За рамками протокола

Михаил Бодухин

За рамками протокола

От автора

Я врач в третьем поколении. Окончил 2-ой МОЛГМИ в 1986 году. С 1989 по настоящее время работаю в НИИ СП им.Н.В Склифосовского.

Бабушка моя Засыпкина Вера Васильевна работала акушером-гинекологом с 1928 года. Во время войны хирургом во фронтовом госпитале, практически там жила, а с дочерью занимались раненые. После войны вернулась в роддом где работала до 1968 года.

Мама Бодухина Евгения Александровна – педиатр, ушла на пенсию в 78 лет, проработав врачом 55 лет, причем последние двадцать лет в детском доме для слепоглухонемых детей с тяжелейшей, как правило, врожденной сопутствующей патологией.

Мой старший сын Никита – врач психиатр, работает во Флориде.

Студентом подрабатывал санитаром в ПКБ №1 им Кащенко, сейчас им. Алексеева. После института работал врачом Скорой помощи в Сергиевом Посаде, с 1989 года работаю в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Эта книга мой первый литературный опыт, появилась во многом благодаря моему классному руководителю, учительнице литературы и русского языка Маргарите Борисовне Киневской. Она является главным редактором данного текста и автором предисловия. В свои 97 лет Маргарита Борисовна сохранила удивительную ясность ума и жажду деятельности.

Мои рассказы отличаются от обычной беллетристики тем, что все, что описано в них, происходило на самом деле, вплоть до мельчайших деталей. Этим она будет полезна врачам и интересна для других читателей.

Непричастным к медицине, возможно, будет некомфортно работать с нашими специфическими терминами, но для этого я поместил в конце книги глоссарий, чтобы дать максимально популярные объяснения терминов. Рекомендую сначала изучить его, а потом приступить к текстам. Заменить медицинский язык на обычный, на мой взгляд, было бы некорректно по отношению к коллегам.

Конечно, без медицинского опыта будет сложно понять и оценить некоторые описанные ситуации эмоциональное напряжение, дефицит времени на принятия решений, физическую нагрузку, специфику командной работы.

В любом случае можно будет извлечь полезную информацию для себя о том, как поступать в том или ином случае при экстренных проблемах со здоровьем.

Все описанные ситуации требовали неотложных врачебных манипуляций, некоторые из них стали следствием безграмотного отношения к собственному здоровью со стороны пациентов.

Надеюсь, читатели сделают из этого соответствующие выводы. За 33 года работы в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского многое забылось, но то, что сохранилось в памяти у меня и моих коллег, я здесь изложил.

Отдельная благодарность компании "ФОРТФУД" за помощь в издании этой книги к моему шестидесятилетию.

Предисловие

Я была учительницей русского языка и классным руководителем в школе РККА, которую Миша Бодухин окончил в 1980 году. До сих пор он встречается со своими одноклассниками. Они обращаются к нему за советом по медицинским вопросам и не только по ним. Он всегда помогает. Много лет я отлично знала его маму. Евгения Александровна была в Сергиевом Посаде одним из самых уважаемых детских врачей. Миша выбрал профессию еще в юности, в этом большую роль сыграла его любовь и уважение к маме.

Семья Бодухиных – пример высокой культуры, интеллигентности, любви к труду, людям, профессии. Эти качества отражаются во всех рассказах Миши. Чувствуется доверие, уважение к коллегам и сострадание пациентам.

Книга дает много сведений из области медицины. Меня в ней привлекли афоризмы: «Упорство рождает упорство, а апатия – апатию». Удачно перефразирован классик (Станиславский): «Не бывает маленьких ролей, бывают маленькие актеры», на «Не бывает безнадежных больных, бывают безнадежные врачи».

Очень ценно тонкое чувство юмора, обладает им далеко не каждый, а только всесторонне развитые люди.

Киневская Маргарита Борисовна 1925 г.р.

СКЛИФ

Аденокарцинома*

Часть первая

Мой приятель попросил проконсультировать его тетю. Ей 58 лет, доцент кафедры одного из высших учебных заведений, всегда очень активная, уже почти месяц жаловалась на плохое самочувствие, слабость, потерю веса, отсутствие аппетита.

