Врач vs пациент: практическое руководство по бесконфликтному общению. Говори свободно, конфликтовать не модно

Этапы конфликта

– Предконфликтная ситуация

На начальном этапе формирования конфликта складывается некая неприятная ситуация, в которой уже присутствует напряжение, возможны недоговоренности, но они мало влияют на результат.

Например, пациент приходит к врачу «слегка» недовольным и разгоряченным после грубости администратора. К врачу формально претензий пока нет. Но он же уже настроен на борьбу….

– Восприятие и осознание конфликта

Далее какая-то из сторон чувствует конфликт как таковой. Она эмоционально реагирует на окружающую обстановку, имеет претензии, которые пока вслух не озвучивает. Но эта ситуация УЖЕ воспринимается резко и эмоционально.

К примеру, у того же пациента возникает недовольство уже работой врача (то молчит, то грубит, то не так посмотрел, то не такой план лечения назначил). Хотя объективно пациент в этой части мало компетентен, именно за этими возможностями и пришел к доктору.

– Начало открытого конфликтного взаимодействия

После высказанных претензий начинается стадия открытой конфронтации. Врач не робот, на внешние раздражители тоже не может не реагировать бесконечно, тем более под сомнение ставится его профессионализм. И здесь уже обе стороны принимают активное участие в развитии конфликтной ситуации: грубый раздражительный ответ, попытка поставить пациента на место или вообще отправить его домой….

– Развитие открытого конфликта

Далее все усугубляется и начинается стадия открытого взаимодействия: уже озвучены претензии. И на этом этапе стороны в состоянии выставить требования по отношению друг к другу.

Например, пациент идет к заведующему отделением или главврачу, чтобы тот заменил ему доктора, наказал грубияна или компенсировал стоимость некачественного приема, а то еще и возместил моральный вред.

Врач в такой ситуации также предъявляет претензии к пациенту, в самом крайнем варианте – пишет заявление об отказе в оказании конкретному больному медицинской помощи (к счастью, это редкость, поскольку помимо личных амбиций, существует еще и врачебная этика, а также учитывается реальная возможность найти замену лечащему врачу).

– Разрешение конфликта

На последнем этапе конфликт разрешается. Всегда. И если в вашем случае решение не найдено (например, пациенту не нашли другого врача, отказали в компенсации, не наказали обидчика), то ситуация будет развиваться с еще большей силой. Как я ранее уже говорила, по спирали. И здесь важно понять, что чем больше незавершенных циклов (витков) появится у вашего конфликта, тем сложнее будет его завершить. Нельзя просто так взять и пропустить финальную стадию, разрешение конфликта, это всегда приведет к наихудшему сценарию.

На практике, если вам удастся найти тот самый первый виток и его причину, остальные могут рассыпаться (в медицине это работает лучше, чем в других сферах).

Что провоцирует развитие спорной ситуации?

Безусловно, есть факторы, которые усугубляют конфликтность тех или иных обстоятельств:

– внутриличностные особенности (и неважно, речь о докторе или о пациенте).

Здесь можно отдельно выделить эмоциональный фон на момент конфликта, субъективное восприятие ситуации, в том числе с учетом прошлого опыта, искажение личностных качеств (например, врач полагает себя лучшим специалистом и думает, что никогда не допустит ошибки), искажение качеств оппонента (пациент глупый и необразованный, врач работает только за взятки, как и все и т. д.).

– внешние факторы: национальная или религиозная составляющая (например, убеждение конкретной социальной группы в том, что другая всегда обманывает), давление со стороны семьи или друзей (в 20 процентах случаях можно наблюдать провокацию конфликта на пустом месте от недовольного родственника, который лечение не получал), экзогенные факторы (период весеннее-осеннего обострения, магнитных бурь, аномальной погоды никто не отменял, как и Ретроградного Меркурия).

Парадокс в том, что наши внутренние убеждения всегда находят свое подтверждение во внешнем мире. То, что я хочу увидеть, обязательно найду вокруг себя. Первичные мысли рождают последующие события так, чтобы мы непременно еще больше утвердились в своем убеждении.

Встречались ли вам тревожные пациенты, у которых из-за элементарных медицинских манипуляций наступали осложнения, казалось бы, на пустом месте?

Приходилось ли вам делать сложнейшую операцию в ситуациях, когда никто (кроме вас, конечно,) не верил в успех, и все получалось?

Попробуйте самостоятельно определить, какие факторы могут усугубить развитие следующих конфликтов:

1. У Ольги в семье все потомственные врачи. Из-за постоянных головных болей ей пришлось обратиться за помощью к внешним специалистам, поскольку дома никто четко установить причину мигреней не мог. Врач Евграфов назначил Ольге курс лечения, после которого боли прошли, но периодически у начало пропадать зрение (на несколько секунд). Она подала претензию в клинику за вред, причинённый ее здоровью в результате лечения.

2. Семен Петрович до коронавирусной пандемии вел курс обучения косметологов (постановки руки) в ведущих европейских клиниках. Он всегда был желанным гостем на любой конференции по косметологии и пластической хирургии, пока одна из его пациенток – Елена – не предъявила претензию по поводу обезображенного доктором лица – у женщины перекосило мышцы, изменилась форма губ и появилась ярко выраженная асимметрия.

