За рамками протокола

Ни те, ни другие, как правило, не соответствовали заявленной эффективности по дозировкам и способам применения. Мы, конечно старались приспособить к ним привычные протоколы лечения, но далеко не всегда успешно.

Только пришел на дежурство, и сразу вызов в реанимацию ЖКК. Молодой парень 25 лет, все типичные признаки желудочного кровотечения. Падение гемоглобина, низкое давление, слабость, ортостатический коллапс, чёрный стул. Давление 70/40, гемоглобин 65 доставлен СМП* сразу в реанимацию, минуя приемное отделение. В сознании.

Пока разворачиваем приборы, короткая беседа.

– Раньше подобное было?

– Нет.

– Боли в животе были

– Нет

– Что случилось?

– Утром почувствовал слабость, захотел в туалет, встал и потерял сознание, пришёл в себя на полу, добрался до туалета, там жидкий чёрный стул. Мать вызвала СМП. Анамнез типичный для так называемой, «немой язвы». Из-за особенностей иннервации двенадцатиперстной кишки у некоторых больных отсутствуют боли при постепенном формировании дефекта слизистой, и это самый опасный вариант заболевания, так как оно проявляется только при развитии тяжелых осложнений, кровотечения или перфорации.

В данном случае картина была типична для массивного кровотечения из язвы 12п кишки, причём сброс крови большой, сосуд скорее всего крупный. Кровопотеря не меньше литра.

Приборы тем временем готовы, выполняю ЭГДС*. Все так и есть. По передней стенке 12п кишки большой и глубокий язвенный дефект с крупным сосудом в центре. Из сосуда пульсирующее кровотечение.

В то время остановку кровотечений выполняли инфильтрацией лекарственными растворами, достаточно эффективно, но не настолько, как при современных методах. Многое зависело от дополнительной терапии уже после эндоскопической остановки кровотечения. Эндоскопическая операция прошла штатно.

Инфильтрационный вал, медикаментозная коагуляция сосуда и клеевой блок были выполнены без особенностей. Кровотечение остановлено. Обратили на себя внимание массивные, набухшие кислото-продуцирующие железы желудка.

Типичная причина язвы 12п кишки у молодых – повышенная секреция соляной кислоты желудком, которая не успевает ощелачиваться в антральном его отделе и попадает 12п кишку, повреждая ее слизистую.

Теперь очередь за реаниматологами с противоязвенной и поддерживающей гемодинамику терапией.

У дверей реанимации меня встречает женщина.

– Как мой сын?

– Все нормально, кровотечение остановлено, его лечат, сейчас начнут переливать кровь. Не переживайте, он в надежных руках. Мы пересмотрим его через 2 часа.

Через час звонок реаниматолога, приходи, похоже у него рецидив. По зонду пошла свежая кровь, опять уронил давление.

– Кровь переливаете?

– Конечно.

Быстро приходим, выполняю ЭГДС.

Сосуд продолжает торчать из язвы, хотя должен был уже опуститься в дно, инфильтрат* почти рассосался, как и должен был, клей на месте, но из сосуда не интенсивное кровотечение. Выполняем повторную инфильтрацию. Кровотечение останавливаем.

По-прежнему набухшие кислотопродуцирующие железы. Подавить кислотопродукцию в данном случае дело реаниматологов с помощью блокирующих ее препаратов.

Короче говоря, эндоскопическая картина свидетельствовала об неэффективности противоязвенной терапии. Сразу наехал на реаниматолога.

– Вы вообще его лечите или как? Блокаторы кислотности внутривенно вводите?

– Конечно, уже максимальную суточную дозу ввели. Больше нельзя.

– Что за блокатор?

– Да название тебе ничего не скажет, других у нас нет, а этот бесполезный. Мы давно знаем это. Так что же ты родственникам не скажешь? Пусть пойдут и купят в аптеке то что надо.

– Тебе что не сказали? У него мать работает в департаменте здравоохранения.