В поликлинике сделали стандартное обследование: ЭКГ, анализ крови, консультация терапевта и невропатолога. В анализе крови снижение гемоглобина до 88, остальное все вроде нормально. На этом обследование закончилось. Написали обычные для ее возраста диагнозы:

гипертоническую болезнь,

кардиосклероз и прочее.

В общем реального диагноза, отражающего клинические проявления, не было.

Когда он все это рассказал, мне сразу стало понятно, что надо прежде всего думать об опухолевом процессе. Начать решил с ЭГДС*.

Я ее несколько раз встречал до этого и удивился, когда увидел. Цветущая, моложе своего возраста выглядевшая женщина резко осунулась, похудела на 15кг. за три недели. Уже во время предварительной беседы стало понятно, что проблема скорее всего будет в желудке.

Отсутствие аппетита, быстрая потеря веса, снижение гемоглобина характерна для опухолей этой локализации. Делаю ЭГДС*. В средней трети желудка по большой кривизне опухолевидное образование, по форме напоминающее цветную капусту, ножка 1,0 см головка 2,5 см. Типичная аденокарцинома* с экзофитным* ростом. Взял биопсию 5 фрагментов из разных отделов опухоли. В общем-то диагноз очевиден, но для протокола биопсия обязательна. Госпитализировали ее в отделение гастроэнтерологической хирургии. Попросил патологоанатомов дать результат биопсии побыстрее, и через день получаю предсказуемый результат – аденокарцинома*.

Учитывая экзофитный рост* и небольшой размер опухоли, перспективы оперативного лечения хорошие, но объем операции как минимум субтотальная резекция желудка. Большая операция, требующая предварительной подготовки.

Ее начинают готовить: переливание крови, компенсация электролитных нарушений, проводят дополнительное обследование для исключения метастазов. Вся подготовка заняла неделю.

Перед операцией сделали контрольную ЭГДС*. Смотрю и глазам не верю, на месте опухоли участок отечной слизистой с точечными эрозиями. Беру повторную биопсию из этого участка. Уже назначенную операцию отменяют и смотрят на меня подозрительно. Выдумал Бодухин какую-то опухоль. Это было в 1992г. И видео фиксации еще у нас не было.

Через три дня приходит биопсия – в присланных фрагментах признаки эрозивного воспаления слизистой. Собираем консилиум и через 6 дней делаем еще одну ЭГДС. На месте, где была опухоль, а затем эрозивный процесс оказалась нормальная слизистая без признаков патологии. На меня смотрят как на идиота.

Пытаюсь что-то доказать:

– Есть же объективный результат биопсии

– Ее могли перепутать

– С чем перепутать? В этот день не было других подобных препаратов, да и я отслеживал результат исследования.

На всякий случай связался с патологоанатомами, объяснил ситуацию. Они только плечами пожимают. Перепутать не могли, эти стекла консультировались руководителем патогистологического отделения все три раза, и результат сомнения не вызывает.

Тем не менее, мне до конца так и не поверили, слишком неординарный случай. К этому моменту у тети гемоглобин был 120, прекрасный аппетит, она поправилась на 7кг. и требовала выписки, так как считала, что ее уже вылечили клизмами, которые делали при подготовке к операции.

Для меня в этом и других спорных случаях главным оценочным критерием является клиническая картина. Типичная для развития опухолевого процесса вначале, она резко изменилась после первой биопсии. Больная стала набирать гемоглобин и вес, прошла слабость, вернулась активность.

Клиническую картину дополняла, конечно, визуально типичная аденокарцинома* при первом исследовании, плюс подтверждение биопсией. Так что у меня сомнений в том, что это была быстро растущая опухоль, нет. Поэтому вполне логично предположить, что в данном случаи был малоизученный феномен регресса опухолевого процесса. Феномен этот описан, но очень редкий. Уникальным является то, что он прошел у нас на глазах.

Все родственники и сама тетя были мне очень благодарны, не разбираясь в деталях. Прожила она после этого еще почти 30 лет и умерла от естественных причин в глубокой старости.

