Поговорим о зрении. Всё о наших глазах

Таня С. Глейзер, Шарон Фекрат, Хенри Л. Фенг и др.

Поговорим о зрении. Всё о наших глазах

ALL ABOUT YOUR EYES

EDITED BY SHARON FEKRAT, MD, FACS HENRY L. FENG, MD TANYA S. GLASER, MD

Научные редакторы:

Скороходова Александра Владимировна, офтальмохирург, врач высшей категории;

Белоусова Наталья Юрьевна, доцент кафедры глазных болезней ГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, кандидат медицинских наук

© 2021 Duke University Press

Опубликовано по договоренности с издательством Duke University Press (США) при посредничестве Игоря Корженевского из агентства Александра Корженевского (Россия)

© Перевод на русский язык, издание. Издательство «Олимп-Бизнес», 2024

© Изображение на обложке. А. Борисенко

Предисловие

Эдвард Бакли, дипломированный врач

В стремительно меняющейся сфере здравоохранения при определении оптимальной траектории медицинской помощи пациенты сталкиваются со значительно бо́льшим объемом вызовов и альтернатив, чем когда-либо прежде. Нет ничего удивительного в том, что самые серьезные затруднения в понимании и использовании полного спектра медицинских услуг – от разнообразия программ страхования до комплексных схем лечения – зачастую испытывают пожилые пациенты.

Это особенно важно в случае глазных заболеваний, поскольку вероятность развития нарушений зрения с возрастом увеличивается. К основным причинам ухудшения зрения относятся катаракта, глаукома, макулярная дегенерация и диабетическая ретинопатия – у пожилых людей все эти заболевания встречаются чаще и нередко протекают в более острой форме. К счастью, новые методы лечения многих из перечисленных угрожающих зрению болезней совершенствуются, что позволяет сохранить зрение еще большему количеству людей. Однако по мере роста численности населения медики также столкнулись с увеличивающимся объемом запросов на врачебную помощь, в результате чего стали возникать сложности с приемом большего количества пациентов, и в том числе сократилось время, которое можно посвятить их профилактическому обучению и консультированию.

Ведущие специалисты последовательно признают значимость ориентированной на пациента, интегративной и персонализированной медицины, являющейся неотъемлемой составляющей успешной системы здравоохранения. По сути, пациентам нередко приходится иметь дело с различными решениями в части диагностики и лечения, и во многих из них непросто разобраться. Даже в условиях изобилия информации в интернете многие люди могут испытывать затруднения с пониманием медицинских тем, рассматриваемых на тех или иных веб-сайтах, а еще более проблемный момент заключается в том, насколько гарантированы достоверность и актуальность этих ресурсов. Тем не менее многие пациенты сегодня способны блестяще выступать в роли адвокатов собственного здоровья и зачастую требуют от врачей подробную информацию, как только представляется такая возможность.

У вас в руках – руководство, которое насыщено важной информацией и подробными сведениями, но при этом написано доступным языком. Оно предназначено тем, кто заинтересован в здоровье своих глаз, для лучшего понимания определенных состояний органа зрения и участия в медицинском наблюдении за ними. Редакторы книги – дипломированные медики Шарон Фекрат, Хенри Фенг и Таня Глейзер – организовали и актуализировали ее материал так, чтобы удовлетворить постоянно растущую потребность пациентов в информации. Во втором издании книги для заинтересованного читателя более углубленно рассмотрены самые важные сведения о глазных болезнях в изложении лучших американских офтальмологов; при этом аудитория книги не ограничивается пациентами – в конечном счете она предназначена и для их родственников и друзей.

В первых главах книги приведены базовые сведения об анатомии и функционировании глаз, а также о коррекции рефракционных нарушений. Далее делается акцент на некоторых важнейших глазных заболеваниях в соответствии с классификацией Национального офтальмологического института США и Всемирной организации здравоохранения. В большинстве случаев каждому заболеванию посвящена отдельная глава, а также приводятся дополнительные сведения о новых лекарственных препаратах, методах визуальной диагностики и хирургических процедурах – всё это поможет развеять мифы о наиболее опасных глазных болезнях и доступных методах их лечения.