– Понятно.

Дело в том, что недавно по институту прошёл строжайший приказ не просить родственников покупать препараты, а пользоваться теми, что есть у нас. Приказ этот был издан на основании аналогичного распоряжения департамента и грозил всеми возможными карами вплоть до увольнения.

Конечно, когда дело касалось угрозы для жизни больным, на эти бюрократические хотелки особо внимания не обращали, но в данном случае подставиться можно было конкретно.

– Ну ладно, давай ещё понаблюдаем за ним. Через час сделаю контроль. Сколько крови уже перелили?

– Много, около литра.

Донорская кровь содержит вещества, препятствующие ее свертыванию и при продолжающихся кровотечениях они усугубляют ситуацию, снижая способность к тромбообразованию.

Выхожу из реанимации, мать его опять с тем же вопросом.

– Как он?

Не стал ничего объяснять.

– Состояние стабильное лечим.

Через час делаем контрольную ЭГДС*, сосуд по-прежнему не погружается в дно, не значительно подкравливает. Еще раз инфильтрация, остановка кровотечения и становиться совершенно понятно, что с рецидивом без блокирующей кислотность терапии справиться будет трудно. В этом случае придется брать на полостную операцию и прошивать сосуд традиционным хирургическим путем.

Выхожу из реанимации.

– Как он?

– Стабильно, но значимого улучшения нет. Ему нужны лекарства, которых сейчас у нас нет.

– Так в чем же проблема, я достану все, что вы скажете.

– Проблема в том, что есть распоряжение не просить родственников покупать лекарства.

– Да я конечно знаю, но для моего сына можно же сделать исключение. Почему раньше мне не сказали! Вот так. Значит для ее сына надо сделать исключение, а для остальных нет.

– Понимаете, мы здесь не делаем ни для кого исключений. Мы лечим так, как можем всех без разбора на категории. Наверно сказал я это достаточно раздраженно.

Судя по ее виду, она не поняла этой фразы абсолютно и смотрела на меня, озадаченно, хлопая глазами.

Я назвал препараты, которые надо купить. Через полчаса они уже были у нас, и их начали вводить.

При следующем контрольном исследовании сосуд опустился под дно язвы, полностью тромбировался, и риск рецидива кровотечения стал минимальный. Уже вечером его перевели в обычное отделение.

Столько лет прошло, а я помню этот случай, хотя с медицинской точки зрения ничего необычного не произошло. Он впечатлил меня бюрократическим разделением людей на своих и других. Это настолько для нас противоестественно, что ничего кроме отвращения не вызывает, а для кого-то это парадигма жизни.

ПРОТОКОЛ №1

Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. В пищеводе содержимого нет. Желудок обычной формы, заполнен кровью, поступающей из 12п. к-ки. В теле желудка контурируются набухшие кислотопродуцирующие железы. В луковице 12п. к-ки по передней стенке язвенный дефект 1,3 см. глубиной до 0,2см. В центре язвы сосуд, возвышающийся над дном на 1мм с пульсирующим кровотечением. Произведена инфильтрация р-ром. Кровотечение остановлено.

Заключение: Язва луковицы 12п. к-ки. Активное ЖКК. Эндоскопическая остановка ЖКК. Высокий риск рецидива

ПРОТОКОЛ №2

Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. В пищеводе содержимого нет. Желудок обычной формы, содержит соляно кислый гематин и свежую кровь, поступающую из 12п. к-ки. В теле желудка контурируются набухшие кислотопродуцирующие железы.

В луковице 12п. к-ки по передней стенке язвенный дефект 1,3 см. глубиной до 0,2см. В центре язвы сосуд, возвышающийся над дном на 1мм с неинтенсивным кровотечением. Произведена инфильтрация р-ром. Кровотечение остановлено.

Заключение: Язва луковицы 12п. к-ки. Активное ЖКК. Эндоскопическая остановка ЖКК. Высокий риск рецидива.