ПРОТОКОЛ №1

Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. Слизистая пищевода бледно-розовая, просвет свободен. Кардиальный жом смыкается. Слизистая желудка незначительно отечна, бледно-розовая. По большой кривизне в верхней трети тела желудка опухолевидное образование в форме «цветная капуста» на тонкой ножке 1,0см. и гроздеобразной вершиной 2,5см. Взята биопсия пять фрагментов опухоли. Привратник проходим, луковица 12-ти перстной кишки не изменена.

Заключение: Опухоль желудка?. Окончательный диагноз после результата биопсии.

ПРОТОКОЛ №2

Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. Слизистая пищевода бледно-розовая, просвет свободен. Кардиальный жом смыкается. Слизистая желудка бледно-розовая. По большой кривизне в верхней трети тела желудка участок отечной слизистой с точечными геморрагическими эрозиями. Взята биопсия три фрагмента отечной слизистой.

Привратник проходим, луковица 12-ти перстной кишки не изменена.

Заключение: Очаговые эрозии желудка

ПРОТОКОЛ №3

Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. Слизистая пищевода бледно-розовая, просвет свободен. Кардиальный жом смыкается. Слизистая желудка бледно-розовая, дефектов нет.

Привратник проходим, луковица 12перстной кишки не изменена.

Заключение: Патологии не выявлено.

Часть вторая

Впрочем, был еще один подобный случай. К нам в кардиологию положили известного адвоката для операции на сердце. Такие операции сопровождаются применением больших доз антикоагулянтов, что является риском внутренних кровотечений. Для исключения наличия дефектов слизистой, из которых возможны кровотечения, всегда выполняется ЭГДС*.

Операция уже запланирована, больного привели к нам на исследование. Адвокат сразу начал настаивать на внутривенном наркозе. Тогда это было редкостью, требовались серьезные показания, тем более, что возраст у него был за восемьдесят. С трудом уговорили его делать ЭГДС без наркоза. Мол все про все займет пять минут. Как всегда бывает в таких случаях, обещали одно, а по факту оказалось совсем не все так просто.

В желудке обнаруживаю утолщение складки слизистой без четких границ размером около 0,4 см. Вроде и утолщение незначительное, слизистая над ним не изменена. Брать биопсию или не брать? После недолгих колебаний решаю – брать. После отрыва первого куска начинается необычно интенсивное кровотечение, вот думаю, нашел приключение на свою голову. Тем не менее останавливаться не стал и как положено взял три больших куска. Практически все образование удалил биопсионными щипцами. Кровотечение остановил инфильтрацией. Провозился, однако минут на десять дольше обычного. Пациент был страшно недоволен. Выговорил мне за свои мучения, пожаловался заведующему кардиологией, что доверили его драгоценную жизнь какому-то мальчишке, который мучил его по своему неумению. Тот конечно позвонил моему руководству, но оно адекватно оценив ситуацию все спустило на тормозах.

Операцию откладывают. Через три дня приходит ответ биопсии-аденокарцинома*! Его сразу переводят в онкоцентр, делают там ЭГДС* и ничего там не находят.

В этом случае никто не ставил под сомнение мою компетентность, а сделали логичный вывод, что опухоль insitu* была удалена при биопсии. Такие случае тоже редки, но описаны в литературе.

Надо сказать, что адвокат был очень недоволен доставленным ему беспокойством. Он пришел сердце лечить, а тут ему устроили какую-то опухоль, переводили в онкоцентр, потом обратно. Конечно, легко ли это выдержать. Хорошо, что жалобу на меня не написал в Верховный суд по привычке!

Последний случай – прекрасная иллюстрация к вопросу, стоит ли брать биопсию из сомнительных изменений слизистой. Когда непонятно, есть они или нет. Ответ, на мой взгляд, очевиден. Лучше сто раз получить отрицательный результат, чем пропустить один положительный.

ПРОТОКОЛ

Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. Слизистая пищевода бледно-розовая, просвет свободен. Кардиальный жом смыкается. Слизистая желудка бледно-розовая. По большой кривизне в средней трети желудка утолщение складки слизистой без четких границ протяженностью 0,4см. Взята биопсия три фрагмента образования. Оно практически полностью удалено. Не значительное кровотечение после биопсии.

