Клиническая супервизия. Учебное пособие для супервизоров и супервизантов

Мама вышла второй раз замуж, добилась успешного положения в Штатах. Роман сам не хочет уезжать из родительской семьи. Его кабинет в том же здании, где работает его мама и отчим.

При этом он испытывает большую гордость, когда рассказывает о том, что он живет с родительской семьей и даже работает в том же здании.

Во время острого периода лечения (первые две недели пребывания в клинике) его консультировала другая психолог клиники. Но молодому человеку она показалось очень молодой и неопытной, и он не захотел с ней работать. После чего мать начала настаивать на том, чтобы его посмотрел другой психолог.

Так же по настоянию матери Романа осмотрел психиатр, чтобы исключить наличие эндогении, более тяжелой патологии.

Психиатр не поставил никакого диагноза, со слов лечащего доктора, формально провел осмотр, во время консультации он де- лал акцент на том, чтобы Роман перестал манипулировать состо янием головной боли в своих отношениях с окружающими (а это одно из частых проявлений пограничных расстройств – вторичная выгода симптома! Одним директивным указанием специалиста пациент не избавиться от этого феномена-С.А.).

Супервизируемый проводил с ним консультацию в середине лечения по просьбе его лечащего доктора. Это было завершение острого периода лечения, затем должен был начаться психотерапевтический этап. В том момент Роман жаловался на плохой сон и на то, что его эмоциональное состояние ему не нравилось. В этот момент у него обострилась тяга к наркотикам. Мужчина не рассказывал об это прямо, но говорил о том, что видит сновидения на тему употребления наркотиков.

Сессии в основном были по поводу его эмоционального состояния, которым он интересовался на тот момент. Психолог давал ему «обратную связь» на основании результатов обследования при поступлении и на момент осмотра. По результатам проективных методик, используемых при обследовании было видно, что у него сохраняется высокий уровень тревоги и напряжения. Эмоциональная лабильность. Скрытая агрессия. Самооценка оставалась завышенной, так же как на момент первого обследования. Но мотивация к лечению у него сохранялась. По завершению сессии Роман наметил для себя пути снятия эмоционального напряжения, один из которых он видел в том, что нужно как-то расслаблять свое собственно тело. («Вместо осознания проявлений между „трезвой и зависимой“ частями – мой комментарий»).

Трудности супервизируемого: «мне с ним было сложно в плане того, что в тот момент консультации он соглашался на все, был готов на все, но лишь бы показать какой он молодец и как хорошо он проходит лечение. Это было похоже на своеобразную игру. В личностном плане меняться он не хотел, так как ему было достаточно удобно в данной ситуации. Его лечащий доктор также говорил о том, что контакт с Романом был поверхностным. Была подключена групповая работа.

Пациент ходил на другие занятия, как требует программа реабилитации в клинике, со слов инструктора делал все как просили, и как будто все время пытался получить одобрение от инструктора, участников группы, его лечащего доктора.

По завершению лечения мы дали ему рекомендации о том, что ему необходимо проходить длительную терапию либо по скайпу с одним из специалистов клиники, либо если ему сложно выстраивать коммуникацию в интернет—пространстве, найти специалиста в Штатах, чтобы ходить лично. Специалиста рекомендовали искать не по страховке, а, чтобы он нашел того специалиста, которому он будет платить самостоятельно за консультации. Так как его предыдущие походы к специалисту по страховке (работа проводилась в рамках когнитивно-бихевиорального подхода) приводили к тому, что ему просто было скучно, и не хотелось говорить, он посещал 2—3 занятия и – прерывал терапию. Каждый раз обесценивал работу и сообщал, что они не профессионалы. И это было похоже на ситуацию, когда он сказал, что первый психолог, которая его смотрела «неопытная, и ему не о чем с ней разговаривать».

На данный момент они завершили лечение в клинике.

С доктором он сам на связь не выходит. Недавно было получено сообщение от матери: «Роман поддерживает выработанный режим, принимает медикаменты, соблюдает рекомендации».

Диагноз: невротический уровень организации личности Присутствуют черты истерической, антисоциальной личности Сопутствующий диагноз: наркотическая зависимость, астено-депрессивный синдром.

Цели терапии:

Показать пути возможного совладания со своим эмоциональным состоянием, но без стратегии аддиктивной реализации Улучшение коммуникативных навыков с использованием разных типов поведения, а не только манипуляций

Вопросы на супервизию:

Какому типу личности соответствует? Невротический или

пограничный уровень организации личности?

