Полная версия
Травма глазами ребенка. Восстановление и поддержка эмоционального здоровья у детей
Роль взрослого в помощи детям во многом схожа с пластырем. Пластырь не заживляет рану, но защищает ее, позволяя телу делать то, для чего оно предназначено. Поскольку дети очень чувствительны к эмоциональному состоянию взрослых, важно, чтобы взрослые оставались относительно спокойными и собранными, отвечая на потребности своих детей. В этой книге даны пошаговые инструкции, помогающие родителям быть хорошими «пластырями».
Книга содержит в себе элемент интерактивности: в ней есть раздел с иллюстрациями и стихами, которые маленьким детям могут читать родители, учителя, социальные работники, медсестры и другие специалисты медицинского и психиатрического профиля. Этот раздел можно использовать в случаях, когда нужно помочь детям подготовиться к необходимым медицинским процедурам, а также восстановиться после тяжелых или травмирующих событий, предотвращая тем самым развитие травматических реакций. Занятия можно проводить как один на один, так и с небольшими группами детей или с целым классом.
Дети обладают врожденной активной эмоциональной устойчивостью и вполне способны приходить в себя от «перегрузок» и травм. При поддержке и методиках, которые предоставляет эта книга, родители и другие взрослые смогут помочь детям предотвратить развитие травматических реакций. Кроме того, книга может быть использована для оказания помощи детям в устранении остаточных последствий травмы, полученной в результате прошлых событий, как известных, так и неизвестных. Предотвращение и устранение травм, прошлых и настоящих, повысят естественную эмоциональную устойчивость детей, позволяя им быть более изобретательными и успешными в будущих потенциально опасных ситуациях. Если симптомы не устраняются с помощью родительской поддержки, рекомендуется обратиться за профессиональной помощью.
Часть I
Понимать травму
Стремление рептилий защитить свою территорию, забота о потомстве и ориентация на семью у ранних млекопитающих, символические и лингвистические способности неокортекса могут или умножить наше проклятие, или благоволить нашему спасению.
Джин Хьюстон11. Что такое травма? Рабочее определение
Что такое травма? В наши дни повсюду всплывает слово «травма». Такие заголовки, как «Травма как она есть» и «Пережив насилие», могут в равной степени быть заголовками как в профессиональных, так и в популярных журналах. Известные телешоу, например шоу Опры Уинфри, пытаются донести до миллионов зрителей то, как травма влияет на наши тела и души. Сегодня наконец становится широко известным, насколько разрушительным может быть воздействие травмы на эмоциональное и физическое благополучие детей, их когнитивное развитие и поведение. Профессионалам доступно много форумов, где обсуждаются статистические данные о воздействии травмы на нашу молодежь. После 11 сентября 2001 года был проведен информационный блиц о том, как справиться с последствиями этой катастрофы.
Несмотря на то что практически все основное внимание уделяется сканированию и изучению травмированного мозга, мало что было написано об общих причинах, а тем более о профилактике и лечении психологической травмы. Вместо этого все силы уделяются диагностике и лечению различных симптомов. «Травма, возможно, является наиболее избегаемой, игнорируемой, принижаемой, отрицаемой, недопонятой и невылеченной причиной человеческих страданий»2. К счастью, вы – родители, педагоги и медицинские работники, занимающиеся детьми, – в состоянии предотвратить опасные последствия травмы и принести максимальную пользу тем, кто находится на вашем попечении.
С ростом числа тревожных и шокирующих случаев и событий, как местных, так и мировых, становится ясно, что родители, педагоги, медицинские работники и психотерапевты не могут больше ждать, чтобы узнать, как лучше всего предотвратить травму. Важно осознать корень проблемы, чтобы суметь восстановить естественную эмоциональную устойчивость страдающих детей, число которых растет. В этой главе мы надеемся устранить этот информационный пробел, внимательно рассмотрев травму – ее мифы и реалии.
Травма заключена в нервной системе, а не в событии!
