Сочинения. Том 3

К сожалению, историография представляет массу примеров того, как внимание к деталям приводит к неверной интерпретации сверхзадачи, решаемой Галеном в разбираемом нами трактате. Так, например, Р.Дж. Хэнкинсон[32] считает, что, по мнению Галена, Платон заимствует большую часть своей философии у Гиппократа: с помощью этой связи великий пергамец обосновывает свое понимание отношения медицины и философии. Конечно, это утверждение Р.Дж. Хэнкинсона неверно. Известно, что Платон учился медицине у Филистиона, который был известным антигиппократиком. Кроме того, взгляд Галена на отношение медицины и философии ясен и из других текстов. Как ни парадоксально, но в первых пяти книгах «Об учениях Гиппократа и Платона» читатель не обнаружит ни одной содержательной ссылки на Гиппократа. Безусловно, Гален неоднократно упоминает имя Гиппократа, однако характерные особенности подхода Гиппократа к клинической медицине не становятся предметом его обсуждения. Читатель вправе задать вопрос: причем здесь Гиппократ? Гиппократовский подход к клинической медицине является основой взглядов Галена[33]. Упоминание имени Гиппократа становится понятным только в том случае, если текст Галена читается еще и «между строк». Все те особенности учения стоиков, которые критикует Гален в «Об учениях Гиппократа и Платона», прямого отношения к Гиппократу не имеют. Однако все становится ясным, если учесть, что в учении врачей-эмпириков, основанном на идеях стоиков, происходит полное отрицание базовых принципов медицины Гиппократа: учения об этиологии и патогенезе, классификации нозологий в сочетании с принципом индивидуального подхода к пациенту и доктрины лечения противоположного противоположным.

Другим примером дискретного характера историографии, посвященной «Об учениях Гиппократа и Платона», являются работы, анализирующие использование Галеном в тексте этого трактата поэтических метафор. Действительно, в этом сочинении мы встречаем необычно много значительных по объему цитирования фрагментов произведений древнегреческих классиков (Еврипида, Гомера и других), особенно насыщены ими третья и четвертая книги трактата[34]. Подобный объем включения поэтических текстов обусловил появление значительного числа специальных исследований[35].

Наследие Галена многогранно, а разбираемый трактат – одно из основных его произведений. «Об учениях Гиппократа и Платона» является важным источником, свидетельствующим не только о взглядах самого Галена, но и представителей ранней стоической философии. Работа с таким источником может быть интересной и для филолога-классика, и для историка психологии, и для культуролога. Проблема заключается в том, что подобные частные научные исследования не позволяют системно проанализировать трактат. Разумеется, никакого «поэтического доказательства» естественнонаучной теории в цитировании Галеном Еврипида или Гомера мы не найдем. Обращают на себя внимание уничижительные ремарки Галена в адрес Хрисиппа, приводящего объемные цитаты из классиков древнегреческой литературы. Дело в том, что эти фрагменты казались доказательствами именно Хрисиппу, а не Галену. Хрисипп пытался обосновать свой тезис о локализации управляющей части души в сердце, используя в качестве примеров мифологических героев, таких как, например, Медея. Ему казалось важным подчеркнуть, что именно исходящие из сердца импульсы управляют решениями, принимаемыми человеком (один из примеров – убийство Медеей своих детей). Из этого, по мнению Хрисиппа, следует «неопровержимый» вывод о локализации именно в сердце той части души, которая управляет произвольными движениями частей тела. Подобные доказательства представляются Галену спекулятивными, неубедительными[36]. Доказательством, с помощью которого можно судить о локализации в теле управляющей части души, по его мнению, являются только анатомические вскрытия. Тот факт, что значительную часть текста третьей и четвертой книги составляют цитаты из стихотворных произведений античных авторов, не подтверждает наличия какой-то специальной методики Галена, заключающейся в использовании неких «поэтических доказательств». Собственно, на это указывает сам Гален, постоянно оговариваясь, что воспроизводит примеры из греческой классической литературы только потому, что их использует в качестве доказательств Хрисипп. При этом Гален не считает поэзию научным доказательством, а обращается к ней лишь для того, чтобы указать на ошибки Хрисиппа, неверно их интерпретирующего.

