнанная и основополагающая модель нравственной медицины «Не навреди!». Так или иначе, в настоящей книге мы попытались привести наши суждения, во-первых, о перипетиях в становлении и развитии ТС в стране, а, во-вторых, о приоритетах того или иного вектора развития ТС в целом, именно в ракурсе моральной оправданности.

Когда-то греческий философ Демокрит предупреждал о том, что «актовая речь или испрошенный монолог – свойство свободного духа, однако, опасно выбрать для нее неподходящий момент». Тем не менее, несмотря на нынешнюю эйфорию верховной власти и здравоохранительного ведомства от того, что им в республике, наконец, удалось сдвинуть с мертвой точки проблему пересадки почек, а также исходя из сократовского принципа «друг мне дорог, но истина дороже», решились, во-первых, выразить свои мысли вслух в форме монолога о философско-познавательном измерении современных проблем трансплантологии, а, во-вторых, высказать несколько философских реплик и вопрошании по поводу нынешнего вектора развития отечественной ТС с упором на реализацию родственной пересадки почек.

Наша биофилософская концепция развития трансплантологии в стране, которую излагаем в данной книге, посвящена проблемам ценностей в трансплантологии, кстати, сверхактуальной для нынешнего времени – эпохи эрозии нравственности, дефицита ценностного фактора во всех сферах современной медицины и здравоохранении. На наш взгляд, прояснение такой «сверхситуации», в частности, возникшей в современных проблемах пересадки органов, невозможно без философского осмысления проблем.

Некогда Л. Витгенштейн писал: «Философия – это форма терапии, цель которой – освобождение от тревожности, возникающей в результате вовлечения в жизненные ситуации». Что за жизненные ситуации в деле развития отечественной и мировой трансплантологии и каким образом их решать с обязательным учетом ценностных аспектов – вот главные вопросы, на которых нужно искать ответы. В настоящей монографии нам хотелось бы привлечь внимание именно к позициям моральной философии (moral philosophy) в отношении проблем современной трансплантологии.

Итак, глава государства, озаботившийся проблемой развития трансплантации почек, лично переговорил с руководством Турции об оказании соответствующей помощи отечественной медицине и здравоохранению. Уже в скором времени из Турции приехал внушительный медицинский десант – свыше 140 (!) специалистов, включая медицинских менеджеров, трансплантологов, иммунологов, лаборантов и пр. Им была предоставлена хорошо оснащенная многопрофильная «Больница Кыргызско-турецкой дружбы», а также оказана внушительная финансовая поддержка из Президентского фонда. Надо полагать, что Президент руководствовался благородной идеей морального долга (обязанности) – быть морально обязанным действовать определенным образом в определенной обстановке.

Между тем, если рассуждать с позиции моральной философии, утверждение, что «я должен сделать что-то определенное» вовсе пока не означает, что это идея является правильной и существенной. Есть принцип, который может свести к двум утверждениям: во-первых, правильность или неправильность поступка, действия, поведения, всегда зависит от всех его последствий; во-вторых, если хотя бы раз правильно предпочесть определенную сумму всех последствий А другой сумме В, то всегда будет правильным предпочесть всякую сумму последствий точно такую же, как А, каждой сумме последствий точно такой же, как В.

Забегая вперед, хотим отметить, согласно разработанного нами философской подсистемы: «Цель – средство – результат – последствия», применительно к трансплантационной медицине, ценностный аспект («правильный» / «неправильный») поступка определяет именно категория «последствий». Между тем, как известно, объективность суждения о «правильности» или «неправильности» поступка и действий добродетели зависит от позиции этики долга, должествования и ответственности.

Еще Аристотель предупреждал о том, что когда говорят о «добре для человека» не должно быть смешение того, что является «добром для конкретного человека» (А), с тем, что является «наилучшим для человеческого общества» (Б). «Бывают заблуждения, имеющие видимость истины», – писал Сенека. В этой связи, всегда ли утверждение, что такое-то действие является долгом или имеет внутреннюю ценность, есть некий «диктат разума»? О том, что при родственной пересадке почки, когда жизнь обреченного больного была сохранена за счет здоровья его близкого родственника был нарушен аристотелевский принцип: «добро для одной категории людей не должно быть злом, по существу, для другой категории живых людей», никто даже не обсуждал.