Привратник проходим, луковица 12-ти перстной кишки не изменена.

Заключение: Полип желудка? Окончательный диагноз после результата биопсии.

Астма

Эндоскопическая дежурная служба была организована в НИИ ИМ. Н.В. Склифосовского в 1974г. Это была первая круглосуточная эндоскопическая помощь в СССР. Очень быстро мы стали незаменимы в диагностике и лечении острой хирургической патологии, такой как желудочно-кишечные кровотечения, инородные тела и т.д. Тогда эндоскопическая аппаратура в Москве была редкостью, а круглосуточная дежурная эндоскопическая служба работала всего в трех больницах. С приходом на руководство отделением профессора Юрия Викторовича Синева отделение вышло на высокий уровень научной и практической работы, стало передовым во всех отношениях.

Синев Ю.В. организовал на базе нашего отделения выездную эндоскопическую службу, которая обеспечивала всю Москву и ближайшие районы области. Это значительно расширило наш опыт и клиническую практику.

Я дежурил по городу в выездной эндоскопической бригаде. Вызов из реанимации 6 ГКБ. Дежурный реаниматолог:

– У нас больная с астматическим статусом, не можем его купировать. Стандартная противоастматическая интенсивная терапия безо всякого эффекта. В данном случае, как нам кажется, что-то необычное. Приезжайте, надо сделать бронхоскопию*.

– Доктор, вы же знаете, что в этих случаях бронхоскопия* противопоказана

– .Да знаю, но у нас другого выхода нет, мы уже все свои возможности исчерпали.

– Вы понимаете, что я завтра на конференции буду докладывать свои выезды, и на меня посмотрят в лучшем случае, как на сумасшедшего, если к вам приеду по этому поводу.

– Понимаем, но у нас на аппарате ИВЛ* сопротивление на вдохе предельное, соответствующее полной обтурации* бронхиального дерева, дыхательная недостаточность нарастает очень быстро. Появился цианоз*.

– При бронхоспазме увеличение сопротивления бронхов вдоху естественное, по-другому и быть не может.

– Да, естественное, но не такое. Это увеличение совершенно не ординарное.

– Почему вы думаете, что бронхоскопия* поможет?

– Нам больше не на что рассчитывать. У нее нет шансов. Родственники с машиной уже у вас в приемном. Вызывать СМП* для доставки вас к нам времени нет.

В общем-то бронхиальная астма и тем более астматический статус* является абсолютно 100% противопоказанием для выполнения ФБС*, прежде всего потому, что может вызвать рефлекторную полную остановку дыхания, при том что эффективность нулевая.

Но, во-первых, в голосе доктора было такое неподдельное отчаяние, а во-вторых, мне стало интересно, что происходит в данном случае. В общем-то купирование* астматического статуса достаточно банальная история, часто повторяющаяся и почти на 100% удачная. Профессиональное любопытство – главный двигатель в приобретении опыта.

Короче, мы собрали приборы и поехали. Это от нас рядом, и уже через десять минут были там.

Женщина 38 лет с детства страдает бронхиальной астмой. Периодически впадает в астматический статус*. Это когда приступ бронхоспазма не купируется обычными средствами типа ингаляторов. В случае если СМП* тоже не удается справиться с ним в домашних условиях, больных госпитализируют, как правило, сразу в реанимацию. Состояние таких пациентов на момент поступления тяжелое и требует неотложных реанимационных мероприятий. Все было с ней по этой схеме, только максимально затянуто. Затянули дома, сами пытаясь справиться, потом отказывались от госпитализации, надеялись, что после внутривенных инъекций СМП приступ закончится. В результате в реанимацию она поступила уже с тяжелой дыхательной недостаточностью. В реанимации на интенсивную терапию никакой реакции, состояние продолжало ухудшаться, нарастал цианоз*.

Когда мы приехали, больная была в сознании под ИВЛ через интубационную* трубку. Губы синие. Вялая, глаза потухшие, но взгляд осознанный. Больные астмой имеют большую резистентность к недостатку кислорода, чем обычные люди, т.к. при бронхоспазмах, особенно частых, дыхательная недостаточность наступает всегда, и организм адаптируется к ней, но до определенных пределов, конечно.