В каком направлении двигаться в индивидуальной психотерапии по мимо указанных выше? (у Романа зависимость от стимуляторов, есть специфика в отличие от опийной наркомании).

Супервизорский разбор. Во – первых, наличие 10 – летней зависимости от психоактивных веществ, а также других симптомов уже указывает на то, что уровень организации личности не может быть невротическим. У пациента пограничный уровень организации личности и сопутствующее пограничное и нарциссическое расстройство (диффузная идентичность, сепарационная тревога, обесценивание, вторичная выгода симптома и ряд других проявлений). Признаки антисоциальной личности сомнительны (пациент работает, нет криминальных проявлений по анамнезу). Супервизируемая, по понятным причинам, испытывает напряжение с таким пациентом, так как её опыт работы 3 года, а также отсутствует достаточная психодинамическая подготовка, которая не может обеспечить необходимый уровень терапии.

Без понимания сущности пограничного расстройства личности, специфики межличностных паттернов, сферы потребностей и особенностей эмоциональной регуляции весьма затруднительно строить работу с такими пациентами (учитывая интенсивные контрпереносные реакции). Стоило бы рекомендовать супервизанту подумать над непротиворечивой полноценной концептуализацией случая, из которой естественным образом появятся ясные указания на мишени психотерапии, те механизмы функционирования личности клиента, которые приводят к проблеме. А также определиться с собственными задачами по отношению к проблемам молодого чкловека.

Отсутствие четкого плана лечения может привести к тому, что у данного пациента при очередном рецидиве может значительно пострадать здоровье вплоть до летального исхода. Наличие 12-шаговой модели для такого пациента недостаточно. Мы порекомендовали супервизанту, чтобы он написал пациенту обратиться в институт личностных расстройств в Нью-Йорке и прошел сфокусированную на переносе терапию (18 месяцев как минимум) у одного из специалистов. В данном случае все специалисты обращали внимание на симптомы, а не на структуру личности. Матери также никто не предложил пройти личную терапию или участвовать в группе для «созависимых». Пациент каждый раз, возвращаясь в прежнюю дисфункциональную систему, не достигал ремиссии.

В клинической иллюстрации №24 (см. ниже) психотерапевт за 10 лет ни разу не была на супервизии, ее подход мог привести к ухудшению самочувствия юноши.

Супервизор смотрит глазами клиента/пациента! Супервизия – это «особое вмешательство».

объективные и субъективные ошибки

Объективные ошибки не зависят от уровня подготовки, опыта и квалификации психотерапевта, а обусловлены несовершенством медицинских и психологических знаний, подготовкой психологов в вузе, объективной трудностью диагностики (атипичная форма заболевания), отсутствием достаточного времени для обследования, тяжелым состоянием пациента и др.

Субъективные ошибки зависят от личности психотерапевта, от степени его профессиональной подготовки, квалификации, практического опыта, прохождения супервизии. Многие психотерапевты и психо- логи, завершив обучение редко выходят «в свет» (конференции, семинары, супервизии) из своих кабинетов и – возникает остановка саморазвития, профессиональное выгорание.

Цель супервизии – превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта. Однако если супервизор обнаруживает личностную проблему, мешающую клинической работе, он должен помочь психотерапевту найти выход из тупика и (или) порекомендовать прохождение личной терапии, причем ее следует проводить другому профессионалу, а не супервизору. Такое направление необходимо во избежание двойственности (интерролевого конфликта), что компрометирует супервизорские отношения. Терапевтические отношения, которым присуща некоторая доля зависимости, в особенности должны быть вне супервизии. Наиболее существенные отличия психотерапии от супервизии представлены в табл.1

Конечно, различия очень тонкие, но они есть.

Возможности супервизора во внеметодической (интегративной) модели Клинической супервизии

Имеет широкое представление о методах диагностики и лечения. Супервизор должен диагностировать и давать «обратную связь» по любому пациенту

Делает акцент на отношениях между пациентом и психотерапевтом. Следует принципу «пациент – лучший супервизор»

Слушает, как пациент воспринимает то, что говорит ему психотерапевт

Вникает в нюансы ответов пациента

Мысленно выдвигает гипотезы, почему у пациента возник такой отклик на вмешательство психотерапевта

Наблюдает субъективные реакции, настроение, фантазии, ассоциации, невербальное поведение, интуитивные представления. Принимает во внимание «параллельный процесс»

Выдвигает гипотезы о том, что произошло с пациентом. Рассказывает о собственном опыте контакта с подобными пациентами

Учитывает нарциссическую ранимость ученика и создает безопасную обстановку сеттинга в супервизии

Подтверждает или отвергает гипотезы психотерапевта. Проигрывает роль психотерапевта и отражает пациента

Облегчает самопознание супервизируемого и помогает ему выявить личностные проблемы и зоны развития

Адресует к литературным источникам, где описано, как поступать в подобном случае

Исследует реалии контрпереноса

Формы и варианты супервизии описаны в доступной литературе (Федоряка Д. А.,2017).