ПРОТОКОЛ №3

Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. В пищеводе содержимого нет. Желудок обычной формы, содержит соляно кислый гематин. В теле желудка контурируются набухшие кислотопродуцирующие железы.

В луковице 12п. к-ки по передней стенке язвенный дефект 1,3 см. глубиной до 0,2см. В центре язвы сосуд, возвышающийся над дном на 1мм с низко интенсивным кровотечением. Произведена инфильтрация р-ром. Кровотечение остановлено.

Заключение: Язва луковицы 12п. к-ки. Активное ЖКК. Эндоскопическая остановка ЖКК. Высокий риск рецидива.

ПРОТОКОЛ №4

Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. В пищеводе содержимого нет. Желудок обычной формы, содержит соляно кислый гематин. Кислотопродуцирующие железы не контурируются.

В луковице 12п. к-ки по передней стенке язвенный дефект 1,3 см. глубиной до 0,2см. В центре язвы тромбированный сосуд, без признаков продолжающегося кровотечения.

Заключение: Язва луковицы 12п. к-ки. Состоявшееся ЖКК. Состояние после эндоскопической остановки ЖКК.

Звезда

Часть первая

Одним из направлений нашей неотложной работы является удаление инородных тел. В основном это куриные и рыбные кости, случайно проглоченные с едой.

Это мелкие для пациента неприятности могут привести к тяжелым последствиям если вовремя не удалить их. Глоточное кольцо и пищевод находятся в постоянных движениях, из-за этого кости и другие инородные тела имеют тенденции к проникновению вглубь стенки пищевода и глотки вплоть до полной перфорации ее. В этом случае происходит инфицирование оклопищеводной клетчатки и средостения*. В результате эти осложнения могут быть фатальными.

Частота таких инородных тел резко возрастает с возрастом, когда вместо зубов появляются протезы, которые затрудняют пациентам обнаружение кости во рту в пищевом комке.

Однако, этим список инородных тел далеко не исчерпывается. Глотают ложки, пытаясь осмотреть себе горло, вилки на спор, иголки при шитье и т.д.

Особо в этом перечне стоят заключённые. В тюрьмах они глотают острые предметы: гвозди 100 мм, опасные бритвенные лезвия, иголки в больших количествах для того, чтобы провести в больничке несколько дней или недель, если повезёт. Так как наш институт всегда специализировался на инородных телах, всех этих больных доставляли к нам. Правда, мы не оставляли им шансов откосить. Дальше эндоскопического отделения они не проходили. Мы все это удаляли при поступлении прямо в приемном отделении и отправляли с тем же конвоем обратно в тюрьму. Заключённые – люди изобретательные, они стали делать кресты. Две половинки лезвия и спичку особым образом скрепляют резинкой так, чтобы при проглатывании они были вдоль, а попадая в желудок, резинка расправляла бы половинки лезвия в крест. Извлечь такой крест через пищевод невозможно, но с помощью особого фарцепта* можно разрезать резинку и извлечь эти половинки по отдельности. Так что наука все равно победила. Видимо, поэтому в последние годы таких случаев практически нет. Опишу один из экстраординарных случаев.

Вызов в приемное отделение – инородное тело глотки. У двери двое мужчин в военной форме, нетрезвые. Время 5 утра, похоже, они свой праздник еще не закончили.

– Что случилось?

– Звезду потеряли,

отвечает тот, на кого оформлена карточка.

– Какую звезду и почему здесь решили найти?

– Вчера получил майора, и майорскую звезду потерял.

Чувствую – толку не будет. Выхожу из кабинета, спрашиваю у сопровождающего.

– Что случилось?

– Он вчера получил звание майора, ну и обмывали звезду, а сейчас у него горло болит, есть не может.

– Сюда-то зачем с больным горлом, это к ЛОРу.