Травма формируется, когда какое-либо переживание ошеломляет нас как гром среди ясного неба, поражает нас, оставляя измененными, потерявшими связь с нашими телами. Любые защитные или компенсаторные механизмы, которые у нас, возможно, были, оказываются подорваны, и мы чувствуем себя совершенно беспомощными и ни на что не годными. Как если бы нам неожиданно сделали подсечку.
Травма – это антитеза расширению возможностей и потенциала. Уязвимость к травмам у разных людей различна и зависит от множества факторов, прежде всего возраста и истории прошлых травм. Чем младше ребенок, тем больше вероятность того, что его могут подавить вполне обычные события, которые никак не повлияют на ребенка старшего возраста или взрослого.
Принято считать, что травматические симптомы являются результатом внешнего события и эквивалентны ему по типу и масштабности. Хотя значительность стрессора это, безусловно, важный фактор, он не определяет травму, поскольку «травма заключена не в событии; травма, скорее, заключена в нервной системе»3. Основа травмы, заключающейся в единичном событии (в отличие от длящегося во времени пренебрежения со стороны родителей или жестокого обращения), скорее физиологическая, чем психологическая. Поскольку при столкновении с угрозой нет времени на размышления, наши первичные реакции являются инстинктивными. Главная функция нашего мозга – выживание! Мы под это заточены. В основе травматической реакции лежит наше наследие, которому 280 миллионов лет, наследие, которое покоится в старейших и глубочайших структурах мозга, известных под названием рептильный мозг.
Когда эти примитивные части мозга воспринимают опасность, они автоматически активируют необычайное количество энергии – например, выбрасывают адреналин, позволяющий матери поднять автомобиль, под которым находится ее ребенок, чтобы вытащить его. Это, в свою очередь, вызывает учащенное сердцебиение – наряду с более чем двадцатью другими физиологическими реакциями, предназначенными для подготовки нас к защите и обороне самих себя и наших близких. Эти быстрые рефлекторные изменения включают в себя перенаправление кровотока от органов пищеварения и кожи к крупным двигательным мышцам, быстрое и поверхностное дыхание, приостановку слюноотделения. Зрачки расширяются, чтобы увеличить способность глаз воспринимать больше информации. Свертываемость крови повышается, в то время как вербальная способность снижается. Мышечные волокна становятся максимально возбужденными, часто до дрожи. Или, наоборот, наши мышцы могут сжаться от страха в случае, когда тело отключается, если происшествие воспринимается как превосходящее наши возможности.
Страх собственных реакций
Когда человек не понимает, что происходит у него в теле, сами реакции, которые призваны дать ему физическое преимущество, могут стать для него источником страха. Это особенно верно, когда из-за своего роста, возраста или других уязвимых факторов человек не может двигаться либо в данной ситуации ему это невыгодно. Например, когда у младенца или маленького ребенка нет возможности бежать.
Однако ребенок постарше или взрослый, которые обычно способны убежать, также иногда вынуждены сохранять неподвижность, например в случае хирургической операции или изнасилования. Сознательного выбора нет. Мы биологически запрограммированы цепенеть (или «обмякать»), когда бегство или борьба невозможны либо воспринимаются как невозможные. Оцепенение – это «реакция по умолчанию» на неизбежную угрозу, даже если эта угроза – микроб в нашей крови. Из-за своей ограниченной способности защищаться младенцы и дети особенно часто выдают реакцию оцепенения и, следовательно, уязвимы для формирования травмы. Вот почему для предотвращения травм и помощи детям в исцелении поддержка взрослых так важна.
За реакцией оцепенения кроется множество физиологических эффектов. Необходимо знать, что, хотя тело выглядит инертным, те физиологические механизмы, которые готовят тело к побегу, все еще могут быть «полностью на взводе». Сенсорно-моторно-нейронную матрицу, которая была запущена в действие в момент угрозы, парадоксальным образом бросает в состояние неподвижности или «шока». Когда вы в шоке, ваша кожа бледна, а глаза кажутся пустыми. Ощущение времени искажено. Но внутри этой ситуации беспомощности лежит огромная жизненная энергия. Эта энергия ждет момента, чтобы закончить начатое. Нужно учесть, что очень маленькие дети, как правило, минуют фазу активных реакций и сразу переходят к отключению. В любом случае они нуждаются в нашем руководстве, чтобы вернуться к жизни в полной мере. Более того, многие маленькие дети защищают себя не тем, что убегают, а тем, что бегут к тому взрослому, который является для них объектом привязанности. Следовательно, чтобы помочь ребенку справиться с травмой, необходим взрослый, который воспринимается им как безопасный.