Необходимым условием адекватной супервизии является знание супервизионного кодекса (устава) (см. Приложение 2), инструкций и другой документации. Мы рекомендуем читателям прежде, чем продолжить читать учебник, тщательно изучить положения кодекса. Частой ошибкой начинающих супервизантов является незнание возможностей и ограничений супервизии, а также раскрытие конфиденциальных данных своих подопечных (имя пациента, город, учреждение, где работает пациент и т.д.!!!!), представляемых особенно на групповую супервизию.

ПРОЦЕСС СУПЕРВИЗИИ

Супервизор осуществляет поддерживающие, нормализую- щие и сдерживающие вмешательства с целью создания в процессе обучения атмосферы доверия. Наряду с этим супервизор помогает коллеге справиться с нападками на его чувство собственного достоинства с помощью дистанцирования (от симптоматики, пациента), побуждая взглянуть на свой опыт другими глазами, так как основная задача супервизии состоит в обучении практиканта смотреть на проблему по-новому. Проблемы пациента, возможности психотерапевта, требования к психотерапии и другие факторы нуждаются в переоценке. Представления психотерапевта о пациенте, о себе и психотерапевтическом процессе зависят от его желаний, страхов, фантазий и бессознательных конфликтов. Супервизию можно рассматривать как пространство, в котором супервизируемый и супервизор совместными усилиями осуществляют построение новых способов упорядочения впечатлений от психотерапии. Если супер- визор объяснит начинающему специалисту цель и задачи супервизии, которая служит во благо развития специалиста, последний будет воспринимать это «особое вмешательство» с меньшей тревогой.

Быть на супервизии – почти то же самое, что быть в терапии: супервизия предполагает исследование собственных страхов и потребностей стажера. Эти страхи и потребности далее связываются с тем, как они способствуют или препятствуют работе с пациентом – главным образом через понимание того, как перенос и контр-перенос влияют на взаимодействие терапевта с клиентами.

Супервизия – это гавань или убежище, где супервизируемый может временно выйти из «боевых действий» и начать размышлять и рефлексировать, и служит профилактической мерой профессионального выгорания (рис.3).

Рисунок 3. Супервизия – убежище от профессионального выгорания

От супервизируемого требуется

Кратко озвучить общие цели клиента

Кратко озвучить цели рассматриваемой сессии. Назвать причину выбора сессии для обсуждения

Кратко резюмировать события до данной сессии (ввести в курс дела)

Объяснить, чего он (а) хотел (а) достичь на данном этапе сессии.

Четко озвучить, какая конкретно помощь ожидается от супервизора Подготовить к сеансу презентацию случаев и принести клинический материал (заметки, аудио/видеозаписи) (см. схему написания в Приложении 3)

От супервизора требуется

Создание профессиональных отношений, от которых будет зависеть успех или провал супервизии

Раскрытие потенциал супервизируемого

Гибкость в ролях учителя, терапевта, проводника

Исследование материалов подготовленных к сеансу

Помощь в организации лечебного процесса

Коррекция психотерапевтического контакта

Ревизия психотерапевтического контракта

Определение согласованности проводимой работы, соответствия тактики психотерапии, особенностей пациента (клинических, личностных) и применяемых технических средств, этапности психотерапии

Помощь в формулировании психотерапевтической гипотезы

Различение процесса и содержания психотерапии во время встречи

Определение и корректировка степени раскрытия и включенности психотерапевта и пациента, ролевых позиций и привычных паттернов

Помощь в техническом выполнении психотерапевтических навыков, обучение супервизируемого выполнению конкретных психотерапевтических задач на примере представленного случая

Наблюдение за сложностями проведения психотерапии (контрпереносные реакции, созависимые отношения, нарушение границ)

Дополнительные примечания (индивидуальный стиль, поддержка и др.)

Супервизор может приступить к проведению консультации, задав вопрос: «Как бы Вы хотели использовать время супервизии?» На этот вопрос супервизор нередко получает следующий ответ: «Я хотел бы поговорить о пациенте. В какой форме мне о нем рассказать?»