А ведь своим поступком Президент страны задал нашему государству и обществу вектор развития отечественной трансплантологии, но с акцентом лишь на родственную пересадку почек. Как говорилось выше, «правильный» или «неправильный» мало кого волновало. Если вектор привносит в сумме хороший (В) результат – это одно, а если, наряду с хорошим результатом привносит в сумме негативное (Г) последствие – это уже другое. И если происходит перевес Г над В, то есть «последствия» начинает перевешивать «результаты», тогда нелепо говорить о «правильности» поступка, задаваемых вектор Г.

К сожалению, на смогла акцентировать на смысл аристотелевского принципа (А, Б, В, Г) и Министерство здравоохранения Кыргызской Республики. А ведь оно как государственное уполномоченное ведомство, ответственное за здравоохранительную политику нашего государства, должен был представить главе государству цельную программу развития ТС в стране, а не ограничиваться мандатом решения проблемы родственной пересадки почек.

За период 2012—2015 гг. первые 10 пересадок почки уже были выполнены в стенах Кыргызского научно-исследовательского института хирургии сердца и трансплантации органов (КНИИХТО). Есть утверждение И. Канта о том, что «должен» всегда подразумевает «может». Для справедливости нужно упомянуть о том, что еще в 2015 году КНИИХСТО (директор – профессор Ашимов Ж. И.), доказав МЗ КР, а также Жогорку Кенешу Кыргызской Республики (ЖК КР), что коллектив должен и может реализовать республиканскую концепцию развития трансплантологии в стране, так и не полчила поддержки и понимания в деле развития мультиорганного донорства (МОД), то есть трупное донорство, исчерпав свои средства был вынужден прекратить операции по пересадке почек, официально предупредив об этом МЗ КР.

Вот-так Государство, профильное Министерство, так и не оказали помощь и поддержку коллективу КНИИХСТО в деле развития ТС, а на голом энтузиазме развивать такую сложную и трудную службу, практически невозможно. Между тем, такой подход государства в моральном деле не способствует приближению к оптимуму, если игнорировать этику государственной ответственности. А ведь в этом учреждении впервые была разработана: во-первых, «Концепция развития трансплантологической службы в Кыргызской Республики»; во-вторых, разработаны и поданы на рассмотрение ЖК КР соответствующие дополнения и изменения в Закон КР «О пересадке органов и/или тканей»; в-третьих, создана лаборатория иммунотипирования; в-четвертых, сформирована первая отечественная трансплантационная бригада.

Важно отметить, что пересадка органа – это самый радикальный метод лечения обреченных на смерть больных. Главный девиз этой службы «Помоги обреченным!». На наш взгляд. в трансплантационном деле намного важнее понятие – последствия пересадки. В свое время нами была предложена философская подсистема «Цель – средство – результат – последствия», применительно к трансплантационной медицине, согласно которой категория «последствия» являются главными критериями правильности и неправильности.

В этом аспекте, примечателен и такой пример. Многие помнят, как в 2015 году ЖК КР с подачи депутата из сферы бизнеса подготовил и пробивал законопроект, разрешающий трансплантацию органов частным центрам. Лишь после неоднократных публичных обращений коллектива КНИИХСТО как Президенту страны, так и общественности страны, тогдашняя глава республики – А.Ш.Атамбаев наложил вето на этот скандальный законопроект, от которого попахивало не реформой системы здравоохранения, а откровенной коррупционной схемой для наживы частной клинике за счет больных с терминальной стадией заболеваний почек.

Даже в этом вопросе, к сожалению, четкой позиции МЗ КР не было. Более того, создавалось впечатление о том, что он сам пытался протолкнуть такой законопроект, выдавая это за очередную «реформу». А ведь нужно было осознать, что конкуренция бизнеса и социальная ситуация в нашей стране через этот законопроект могли подтолкнуть общество к «купле-продаже» органов. «Если закон будет принят, это откроет путь к преступной транспланталогии, связанной с продажей органов, будут созданы условия для похищения взрослых и детей для того, чтобы продать и получить определенные органы», – категорично заявил профессор Ж.И.Ашимов на парламентском слушании.