Как этот необычайный прилив энергии и многочисленные изменения в физиологии влияют на нас в долгосрочной перспективе? Ответ на данный вопрос важен для понимания травмы и зависит от того, что произойдет во время и после ошеломляющего события. Для того чтобы избежать травмы, избыточную энергию, активированную для нашей защиты, необходимо «израсходовать». Если энергия не полностью израсходована, она сама никуда не уходит; вместо этого она как бы загнана в ловушку и остается там, создавая потенциал для появления травматических симптомов.
Чем младше ребенок, тем меньше у него ресурсов для самозащиты. Например, если ребенок дошкольного или младшего школьного возраста не может убежать от злобной собаки или дать ей отпор, то младенцы не могут даже согреться сами. Поэтому защита ответственного взрослого, который понимает и удовлетворяет потребности ребенка в безопасности, тепле и спокойствии, имеет первостепенное значение для предотвращения травмы. Кроме того, взрослые часто могут обеспечить ребенку комфорт и безопасность, просто дав ему мягкое игрушечное животное, куклу, ангела или даже фантастического персонажа, которые могут выступить в качестве суррогатного друга. Это может особенно помочь в момент приучения ко сну в отдельной кроватке или комнате, а также в период временной разлуки с родителями. Подобные подручные средства взрослому могут показаться незначительными, однако они могут стать жизненно важными для профилактики психоэмоциональной перегрузки маленького ребенка.
Взрослые, которые получили подобную поддержку в момент проявления своих страхов, подтвердят, что это очень важно. Такой подход значит, что потребности детей в общем и целом замечаются и учитываются. Однако исторически сложилось так, что те самые потребности долгое время позорно сводились к минимуму, если не полностью игнорировались. Возрастной психиатр Дэниел Сигел в своей нашумевшей книге «Развивающийся мозг» (The Developing Mind) обобщает нейробиологические исследования, которые подчеркивают, насколько важны безопасность и защита, предоставляемые младенцам и детям взрослыми. Младенческий мозг развивает свой интеллект, эмоциональную устойчивость и способность к саморегуляции путем анатомо-нейрональной «обрезки и формирования», которая происходит в контексте личных отношений между ребенком и воспитателем. Когда происходят некие травматические события, запечатление (импринтинг) неврологических паттернов резко усиливается. Таким образом, когда взрослые изучают и практикуют простые методики первой эмоциональной помощи, которые мы здесь предлагаем, они тем самым вносят решающий вклад в здоровое развитие мозга своих детей и в формирование их поведения.
Рецепт травмы
Вероятность развития травматических симптомов обусловлена степенью отключения в момент травмирующего события, а также зависит от нерастраченной энергии выживания, которая была изначально мобилизована для борьбы или бегства. В момент травмирующего события этот процесс самозащиты выходит из-под контроля, и детям нужна поддержка, чтобы высвободить образовавшийся заряд. Миф о том, что младенцы и малыши «слишком малы, чтобы на них что-то могло повлиять» или что «это не имеет значения, потому что они ничего не будут помнить», теперь может быть развеян. Теперь мы обладаем фактами того, что новорожденные, младенцы и очень маленькие дети в наибольшей степени подвержены стрессу и травмам вследствие неразвитости их нервной, двигательной и перцептивной систем. Эта же уязвимость присуща детям старшего возраста, мобильность которых ограничена вследствие постоянных или временных ограничений, таких как наложение шины или гипса из-за ортопедической травмы или в целях коррекции. Давайте рассмотрим пример из реальной жизни.