Гален относится к поэтическим сюжетам как к достоверному описанию человеческих эмоций и чувств. Гиппократовский принцип индивидуального подхода к пациенту предусматривает внимание к его психоэмоциональному состоянию как важному фактору, способному повлиять на процесс выздоровления. Для Галена тщательный сбор анамнеза и расспрос пациента имели большое значение, поэтому поэтические сюжеты он комментирует как своего рода типовые истории болезни. Конечно, это соображение не позволяет в полной мере понять, зачем Гален уделяет этому так много внимания. Ответ на него вновь следует искать за пределами текста трактата. Он состоит в том, что учение, предложенное Хрисиппом и развитое другими представителями Ранней Стои, содержало целостное и весьма привлекательное для врачей того периода учение о физике. Именно физика стоиков стала прочной основой более чем четырехсотлетнего привилегированного положения школы врачей-эмпириков и почти двухсотлетнего существования школы врачей-пневматиков. Последние попытались предложить некий компромисс между практикой медицины по Гиппократу и воззрениями стоиков.

Раздражение Галена вызвано не столько очевидной ему бездоказательностью и надуманностью аргументации Хрисиппа, сколько теми негативными последствиями для медицины, которые она вызвала к жизни в виде учения врачей-эмпириков. Именно поэтому Гален уделяет столь значительное внимание опровержению логики Хрисиппа. Его цель – не столько сам Хрисипп, сколько Серапион, Филин Косский и целые поколения их последователей. Трактат «Об учениях Гиппократа и Платона» посвящен одному из базовых вопросов методологии: по мнению Галена, доказательством тех или иных теоретических положений в медицине может быть только анатомическое вскрытие. Особое внимание Гален уделяет опровержению спекулятивных, по его мнению, подходов, которые были сформулированы Хрисиппом и его последователями на основании неверных теоретических установок. Одна из них – возможность описывать физиологические процессы, происходящие в организме живого существа, с помощью поэтических метафор и риторических доказательств. Значительное внимание Гален уделяет критике философских основ учения врачей-эмпириков, сформулированных стоиками. Гален, например, разбирает несостоятельность аргументов (в том числе и «этимологических») Хрисиппа и Диогена, которые они приводят, чтобы подтвердить свою правоту в вопросе определения местоположения того или иного органа человеческого тела:

2.5.22. Ведь я не вспомнил бы слова, сказанные Хрисиппом и Диогеном, но ограничился бы рассмотрением учения Зенона, если не произошел бы у меня когда-то спор с одним из стоиков из-за глагола «продвигается» (χωρεῖ), который Зенон употребил в доказательстве, написав: «Звук продвигается (χωρεῖ) посредством глотки».

…

2.5.25. Итак, первая посылка, если глагол «продвигается» заменить на более понятный, будет выглядеть так: «Звук посылается посредством глотки»; следующая за ней, вторая посылка такова: «Если бы звук посылался от головного мозга, это означало бы, что он не может посылаться посредством глотки».

2.5.26. Я утверждаю, что эта посылка не принадлежит не только первому роду посылок, которые подходят для доказательств, но и второму и третьему роду: она относится к четвертому роду – к софистическим посылкам, ведь здесь некая фигура речи коварно приводит к противоречию и вводит в заблуждение, надеясь незаметно ускользнуть от опровержения.

Гален также приводит аргументы физиологического характера, основанные на результатах его медицинской практики и опровергающие доводы стоиков:

2.5.31. То, что данное утверждение неистинно, мне не нужно доказывать. Следует предложить им самим разобрать следующее утверждение: «Моча изливается через пенис; если бы она посылалась посредством сердца, то не могла бы изливаться через пенис. И при этом она посылается нашим произволением.