Эта книга представляет собой впечатляюще подробный, но в то же время доступный для понимания пациентами и членами их семей источник знаний, необходимых для участия в сохранении своего зрения.

Введение

Таня С. Глейзер, дипломированный врач;

Шарон Фекрат, дипломированный врач, член Американской коллегии хирургов;

Хенри Л. Фенг, дипломированный врач

С момента первого издания книги «Поговорим о зрении. Всё о наших глазах», состоявшегося в 2006 году, прошло почти полтора десятилетия. С тех пор в диагностике и лечении глазных заболеваний было достигнуто множество успехов. Чтобы читатель владел актуальной информацией, мы решили – пришло время для второго издания.

Исходная общая структура книги не претерпела изменений, однако были добавлены новые разделы, посвященные передовым методам медицинской визуализации, таким как аутофлюоресценция глазного дна и ОКТ-ангиография. Кроме того, для актуализации ряда разделов в них были включены сведения о новейших медицинских методах, к которым относятся использование фемтосекундного лазера в хирургии катаракты, протезирование сетчатки и многие другие.

От имени всех офтальмологов, прошедших подготовку в Офтальмологическом центре Университета Дюка (Северная Каролина) или в настоящее время работающих в этом учреждении, мы хотим выразить надежду, что содержание этой книги будет полезно и ее непосредственным читателям, и их родственникам и друзьям. Тем не менее, несмотря на то что приведенная в книге информация об органе зрения может дать читателю прикладное понимание того, как устроены глаза, и различных процессов, способных оказывать на них воздействие, в задачи нашей работы не входит пропаганда самостоятельной диагностики. Эта книга не заменит визита к врачу. Точный диагноз и программу лечения офтальмолог сможет представить вам лишь после детального осмотра и проведения всех необходимых исследований.

Глава 1. Анатомия и физиология органа зрения

Веки

Джеймс Х. Пауэрс, дипломированный врач

Веки выполняют две главные функции – защиту и увлажнение глаза. Веки защищают глаз, выступая в качестве физического барьера, препятствующего повреждению глаза от избыточного света или инородных тел, а ресницы задерживают нежелательные для глаза частицы. Веко увлажняет глаз, равномерно распределяя по его поверхности слезную пленку. Расположенные в веке микроскопические железы выделяют липидный секрет, который попадает на слезную пленку и препятствует ее испарению.

Анатомически веко состоит из наружного слоя кожи, мышечного слоя и поддерживающей ткани за ним и, наконец, внутренней конъюнктивы. Мышечный слой помогает контролировать открытие и закрытие века. Конъюнктива века переходит в конъюнктиву глазного яблока. Поражения века могут происходить в результате как приобретенных, так и врожденных заболеваний, таких как инфекции, воспаления, неврологические расстройства, анатомические аномалии и злокачественные новообразования.

Конъюнктива

Таня Глейзер, дипломированный врач

Конъюнктива представляет собой тонкую слизистую оболочку, покрывающую белочную оболочку глаза (склеру) и внутреннюю поверхность верхнего и нижнего век. По мере приближения к роговице (прозрачной передней круглой поверхности глаза) конъюнктива утончается и заканчивается у края (лимба) роговицы. Выступая наружной защитной оболочкой глазного яблока, конъюнктива имеет гладкую поверхность, которая функционирует в координации с веками, обеспечивая комфорт при моргании и движении глаз. Расположенные в конъюнктиве кровеносные сосуды способствуют питанию глаза. Кровь или воспаление конъюнктивы, например при субконъюнктивальном кровоизлиянии или конъюнктивите, могут вызывать ее покраснение либо придавать ей розовую окраску.