Кейс ДжекаУ Джека, одиннадцатилетнего бойскаута и отличника, вскоре после небольшого землетрясения – крошечного толчка по калифорнийским меркам – развилась «школьная фобия». Его родители не видели связи между землетрясением и фобией, находя ее симптомы довольно загадочными. Джек сам был озадачен своим ужасом перед школой. Он рассказал, что недавно перенес операцию на спине и был рад, что боли уже не мучают его и он очень хочет вернуться в школу к своим друзьям. Однако утром он буквально не мог встать с постели: живот скручивало в тугой узел. Застыв, он лежал под одеялом и старался перетерпеть приступ паники. Во время первой из трех сессий, когда мы работали с этим «узлом в животе», сосредоточившись на пугающих ощущениях Джека (а также на его внутренних ресурсах), раскрылась удивительная история. Проявился пугающий образ книжного шкафа Джека, сотрясающегося во время каждого подземного толчка. И все-таки, поскольку книжный шкаф не опрокинулся, что же сделало переживание мальчика настолько травматичным, что заставило его держаться подальше от своих школьных друзей? На протяжении наших дальнейших сеансов все прояснилось.
Когда Джек впервые почувствовал дрожь от землетрясения, он не мог точно предсказать уровень опасности; единственное, что зафиксировал его рептильный мозг, – это сигнал угрозы для жизни. Его нервная система отреагировала на воспринятую опасность в полной боевой готовности, и он продолжал чувствовать панику еще долго после того, как короткая «встряска» закончилась. Сила реакции Джека станет понятной, когда мы узнаем, что в детстве он был в течение нескольких недель закован в гипсовый корсет после операции на спине. Напуганный процедурой, а затем обездвиженный гипсом мальчик был бессилен реагировать на опасности, которые, как он чувствовал, таились вокруг него, как это всегда кажется всем маленьким детям после такого пугающего события. Естественное побуждение бежать было невозможно реализовать: он был фактически парализован, жесткий гипсовый корсет мешал движению.
Когда мозг посылает сенсомоторный импульс, но конечности не могут двигаться (или если само движение может быть опасным, например при покушении на изнасилование или хирургическом вмешательстве), это, скорее всего, приведет к развитию травматических симптомов. Впоследствии они могут проявляться в виде раздражительности, беспокойства, «узла» в животе, онемения и т. д. Когда тело больше не может выносить непосильные для него эмоции, оно впадает в боязливую покорность («выученная беспомощность») – именно это делает любое животное в ситуации, когда активное бегство от угрозы невозможно. Джек взрослел; то, что было ужасающим опытом его раннего детства, в одиннадцать лет казалось забытым, но неожиданным образом напомнило о себе.
Проблема в том, что даже если событие исчезло из сознательной памяти, тело его не забывает. Существует физиологический императив: чтобы организм смог наконец вернуться в состояние расслабленной бдительности, необходимо завершить активированные, но незаконченные сенсомоторные импульсы. Таким образом, даже после того как гипс с Джека был снят, нерастраченная энергия и неврологический «импринт» ограничения в своей мобильности остались в его нервной системе.
Почему наши тела не забывают: чему учат нас исследования мозга
Почему, когда угроза миновала, мы все еще не свободны от нее? Почему у нас, в отличие от наших друзей-животных, остаются яркие воспоминания и тревога, которые навсегда меняют нас, если мы не получаем необходимой помощи?
Известный невролог Антонио Дамасио, автор книги «Ошибка Декарта и ощущение того, что происходит» (Descartes’ Error and The Feeling of What Happens), обнаружил, что эмоции в буквальном смысле имеют анатомическое отображение в мозге и это является необходимым для выживания4. То есть эмоция страха имеет точную нейронную схему, запечатленную в мозге, соответствующую определенным физическим ощущениям, идущим от различных частей тела. Когда что-то, что мы видим, слышим, обоняем, пробуем на вкус или чувствуем в нашем окружении, сигнализирует об исходной угрозе, которую мы когда-то пережили, страх помогает организму мобилизовать план «бежать или замереть», чтобы быстро избавить нас от опасности. Триггер вызывает больше, чем просто воспоминание (на самом деле в большинстве случаев сознательное воспоминание о начальном инциденте отсутствует, только физическая реакция). Сердцебиение мгновенно учащается, выделяется пот, и возникает боль, потому что тело полностью мобилизовано, как если бы угроза все еще существовала. Сильные эмоции, вызванные первоначальным событием, оставляют в нас столь сильный отпечаток, чтобы мы не забыли пройденный нами урок выживания. Все это хорошо и может пригодиться, встреть мы следующую опасность. Но почему эта реакция становится дезадаптивной и возникает даже тогда, когда реальной опасности нет? Давайте еще раз обратимся к исследованию.