К сожалению, к этим аргументам не прислушались ни депутаты нынешнего созыва ЖК КР, ни нынешняя государственная власть. Ранее отклоненный законопроект в 2023 году был утвержден. Виной всему то, что до сих пор нет у нашего государства четкой соответствующей концепции.

Наши исследования полказали, что не только наше государство, но и все человечество пока больна моральной болезнью: забвение морали и этики, слабая ориентация в многообразии теорий морали и концепций. Однако, глава здравоохранения, как впрочем и глава государства, в таком важном деле, как трансплантология, не должны руководствоваться эрзац-теориями и суррогатными представлениями о морали, этике, праве, принципах справедливости, ответственности.

У нас в стране до сих пор мало тех, кто бы говорил о том, что кто-то в стране должен, наконец, начать и заняться проблемой постмортального донорства на программной основе. Между тем, давно пследует понять, наверное, хватит в этой сфере «войны протоколов», интриг, популизма, демонстрации амбиций, перетягивания каната, а также неочевидных самопрезентаций! В этих условиях, как правило, в значительной степени теряет свою системность и организованность, так как выходит за пределы оговоренного морально-этического дискурса, а также по прежнему будет процветать квазиценности и мировоззренческий суррогат типа «Даешь здоровья одному человеку за счет здоровья другого».

Итак, в стране дан старт конвейеру родственных пересадок. Однако, нам нужен не только сам факт пересадки. Все понимают, что после того, как донор отдал часть «себя» реципиенту вряд ли он может рассчитывать на качественную жизнь. Пациенты имеют право на жизнь, на квалифицированную медицинскую помощь, – так записано в Законе КР «О здоровье» и в Конституции страны. А если исключить у таких пациентов возможности родственного донорства? Вот в этих случаях, конечно же, нужно трупное донорство. Без этого нельзя говорить о полноценной трансплантационной службе. Государству такую службу нужно сформировать, а не умножать число больных с израсходованным естественным ресурсом жизнеобеспечения.

Нужно пересмотреть пункты кыргызского законодательства, касающихся трупного донорства. Логика такова, что настоящая трансплантология – это полноценный комплекс трансплантационной службы с использованием технологии пересадки трупных органов и тканей, а не от живого донора (!). В этом плане, до сих пор остается актуальным вопрос: дорастет ли в скором времени наша медицина и здравоохранение до этого уровня? Найдет ли такая стратегия понимания Главы здравоохранения и Главы государства, а также всего нашего общества?

Между тем, нужно понимание, причем на всех уровнях, что клиническая трансплантация – «это не отсобачил и присобачил». Надо, чтобы пересаженный орган работал, чтобы трансплантаты по большей части были бы трупными, а не заимствованными от родственников, в ущерб их здоровья. Конечно же, обидно, что управленцы, в том числе отвечающие за здравоохранительную политику государства, не принимают во внимание этот принцип, официально задавая вектор развития лишь родственной трансплантологии.

Сетуя на то, что Закон КР «О трансплантации органов и/ или тканей», принятый, в Кыргызстане в 2001 году, морально устарел и нуждается в доработке именно в ракурсе развития родственной пересадки органов, нынешняя власть через ЖК КР добились внесения соответствующих дополнений, разрешающих донорство до пяти поколении родственников (!), как это принято в Таджикистане, Турции. Они всерьез убеждены в том, что вектор развития родственного донорства – это выход из создавшейся ситуации. А если больным невозможно подобрать донора? Если нет у больных возможностей выехать заграницу? Остается молча наблюдать как погибают больные, нуждающейся в пересадке органов, как единственного метода активного лечения. А это не что иное, как пассивная эвтаназия, узаконенная государством (!).

Так или иначе, у нас в стране до сих пор нет серьезного государственного подхода к развитию трансплантологии на программной основе. А ведь нужно: во-первых, адекватное и целевое финансирование службы; во-вторых, ее современная структуризация; в-третьих, создание самостоятельной службы мультиорганного донорства (МОД); в-четвертых, системная диспансеризация больных; в-пятых, создание необходимых условий (диагностика, типирование, технологически оснащенные операционные и манипуляционные, стерильные послеоперационные палаты, криобиокомплексы, реестры национального пула потенциальных реципиентов и доноров, супрессоры, антибиотики, питание, искусство выхаживания и др.).