Следовательно, произволение находится не в сердце».

2.5.32. Таким же образом можно построить рассуждение относительно извержения экскрементов из организма. Оно происходит через задний проход, но посредством нашего произволения, которое первым задает движение. Как я думаю, оно также дает движение всякому пальцу на ноге, находящемуся далее всего от него, и удаленность никак не препятствует скорости.

Так на примере работы органов выделения Гален показывает несостоятельность аргументации своих оппонентов: любой здоровый человек в состоянии хотя бы некоторое время удерживать осуществление мочеиспускания и дефекации. Анатомически и сердце, и мозг расположены достаточно далеко от прямой кишки и мочевого пузыря, и это подчеркивает очевидность того факта, что контролирующий орган не должен находиться рядом с местом реализации функции, которую он контролирует. Следовательно, и объяснение стоиков, рассматривающих произвольный сознательный характер человеческой речи как аргумент в пользу того, что управляющая сила, располагаясь в сердце, находится ближе к горлу, чем мозг, является несостоятельным. По мнению Галена, ни игра слов, ни филологические спекуляции не могут быть серьезным аргументом в естественнонаучном споре. Таким образом, нельзя говорить о том, что в арсенале Галена имеются «этимологические доказательства»: критика Галена «этимологических» аргументов Хрисиппа, так же как и «поэтических», предполагает противопоставление всем подобным спекуляциям доказательства, основанные на результатах анатомических вскрытий.

О школе врачей-эмпириков

Первая половина III века до Р. Х. выглядит как триумф рациональной медицины. Работы Герофила подтверждают плодотворность сочетания принципов Гиппократа с философскими учениями, зародившимися в Академии и Ликее. Невозможно переоценить значение анатомических и физиологических открытий, сделанных в то время в Александрии. Герофил воспитал множество учеников, усилиями которых его идеи на сотни лет стали основой медицинской практики. Например, представления Герофила о клинической важности наблюдений за пульсом (сфигмология) применялись, развивались и дополнялись в течение сотен лет, вплоть до времен Галена. Однако уже среди первого поколения учеников Герофила возникала оппозиция взглядам учителя, вплоть до полного отрицания его исследовательской практики. Это направление медицинской мысли уже в завершающей трети III в. до Р. Х. превратилось в целостное учение, которое принято называть «школой врачей-эмпириков».

Источники, на основании которых мы можем восстановить историческую картину развития медицины «после Герофила», весьма скудны. Однако в историографии сложилась точка зрения, связывающая возникновение школы врачей-эмпириков с деятельностью двух известных александрийских врачей – Серапиона и Филина Косского, которого В. Наттон называет «вольнодумствующим учеником Герофила»[37].

Филин был уроженцем о. Кос и, судя по всему, там же начинал свою профессиональную деятельность врача. От великого Гиппократа его отделяют примерно сто лет. Вполне вероятно, что он учился у преемников Полибия – зятя Гиппократа, который после переезда великого врача в Фессалию возглавил косскую медицинскую школу. Филина можно назвать интеллектуальным «правнуком» Гиппократа и «наследником» Герофила. У нас нет достоверных указаний на то, что Серапион также учился у Герофила, но не вызывает сомнений, что он был хорошо знаком с его работами. Филин и Серапион сознательно отвергают наследие Герофила, в части значения медицинской теории, но принимают и охотно используют ту часть традиции, идущей от Гиппократа, которая связана с врачебной практикой. Характерным примером является уже упомянутое нами исследование пульса пациента – на его диагностическое значение указывал еще Гиппократ, но Герофил превратил сфигмологию в систему, построенную на основе систематизации клинически значимых признаков и их интерпретаций. Сфигмология принималась, использовалась и ценилась как врачами-эмпириками, так и врачами-методистами. Многие известные врачи II–I вв. до Р.Х. в целом не разделявшие рационалистических взглядов, очень внимательно относились к наследию Гиппократа. Создание собственных комментариев к «Корпусу Гиппократа» (всему или к отдельным его книгам) было своего рода демонстрацией достижения определенного профессионального уровня. Споря с врачами-рационалистами, но при этом широко используя наследие Гиппократа, врачи-эмпирики считали необходимым определиться с оценками основополагающих трудов своего великого предшественника.