В данном случае эти пределы были уже, очевидно пройдены. Сатурометров* тогда еще не было, и ориентировались в основном на клинические признаки. Цианоз*, одышка, спутанность сознания и т.д.

Аппарат ИВЛ* стоял на максимальном давлении подачи 100% кислорода вместо обычного воздуха, а цианоз нарастал. Уже при мне она потеряла сознание. В силу того, что ФБС никогда не назначают при бронхиальной астме, я таких больных видел только во время моей работы на скорой и понял, что счет пошел на минуты.

Сказал доктору, пока мы будем работать, написать в истории болезни подробные показания к исследованию, т.к. случай может быть криминальным в случае ее смерти на приборе. Это, конечно, формальность, и она вряд ли спасет, если непоправимое случится во время исследования или сразу после него.

Те же родственники, которые сейчас смотрят на меня как на Бога, в случае смерти спокойно накатают жалобу в прокуратуру, и отвечать будет не доктор, который назначил, а я, на приборе которого она умерла. На самом деле, не знаю почему, но у меня сомнений не было, и мы начали.

Вошел в трахею, оба главных бронха забиты стекловидной мокротой. У астматиков вследствие определенных патологических изменений мокрота густая и вязкая, для нее даже есть особое название стекловидная. В данном случае ее было намного больше чем обычно и по консистенции она напоминала силиконовый герметик. Очень не стандартная ситуация. Естественно, сразу забился канал прибора. Достали прибор из бронхов, быстро промыли. Больная перенесла процедуру нормально. Ухудшения нет. Продолжаем.

Постепенно сантиметр за сантиметром я удалял эту стекловидную мокроту сначала из главных бронхов, потом из долевых, потом из сегментарных, постоянно извлекая и промывая прибор. Больная стала розоветь на глазах, после первых циклов извлечения мокроты. Когда я дошел до долевых бронхов, она пришла в сознание. Естественно, что пока я промывал прибор, ее подключали к аппарату ИВЛ*.

В результате всю мокроту мы удалили, и больная задышала сама. Отключили от аппарата, никаких признаков бронхоспазма нет.

Дыхательная недостаточность, чуть не перешедшая в асфиксию*, была вызвана накопившейся стекловидной мокротой. Бронхоспазм в реанимации купировали, а может еще и раньше, но по непонятной причине мокроты накопилось столько, что она практически полностью блокировала просвет бронхов.

В данном случае реаниматолог не опустил руки, хотя формально сделал все, что мог, и никто бы его не смог обвинить в фатальном исходе. По интуиции, основанной, конечно, на опыте анализа показаний сопротивления на ИВЛ, наперекор всем инструкциям и учебникам, чувствовал, что санация бронхиального дерева может помочь. Убедил меня приехать.

Я при принятии решения ехать или не ехать на вызов всегда больше полагаюсь на мнение вызывающего доктора. Он видит больного и наблюдает его динамику, по телефону обоснованность вызова проверить невозможно, и лучше 100 раз зря приехать, чем один раз в подобном случае отказать.

Поговорил с родственниками, оказалось, что больная последнее время лечилась по методике так называемой «нетрадиционной медицины» и перестала принимать средства, разжижающие мокроту, бронхолитики и другие традиционные препараты в комплексе лечения. Была этим очень довольна. Все было хорошо, но, как всегда в таких случаях, не долго. Конечно, ей же обещали исцеление быстро, без лекарств и навсегда, а мы предлагаем долгое и упорное лечение, дыхательную гимнастику, определенный образ жизни с ограничениями желаний – то нельзя, это нельзя.

В результате отсутствия нормальной поддерживающей терапии возник приступ астмы, который пытались снять

«нетрадиционными методами», в результате усугубили ситуацию, и он перешел в астматический статус* с неординарным скоплением мокроты. Неадекватное поведение больного, несоблюдение им стандартов лечения всегда приводит к непредсказуемым последствиям.

