Мы теряем его. Боль, радость и надежда врачей неотложной помощи

Фарзон А. Нахви

Мы теряем его. Боль, радость и надежда врачей неотложной помощи

Farzon A. Nahvi

«CODE GRAY: DEATH, LIFE, AND UNCERTAINTY IN THE ER

Copyright © 2022 by Farzon Nahvi, M.D.

© Палицина П. А., перевод, 2024

©ООО «Издательство АСТ», 2024

* * *

Моей жене Вивиан и сестре Барин

Примечание автора

Каждая история в этой книге основана на реальном опыте, который я приобрел в отделении неотложной помощи. Однако описания конкретных людей и медицинских случаев были изменены. Имена, возраст, пол и другие характерные черты, такие как профессия, географическое расположение, семейное положение, история болезни, даже описание стрижки или татуировки изменены по всей книге. Любое сходство с живыми или умершими людьми полностью случайно и непреднамеренно.

Пролог. Новый коронавирус

Далее следует серия смс-сообщений из чата врачей скорой помощи со всей страны.

28 февраля 2020 года

LA: Итак, безумная история о коронавирусе, которая всех взбудоражит. Семья из четырех человек заболела лихорадкой и кашлем после того, как вернулась из Южной Кореи. Близкий родственник, контактировавший с ними, госпитализирован из-за коронавируса. Есть какие-нибудь предположения, что рекомендовали Центры по контролю и профилактике заболеваний США?

DE: Я полагаю, никаких тестов?

SE: Не думаю, что хочу знать ответ.

KB: В новом руководстве говорится о тестировании

LA: Ха-ха, да, никаких тестов

WS: Ага. Они не хотят никого проверять. У нас в учреждении таких много. Каждый раз, когда мы звоним в департамент здравоохранения, они говорят не брать анализы

BX: Лучший способ показать, что у вас нет случаев заражения – это вовсе не искать их

2 марта 2020 года

WS: В… больнице обнаружен случай ковида[1]

KB: Уже второй на Манхэттене?

WS: Я думаю, это первый [подтвержденный тестом случай]

SE: Ненормально думать, что Нью-Йорк и Лос-Анджелес еще не переполнены ковидом. Просто никто ничего не проверяет

5 марта 2020 года

ES: В… больнице теперь [тоже]

KB: Кто-нибудь вообще проводил тестирование среди населения? Департамент здравоохранения Нью-Йорка проводит тесты только при наличии подтвержденных контактов или после путешествий

QS: Да, [мы] еще не проводили тестов

BX: Это так тупо, с учетом, что сейчас вы с большей вероятностью подхватите ковид в Нью-Йорке

ES: Это мое любимое

HO: Для всех, кто заинтересован в побеге с Земли, набор кандидатов в космонавты начнется завтра на usajobs.gov

11 марта 2020 года

ES: У нас началось. Дыхательная недостаточность – собираемся интубировать. Двусторонняя интерстициальная пневмония. Гипоксическая недостаточность[2]. Нас ждет настоящая катастрофа, когда таких пациентов будет несколько

WS: ES, наверняка. Все кончено…. больница…….. моя больница

ES: Да

KB: Только что интубировали подтвержденную корону. Мой план работы сейчас такой: если носовая канюля не помогает и требуется аппарат искусственного дыхания, скорее всего, вы быстро прогрессируете и я готовлюсь к тубированию[3].[4]

DE: То же самое

WS: Кажется, лучше провести немедленную интубацию и сэкономить ресурсы. Конечно, у нас закончатся вентиляторы и койки в реанимации, но…

KB: Я буду делать так, пока вентиляторы не закончатся

20 марта 2020 года

KB: Только что разговаривал по телефону с нашим комитетом по распределению аппаратов ИВЛ

QS: Я проверил всех, кого госпитализировал (пациентов всех возрастных категорий, у которых не было дыхательной недостаточности на момент поступления, но присутствовали другие факторы, будь то гипоксия, плохой рентген грудной клетки или возраст и т. д.), и примерно 90 % интубированы

JJ: Ого, это безумие. У всех положительный результат?