В том случае, когда учащийся не в состоянии четко изложить материал, супервизор не должен позволять ему слишком долго путаться в своих объяснениях, а предложить перенести занятие. Значительную часть супервизии занимает помощь супервизирумому лучше понимать пациентов и использовать это знание в своей работе. Нужно помнить и об ответственности перед пациентом. Один из способов контроля над лечением – обсудить с супервизируемым психотерапевтический диагноз пациента (например, структурный диагноз по Кернбергу см. Приложение 4). В идеальном случае гипотезы строятся и обобщаются не только по поводу пациента, но и вместе с пациентом.

Супервизор стремится начать супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд благожелательных вопросов психотерапевту по поводу его образования, поинтересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения. Сколько у него уже было супервизорских консультаций, и оправ- дали ли они его надежды? Как он сам оценивает свои профессиональные качества как психотерапевта? С какой областью связывает свою профессиональную деятельность – психотерапевтической, исследовательской или административной? Проходил ли сам курс индивидуальной или групповой психотерапии? Информация о супервизируемом на начальном этапе супервизорства помогает супервизору сориентироваться и выбрать метод проведения консультаций. Супервизор может предложить супервизируемому задать свои вопросы относительно образования супервизора, его теоретических воззрений и сфере научно- практических интересов.

P. Hawkins (2020) предлагает примеры вопросов и реплик для супервизора, которые могут помочь глубже изучить ситуацию.

Контракт. Начало, предусматривающее конец, и согласие на данном пути

Как вы хотите использовать свое время?

Что вам больше всего необходимо для достижения успеха в сессии? Как я могу быть вам наиболее полезен?

На чем вы бы хотели сделать акцент для нас? С какими сложностями вы столкнулись?

Слушание. Облегчает супервизируемому личный инсайт по поводу ситуации.

Можете сказать об этом что-то еще?

Вовлечены ли в эту ситуацию люди, о которых вы не упомянули? Как видят ситуацию другие люди – ваш шеф, ваши коллеги, ваша команда?

Давайте посмотрим, смогу ли я резюмировать проблему.

Исследование 1. Помогает супервизируемому понять личную вовлеченность в ситуацию.

Как вы себя чувствуете прямо сейчас?

Есть ли эмоции, которые вы не проявляете?

Этот человек напоминает вам кого-то? Что бы вы хотели сказать тому, другому?

Какие ваши паттерны повторялись в этой ситуации?

Исследование 2. Побуждает супервизируемого изобретать новые варианты дальнейших действий для разрешения данной ситуации.

Какой исход желателен для вас и для других?

Что должно измениться в поведении (у вас или у членов вашей группы) чтобы данный исход был достигнут?

Кто бы мог помочь вам, если бы еще не консультировались?

Могли бы вы предположить другой путь отслеживания данной ситуации?

Действие. Поддерживает супервизируемого на пути вперед. Какие плюсы и минусы у каждой из возможных стратегий? Какова ваша долговременная цель?

Какой первый шаг вам необходимо сделать? Когда конкретно вы это сделаете?

Ваш план реалистичен? Какова вероятность вашего успеха в процентах?

Можете ли вы назвать мне рубеж, который преодолеете на вашей

следующей сессии?

Резюме 1. Прикрытие тылов, признания. Оценка процесса супервизии и возможностей по его улучшению. Планирование обратной связи в будущем, после воплощения планов.

Что вы будете делать дальше? Чему вы научились на этой сессии?

В чём вы усовершенствовали свои возможности справляться с аналогичными ситуациями?

Что вам помогло в процессе данной супервизии?

Что нуждается в улучшении в процессе данной супервизии?

Резюме 2. Дебрифинг на следующей сессии действий, предпринятых между сессиями.

Как сработало то, что вы планировали? Как вы оцениваете свои действия?

Какую обратную связь вы получили?

Что вышло хорошо, а что могло бы выйти лучше? Чему вас научило то, что произошло?

Супервизору, разумеется, не следует начинать разговор с вопросов, касающихся личной жизни учащегося. Опасность вмешательства в личную жизнь – еще одна особенность супервизии. Он может поинтересоваться, какое отношение, по мне- нию супервизируемого, имеют к супервизорскому процессу и ситуации обучения заданные вопросы. На возможные встречные личные вопросы супервизор может не отвечать. Или, скажем, на вопрос учащегося о семейном положении супервизора последний сам задает уточняющий вопрос: а какое значение имеет для супервизируемого семейное положение? «Ученика» может интересовать возраст своего наставника, в этом случае осторожные, тактичные вопросы супервизора помогут выявить стремление учащегося иметь старшего по возрасту, более опытного преподавателя или более молодого преподавателя, который, по его мнению, будет благожелательно относиться к его проблемам. Супервизируемый вправе отклонить любые попытки выяснения личной жизни.

