Сочинения. Том 2

Текст трактата «Искусство медицины» напоминает нам, что для описания состояний «здорового», «болезненного» и «нейтрального» определяющее значение имеют две из трех тетрад – жидкости и сущности (начала). Четыре первоэлемента – земля, воздух, огонь и вода – представляют собой базовое понятие для образования человеческого тела. Все материальные объекты в натурфилософской системе Галена – совокупность этих первоэлементов, объединенных в разной степени (или различных пропорциях). При этом Гален всегда предостерегает от понимания такого объединения, как взаимопроникающего смешения, – первоэлементы в материи смешаны, но не перемешаны. Иными словами, не происходит взаимопроникновения первоэлементов. Так, например, первоэлемент «земля» в составе тех или иных частей тела субстанционально остается самим собой. Он не превращается, не перетекает в «огонь» или «воду». Материальный объект представляет собой единство объединенных в нем пропорций (или сочетаний) первоэлементов, каждый из которых сохраняет свою специфичность внутри сложной, единой структуры объекта. При этом Гален следует за Платоном, предполагая возможность превращения одного первоэлемента в другой – это возможно в процессе обмена веществ при определенных физических условиях, но не касается созданных природой анатомических образований (например, кость не превращается в мышцу).

Для Галена первостепенное значение имеет метод, который стимулирует исследовательскую деятельность врача в отношении изучения устройства частей человеческого тела и организма в целом во всей сложности внутренних взаимосвязей. В ходе рассуждений Галена об устройстве человеческого тела мы встречаем неожиданный прием: функциональная целесообразность позволяет ему оценивать не только сущность ткани, но и ее чувствительность. Гален логично предполагает, что если «начало порождения» плоти существует, то таковым должна быть мельчайшая самостоятельная сущность, обладающая свойствами плоти в целом: «Гипотеза же наша заключается в том, что, как мы сумели посредством анатомии изучить все части тела, вплоть до простейших, в отношении того, что можно постигнуть с помощью органов чувств, так сможем и определить, какие части являются по природе первыми и простейшими. Так что теперь поведем речь не обо всем, но возьмем для примера только одно. Когда мы изучаем плоть, прежде всего возникает вопрос, едино ли по существу своему ее порождающее начало? Это начало можно также назвать первой и простейшей ее частью. Если же окажется, что такого единого начала нет, следует вопрос, имеется ли множество таких начал. Затем следует выяснить, сколько их, каковы они и каким образом объединяются в единое целое. Так вот, поскольку плоть испытывает боль, когда ее режут или сильно нагревают, невозможно, чтобы в основе ее лежал один элемент, который Эпикур называет атомом. То, что этот элемент не может быть единым, ясно из следующего. Ни один атом не является по природе своей ни горячим, ни холодным, ни белым, ни черным. Но зачем я веду эту речь, зачем нагромождаю слова? У атомов, по слову тех, кто их измыслил, нет вообще никаких качеств. Но все такого рода качества, кажется, имеются у всех тел: а у всех атомов есть качества, касающиеся формы, а также упругость и вес. Для нашего рассмотрения не важно, называть ли это качествами или как-то иначе. Итак, у всех атомов есть перечисленные свойства, по виду же они между собой не различаются, как различаются гомеомерии [в теории] тех, кто постулирует их существование, или четыре начала у тех, кто полагает их началами»[120].

Гален противопоставляет атомизм как учение о природе материи правильному, по его мнению, представлению о гомеомериях как о первичной единице живой материи. Однако среди современников великого пергамца не все философы и врачи, согласные с теорией четырех первоэлементов, принимали его точку зрения о существовании гомеомерий.