Нужно признать, что трансплантационная служба – это самая дорогостоящая и высокотехнологичная служба во всем мире, а самой главной проблемой трансплантационной медицины является дефицит трансплантатов. В этом аспекте, одним из приоритетов в развитии полноценной службы является развертывание программы МОД. В противном случае медики, которые будет вынуждены обходится ресурсами живых доноров всегда будут, к сожалению, нарушать главную медицинскую заповедь «Не навреди!». Ведь при родственной трансплантации «вместо одного больного мы всегда будем получать двух больных» (!!), что противоречит принципам медицинской оптимологии, праксиологии, культурологии.

Забегая вперед хотим подчеркнуть, что настоящяя монография посвящена мотивации и философской аргументации оптимума современной трансплантологии – приоритетная пересадка постмортальных органов. В этом аспекте, в первую очередь, надо создавать Республиканский центр органного донорства, специальная команда которого должна осуществлять забор и консервацию органов от доноров с бьющимся и небьющимся сердцем. Причем, такая служба должна функционировать самостоятельно, то есть во вне КНИИХСТО, но под жестким контролем МЗ КР.

Нужно создать так называемую «танатотерапевтическую» службу, чтобы проводить лечение потенциального донора с бьющимся сердцем. Закон КР «О трансплантации органов и/ или тканей» должен «говорить» о презумпции согласия. То есть специального согласия родственников не требуется. Значит, если констатирована смерть мозга, то родственников можно ни о чем не спрашивать. Потому многое зависит от степени подготовленности общества, от его менталитета. Готов ли наш народ к такому повороту событий? К сожалению, пока нет.

Направленный в свое время (И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов) в ЖК КР свод дополнений и изменений в Закон КР «О трансплантации органов и/ или тканей» с учетом необходимости развития МОД, остался без рассмотрения. Между тем, подготовленный НЦОМД с участием МЗ КР дополнений в этот Закон, сутью которых заключается в расширении круга потенциальных доноров для родственной пересадки почек и печени до 4-5-х поколений, рассмотрен в ЖК КР и принят к руководству.

Нужно всегда иметь в виду, что трансплантология – это дело чрезвычайно деликатное. Нужна четко обоснованная, морально-этическая санкция на пересадку органов. Нужна пропаганда этого дела на государственном уровне. К сожалению, всего этого у нас нет. А ведь нужно по всем телевизионным каналам во всеуслышание рассказывать и показывать, как идет пересадка органов, должны быть прямые репортажи из операционных, организовывать публичные слушания проблем пересадки органов.

Надо создавать своеобразный трансплантационный менталитет нашего народа. Естественно, могут возникнуть вопросы, а что делалось для того, чтобы трансплантология у нас развивалась? Имело ли место системный подход к развитию или же, опять-таки, ограничивались энтузиазмом отдельных лиц и коллективов в продвижении? Вот ответ скептикам. Одним из первых на проблему организации системной трансплантологической службы в Кыргызстане все же обратили внимание сотрудники Национального хирургического центра (НХЦ).

Еще в 1997 году на расширенном заседании Ассоциации хирургических обществ КР (АХО КР) был обсужден авторский медицинский проект «Трансплантация» (профессор Ашимов И. А.), в котором впервые было изложены ключевые положения, а затем и сама «Концепция развития комплексной трансплантологической службы в Кыргызской республике». В Проблемной лаборатории клинической и экспериментальной хирургии (ПЛКЭХ) НХЦ, которую учредил и возглавлял Ашимов И. А., был создан сектор трансплантологии.

Еще до 2003 года трансплантационная группа НХЦ на основе собственных исследований внесла протокольные предложения по развитию практически всех аспектов трансплантационной службы: во-первых, разработана стратегия диспансеризации населения с заболеваниями жизненно важных органов; во-вторых, составлены критерии реестра пересадки и национального пула потенциальных реципиентов и доноров; в-третьих, определена тактика иммунопрофилизации реципиентов и доноров; в-четвертых, разработана технология танатотерапии пострадавших со «смертью мозга»; в-пятых, проведены исследования по оценке жизнеспособности почечного трансплантата; в-шестых, меры оптимизации процессов перфузии трансплантата; в-седьмых, разработана тактика криоконсервации почек и пр. Речь идет о ключевых компонентов комплексной трансплантологической службы страны.