Известным представителем школы эмпириков второго поколения, следовавших за Филином и Серапионом, был Зенон[38] из Александрии. Он так же, как и его коллеги, комментировал Гиппократа: очевидно лексикографический анализ трудов великого уроженца Коса имел важное значение для апологетики эмпирического подхода. Зенон, уделял большое внимание понятиям и терминам, с помощью которых определялись конкретные клинические явления. Если считать это характерной чертой школьного учения, то мы получим объяснение той последовательности, с которой Гален сосредоточивает внимание на медицинской терминологии и ее трактовке. Этот подход великого пергамца особенно ярко проявляется именно в полемических сочинениях, направленных против врачей-эмпириков[39].

Многие историки медицины обращают внимание на то, что «золотой век» Александрийской медицины, обусловленный расцветом анатомической науки, быстро сменяется периодом полного забвения практики аутопсий. В Александрии времен Герофила и Эрасистрата практика физиологических опытов на животных и вскрытия человеческих трупов становится общепринятой, а потом неожиданно прекращается. В отечественной историографии это объясняется различными религиозными запретами[40]. Такое объяснение, с моей точки зрения, во-первых, абсолютизирует значимость внешних социальных факторов, а это означает, что происходит отказ от поиска возможных причин исчезновения практики анатомических вскрытий в самих конкурирующих медицинских теориях. Во-вторых, оно приводит к искажению оценок трудов Галена, так как в этом случае возникает вопрос: если религиозные табу запрещают вскрытия в Александрии конца III в. до Р. Х., то чем отличается от нее Рим конца II в.? В историографии существует мнение, что Александрия III в. до Р. Х. была либеральнее Рима II в. Отсюда как раз и следует стереотип: Гален будто бы не вскрывал людей, а иногда препарировал животных, экстраполируя полученные результаты на анатомию человека.

«Об учениях Гиппократа и Платона» как источник является лучшим аргументом, опровергающим эту точку зрения. Из него ясно следует, что Гален прекрасно понимал разницу между устройством тела животного и человека, а анатомические вскрытия считал главным исследовательским инструментом врача. В тексте трактата невозможно найти физиологическое или анатомическое наблюдение за животным, результаты которого неосмысленно экстраполируются на человека. Гален делает обобщения только тогда, когда они действительно имеют смысл![41]

Если обратить внимание на тот факт, что отказ врачей-эмпириков от проведения анатомических вскрытий носил сознательный характер, то история медицины в период «от Герофила до Галена» выглядит иначе. Более того, следует учесть, что бессмысленность изучения анатомии была врачами-эмпириками теоретически обоснована. Слово «теоретически» звучит в этом контексте довольно противоречиво: в современной историко-медицинской литературе под «теоретической медициной» того времени как раз и понимается герофилейская позиция, школьное учение врачей-рационалистов, по отношению к которому само название галеновского сочинения «Об учениях Гиппократа и Платона» звучит как системообразующий тезис[42]. Напротив, врачей-эмпириков кратко характеризуют именно как отвергающих «теоретическую медицину». Новая школа врачей-эмпириков зарождалась во второй половине III в. до Р. Х. как направление врачебной мысли, в рамках которого часть наследия Герофила стала оцениваться как бесполезная с практической точки зрения. С предельной ясностью это можно представить в виде умозрительного опыта – условного обращения Филина Косского к Герофилу. На мой взгляд, оно могло бы прозвучать примерно следующим образом: «Дорогой учитель! Ты открыл много нового об устройстве нервов, органов пищеварения и тому подобном. Однако зачем нужно все это, если ни в малейшей степени это не помогает нам лучше излечить хотя бы одно больного?» Ученый-историк не должен забывать о крайне скудных технических и фармакологических возможностях медицины того времени. Действительно, порой получалось, что врач, преуспевший в изучении анатомии и философии, лечит не лучше, чем его менее образованный коллега. Таким образом, вначале все это выглядело как консервативная скептическая оппозиция здравого смысла, противопоставленная чрезмерному полету фантазий, реализуемых в анатомическом театре под влиянием идей Платона и Аристотеля. Кроме того, возникал резонный вопрос: насколько возможна экстраполяция данных, полученных при вскрытии трупов, на понимание устройства организма живого человека? Ведь очевидно: при умирании тело утрачивает «нечто» – античные врачи осознавали это «нечто» как одушевленность тела. Из этого следовал вывод о принципиальной разнице между живым человеком и трупом, что, в свою очередь, позволяло рассуждать о бессмысленности вскрытия мертвых тел в целях получения полезной медицинской информации[43].