Рисунок 1.1. Элементы глазного яблока, расположенные за веками (вид сбоку)

Склера

Николас Рауфи, дипломированный врач

Склера – наружная плотная соединительная ткань белого цвета, образующая стенку глаза. Склера начинается от края прозрачной роговицы, именуемого лимбом, и простирается от него назад к зрительному нерву. «Белая часть» глаза – это и есть склера, покрытая тонким слоем ткани, который называется конъюнктивой. Склера состоит из коллагеновых волокон, обеспечивающих ее прочность и опорную функцию, придавая глазному яблоку его структуру. В заднем отделе глаза к внутренней поверхности склеры прикрепляется пигментированная хориоидея (сосудистая оболочка глаза). Кроме того, к склере крепятся шесть глазных мышц. Их сокращение натягивает склеру и заставляет глаз двигаться. Как и другие части глаза, склера может становиться проблемной зоной; в качестве примеров воспалительных заболеваний склеры можно привести склерит и эписклерит.

Рисунок 1.2. Глазное яблоко (вид спереди)

Роговица

С. Эллис Уайзли, дипломированный врач, магистр делового администрирования

Роговица представляет собой прозрачную круглую куполообразную структуру на передней центральной поверхности глаза – это «окно», через которое в глаз попадает свет. Диаметр нормальной роговицы – 12 миллиметров, толщина – 0,5 миллиметра. Роговица состоит из тонких слоев белков и клеток, сложенных рядами друг на друга. Самый глубокий слой роговицы, или эндотелий, функционирует наподобие насоса, удаляя из нее воду, что позволяет роговице сохранять прозрачность.

В отличие от других частей глаза, роговица не имеет кровоснабжения. Поэтому для получения кислорода и питательных веществ она поглощает вещества, содержащиеся в слезе и водянистой влаге, присутствующей внутри переднего отдела глаза. Роговица относится к наиболее иннервированным тканям нашего организма, поэтому прикосновение к ней или ее повреждение вызывают боль.

Две основные функции роговицы – защита глаза и фокусировка света, попадающего в глаз. Роговица защищает глаз, создавая физический барьер от болезнетворных микроорганизмов наподобие бактерий, скрывая в себе иммунные клетки и посылая болевые сигналы в случае ее повреждения. Куполообразный изгиб роговицы обеспечивает ее способность преломлять и фокусировать свет (этот процесс называется рефракцией) в центре сетчатки, что и обуславливает четкость зрения. Фактически роговица обладает большей преломляющей способностью, чем хрусталик глаза. При изменениях нормальной изогнутой формы роговицы могут возникать астигматизм, близорукость и дальнозоркость. Нарушение слезной пленки может привести к сухости глаз, способной негативно влиять на преломляющую способность роговицы и вызывать нечеткость зрения.

Радужная оболочка и цилиарное тело

Дженнифер Лайра, дипломированный врач

Радужная оболочка – это круглая цветная часть глаза, в центре которой находится зрачок – темное круглое отверстие меньшего размера. Цвет радужной оболочки может варьироваться от голубого до зеленого и коричневого в зависимости от количества содержащегося в ней пигмента (меланина) и толщины ткани этой части глаза. В коричневой радужной оболочке присутствует больше клеток, содержащих меланин, чем в голубой. Цвет радужной оболочки также влияет на продолжительность действия капель для расширения зрачка: светлоокрашенные радужки обычно требуют больше времени для расширения зрачка. Фармакологическое расширение зрачка при помощи специальных капель позволяет офтальмологам исследовать все структуры глаза, находящиеся за радужной оболочкой, смотря сквозь зрачок. Радужная оболочка устроена таким образом, что при более ярком освещении зрачок сужается, а при более тусклом расширяется.

Радужная оболочка структурно разделяет переднюю часть глаза на два отдела – переднюю и заднюю камеры. Передняя камера находится перед радужной оболочкой, задняя – позади нее. Сразу за наружным краем радужной оболочки расположено цилиарное тело – структура, вырабатывающая прозрачную водянистую жидкость (влага в переднем отделе глаза), а также служащая местом прикрепления зонулярных волокон (зонул). Последние представляют собой тонкие волокна, при помощи которых во внутренней части глаза поддерживается и подвешивается хрусталик. Форма хрусталика регулируется при помощи напряжения и расслабления мышц цилиарного тела, что позволяет глазу фокусироваться на ближних или удаленных объектах.