Бессел ван дер Колк, ведущий исследователь травмы из Бостонского университета, изучил реакцию на страх с помощью МРТ (магнитно-резонансной томографии)5. Небольшая миндалевидная структура в среднем мозге, называемая миндалевидным телом, или амигдалой, отвечает за быструю активацию при восприятии угрозы. Она очень чутко реагирует на зрительные образы и звуки и задействует множество областей мозга, чтобы справиться с ситуацией. Джозеф Леду из Нью-Йоркского университета, автор книги «Эмоциональный мозг» (The Emotional Brain), сравнивает ее с системой раннего предупреждения, которая предупреждает организм об опасности и подготавливает его к ней6. Вот почему мышцы начинают напрягаться и гормоны, предназначенные для того, чтобы помочь нам выжить, высвобождаются, заполняя наше тело и мозг. Затем активизируется лобная кора, которая думает и рассуждает: она играет решающую роль в выяснении того, является ли лающая собака доброй или злой, возникшая тень – преследователем или дружелюбным незнакомцем, а объект на вашем пути – это змея или палка. Если собака оказывается дружелюбной, сообщение, которое кора головного мозга затем посылает обратно в миндалевидное тело, нейтрализует реакцию страха.
К сожалению, у человека, пережившего травму, кора головного мозга не в состоянии подавить реакцию страха. Поэтому мы не можем уговорить себя не бояться и вынуждены либо отыграть это вовне, на других, с проявлением порой чрезмерных эмоций, либо молча страдать от переполняющих чувств, либо отключаться, почувствовав тревожные сигналы страха. По этому поводу Бессел ван дер Колк сказал: «При посттравматическом стрессовом расстройстве лобная кора находится в заложниках у изменчивости миндалевидного тела. Мышление захвачено эмоциями. Люди с посттравматическим расстройством реагируют даже на очень незначительные раздражители так, как будто их жизнь в опасности»7.
Возвращаемся к истории с ДжекомЭто научное объяснение позволяет легко понять, как могло случиться так, что годы спустя после первой операции у Джека, когда он лежал в постели после своей второй операции, при незначительном землетрясении возникли ощущения полной беспомощности. Его тело отреагировало на нынешнюю опасность так, как будто он все еще был заключен в гипс. Когда его тело оказалось под властью чрезмерно чувствительного миндалевидного тела, дополнительный выброс адреналина вызвал каскад реакций, которые были столь же ошеломляющими, как и чувство ужаса во время исходного события (первой операции). Эти тревожные чувства мешали Джеку выйти в мир, хотя на первый взгляд они не имели никакого смысла. Однако вновь активизировавшиеся ощущения от «старого» события, когда мальчик не смог защитить себя, запечатлелись в «памяти тела», подорвав его уверенность в себе. Не будучи в состоянии разобраться в источнике этих парализующих внутренних ощущений, Джек запаниковал.
То, что выглядело как школьная фобия, на самом деле было страхом перед приливом тревожных ощущений, вызванных потоком вновь высвобожденных гормонов стресса, активизированных предыдущим «импринтом», когда Джек был обездвижен и не мог убежать в безопасное место.
К счастью, когда ребенок в ходе сеансов постепенно научился «дружить» со своими пугающими чувствами, его тело установило связь с прошлым и разрядило парализующие ощущения через дрожь в ногах. Затем (что было практически чудом) Джек почувствовал, что его ноги хотят бежать так быстро, как только могут. Это было именно то, на что его сенсомоторная система была «запрограммирована» во время его первой операции, но не смогла этого сделать.
У большинства из нас в жизни наверняка было какое-то испугавшее нас событие, от которого мы не полностью оправились. И некоторые из этих давно забытых переживаний легли в основу различных эмоциональных и физических симптомов и даже наших предпочтений и антипатий. Следующий пример иллюстрирует, как мы обычно даже не подвергаем их сомнению.