QS: Да. И это только мои пациенты. Я просто проверял карты пациентов реанимационного/постреанимационного отделения, и у большинства из них была похожая история

WH: Скучаю по вам всем… Только что вернулся с сумасшедшей смены… Можно сказать, сейчас все настроены оптимистично

KB: Мы не освобождаем ни одного из наших пациентов, ранее подключенных к ИВЛ

* * *

«Мы не освобождаем ни одного из наших пациентов, ранее подключенных к ИВЛ», – написал мой друг в смс. Это было показательно. Человек ведь не требует освобождения от спасителя, только от мучителя. Получается, в то время, когда страна чествовала работников здравоохранения, мы знали, что наше положение куда сложнее.

Мы изо всех сил пытались предпринять хоть что-то, несмотря на то, что не имели четкого представления, какими должны быть правильные действия. Мы назначали лекарства и проводили различные процедуры, вслух задаваясь вопросом: а принесет ли это какую-то пользу? Отсутствие информации не лишало нас права действовать. И поэтому наши действия были непоследовательны: мы делали все, чтобы спасти пациентов, а потом – все, чтобы освободить их от наших стараний.

В этом нет ничего необычного. Сколько бы ни были предпочтительны инструкции, в которых определено правильное направление действий и очевидно отличие вреда от пользы, мой реальный опыт был совсем иным. Честное повествование никогда не бывает однозначным. Как и во многих других аспектах жизни, здесь не было ни плана действий, ни идеального решения. Мы существовали, как это часто бывает, в череде немыслимых обстоятельств.

Реальность неуловима, в ней много полутонов и нюансов. Она одновременно играет и роль спасителя, и роль мучителя. Реальность действует, признавая, что ее действия несовершенны, она движется вперед, хотя и не может разглядеть, что ждет ее дальше.

Короче говоря, жизнь – сложная штука.

Я очистил папку входящих и положил телефон обратно в карман. Я только что вернулся домой на велосипеде после своей смены в отделении неотложной помощи, но туман тревоги, который заполнял больницу весной 2020 года, преследовал меня. Чтобы вновь обрести спокойствие, мне бы пришлось сначала обеззаразить себя и свои вещи. Я не сомневался, что принесу вирус домой на себе: на медицинской маске, ботинках или прядях растрепанных волос.

Я уже составил для себя четкий порядок действий, но пока он не вошел в привычку, чтобы следовать на автомате. Подобно водителю-новичку я должен был постоянно следить за последовательностью своих действий и движений. Во время вспышки Эболы именно этот шаг – ликвидация защитного снаряжения – был самым важным.

На этом этапе работники здравоохранения с наибольшей вероятностью могли заразиться вирусом. При правильном использовании снаряжение работало. Чаще всего нас подводил человеческий фактор. Бессознательное почесывание носа и неосторожное снятие медицинских масок с лица приводило к серьезным последствиям, от которых некоторые так и не оправились.

Это казалось мне странной иронией судьбы. После долгого рабочего дня в напряженной обстановке, где ставки были очень высоки, мы наконец выдыхали и расслаблялись. И именно в этот самый момент подвергались наибольшему риску. Жизненно необходимые интубации, пациенты в критическом состоянии, всплески адреналина и минуты тревоги, когда мы все замирали, чтобы убедиться, что наши пациенты дышат, – безусловно, эти моменты были самыми страшными. Но когда все стихало и когда опасность переставала ощущаться, мы становились наиболее уязвимыми.

Обыденный акт снятия маски был потенциальным актом самоубийства в замедленной съемке. Это было равносильно тому, чтобы успешно выполнить хитроумную боевую миссию в тылу врага во время грозы, а потом в итоге разбиться на самолете при посадке в спокойную солнечную погоду. Разочаровывающий финал, но такой же частый и реальный, как и любой другой.

Тем не менее в случае с Эболой были пределы. Нынешнее положение очень непохоже на тогдашнее. Манхэттенская больница, где я работал в то время, была объявлена Нью-Йоркским центром приема больных Эболой. Мы видели множество пациентов, у которых, как считалось, был вирус, и только одного с действительно подтвержденным. Бо́льшую часть дня мы были одеты в нашу обычную одежду, а средства индивидуальной защиты использовали только когда готовились к осмотру пациента с подозрением на вирус. После этого нас принимал «тренер по раздеванию», вся роль которого состояла в том, чтобы помочь нам снять защитное снаряжение. Процесс тщательной утилизации оборудования был настолько важным, что эксперты не доверяли нам, врачам, делать это самостоятельно. Во время эпидемии коронавируса никакого специального учреждения по приему пациентов назначено не было, каждая больница стала такой по умолчанию. «Тренеры по раздеванию» тоже были не нужны, поскольку угроза ковида была ежеминутной и мы не могли снять снаряжение.