В 5 утра я тоже туго соображал. Смотрю заключение рентгенолога. Исследование с водорастворимым контрастом, инородное тело входа в пищевод под вопросом. Смотрю снимок. На уровне входа в пищевод две еле заметные тени, тонкие полоски по 3 мм. Таких инородных тел я ещё не видел.

Укладываем пациента для эзофагоскопии. Захожу в пищевод, и прямо на входе майорская звезда с расправленными усиками крепления, упершимися в стенки. Усики погрузились в стенки на полную глубину. Извлекать опасно, можно порвать стенки пищевода. Уже развивается отек тканей, он значительно усугубляет положение. При попытке удалить эти усики могут перфорировать стенку пищевода.

Проводить исследование под наркозом с релаксацией, значит потерять много времени. Наркоз в состоянии опьянения и похмелья может иметь непредсказуемые последствия, анестезиологи обычно избегают этого. Ждать полного протрезвления слишком долго. Отек и травма слизистой будут нарастать и может произойти перфорация входа в пищевод, что является очень тяжелым осложнением, иногда фатальным.

Решаю начать без наркоза. Меняю прибор с тонкого – 1,0 см на толстый 1,3 см чтобы максимально им раздвинуть просвет пищевода. Вход в пищевод представляет собой физиологическое сужение со сфинктером, образованным мощной мышцей. Манипуляции в нем ограничены узким пространством, а тут ещё и отек тканей. Толстый прибор даёт мне возможность больше раздвинуть ткани, в результате чего появился один из усиков. Он почти полностью вышел из слизистой.

Захватил его фарцептом*, развернул звезду вдоль пищевода и извлёк. Надо сказать, что за все это время майор даже не шелохнулся, хотя процедуры на глотке и входе в пищевод всегда сопровождаются рвотным рефлексом. Железный человек. Звезда сама сделана из материала вроде пластика, поэтому на рентгене были видны только тонкие металлические усики ее крепления. Потом делился этим случаем с коллегами, и оказалось, что это совсем не редкость. При обмывании званий звезду помещают на дно стакана с водкой и проглатывают вместе с ней. Маленькие лейтенантские звёзды, как правило, проскакивают в желудок. Потом выходят естественным путём, а майорские застревают.

Железные люди от госпитализации отказались и пошли продолжать праздновать.

ПРОТОКОЛ

Вход в пищевод отечен, сразу за входом звезда, фиксированная к стенкам пищевода усиками крепления. Один усик освобожден из слизистой, захвачен, звезда развернута и извлечена. На месте стояния дефекты слизистой правой и левой стенки размером 0,2 см. Отек слизистой.

Заключение: Инородное тело входа в пищевод. Состояние после удаления инородного тела. Травматический эзофагит.

Часть вторая

Сразу за майором пришла девушка с полной непроходимостью пищевода. Проглотила половинку ореха целиком, и она застряла в пищеводе, полностью заблокировав проход. Она с вечера ничего не пила, слюну сплевывала в пакет и ощущение жажды были уже значимы. Конечно половинка ореха слишком мала, чтобы застрять в нормальном пищеводе. В юности пациентка решила отравиться уксусной эссенцией из-за «несчастной любви». В результате ее конечно спасли, но пищевод она сожгла.

К сожалению, это достаточно распространенная ситуация, когда уксусная эссенция выбирается в качестве демонстративного суицидального средства. Как правило, реальную цель самоубийства такие больные не преследуют, а совершают так называемую демонстративную суицидальную попытку с целью отомстить и напугать окружающих. Этим они наносят себе тяжелейшую травму и становятся фактически инвалидами на всю жизнь. После длительного лечения полностью восстановить просвет обожженного пищевода не удалось и образовалось рубцовое сужение диаметром 0,6см. при нормальном просвете пищевода 1,5 см. Есть она могла только жидкую, мелко фрагментированную пищу. Но захотела орехи и вот результат.