Мы попили чай в ординаторской реанимации, сделали контрольное исследование и удалили интубационную трубку. Больная дышала сама, спокойно, все параметры пришли в норму. Через час ее перевели в пульмонологическое отделение. Вот так желание помочь, интуиция и профессионализм бывают сильнее всех канонов и рисков.

ПРОТОКОЛ

В присутствии реаниматолога. Через интубационную трубку. Дистальный* конец ее на 2 см выше бифуркации трахеи. Просвет трахеобронхиального дерева от уровня бифуркации трахеи заполнен вязкой, стекловидной мокротой. Мокрота удалена в несколько приемов.

Слизистая бронхиального дерева отечна без существенного сужения просвета бронхов.

Заключение: Состояние после астматического статуса. Трахеобронхит.

Рублевская жена

Воскресенье вечер, 1994 год. Хирург приемного отделения направил для ЭГДС* женщину 24 года с неясными болями в животе. С ее амбулаторной картой заходит мужчина лет тридцать, мажорного вида, напористый и самоуверенный,

– Доктор, у жены с утра болит живот. Мы живем на Рублевке.

Он сразу решил расставить все по местам. Он крутой, и я должен сразу исполниться почтения к нему. Ему не дано понять, что для меня разницы между ним и бомжом с Казанского вокзала нет никакой. Помощь получают все одинаковую, по крайней мере на уровне приемного отделения.

– За сегодня объехали 3 самых известных платных медицинских центра. Нам там сделали УЗИ брюшной полости, компьютерную томографию, взяли множество анализов мочи и крови, но ничего конкретного не сказали. Рекомендовали сделать ЭГДС, но сделать ее срочно можно только у вас, в воскресенье вечером все платные центры закрыты.

Прерываю этот поток слов.

– Где больная?

– Она в коридоре.

– Пусть заходит

– Доктор – вот результаты всех исследований. Кладет на стол пачку бумаг.

– Больная где?

На бумаги внимания не обращаю. Его это явно задело, но пошел за женой.

Заходит вместе с женой. Молодая, миловидная девушка, одета скромно, без претензии. Смотрит вопросительно на мужа на лице написана покорность, я бы даже сказал отсутствие какой бы то ни было воли. Даже вина – столько хлопот мужу доставляет.

Тот же наоборот, возбужден, активен, решает проблему жены всеми силами.

– Что случилось?

– Утром у нее заболел живот…

– Можно мне поговорить с больной? Не мешайте!

– Что с ней говорить. Делайте гастроскопию*. Я заплачу.

– Я вам сам заплачу. Это институт Скорой Помощи, а не платная богодельня. Выйдете из кабинета и закройте дверь.

Такого поворота он явно не ожидал, но из кабинета вышел.

– Что случилось?

– Вчера после обеда начал болеть живот, здесь вверху. Думала пройдет, но боль усилилась и утром муж отвез меня в платный медицинский центр.

– Что там сказали?

– Я не знаю, с ними муж разговаривал. Потом мы были еще в двух платных клиниках и в результате приехали к вам.

Смотрю результаты обследований, в общем то ничего особенного, Гемоглобин низковат -96, лейкоцитов многовато 8600, но ничего критического. Хотя на вид она бледная, усталость на лице. "Может замоталась по больницам", подумал я. Результаты обследований в коммерческих центрах то же ясности не добавили, но отметил незначительно увеличенную поджелудочную железу. В остальном несущественные изменения, которые можно расценить как функциональные, но явно видно, что девушка страдает.

– Ложитесь на каталку, живот посмотрю

– Что на него смотреть, ей же и УЗИ и КТ сделали.

– Закройте дверь!

Уже не выдерживаю я. Медсестра закрывает дверь изнутри на защелку.

– Что, живот вам руками никто не смотрел? Вы были в трех медицинских центрах с болями в животе и никому не пришло в голову просто провести обычную пальпацию живота?

– Нет. С ними муж разговаривал.

Понятно. Кошелек решает все.

Ложится на каталку, снимает бандаж на животе. Смотрю живот. Он несоразмерно большой. При пальпации болезненность в эпигастрии и правом подреберье. На животе свежая striae gravidarum (кожная растяжка недавней беременности).