Так что я никогда не снимал снаряжение. Однажды, спустя какое-то время после окончания смены, я обнаружил, что еду на велосипеде по Манхэттену в больничной маске. Она все еще была надежно закреплена на моем лице, а ее металлические зажимы впивались в переносицу до тех пор, пока я не зашел домой, чтобы наконец снять ее.

Неся велосипед на плече, я вошел в подъезд и поднялся по лестнице в квартиру. Обычно я пользуюсь лифтом, но с недавних пор перестал. В моем доме много пожилых жильцов – соседей, чьи улыбки я хорошо знаю, но чьи имена не могу вспомнить, несмотря на годы, проведенные в одних и тех же коридорах. Со временем у меня появилась особая привязанность к седовласой даме на шатких синих ходунках, к бормочущему мужчине, чей гардероб состоит исключительно из камуфляжа и обрезанных джинсов, и к морщинистой даме, светская беседа с которой независимо от погоды сводится к фразе: «Прекрасный денек, да?» Хоть наше общение и ограничивалось кивками и любезностями, эти люди глубоко вплелись в ткань моей жизни. Именно заботой о них была вызвана моя новая привычка.

Мой отец ухмыльнулся, когда узнал, что я поднимаю велосипед на четвертый этаж.

– Самое время наезднику расплатиться со своим скакуном, – сказал он, смеясь.

Я закатил глаза, но втайне восхитился его неизменно оптимистичным и беззаботным отношением. Он вырос без электричества и водопровода, был свидетелем смертей сразу нескольких своих братьев и сестер. Они умерли от болезней, типичных для детей, которые живут в развивающихся странах. Мне всегда было любопытно: жизнерадостный взгляд отца на жизнь появился благодаря или вопреки всем трудностям?

Когда пандемия начала набирать обороты, число смертей в отделении возросло, а друзья и родственники начали заболевать. Я понял, что настало время проверить эту теорию на практике. Сделает ли меня эта трагедия похожим на моего отца?

Я достал ключи от квартиры. Сначала отодвинул щеколду, затем приступил к отпиранию основного замка. Оставил ключ в скважине и использовал его вместо дверной ручки, чтобы избавиться от ненужных прикосновений. Возвращаясь после десятичасового блуждания в облаке коронавируса, я боялся покрыть все поверхности дома его частицами, которые потом могла подхватить моя жена. Она работает акушером-гинекологом, и на тот момент сама активно ухаживала за пациентами с ковидом, поэтому я защищал от заражения не только ее, но и себя тоже.

Конечно, все это происходило в первые дни пандемии в Нью-Йорке, когда городские морги оказались переполнены и тела хранились в трейлерах-рефрижераторах, припаркованных на улице. Врачи и медсестры были разлучены со своими семьями: многие отправляли своих близких жить в отели или к родственникам, чтобы защитить их от вируса. Когда медицинские школы досрочно выпускали студентов, чтобы наши «линии фронта» были укреплены энергичными, хотя и неопытными новобранцами.

Это было тогда, когда информация о коронавирусе обновлялась ежеминутно. Только более поздние исследования докажут, что передача вируса через загрязненные поверхности была редкостью. Ранние же исследования предупреждали, что такие предметы, как дверные ручки – частные переносчики болезни.

Несмотря на все это, моя осторожность иногда казалась мне чрезмерной. «Расслабься, ничего не случится, если ты просто повернешь ручку», – говорил я себе, уставший после долгого рабочего дня и просто жаждущий попасть внутрь. И все же каждый раз, когда узнавал об очередном тяжело заболевшем или умершем коллеге, я с удвоенным вниманием продолжал следовать заведенному порядку.