В данном случае никаких сложностей удаление инородного тела не представляло, и я бы не стал писать о таком банальном случае, если бы не сфотографировал этот орех вместе со звездой. Впрочем, вдруг это сможет остановить читательницу моих рассказов в критической, по ее мнению, ситуации.

ПРОТОКОЛ

Вход в пищевод не изменен. В верхней трети пищевода на уровне 24см. от резцов рубцовое сужение диаметром 0,6см., в которое вклинена часть ореха. Орех захвачен фарцептом и извлечен. Проходимость пищевода восстановлена.

Заключение: Инородное тело рубцово-суженного пищевода. Состояние после удаления инородного тела.

Большой ребенок

Пациенты далеко не всегда осознают опасность своего положения, не обращаются за помощью. У нас уже вошел в поговорку их частый ответ на вопрос:

– Почему вы раньше не обратились?

– Я надеялся на лучшее!!!

Абсолютно непонятная позиция, если ты сам не врач, то какие у тебя основания «надеяться на лучшее»? Получи квалифицированную консультацию и надейся дальше. Бывают случаи и неадекватного поведения пациента, которое приходится преодалевать.

Звонок из хирургического отделения,

– К нам поступил мужчина с подозрением на кишечную непроходимость. Надо уточнить причину, подаём на колоноскопию.

– Сколько дней нет стула?

– Пятый день.

– Что на рентгене?

– На рентгене низкий блок пассажа на уровне сигморектального перехода.

– К исследованию подготовили?

– Нет. От клизм он отказывается вторые сутки, но тянуть дальше нельзя. Подаём в операционную, сразу начнёте колоноскопию под наркозом.

– Он имеет право отказаться. Это его дело. Почему не смогли уговорить?

– Мы подадим в операционную, вы сами все увидите.

Ну ладно. Пошёл к рентгенологам посмотреть его снимки. На снимках типичная картина непроходимости. Резкое вздутие кишечника, арки и чаши Клойбера, образованные жидкостью и газами, которые не могут отойти естественным путем. На сигморектальном переходе по снимкам какое-то странное образование костной плотности.

В любом случае показания для колоноскопии 100%. Можно даже сказать, практически жизненные. Это когда жизнь пациента напрямую зависит от хирургического вмешательства. В этих случаях отказ пациента преодолевается при потере им сознания вследствие ухудшения состояния. Но допустить это – значит, подвергнуть его жизнь риску, связанному с переходом болезни в терминальное состояние с непредсказуемым исходом.

Данные случаи всегда весьма спорные. С одной стороны, человек имеет право распоряжаться своей жизнью как хочет, с другой – люди слабо представляют последствия таких решений. Врачи же не испытывают никаких иллюзий в результате отказа пациента от хирургической помощи.

Я не знаю случая в нашем институте, чтобы отказ больного привёл к фатальному исходу из-за невыполнения оперативного вмешательства. Хотя с отказами мы сталкиваемся регулярно, всегда каким-то образом их преодолеваем и операцию проводим по жизненным показаниям.

Это сейчас больной подписывает согласие при поступлении, и это даёт нам хоть какие-то юридические основания. Тогда такой практики не было, и при угрожающих жизни состояниях приходилось действовать уговорами, обманом или другими способами.

Приходим в операционную. На каталке лежит здоровый мужчина 38 лет, рост под два метра, вес около 150 кг. С абсолютно детским, испуганным выражением лица.

Озирается по сторонам, видит операционный стол и другие атрибуты операционной. С сомнением в голосе спрашивает: «Это меня на рентген привезли?» Понятно, его просто обманули, чтобы не связываться с уговорами.

– Здравствуйте, что с вами случилось?

– Да ничего, все нормально.

– А скорую зачем вызвали?

– Это не я, мать вызвала. Она меня сюда привезла и уложила.

– Понятно, она во всем виновата, а у вас все хорошо?

– Да.

– Живот не болит?

– Так, тянет немножко внизу.

– Тошнит?

– Да.

– Стул, когда был последний раз?

– Не помню.