В скором времени врачи, скептически относящиеся к изучению анатомии, обрели теоретическую основу своих взглядов – ею стала натурфилософия Ранней Стои. К началу II в. до Р. Х. оформилось учение врачей-эмпириков, которое оказывало влияние на большинство практикующих врачей. М. Фреде следующим образом характеризует школу врачей-эмпириков:

Врачи-эмпирики, появившиеся в конце III в. до н. э., придерживались взгляда, согласно которому характерной чертой всех медицинских теорий является то, что они полагаются на спорные предположения, истинность которых… не может быть установлена, разум не способен разрешить подобные вопросы окончательно…[44]

Характерными чертами учения врачей-эмпириков принято считать отрицание пользы любого теоретического знания о природе человека и абсолютизацию значения практического опыта. Именно с этим связывают их отказ от анатомических исследований и взгляд на медицину как искусство, передаваемое от учителя к ученику, в котором самое главное – результаты собственных наблюдений и опыт коллег. Врач-эмпирик наблюдает клиническую картину заболевания, делает определенные выводы и на основе имеющихся в его распоряжении терапевтических средств выбирает тактику лечения, учитывая предшествующий опыт (свой или коллег) помощи другим пациентам с аналогичным заболеванием[45].

Для достоверной реконструкции истории античной медицины следует учитывать оценки, которые Гален дает врачам-эмпирикам (его трактаты являются одним из наиболее важных источников). Однако к трудам Галена следует относиться критически: в своих сочинениях он представляет эмпириков не способными ни к какому логическому рассуждению и теоретическому осмыслению. Так, в частности, в сохранившемся фрагменте трактата «О медицинском опыте» Гален пишет:

Ты же, как я прекрасно знаю, поражался, но, конечно, не моим словам, а глупости эмпириков… Поражает их невежество, какое-то исключительное бесстыдство и бесчувствие, превосходящее бесчувствие скотов: ведь подтверждения своих мнений им получить неоткуда, и даже если бы им дали возможность их получить, они не смогли бы ею воспользоваться[46].

Однако они не были ограниченными людьми, какими их пытался представить Гален. Позиция врачей-эмпириков не лишена смысла. Если все существующие теории в чем-то ошибаются или не до конца проясняют вопросы, стоящие перед исследователями, то можно предположить, что никакая из теорий не позволит получить истинное представление о болезни. Более того, если усилия врачей, следовавших авторитету Гиппократа, Аристотеля и других мыслителей, не привели к существенному расширению практических возможностей медицины, то, по-видимому, эти усилия не имеют смысла и их не стоит предпринимать далее. Врачам-эмпирикам казалось, что надежнее полагаться на определенный набор проверенных практикой представлений и подходов. Они указывали на сомнительность дискуссий по вопросам общей патологии и их конечную бесполезность для медицинской практики. Врач, осознающий личную ответственность перед пациентом, никогда не будет полагаться на предположения, в достоверности которых он не уверен. Подход врачей-эмпириков можно рассматривать как результат осторожности практического врача, избирающего охранительную тактику по отношению к своему пациенту. Врачи-эмпирики ожидали от науки своего времени доказательств истинности того или иного теоретического представления. Гален неоднократно критикует их за чрезмерное недоверие теории, указывая, что, например, даже те фармацевтические средства, которые они охотно использовали, не могли появиться иначе, как вследствие серьезной теоретической работы по осмыслению принципов действия их компонентов.