Супервизия, при которой супервизируемый получает негативную обратную связь, воспринимаемую как критику, может быть травмирующей в эмоциональном плане для этого человека, особенно если стажер имеет опыт плохого обращения с ним. Поэтому критику всегда следует излагать в «конструктивной» манере.

Широкое распространение получила в настоящее время онлайн или дистантная супервизия. Она имеет как преимущества, так и недостатки.

ГРУППОВАЯ ОНЛАЙН СУПЕРВИЗИЯ

Преимущества

Большее количество инсайтов

Я не одинок.

У других тоже есть ошибки

Обучение на чужих кейсах

Энергия и поддержка от группы

Экономия денег

Выявление «слепых пятен»

Недостатки

Больше путаницы, «бомбардировка» супервизируемого»

Соревновательный эффект

Недостаточное внимание конкретному случаю

Больше времени уделяется другим участникам

Групповая динамика становится доминирующей

Члены группы могут знать клиента или контекст его обращения

Супервизор не успевает сделать качественное заключение

РЕГЛАМЕНТ ПРОВЕДЕНИЯ ОНЛАЙН СУПЕРВИЗИИ

Проведение дистанционной работы с использованием средств связи, интернета является одним из способов работы супервизора.

В организации и осуществлении этого процесса супервизор должен опираться на Этический кодекс своей модальности, Этический кодекс супервизора, правил проведения супервизии и регламента проведения онлайн супервизии. Данный регламент не учитывает всех возникающих в практике ситуаций, а является основой для улучшения практической работы. Участники супервизии перед началом работы обязаны ознакомиться с предлагаемым регламентом.

Данная форма проведения супервизии возможна только при осознанности и ответственности участниками супервизии особенностей этого способа проведения супервизии.

Специалист предоставляющий случай обязан предварительно получить подписанное «Информированное согласие» от пациента/клиента на получение специалистом онлайн супервизии (индивидуальной/групповой), с разъяснением пациенту/клиенту о невозможности соблюдения полной конфиденциальности. При проведении групповой супервизии все участники группы обязаны подтвердить согласие соблюдать режим конфиденциальности.

Ведение аудио/видео записей проводится только с письменного согласия пациента/клиента и всех участников группы.

Хранение записей осуществляется только на выносном носителе.

Соблюдение конфиденциальности и безопасности рабочего про странства во время онлайн супервизии является обязанностью не только специалиста, супервизора, но и других участников супервизии. В помещении во время работы должны быть закрыты двери, отсутствовать другие люди и должна быть исключена возможность нарушения герметичности пространства.

Специалисты обязаны знать об особенностях использования средств связи, их возможностей, требований к скорости передачи данных, наличии видео камеры и телефонной гарнитуры.

Необходимо учитывать: вероятность возникновения перерывов в работе по техническим причинам; продление или перенос супервизии в случае отсутствия связи; знать алгоритм действий при исчезновении связи, а именно: сколько времени ожидать восстановления связи, возможности перехода на общение по телефону в случае отсутствия связи по интернету, кто перезванивает.

Нередко упускается одна из задач супервизора – научить консультанта слушать пациента. Какую она принесет пользу и как она может препятствовать наблюдениям? Одни психотерапевты обращают внимание на речь пациента, другие – на его одежду, движения и выражение глаз, некоторые – на события, о которых сообщает пациент, не обращая внимания на сопутствующие рассказу эмоции. Есть такие психотерапевты, которые внимательно относятся к телесным проявлениям и чувствам пациента, забывая при этом о клинической, психопатологической диагностике, «структурном диагнозе». Супервизор в конце сессии обязан устно или письменно сделать супервизорское заключение.

МОДЕЛИ СУПЕРВИЗИИ

В настоящее время каждое направление психотерапии ис- пользует свои принципы и модели супервизии. Нам бы хотелось остановиться на тех моделях, которые популярны в большинстве стран. Это семимерная модель (Ховкинс П., Шохет Р.,2002, рис. 4) и шестифокусная модель супервизии (Э. Уильямс, 2001, рис.5). Семимерная модель более обширная. Как минимум, все ситуации С. включают пять элементов: Супервизируемый, Супервизор, Пациент, Рабочий контекст, более широкий Системный контекст. Из этих пяти обычно только супервизор и супервизант непосредственно присутствуют на сеансе супервизии. Однако клиент, а также организационный и системный контекст, существующие социальные нормы и в какой экономической ситуации проходит работа незримо присутствуют во время супервизорской сессии.