Об этом можно судить по тематикам (гриф «С позиции трансплантологии») десятки защищенных кандидатских диссертаций. На множестве экспериментов на собаках были обкатаны эффективные, в том числе собственные способы консервирования трупных почек, включая криоконсервацию в условиях моделирования ассистолических доноров. В 2004 году нами впервые была проведена успешная пересадка почки двум собакам, которых в последующем демонстрировали на заседании АХО КР.

Наши исследования носили выраженный практический характер. А ведь нами на основе наших многоаспектных исследований впервые были созданы реальные контуры соответствующих элементов комплексной трансплантологической службы, со всеми протокольными предложениями: во-первых, был выполнен прогноз национального пула вероятных реципиентов и возможных доноров жизненно-важных органов в стране; во-вторых, была предложена реальная версия финансового обеспечения службы; в-третьих, впервые была разработана патофизиологическая концепция оправдания технологий перфузио- и криопротекторной реабилитации трупного почечного аллографта. На десятках научных форумов эти достижения медицинским сообществом отмечались, однако, к сожалению, ничего из протокольных предложений МЗ КР не было взято во внимание и вооружение.

В деле разработки вопросов философии трансплантологии, как в аспекте глубины осмысления, так и широты мысленного охвата ее проблем, мы в той или иной мере добились серьезных успехов. Нашей целью была изучение морально-этических парадигм совремнной странсплантологии, выстроить морально-этические базовые ээлементы для создания реальных предпосылов, чтобы довести до совершенства полноценную трансплантационную службу страны с акцентом на решение дефицита трансплантатов за счет использования постмортальных органов. К сожалению, такую цель пока еще не удается воплотить в жизнь.

Скептики могут спросить: кто и что сделал в этом направлении? Что мы имеем сейчас? Хотя до практической реализации трансплантационного конвейера в Кыргызстане еще не дошло, тем не менее, очевидно то, что в течение многих лет создавались реальные предпосылки для развития трансплантологии в стране. Хотим отметить, что в течение многих лет выполняем исследования в ракурсе философско-познавательного изменения проблем современной трансплантологии. На сегодня, нами разработана специальная теория – «Теория трансплантационной этики» (Ашимов И. А., Ашимов Ж. И., Ашимов Ж. И.).

Находим целесообразным рассматривать трансплантологию как предмет именно моральной философии. Оправдана ли поспешность во внедрении только лишь родственной трансплантации органов в лечебный конвейер? Не пора ли взяться за развитие трансплантологии в стране на системном уровне? Как решить «проклятые» вопросы современной трансплантологии, каковыми являются морально-этические и нормативно-правовые императивы?

Без их разрешения говорить об ответственности в деле пересадки органов не приходится. Добившись оптимального соотношения «цели – средства», а также хорошего «результата», трансплантационной медицине с помощью моральной философии нужно будет решать целый каскад «проблем-последствий».

К примеру, Государство, его здравоохранительное ведомство, да и общество в условиях тотальной коррупции не готова обеспечить контроль над ситуацией по реализации программы МОД. Ведь коммерционализация трансплантологии, использование для пересадки ксенотрансплантатов, искусственных органов и тканей, при отсутствии должного общественно-государственного контроля может привести к ряду негативных «последствий», среди которых криминализация ситуации и появления «черной трансплатологии».

В нашей монографии акцент делается на понятие «мораль» как одну из форм общественного сознания, социальный институт, выполняющий функцию регулирования поведения людей. Важно понимать мораль не только как объект социального контроля, но и как сознательный субъект, то есть как нравственная личность. Мы всегда делаем различие между моральным характером человека, с одной стороны, и его способностями и интеллектуальными качествами, с другой стороны (Дж. Мур, 1999). Между тем, надо исходить из того, что представляется различие между идеей быть морально обязанным сделать что-то и идеей быть юридически обязанным сделать это.

Моральные отношения в обществе регулируются такими формами, как долг, ответственность, совесть, справедливость и пр. Все эти формы морального сознания объединены в логически упорядоченную систему «мораль», позволяющую не только предписывать, но и определенным образом мотивировать и оценивать моральные идеи, поступки, поведения и действия.