Врачи-эмпирики часто ссылались на ощущения и память как две «способности», на которые следует полагаться. Они исходили из того, что основные симптомы болезни врач может увидеть сразу, бегло осмотрев пациента. В наши дни в лексиконе врача существует понятие «манифестирующий симптом», означающее основной признак болезни, на который прежде всего обращает внимание специалист. Однако данный симптом сам по себе не может давать целостного представления о болезни, которой страдает пациент. Более того, он может быть следствием сочетанного заболевания, маскируя, таким образом, основной недуг. Врач-эмпирик считал, что его задача заключается в том, чтобы быстро поставить диагноз, исходя из того, что «манифестирующий симптом» тождественен самому заболеванию, и предложить, основываясь на собственном опыте или опыте своего наставника, наиболее подходящий в данном случае способ лечения. Они не отвергали необходимость размышлений, но принимали их на уровне здравого смысла. Врачи-эмпирики не только критиковали своих коллег, по их мнению, чрезмерно увлеченных теоретическими построениями, но и довольно часто достигали успеха в лечении страждущих, так как имели тот же арсенал лечебных средств, что и их оппоненты.

Свидетельства источников, указывающие на наличие у врачей-эмпириков целостной аргументации, выстраиваемой в защиту своей позиции, требуют соотнесения их взглядов с физикой стоиков. Хотелось бы сразу обратить внимание читателя на категориальный аппарат стоической физики[47]. Стоики выделяли четыре основные категории: субстрат, качество, состояние, определенное «изнутри», и состояние в отношении (определенное «извне»)[48]. Обратим внимание на то, что они не дискретны, напротив, каждая последующая категория как бы раскрывает предыдущую. Стоическая онтология определяет не сущности, а явления, т. е. наличные состояния предмета исследования в данный момент, что не позволяет объективно оценить явления, наблюдаемые в клинической практике врача. Иными словами, это предполагает возможность параллельного существования большого количества клинических феноменов, сущностно никак не связанных друг с другом, ведь на практике речь идет о разных пациентах, заболевших при разных обстоятельствах. Врач, мыслящий в этих категориях, никогда не будет пытаться понять универсальные, базовые патофизиологические реакции организма – их для него просто не существует.

О физике стоиков и ее влиянии на медицину

Полемика со стоиками в трудах Галена носит исключительно прикладной характер. Философская дискуссия для Галена важна постольку, поскольку предоставляет методологический инструментарий для решения вопроса о познаваемости устройства и функций человеческого тела, чтобы впоследствии вылечить больного, поставив правильный диагноз и подобрав соответствующие методы лечения. Это, в свою очередь, невозможно без прояснения механизмов развития заболеваний и создания учения о симптомах и разновидностях болезней.

Познание, по мнению стоиков, начинается с первичного источника чувственного восприятия, направляющегося от «ведущего начала» (hegemonicon) души к органам чувств[49]:

Стоики говорят, что ведущее начало – это высшая часть души, которая производит представления и согласия, чувственные восприятия и влечения. Эта часть и называется разумом[50].

Познавательный акт строится по схеме «восприятие» – «впечатление» – «согласие» – «постижение»: содержание «впечатления» («отпечаток в душе») подтверждается в интеллектуальном акте «согласия», приводящего к «постижению», т. е. уяснению некоего предметного содержания впечатления, его смысла[51]. Если рассмотреть эти взгляды применительно к практике медицины, то можно сказать, что итогом описанной цепочки реакций должно являться формирование у врача образа верного представления о болезни.