Только в одной из двух больниц, где я работал, погибло два врача. Еще два ассистента были помещены в реанимацию: один – с дыхательной трубкой в горле, чтобы аппарат смог взять на себя его неудачные попытки дышать, другой – с внутриаортальной баллонной помпой в аорте, которая помогала убедиться, что его измученное сердце еще не отказало полностью.

QS: Ужасные новости, чувак. Дэнни сейчас интубируют. Он поступил ночью, я ухаживал за ним, подключил его к высокопоточной назальной канюле[5], и все с ним было в порядке. Только что я проснулся, проверил его карту, и он, черт возьми, дышит через трубку

FN: Звоню тебе сейчас же

В течение этих недель заболело бесчисленное множество врачей, фельдшеров, медсестер, стажеров, обслуживающего и технического персонала. Мой телефон разрывался от оповещений о том, что коллеги по всему городу заболевают коронавирусом. Доктор, работавшая со мной бок о бок, попала в больницу; стажер, с которым я только что отработал смену, на следующий день упал замертво.

ES: [изображение, отсылающее к смерти коллеги]

WS: Н-е-е-е-т!!

SE: Мне он очень нравился. Видеть это довольно дерьмово

WS: Я помню, он много улыбался. И всегда был милым

CA: Он был очень милым и всегда отличался позитивным настроем. Ужасно

JJ: На нем всегда была толстовка с капюшоном и золотое ожерелье

ES: Ага, и много колец

KB: У него были самые навороченные велосипеды

Некоторые из них были близкими друзьями, другие – знакомыми, с кем мое общение ограничивалось короткими разговорами в очереди за кофе: об антипрокольных велосипедных шинах, о подающих надежду рэперах. Но, как и другие пожилые жители дома, все они стали частью моей жизни.

ES: Сара была рядом во время обучения. Сейчас она ночная дежурная медсестра. Я видела ее буквально в прошлый вторник, и она была в порядке… Сейчас [она] интубирована, находится в реанимации с ковидом. Ужасно. Она где-то на 39-й неделе беременности

WS: Боже мой, это кошмарно

LA: Чудовищно. Ей сделали кесарево сечение?

ES: Не сразу. Я предполагаю, что становилось все сложнее вентилировать ее (не насыщая кислородом), и ее pH падал из-за удержания. Поэтому они сделали кесарево всего пару часов назад[6]. Ребенок находится в отделении реанимации новорожденных, интубирован

AT: Черт. Какой кошмар

JJ: Душераздирающе

Точно так же, как человек не замечает ниток в своей одежде, пока они не распустятся, я начал по-настоящему ценить эти повседневные отношения, только когда почувствовал их отсутствие.

DD: Ты слышал? … только что умер

FN: Черт, серьезно? Просто безумие, это уже слишком. Ты уверен? … умер на прошлой неделе. Я знал, что он очень болен. Ты точно не перепутал их?

DD: Уверен на 100 %. Они оба умерли

Все следующие недели газеты за утренним кофе напоминали мне о погибших друзьях и коллегах. Их лица встречались в статьях, восхваляющих работников «линии фронта», и в чествованиях тех, кого мы потеряли. При таком количестве погибших некрологи выглядели как многостраничные развороты с фотографиями голов и краткими биографиями. Почему-то они напоминали мне жуткий школьный ежегодник. Лица на фотографиях улыбались, а снизу шла информация об их жизнях: что за люди они были, к каким учреждениям относились, какие у них были хобби. Я мог знать кого-то из них как приветливого человека с ласковой улыбкой, всегда готового протянуть руку помощи. Поэтому было странно узнать из издания национального масштаба, что хирург, с которым я работал плечом к плечу много лет, какое-то время жил в буддистском монастыре, был заядлым скалолазом и имел степень в области музыки.

Я обнаружил, что добавляю эти статьи и веб-сайты в закладки каждый раз, когда натыкаюсь на них. Мне казалось важным сохранить истинные воспоминания о том времени.

Я вошел в квартиру и выдавил на ладони немного антисептика. Осторожно снял одноразовый респиратор N95, который к тому времени уже ощущался как неотъемлемая часть моего лица. Дотянулся до затылка и зажал нижнюю резинку, перекидывая ее на переднюю часть лица. Затем повторил то же самое с верхней резинкой. Держа маску только за верхнюю резинку, я снял ее, но в мусорное ведро не выбросил.