Гален использует интересный аргумент о чувствительности плоти как ее важного, неотъемлемого свойства и переводит его в плоскость дискуссии о мельчайших элементах (такой полемический прием мы находим у него впервые). Не случайно, он начинает свои рассуждения с напоминания об использовании анатомических вскрытий как единственного достоверного инструмента изучения устройства и, главное, функционирования человеческого тела. В первой книге трактата «О доктринах Гиппократа и Платона» он указывает на первичность оценки функционального предназначения органа по сравнению с его анатомической формой, которая вторична по сравнению с функцией и в конечном счете ею определяется. Гален считает, что именно на уровне гомеомерий реализуется присущее конкретному организму смешение первоэлементов, придающее конечные характеристики специфическому виду плоти, состоящей из своих, только ей присущих гомеомерий: «Из четырех первоэлементов, перемешанных между собой, получается единое гомеомерное тело, обретающее свои качества благодаря смешению и могущее быть как чувствующим, так и нечувствующим. Так и, в частности, в каждом из родов все различия происходят от различных смешений. Так что благодаря особенностям смешений одно становится костью, другое – плотью, третье – артерией, четвертое – нервом. Но и частные свойства тканей происходят от свойств смешений. Например, более сухая и горячая плоть бывает у львов, более влажная и холодная – у скота, а средняя – у человека. Но и из людей у одного плоть может оказаться горячее, чем у Диона, у другого – холоднее, чем у Филона. Так что различия между гомеомерными телами бывают простыми, и их столько, сколько начал, то есть гомеомерии могут быть более горячими, более холодными, более влажными и более сухими, а бывают составными, и таких еще четыре, то есть гомеомерии могут быть более влажными и более холодными, более горячими и более влажными, третий вид – более сухие и более горячие, а четвертый – более холодные и более сухие. Из всех этих вариантов наиболее благосмешанным является первый»[121].

Именно на уровне гомеомерий, по мнению Галена, реализуется одна из двух универсальных характеристик плоти – «благосмешанность». Вторая, «соразмерность», определяется на более высоких уровнях организации материи: в процессе взаимодействия двух других тетрад – жидкостей и сущностей. Таким образом, степень благосмешанности и определяется свойствами гомеомерий. Она является изначальной характеристикой, заложенной Творцом в конкретный организм. При этом «дурные» свойства гомеомерий отнюдь не являются синонимом болезни – это врожденные качества организма, такие как рост или цвет глаз. Конечно, лучше обладать «благосмешанностью», чем не обладать, однако дело врача – лечить болезни, которые возникают вследствие совершенно иных факторов. Хорошие или дурные смешения являются некой объективной реальностью, которую следует воспринимать как данность: «… существует одно наилучшее смешение, свойственное здоровым организмам, и восемь плохих смешений, свойственных им же. Во время болезни никогда не бывает хорошего смешения, но все смешения плохие, и числом их столько же, сколько дурных смешений здорового организма»[122].

Смешения определяются балансом первоэлементов (стихий) на уровне гомеомерий: здесь врач не способен ни к объективной оценке, ни к результативному вмешательству. Наблюдение с целью выяснения устройства организма живого существа возможно лишь при анатомическом вскрытии или хирургическом вмешательстве, а главным при определении отличия здорового тела от больного является степень сохранности его функций: «…так как мы установили, что полезные и вредные свойства гомеомерий происходят от соразмерности или несоразмерности начал, надо определить отличие вредных свойств гомеомерий от болезни. Отличие же выводится из определения обоих понятий, как показано в сочинении «О доказательстве». Каково же определение здорового состояния тела, а каково – болезненного? В здоровом состоянии естественные функции не повреждены, а в болезненном повреждены»[123].

Анализ вводимых нами в научный оборот трактатов Галена с позиции истории и философии медицины позволяет сделать следующие выводы. Важным компонентом натурфилософской системы Галена является представление о микроструктуре тканей тела животных и человека, в основе которого было учение о гомеомериях как мельчайшей структурной (по Галену, «строительной») единице живой материи. По мере изучения все большего числа текстов Галена появляется возможность лучше понять его позицию по этому важнейшему вопросу. Уже сейчас очевидно, что теоретические представления Галена существенно выходили за рамки предшествовавшей ему античной натурфилософской традиции, заложенной Анаксагором. Теорию гомеомерий Галена следует рассматривать в контексте его врачебной деятельности, она постоянно проверялась и уточнялась на практике и в результате стала фундаментальной основой оригинального учения об общей патологии и принципах лечения заболеваний.