ГенриМать четырехлетнего Генри забеспокоилась, когда он отказался есть свою любимую еду – сэндвичи с арахисовым маслом и джемом и молоко. Когда мать ставила их перед Генри, тот начинал волноваться, напрягался и отталкивал их.
Еще более тревожным был тот факт, что он начинал дрожать и плакать всякий раз, когда лаяла их собака. Маме Генри никогда не приходило в голову, что эта «привередливость» в еде и боязнь лая были напрямую связаны с рядовым инцидентом, произошедшим почти год назад, когда Генри для кормления все еще сажали в высокий стульчик для малышей.
Генри сидел в своем высоком стульчике и лакомился своей любимой едой. Он с гордостью протянул свой полупустой стакан из-под молока матери, чтобы та наполнила его. При этом малыш ослабил хватку, и стакан с грохотом упал на пол. Это напугало собаку, та отпрыгнула и опрокинула высокий стул, на котором сидел Генри. Генри ударился головой об пол и лежал там, задыхаясь и хватая ртом воздух. Мама закричала, а собака начала громко лаять.
С точки зрения матери, отвращение Генри к еде и явный страх перед собакой не имели никакой связи. Однако с точки зрения травмы простая связь употребления молока и арахисового масла прямо перед падением и дикого лая собаки есть не что иное, как рефлекс Павлова, обусловивший страх Генри и его отвращение к определенной еде.
Как только Генри попрактиковался в контролируемом падении на подушки (на основе рекомендаций, подробно описанных в данной книге), он научился расслаблять мышцы, постепенно подчиняясь силе тяжести. Раньше он не ел свои ранее любимые продукты и испытывал проблемы со сном, когда по соседству лаяли собаки. Но после пары игровых занятий этот маленький мальчик снова полюбил молоко и арахисовое масло и, забавляясь, сам лаял на собаку.
Чему можно научиться у животных
Почему мы редко являемся свидетелями травматизации у диких хищных животных? Хотя животные в своей естественной среде обитания не подвергаются хирургическим процедурам и их не заковывают в гипсовые корсеты, как это было у Джека, их жизни регулярно подвергаются опасности – часто по многу раз в день. Тем не менее в дикой природе они редко подвержены травматизации. Наблюдения за дикими животными в их естественной среде обитания заставляют предположить, что звери, находясь на постоянном «рационе» из опасностей и угроз жизни, обладают встроенной способностью восстанавливаться после каждого подобного случая8. Они буквальным образом «стряхивают» с себя остаточную энергию – через дрожь, быстрые движения глаз, учащенное дыхание, вырабатывая до конца начатые при опасности движения. По мере того как тело возвращается к равновесию, можно увидеть, как животное делает глубокие спонтанные вдохи. На самом деле, если присмотреться внимательнее, то можно понять, что воздух буквально втягивается в животное в ответ на сигналы внутренней регуляции его организма. Все это является частью нормального механизма саморегуляции и гомеостаза. Хорошей новостью является то, что в этом мы схожи с нашими братьями меньшими.
Почему же тогда люди страдают от симптомов травмы? На этот жизненно важный вопрос есть несколько ответов. Прежде всего, мы сложнее, чем другие звери. Проще говоря, наделенные превосходным рациональным мозгом, мы слишком много думаем. Мышление часто идет рука об руку с суждением. У животных нет слов, чтобы судить о своих чувствах и ощущениях. У них нет никаких приступов вины, стыда или поисков козла отпущения. В конечном результате они не препятствуют процессу исцеления, возвращению к равновесию и гомеостазу, как это делаем мы. Другая причина заключается в том, что мы не привыкли к таким сильным физическим реакциям. Инстинкты, которые животные считают само собой разумеющимися, могут пугать как детей, так и взрослых, если мы не умеем ими управлять. Кроме того, наши детеныши зависят от нас в своей безопасности и защите гораздо дольше, чем детеныши других видов. Чтобы восстановиться, детям нужно, чтобы взрослый обеспечил им безопасность.