СМИ сообщали, что средства индивидуальной защиты в дефиците. Да и наши больницы уже начали информировать нас, что одноразовое оборудование, предназначенное для работы только с одним пациентом, теперь необходимо сохранять и использовать несколько дней подряд. Маски для лица, бывшие когда-то в свободном доступе, теперь находились за семью замками и охранялись администраторами. Выдаваемые маски зачастую тоже не были новыми: недавно в наших больницах была введена программа «вторичной переработки». Мы с женой опасались, что скоро средства индивидуальной защиты полностью закончатся. Поэтому, как и большинство медицинских работников Нью-Йорка, мы были бережливы.

Мы пришли к этой системе не потому, что следовали государственным рекомендациям или предостережениям, опубликованным в научных журналах, а потому, что перебирали текстовые сообщения и просматривали социальные сети. Привычные каналы получения информации на недели отставали от обрушившейся на нас реальности. Поэтому почти все, что мы знали, было получено из личного опыта или неформального общения с друзьями и коллегами, которые лично столкнулись с вирусом. За последние несколько недель обычно молчаливый групповой чат из четырнадцати друзей-врачей скорой помощи со всей страны стал необычайно активным.

Чат, где мы обменивались новостями из жизни, – о рождении ребенка или профессиональной награде – теперь стал средством получения информации о вирусе в режиме реального времени. Мы делились полезными новостными статьями, первичными данными и личным опытом борьбы с вирусом. И просили друг друга проверить родственников, если те попадали в отделение к кому-то из нас.

Объединив наш опыт, мы увидели закономерности, которые никто из нас не смог бы заметить в одиночку: когда стоит интубировать задыхающегося пациента, какие настройки аппарата ИВЛ выставлять, чтобы повысить его шансы на выживание, кто из пациентов действительно подвергается наибольшему риску. Мы видели, как наши любопытные наблюдения со временем становились устоявшимися фактами об этой болезни.

Мы поняли, что наши чернокожие и смуглокожие пациенты несравнимо больше пострадали от пандемии, за несколько недель до того, как это подтвердилось данными. Мы разработали специальные планы лечения для комбинаций заболеваний, которых никогда не существовало. Например, соответствующее применение стероидов и небулайзеров у пациентов, которые одновременно страдали коронавирусом и хронической обструктивной болезнью легких. Мы начали применять это на практике задолго до того, как наши находки были опубликованы в качестве официальных рекомендаций.

Наши глаза и уши были почти в каждой медицинской организации Нью-Йорка. Мы лихо игнорировали надпись «НЕ РАСПРОСТРАНЯТЬ» на водяных знаках больничных документов и делились всей информацией, которая попадалась нам под руку. Наши трудовые контракты содержали пункты, которые определяли медицинские знания как коммерческую тайну. Но мы понимали, что информирование друг друга потенциально может спасти чью-то жизнь. В рамках этой подпольной учебной программы мы использовали наши смартфоны, чтобы обойти неэффективность системы здравоохранения.

Мы вели постоянный диалог с врачами отделений неотложной помощи из Сиэтла, Лос-Анджелеса, Хьюстона, Денвера и почти каждого района Нью-Йорка, которые также находились на самом пике пандемии. Мы были для самих себя лучшим информационным ресурсом, и мы это знали.

LA: @KB, ваш комитет по распределению ИВЛ давал какие-нибудь рекомендации? Они предназначены только для того, чтобы вентилировать пациентов? Они выпустят рекомендации, как снимать с них людей? Кто этим занимается (биоэтики, пульмонологи)?