Мы попытались максимально подробно представить взгляды великого врача в общем контексте развития античной мысли. Можно констатировать значительную степень соизмеримости теоретико-практической системы Галена и основ современной медицины. Невозможно оспорить суждения К. Поппера и Т. Куна о несоизмеримости, например, физической науки ХХ в. и базовых понятий физики Аристотеля. Однако соотнесение взглядов Галена и современных представлений в медицине позволяют сделать противоположный вывод.

При сопоставлении взглядов Галена и методов познания в научной медицине нашего времени необходимо использовать определенный историко-научный и философский инструментарий: понятия «тип рациональности», «картина мира ученого» и т. п. необходимы для верной интерпретации его текстов. Внимание исследователя должно быть обращено на стремление Галена к достижению универсальной непротиворечивой целостности медицинского знания. Единая классификация заболеваний (в наши дни мы говорим о семиотике нозологий), определение причин и признаков болезней, стремление к систематизации и теоретическому обоснованию лечебных вмешательств – все это важные компоненты единой целостной системы. Особое место в наследии Галена занимает обоснование единства духовного и телесного в практике врачевания. Историческое значение этой доктрины для медицины, философии и антропологии невозможно переоценить. Предлагаемые вниманию читателя тексты сочинений великого врача – прекрасное тому доказательство.

Предисловие переводчика

В настоящий том вошли сочинения Галена, посвященные основам систематического подхода к медицинской науке, – определению и классификации болезней и методов их лечения. В своем предисловии мы приведем краткий анализ терминологических сложностей, с которыми нам пришлось столкнуться при переводе этих сочинений.

Начнем, как это всегда делает и сам Гален, с наиболее общих понятий. Понятие οὐσία – «сущность» в философском и логическом смыслах – восходит к Аристотелю. Аристотель определяет οὐσία как сущность того или иного предмета или явления, соответствующую его определению (например, Категории, 2 a11-12; Метафизика, 1007 a23, 1032 b9-14). В том же значении часто употребляет этот термин и Гален. Именно его он имеет в виду, когда говорит о «субстанциальном» (οὐσιώδης) определении (Искусство медицины, 1) или о «возможностях и сущности (οὐσία) творящих причин» (К Патрофилу, о составе медицинского искусства, 13). Как в логических, так и в медицинских сочинениях Гален постоянно подчеркивает, что именно с определения такого рода «сущности» следует начинать любое рассуждение (О доктринах Гиппократа и Платона, 108 23–31; О темпераментах, II, 2, 53; О причинах симптомов, 2, 5). Другое значение термина οὐσία – «материя» и даже «ткань», состоящая из однородных гомеомерий с определенным сочетанием четырех качеств (Искусство медицины, 5, 8, 11, 16, 27; К Патрофилу, 13, 15; О разновидностях, болезней 5; ср.: О разновидностях лихорадок, I, 1; О темпераментах, I, 7; О семени, II, 162). Впрочем, эти значения в ряде случаев сближаются: как неоднократно подчеркивает Гален, сущность и свойства того или иного органа или гомеомерной части зависят от состава их вещества, от соотношения в нем четырех начал. Здесь Гален также следует аристотелевскому пониманию οὐσία: для Аристотеля «сущность» – это не просто «форма», но «форма плюс материя», совокупность составляющих сущность свойств, часто – свойств видимых и осязаемых[124].

Как уже было сказано, Гален придает чрезвычайно большое значение точным, научным определениям, с которых, по его мнению, должно начинаться всякое рассуждение. Поэтому, определяя медицину как науку о здоровье (ὑγιεíα) и болезни (νόσος), он в начале трех общих трудов о ней дает научные определения этим понятиям (Искусство медицины, 2–5; О разновидностях болезней, 2; О разновидностях симптомов, 1).