– Газы отходят?

Эта тема видно совсем ему не нравится, и он замолкает, по-детски насупившись. Захожу с другой стороны.

– Что вы ели сегодня?

– Ничего.

– А вчера?

– Тоже ничего.

– Почему?

– Что-то не хочется.

– А что вы больше всего любите из еды?

– Шашлык.

Лицо его приобретает подетски мечтательное выражение.

– А если бы вам сейчас шашлык принесли, поели бы? Задумывается на несколько секунд.

– Нет, сейчас не хочется.

– Вы не ели уже два дня, и вам даже шашлыка не хочется. Как вы жить-то дальше будете? Кем работаете?

– Электриком.

– Поесть-то любите?

– Да.

– Закусить, выпить с ребятами?

– Ну не без этого.

– Ну и как же вы теперь?

Лицо приобретает озадаченное выражение.

– Не знаю.

– Сейчас мы вас полечим, и вернётся аппетит, все будет, как прежде.

– А что вы будете делать?

– Сделаем укол, вы заснёте, а когда проснетесь, сразу поедите.

– А в жопу залезать не будете?

– Зачем нам к вам туда залезать? Мы только лекарствами лечим.

– Они мне говорили, что надо или живот разрезать или в жопу залезать.

– Ну вы же отказались, поэтому вас к нам и привезли. Мы тут только уколами лечим.

– Хорошо.

– Сейчас капельницу поставим, перекладывайтесь на стол, на каталке неудобно.

Анестезиологи поставили катетер в периферическую вену, подключили капельницу. Начали внутривенный наркоз. Сделали стандартные 20 мл препарата. Почти никакой реакции.

Говорю анестезиологу:

– Посмотри на него, маловато, надо ещё.

– Да, меня литр не берет. Мне два надо.

Только на второй двадцатке он начинает засыпать и, наконец, полностью погрузился в сон.

Выполняю колоноскопию, ампула прямой кишки и сама прямая кишка без содержимого. Сразу за ней за ректосигмоидальным углом полный блок. Прибор дальше не идёт. Упирается в костной плотности образование. Начинаю отмывать его, не могу понять, что это, и вижу остистый отросток. Это бараний позвонок в поперечном размере около пяти сантиметров. Он каким-то чудом проскочил все физиологические сужения, начиная от глоточного кольца, кончая пилоробульбарным* переходом, и застрял уже на самом выходе. Так может глотать только удав и этот любитель шашлыка. Дуги позвонка уперлись в слизистую изгиба и погрузились в неё достаточно глубоко. Для безопасного удаления необходима полная релаксация. Анестезиологи интубируют больного, подключают ИВЛ, дают миорелаксанты*. Тонус кишки исчезает.

Аккуратно прибором сдвигаю позвонок с места, чтобы не травмировать уже образовавшиеся достаточно глубокие пролежни стенок кишки в местах внедрения длинных отростков позвонка. Это означает, что до перфорации оставались часы, а может минуты. Надо работать максимально аккуратно.

Получилось сдвинуть его вверх на неповрежденную слизистую. Начало поступать кишечное содержимое, но пока в небольшом объёме. Захватываю позвонок петлей, разворачиваю остистыми отростками вдоль кишки, кишечное содержимое пошло рекой. Поля зрения нет. Выводить позвонок через поврежденный участок ректосигмоидально угла очень опасно, но выхода нет. Создаю максимальное давление воздуха для того, чтобы раздуть кишку, но воздух сбрасывается через анус вместе с кишечным содержимым. Операционный стол уже весь в нем. Легкими вращательно тракционными движениями двигаю позвонок вниз, наконец, чувствую, что угол пройден и извлекаю его постепенно через анус. Мы закончили. На контрольном рентгене все нормализовалось. Перфорации кишки удалось избежать.

Конечно, можно сказать, что мы действовали против воли пациента, правильно это было или нет – судите сами. У меня сомнений нет.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.