КВ: Пока нет. Но план такой: постоянно оценивать состояние вентилируемых пациентов и быть готовыми к экстубации[7], если заметите декомпенсацию[8]

LA: Значит, никаких исключений, не допускающих вентиляцию? Я спрашиваю, так как собираюсь поделиться этим в своей больнице. Похоже, на следующей неделе мы все будем в одной лодке

DE: Ребята, отправил вам статью, опубликованную в Lancet. В исследовании сравниваются особенности выживших и невыживших. Оно совсем небольшое: всего 191 пациент из Уханя с января. Только 32 человека были эвакуированы, из них 31 – это умершие… Может быть полезно для прогнозирования и отбора самых сложных пациентов, которые обладают подходящими характеристиками

LA: Да, хотелось бы больше статистической мощности[9]. Но судя по таблицам, выглядит неплохо

KB: У нас есть ряд исключений при подключении пациентов к ИВЛ. Завтра пришлю, что мы выяснили

Именно к этой неформальной экспертной сети и обратились мы с женой. Я искал наилучшую стратегию сохранения средств индивидуальной защиты. Мы поспрашивали вокруг, кто что делает, чтобы справиться с дефицитом. Один коллега рассказал, что двоюродный брат из Сингапура отправил ему почтой целую партию лишних респираторов N95. У другого была партия масок, доставленных друзьями из Китая. Коллеги из Денвера, Сиэтла и Хьюстона приобрели многоразовые промышленные респираторы, чтобы защитить себя, если запасы в больнице закончатся.

Трое других друзей продлевали срок служения одноразовых масок, «обжигая» их для стерилизации в духовках после каждой смены. Необходимо было настроить температуру так, чтобы вирус уничтожился, но при этом маска не пострадала. Они тщательно обдумали, какую температуру нужно выставить и как долго обжигать маски.

WS: Я очень переживаю насчет средств индивидуальной защиты. Наши пациенты находятся в открытых отсеках, а у нас нет должного оборудования. Я буквально чувствую себя пожарным в горящем здании или солдатом в зоне боевых действий, которого туда отправили без снаряжения

AT: В наших травматологических отделениях закончились маски для лица. Это абсурд

SE: Я купил собственные защитные очки и лицевые экраны

CA: Это реально проблема, если больница не может обеспечить вашу безопасность

QS: Мой двоюродный брат только что отправил мне 80 масок N95. Если вы находитесь в моем районе и нуждаетесь в чем-то, обращайтесь!

SE: Кстати, для тех, кто пытается раздобыть средства индивидуальной защиты, я смогу заполучить респиратор со сменными картриджами. Думаю, это будет моя последняя линия защиты, когда закончатся все N95

DE: У меня есть один такой [респиратор] на случай, если запасы оборудования закончатся. Но сейчас найти эти маски уже нереально

BX: Если верить @emswami, обжиг маски N95 на температуре 160 F[10] в течение 30 минут убьет коронавирус, сохранив при этом все функции защиты. Главное, держите ее подальше от металлических поверхностей [духовки] с помощью прищепок. Что думаете?

DE: Думаю, все это было изучено, так что звучит вполне надежно

SE: Они использовали кишечную палочку в качестве патогена[11] [в этом исследовании]. Можно было бы предположить аналогичную вирусную денатурацию при таких температурах, но вирус Covid-19 до сих пор не протестирован официально. Так что не знаю, можете ли вы это на 100 % экстраполировать. Вероятно, это лучше, чем ничего.

BX: И вероятно, лучше, чем коричневая сумка, которую мне подарили [на работе]

Я не совсем доверял идее «приготовления» масок, от которых зависела моя жизнь, так что остановился на другом подходе. Предварительные исследования показали, что коронавирус сохраняется на поверхности до 72 часов. Моя идея состояла в том, чтобы запастись терпением. Мы могли бы просто отложить использованные респираторы в сторону на несколько дней, позволив вирусу жить полноценной жизнью и умереть естественной смертью. Если на эффективную стерилизацию маски уходило три дня, то четыре маски, используемые циклично, могли бы обеспечить нам бесконечный запас. Я предложил эту идею, и коллеги согласились, что план имеет свои плюсы. Это одни из самых квалифицированных врачей, работающих сегодня в области неотложной медицины. Если они согласились с тем, что моя логика здравая, значит, так оно и было.

Так, с благословения в виде СМС мы с женой реализовали нашу стратегию. Вместо того чтобы выбрасывать одноразовые маски в мусорку, мы повесили их на крючки у входа в квартиру.

SE: Ребята, надеюсь, вы тоже осматриваете своих жен/мужей дома. Я оборудовал целый предбанник/прихожую, чтобы принимать там душ и хранить все свои вещи.