Итак, здоровье, согласно Галену, – это правильное выполнение каждой частью тела своей естественной (κατὰ φύσιν) функции (ἐνέργεια), а также соответствующее природе (κατὰ φύσιν) устройство частей тела, обеспечивающее такое функционирование (О разновидностях болезней, 2). Здесь Гален фактически дает два определения – структурное и функциональное – при этом подчеркивая, что они синонимичны: ведь «естественное» функционирование обеспечивается именно «согласной природе» структурой. «Соответствие природе Гален определяет как соразмерность (συµµετρíα), как анатомическую, то есть соразмерность и правильное взаимное расположение частей тела, так и гуморальную, то есть «хорошее смешение» (εὐκρασíα) четырех начал. Соответственно, болезнь как состояние, противоположное здоровью, определяется как нарушение естественной функции одной или нескольких частей тела, или же нарушение соразмерности в анатомической структуре или гуморальном составе тела. Определение болезни, данное в начале трактата «О разновидностях симптомов», также объединяет в себе структурный и функциональный подходы: «болезнь есть устройство тела, которое противоречит природе, что является причиной повреждения функции»[125].

При этом Гален постоянно стремится опираться не только на чисто теоретические соображения, но и на здравый смысл и данные опыта. Так, затрудняясь определить для всех случаев точную границу между здоровьем и болезнью (в этой задаче можно видеть частный случай известного скептического парадокса о том, с какого количества камешков начинается куча), Гален останавливается на том, что называет состояние между здоровьем и болезнью нейтральным, «опираясь на чувственное восприятие, а не на саму природу вещей». В противном случае, поясняет он, мы рискуем впасть в ложное учение о том, что всякое тело, не будучи идеальным, постоянно является больным (τὸ τῆς ἀειπαθείας δόγµα), а это противоречит наблюдениям и здравому смыслу (Искусство медицины, 5)[126].

Сложен для точного перевода термин, которым Гален обозначает понятие более общее, чем болезнь, – διάθεσις (О разновидностях симптомов, 1). Мы переводим этот термин как «положение» (в некоторых случаях – «состояние»), однако подобрать для него точной аналогии в русском языке невозможно. Как и русское слово «положение», он происходит от глагола «класть», точнее, «располагать» (διάκειµαι). Соответственно, это существительное описывает структуру и состояние любой сложной конструкции, части которой могут так или иначе располагаться друг относительно друга, – тела, здания и даже вещей нематериальных. Поэтому Гален говорит о «положении (διάθεσις) песни, гармонии, рассуждения или выражения»: звуки могут быть расположены более или менее гармонично, слова и мысли – более или менее связно.

Более сложная ситуация возникает при переводе терминов πάθος и πάθηµα, от которых произошли многие современные медицинские термины, в том числе «патология». Оба этих существительных происходят от глагола πάσχω, означающего «страдать, подвергаться воздействию». В повседневной речи и художественной литературе было актуальнее первое из этих значений, поэтому оба существительных употреблялись в основном в смысле «страдание» (физическое или душевное; например, Эсхил, «Агамемнон», 177, «Прометей Прикованный», ст. 703; Софокл, «Аякс», ст. 932, Геродот, «История», I, 137, IΙI, 147, Аристотель, «Поэтика», 11, 1452b11). В философском же языке преобладало второе значение, и существительное πάθος приобрело значение «пассивное состояние», «состояние объекта воздействия» (например, Платон, «Федр», 245е, «Софист», 248d, «Законы», IX, 876). Гален, для которого чрезвычайно важны, во-первых, внутренняя форма и этимология слова, а во-вторых, принятая философская терминология, определяет значение этих терминов и полемизирует с общепринятым употреблением именно исходя из этого: «Движение действующего есть действие, в то время как воздействие (πάθηµα) или страдание (πάθος) есть движение того, что подвергается воздействию. В целом «подвергаться воздействию» (διατίθεσθαι) есть то же, что «страдать» (πάσχειν)… Сейчас же эллины называют оставшееся состояние [тела после воздействия] страданием. …Однако … оставшееся состояние нельзя назвать страданием в точном смысле. Ведь, строго говоря, это состояние является прошедшим, но уже не присутствующим страданием (πάθος)» (О разновидностях симптомов, 1).