Зрачок

Дженнифер Лайра, дипломированный врач

Зрачок – это отверстие в центре радужной оболочки (цветной части глаза). После того как свет проходит через зрачок и хрусталик, он попадает на сетчатку, которая затем посылает сигналы в мозг для формирования изображения. Размер зрачка контролирует количество света, попадающего в глаз. При ярком освещении зрачок уменьшается, что позволяет уменьшить размытость на периферии и увеличить глубину фокуса. Кроме того, зрачок уменьшается при фокусировке на близких объектах – этот процесс называется аккомодацией. В темноте зрачок, напротив, увеличивается, чтобы пропускать как можно больше света и за счет этого добиться максимального зрительного восприятия.

Радужная оболочка контролирует размер зрачка с помощью двух групп мышц. Одна мышца, ориентированная радиально, вроде спиц велосипедного колеса, расширяет зрачок. Другая мышца, кольцевидная, окружает зрачок, способствуя его сужению. Контроль над этими мышцами осуществляют зрительная и центральная нервные системы организма, что позволяет зрачку пропускать необходимое количество света.

При естественном освещении диаметр зрачка составляет в среднем около 3–4 миллиметров. Поскольку размер зрачка регулируется зрительной системой организма, к которой относится не только глаз, но и мозг, проверка зрачковой реакции на свет является базовым тестом на функционирование мозга. Также офтальмологи проверяют зрачковую реакцию на свет для сравнительной оценки того, как воспринимают свет оба наших глаза.

Камеры глаза

Рави Чандрашехар, дипломированный врач, магистр электротехники

Пространство внутри передней части глазного яблока разделено на две основные области, или камеры. Передняя (фронтальная) представляет собой пространство между роговицей и передней частью радужной оболочки. Задняя (тыльная) расположена между задней частью радужной оболочки и передней частью стекловидного тела. Эти камеры заполнены прозрачной водянистой влагой, вырабатываемой глазом для собственного питания. Отток этой жидкости обычно происходит через угол передней камеры, находящийся на стыке роговицы и радужной оболочки. Равновесие между выработкой и оттоком внутриглазной жидкости позволяет поддерживать здоровый уровень внутриглазного давления.

Хрусталик

Марк Герлиц-Джессен, дипломированный врач

Хрусталик расположен в задней камере глаза, за радужной оболочкой и зрачком и непосредственно перед стекловидным телом. Хрусталик состоит из кристаллинов – прозрачных белков, которые позволяют свету проходить из передней части глаза в заднюю. Проходя через хрусталик, свет преломляется и фокусируется на сетчатке в ходе процесса рефракции. Хрусталик обеспечивает примерно 30 % фокусирующей способности глаза, тогда как оставшиеся 70 % приходятся на роговицу.

Хрусталик находится внутри тонкой капсулы, или капсульного мешка, удерживаемого на месте при помощи зонул. Они соединены с кольцевидной мышцей на стенке глаза, именуемой цилиарным телом. Когда мы рассматриваем какой-либо близкий объект, цилиарное тело и зонулярные волокна изменяют форму хрусталика, что позволяет глазу сохранять фокусировку. Изменение формы хрусталика для фокусировки на близких объектах называется аккомодацией. С годами хрусталик утолщается и утрачивает эластичность, его способность изменять форму снижается, в результате чего ближнее зрение становится расфокусированным. Именно поэтому с возрастом у нас появляется необходимость в очках для чтения.

Со временем хрусталик увеличивается в размерах, становится более плотным и мутным, приобретая желто-коричневый цвет. Эти изменения в хрусталике называются катарактой. Образование катаракты является нормальным возрастным процессом, однако он может привести к ухудшению зрения. Лечение катаракты производится хирургическим способом, предполагающим имплантацию искусственного хрусталика.