Как слово «страдание», так и современный термин «патология», произошедший от πάθος, обозначают скорее состояние, чем процесс, т. е. отражают то принятое словоупотребление, против которого выступает здесь Гален. Однако лучшего перевода мы не нашли: в русском языке нет слова, которое охватывало бы все эти философские и повседневные значения.

Не менее сложен для перевода и интерпретации термин σύµπτωµα, который мы переводим как «признак, симптом». Это слово происходит от глагола συµπίπτω – «спадаться, совпадать, случаться» и впервые встречается у Фукидида (История, 4, 36, 3) в значении «трагическое стечение обстоятельств». В гиппократовском корпусе это слово, в отличие от всех обсуждавшихся ранее терминов, не встречается ни разу: там в значениях, близких к современному понятию «симптом», употребляются термины σηµεῖον – «знак» (например, «Эпидемии» I, 19) и τεκµήριον – «признак». Вероятно, у Эрасистрата слово σύµπτωµα уже было медицинским термином, однако по тем трем фрагментам сочинений Эрасистрата, где оно встречается (fr. 162, 222, 284 Garofalo), о его значении ничего достоверно заключить невозможно.

Первое научное определение этого понятия мы находим в первых главах сочинения Галена «О разновидностях симптомов». Гален начинает с определения триады ненормальных физических состояний: болезнь, причина болезни и симптом болезни. В то же время он стремится дифференцировать понятие σύµπτωµα от близких ему по значению терминов: это как упомянутые πάθος и πάθηµα, так и более редкий термин ἐπιγέννηµα. Последний имеет более узкое значение, чем симптом: он обозначает необходимое следствие той или иной болезни, в то время как симптом – это все, что происходит с телом или частью тела вопреки природе. В то же время πάθος – это, в соответствии с упомянутым философским употреблением этого слова, любое претерпевание, изменение, происходящее в результате воздействия, необязательно неестественное, противное природе.

Но это делает болезнь (νόσος), которую Гален, как мы помним, определяет как нарушение естественного функционирования, частным случаем σύµπτωµα. Гален сам признает это (О разновидностях симптомов, 7), однако отмечает, что симптом отличается от болезни тем, что необязательно приводит к повреждению функции.

Однако в той же главе Гален определяет и более узкое значение термина σύµπτωµα – «естественное следствие различных изменений, происходящих с телом». Именно это значение легло в основу современного медицинского термина «симптом»[127]. Однако мы во всех случаях переводим этот термин как симптом, отдавая себе отчет в различии его значений.

Трудности возникают и при попытке интерпретации и адекватного перевода терминов, которые Гален использует для обозначения функций человеческого организма. Термин ἐνέργεια, который мы, за неимением лучшего слова в русском языке, последовательно переводим как «функция» или «функционирование» (см., например: «Искусство медицины», 5, 21, 22, 30; «К Патрофилу», 3, 4, 5, 6; «К Главкону, о методе лечения», 1; «О причинах болезней», 6), чрезвычайно сложен для интерпретации. Понятие «функция (органа)» – лат. functio – в современном значении появилось в медицинском словаре лишь в XVII в. В период, предшествовавший деятельности Галена, вероятно, среди врачей александрийской школы в обиход вошло понятие ἐνέργεια, заимствованное из словаря философов, где оно означало «действующую причину». Для Галена ἐνέργεια – частный случай «движения» (κíνησις), которое он, вслед за Аристотелем, определяет и как перемещение в пространстве, и как качественное изменение. В свою очередь, часть тела, о функции которой идет речь, является «инструментальной причиной» (ἀιτíα ὀργανικά) этого движения или изменения – отсюда уже знакомый нам термин ὀργανικά для сложных частей тела. Именно в рамках этой восходящей к Аристотелю концепции причинности Гален использует термин δύναµις, еще до него вошедший в медицинский обиход из области философии[128]. Этот термин мы, в зависимости от контекста, переводим как «возможность», «способность», «функция» или даже «сила» (например, «К Главкону», 4; «О причинах», 3; «О различиях симптомов», 6). Следуя традиции, уже сложившейся к его времени в медицинской литературе, Гален делит эти «способности» на психические и физические (О различиях симптомов, 6). Последние напрямую зависят от состава вещества гомеомерной или сложной части, т. е. от соотношения в нем четырех качеств. При этом δύναµις есть назначение части тела – в рамках телеологической концепции Галена, постоянно подчеркивавшего, что «природа ничего не делает без цели»[129].

Употребляемые Галеном наименования «орган» и «часть тела» чаще всего трудностей при переводе не вызывают. Однако следует отметить, что Гален не проводит последовательного разграничения понятий «часть тела» и «орган». Для него «части тела» (τὰ µόρια τοῦ σώµατος) – это и мозг, и сердце, и кости, и даже «простая плоть» (σὰρξ ἁπλῆ), волосы и ногти. В свою очередь, словом ὀργανικά на равных правах называются пальцы, конечности, легкие и печень (см., например, «К Патрофилу», 3). Поэтому и мы в своем переводе в большинстве случаев употребляли слова «[сложная] часть тела», кроме контекстов, где речь идет об органах чувств и половых органах.

Гораздо больше затруднений при переводе вызывают употребляемые Галеном названия отдельных болезней. Иногда название болезни, приводимое Галеном, не имеет соответствия в современной медицинской терминологии, так как у него были, с точки зрения современной медицинской науки, превратные представления о генезисе наблюдавшихся им симптомов. Так обстоит дело с термином «лиэнтерия» (λειεντερία), который встречается еще у Гиппократа (Афоризмы, VI, 1) и происходит от слов λεῖος – «гладкий» и ἔντερον – «кишечник». В сочинении «О различиях симптомов» (4) Гален описывает этот симптом как состояние, при котором удерживающая функция желудка отсутствует полностью. В своем же «Комментарии на Афоризмы Гиппократа» (к афоризму VI, 1) он дает такое пояснение: «Лиэнтерия есть быстрый выход пищи и питья, причем все это выходит таким же, каким было поглощено. Это отсутствие пищеварения, когда пища не претерпевает в желудке изменений ни в отношении своего цвета, ни в отношении состава, либо запаха, либо в целом какого-либо качества. Название происходит от того, что внутренняя поверхность кишечника становится гладкой, и поэтому в нем не удерживается пища». Понятно, что речь идет о профузном поносе; однако при поносе пищеварение не может отсутствовать полностью, а по описанию Галена невозможно определить ни форму, ни подлинный генез наблюдавшегося им симптома. Поэтому мы предпочли оставить этот термин, как и некоторые другие, также не позволяющие сделать определенные выводы об описываемых ими состояниях, без перевода.

В других случаях Гален описывает вполне реальные и известные современной медицине заболевания, однако внутреннюю форму и этимологию греческого слова, которые, как было сказано, чрезвычайно важны для Галена, в русском переводе передать невозможно. Так обстоит дело, например, с термином τερηδών, обозначающим кариес кости. И это заболевание, и этот термин были известны еще Гиппократу (О болезнях, II, 7, 23; Эпидемии, VII 35). Однако основное значение этого слова – «жук-древоточец» (например, Феофраст, «История растений», V 4, 4,8–5,1), и болезнь, которая «точит» кости, была названа так метафорически (ср. русс. «костоеда» – разговорное название кариеса кости). Слово это, как и многие другие греческие слова, восходит к общеиндоевропейскому корню *terh-, означающему «продырявливать, делать отверстия» (ср. лат. tero), с которым связаны также глаголы τετραίνω («пронзать») и τιτρώσκω («ранить»), а также существительное τρῆµα («дыра», «отверстие»). Гален, судя по обсуждению этого термина в трактате «О причинах болезней» (11), знает и о его родстве со словом τρῆµα, и о его первом, неметафорическом значении (болезнь, по Галену, названа так: «будто в кости поселился некий червь»). Однако в русском переводе и этимология, и родство со словом «отверстие» теряются, и без отсылки к греческим терминам рассуждение Галена остается непонятным.