Стекловидное тело

Фейт А. Бирнбаум, дипломированный врач

Стекловидное тело представляет собой прозрачный желеобразный материал, заполняющий глазное яблоко позади иридо-хрусталиковой диафрагмы вплоть до сетчатки, к которой он изначально прикреплен. У молодых людей стекловидное тело более плотное и упругое, но с возрастом происходит его разжижение. При нормальном протекании процесса старения задняя часть стекловидного геля может отделяться от сетчатки – этот феномен называется задней отслойкой стекловидного тела, симптомом которой может быть появление мушек перед глазами. В ряде случаев отделение стекловидной субстанции от поверхности сетчатки может вызывать разрыв сетчатки в тех местах, где она была прочно соединена со стекловидным телом.

Сетчатка

Джеймс Х. Пауэрс, дипломированный врач

Сетчатка представляет собой сложно организованный слой нервной ткани, расположенный в задней части глазного яблока и выстилающий внутреннюю поверхность стенки глаза. Сетчатка находится между стекловидным телом (прозрачной желеобразной субстанцией, заполняющей заднюю часть глазного яблока) и хориоидеей – слоем кровеносных сосудов под мембраной Бруха. Крайняя периферия сетчатки расположена у так называемого зубчатого края (ora serrata), а задняя кромка находится у границы зрительного нерва. Особенно важной для зрения частью сетчатки, отвечающей за детализированное центральное зрение, является макула, или желтое пятно. Более мелкая часть в центральной части макулы, где острота зрения максимальна, называется фовеа. Кровообращение в сетчатке осуществляется при помощи центральных ретинальных артерии и вены, по которым доставляются питательные вещества и кислород и удаляются продукты обмена.

Функция сетчатки заключается в преобразовании света в нейрохимические сигналы, которые посылаются в центры обработки визуальной информации в головном мозге, результатом чего становится зрительное восприятие. Эту сложную задачу сетчатка выполняет при помощи десяти слоев клеток. Специализированные клетки, называемые палочковыми фоторецепторами, отвечают за ахроматическое (бесцветное) зрение, а колбочковые фоторецепторы отвечают за хроматическое (цветовое) зрение. Фоторецепторы имеют принципиальное значение для зрения, поскольку именно они являются первым этапом в каскаде преобразований световых лучей в электрические сигналы. Затем эти сигналы передаются в мозг по зрительному нерву. Для макулы, отвечающей за детальное цветное зрение, характерна высокая плотность колбочек, тогда как периферическая сетчатка с более высокой плотностью палочек отвечает за ночное зрение.

Пигментный эпителий сетчатки и мембрана Бруха

Найша Мухерджи, дипломированный врач

Пигментный эпителий сетчатки и мембрана Бруха – это два важных слоя тканей, которые выстилают внутреннюю поверхность глазного яблока, отделяя расположенную внутри него сетчатку от внешней хориоидеи (сосудистой оболочки глаза). Пигментный эпителий сетчатки формируется единым слоем пигментных клеток, расположенных непосредственно под сетчаткой. Эти клетки плотно прилегают друг к другу, формируя барьер между сетчаткой и хориоидеей. Клетки пигментного эпителия сетчатки обеспечивают питательные вещества для расположенных над ней палочковых и колбочковых фоторецепторов, поддерживая их надлежащее функционирование. В случае потери клеток пигментного эпителия сетчатки одновременно происходит и гибель расположенных над ней фоторецепторов, что приводит к утрате зрения. Под пигментным эпителием сетчатки расположена мембрана Бруха. Задача этого слоя ткани заключается в том, чтобы отделить сетчатку и ее пигментный эпителий от лежащего ниже слоя хориоидеи. В мембране Бруха могут образовываться липиды и другие вещества – этот процесс происходит в глазах любого человека. При влажной форме возрастной макулярной дегенерации через разрывы в мембране Бруха могут прорастать аномальные хориоидальные кровеносные сосуды; при этом происходит просачивание жидкости или крови под пигментный эпителий сетчатки и/ или саму сетчатку, что ведет к потере центрального зрения.

Хориоидея

Мелисса Мей-Хся Чан, дипломированный врач, бакалавр медицины и хирургии;

Найша Мухерджи, дипломированный врач

Хориоидея – это слой пигментированной сосудистой ткани, расположенный между сетчаткой и склерой (белой соединительной тканью, формирующей стенку глаза). В хориоидее находится множество кровеносных сосудов, по которым поступают необходимые питательные вещества и кислород. Поскольку метаболические потребности внешней части сетчатки велики, ей необходим значительный объем циркуляции крови, который и обеспечивается хориоидеей, имеющей самую высокую интенсивность кровообращения среди всех тканей организма. Высокая скорость кровотока в хориоидее способствует удалению тепловой энергии, появляющейся в сетчатке при поглощении света. Комплекс, включающий хориоидею, цилиарное тело и радужную оболочку, известен как «увеальный тракт». Помимо снабжения кислородом и питательными веществами, для увеального тракта характерна пигментация меланином, который поглощает избыточный свет, попадающий в глаз, и ограничивает количество света, отражающегося в глазу.

Зрительный нерв

Кейти С. Лю, дипломированный врач

Зрительный нерв представляет собой «провод», соединяющий глаз с мозгом. Подобно оптоволоконному кабелю, зрительный нерв содержит пучок более чем из миллиона нервных волокон, которые передают визуальную информацию от глаза к зрительной зоне коры головного мозга, расположенной в его заднем отделе. Зрительные нервы отходят от каждого глаза и соединяются позади них в так называемой хиазме (зрительном перекресте).

Питание зрительного нерва кровью и кислородом осуществляют несколько кровеносных сосудов, включая центральную артерию сетчатки. Кровь, питающая зрительный нерв, возвращается в организм через центральную вену сетчатки. Зрительный нерв защищен несколькими слоями тонких волокнистых оболочек, называемых meningea, – такие же оболочки окружают остальную часть мозга.

В качестве провода, соединяющего глаз с мозгом, зрительный нерв имеет принципиальное значение для зрения. Причинами повреждения зрительного нерва могут выступать воспаление, ишемия (недостаточное кровообращение), сдавливание (окружающими тканями, очаговыми образованиями или опухолью), травма или повышение внутриглазного давления (глаукома). Повреждение зрительного нерва можно сравнить с «перерезанием шнура», нарушающим передачу визуальной информации в мозг и способным привести к временной или постоянной потере зрения.

Оценка состояния зрительных нервов – важная задача. С заболеваниями зрительного нерва работают специалисты по глаукоме и нейроофтальмологи. При офтальмологическом обследовании с расширением зрачков врач может осмотреть переднюю часть зрительного нерва, входящую в глазное яблоко, на предмет наличия признаков повреждения или заболевания. Однако увидеть остальную часть зрительного нерва при обычном офтальмологическом осмотре невозможно. В случае подозрения на повреждение задней части зрительного нерва для оценки состояния зрительных нервов врач может назначить визуализацию головного мозга – компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Глазница (орбита)

Джейн С. Ким, дипломированный врач

Глазницей (орбитой) называется костная полость в черепе, где расположены глаз и все его придатки, включая внешние глазные мышцы, фасциальные ткани, орбитальный жир, нервы, кровеносные сосуды, слезную железу, слезный мешок и носослезный проток. Четыре стенки глазницы состоят из семи костей, которые выступают в качестве опорной конструкции, необходимой для защиты глаза от прямого повреждения. Основной объем глазницы занимает так называемый орбитальный жир, обеспечивающий амортизирующее действие для глазного яблока и внешних глазных мышц. В глазнице присутствует шесть внешних глазных мышц, которые крепятся к склере и приводят глаз в движение. Кроме того, в глазнице расположены слезная железа, слезный мешок и носослезный проток; в совокупности они отвечают за увлажнение глаз и дренаж слезной жидкости. Кровеносные сосуды и нервы входят в глазницу через несколько отверстий в кости черепа, обеспечивая кровоснабжение и иннервацию глаза и всех внутриорбитальных структур. Наконец, через отверстие в задней части глазницы – так называемый зрительный канал – проходит зрительный нерв, направляющийся к головному мозгу.