3. Анна записалась на свой первый прием к гинекологу. Ей нужно было предъявить родственникам будущего мужа (которые были очень религиозны, воспитаны в мусульманских традициях) справку о состоянии своего здоровья. Выбрала доктора Остапенко, поскольку ближайшая запись была к ней. Открыв дверь кабинета, она увидела молодого мужчину и медсестру и пожаловалась вместе со своими родственниками зав. отделением, поскольку вместо доктора Остапенко (женщины, которую пациентка ожидала увидеть) прием ведет гинеколог-мужчина.

Способы решения медицинских конфликтов

Профилактические меры: бесконфликтное общение

Что самое главное в медицине? Конечно, профилактика! И чем больше мы заботимся о здоровье смолоду (занимаемся спортом, правильно питаемся, регулярно мониторим свой организм по всевозможным чекапам), тем меньше проблем наживаем в будущем.

Даже элементарную простуду легко предотвратить эффективным закаливанием, предусмотрительностью в активный сезон ОРВИ.

Так и в работе с претензиями и жалобами пациентов можно использовать аналогичный метод – организацию бесконфликтного общения в вашей клинике.

Когда я слышу термин «бесконфликтная среда», «бесконфликтное общение», то чаще всего представляю пандусы, кнопки вызова персонала, словом, все, что облегчает взаимодействие клиники и людей с ограниченными возможностями.

Но здесь речь не об этом. В понятие «бесконфликтное ….» в этой книге я вкладываю организацию пространства медицинской организации таким образом, чтобы разрешение любых споров и недопониманий с пациентами автоматически происходило в дружественной атмосфере, а положительный результат для обеих сторон был не просто возможен, а стал естественной неизбежностью.

«Ну это ты загнула!» – часто слышу я от врачей в свой адрес. Или еще вариант: «Это все романтика и мечты. Мы живем в реальном мире, нам работать надо, а ты про то, как правильно надо друг с другом разговаривать».

А что, если я скажу, что организация бесконфликтной среды общения с пациентом – это лицензионное требование? Как вам такой поворот?

Готовы ли вы ради получения лицензии на ведение медицинской деятельности (а значит и доступ к работе) все же изучить или хотя бы формально подготовить бесконфликтную среду для общения с теми, кто переступает порог вашей клиники. И тут уместно было бы отметить, что пациентами все не ограничивается, ведь конфликты случаются и в коллективе, и с контрагентами (от поставщика медизделий до сервисного центра).

Пп.30) п. 17 Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» предусмотрен ряд правил по организации деятельности регистратуры, в число которых входит и:

– коммуникация работников регистратуры с пациентами,

– наличие «речевых модулей (скриптов, как говорят сейчас)» на разные типы взаимодействия,

– наличие порядка действия в случае жалоб пациентов и конфликтных ситуаций.

Что это значит?

Если у вас в клинике такого нет (а надо признать, что надзорные органы любят, чтобы все было в письменном виде), то вам грозит штраф за нарушение лицензионных требований (ст. 14.1 Кодекса РФ об административных правонарушениях (далее – КРФоАП)).

Представляете, там штрафы до 200 тысяч, если легким составом….

Можно просто написать нужные бумаги, положить их в папку и вспоминать только тогда, когда проверяющий стучится на порог. А можно пойти дальше и помимо шаблонов выстроить систему работы в клинике таким образом, чтобы вам не приходилось даже задумываться, что и как решать с пациентом в большинстве случаев.

Чуть позже я предложу свое видение системы бесконфликтного общения в клинике, а пока предлагаю пройти небольшой тест.

Ответить на эти вопросы можно (и нужно), даже если вы не главврач, начмед, а «маленький сотрудник», который вряд ли повезет на своих плечах выстраивание системы работы клиники. Все начинается именно с вас. С каждого, кто взял в руки эту книгу или начал в принципе интересоваться, как правильно выстроить врачебный прием (или общение на стойке администратора/в регистратуре) так, чтобы он прошел наиболее эффективно и для пациента, и для вас. Никакая система не работает без вас.

ТЕСТ «Контрольная точка»

– Есть ли в вашей клинике утвержденный алгоритм работы с письменной претензией пациента?

– Кто занимается обработкой письменных жалоб на медицинский персонал?

– Сколько жалоб в течение месяца/квартала/полугода/года в среднем поступает на ваше медицинское учреждение?

– Сколько внеплановых проверок было проведено за последний год по жалобам пациентов?

– Кто разговаривает с пациентом после предъявления претензии (и разговаривает ли)?

– Какое количество жалоб и обращений доходит до Главного врача? Каков критерий, по которому определяется, какая жалоба идет на рассмотрение Главному врачу, а какая нет?

– Сколько человек в итоге работает над конкретной жалобой (претензией) пациента, какой специальности?

С чего начать организацию бесконфликтной среды?

– Провести предварительную оценку того, что есть сейчас

Я знаю, что многие интуитивно уже используют систему бесконфликтного общения в клинике, но никак ее не называют.

У других с годами выработался иммунитет к постоянным пациентским обращениям, работа проводится по стандартной схеме, изредка дающей сбой, но вполне эффективной.

В любом случае, чтобы оценить внедренную систему, надо понять изначальные показатели. И не всегда они оцениваются количественно (сколько жалоб поступило за год, сколько ушло в суд, сколько было проверок, какова сумма взыскания и штрафа).

Иногда стоит также обратиться к качественным показателям: сколько времени вам понадобилось на работу с конкретной претензией (причем считать стоит время каждого специалиста, его потом в финансовую составляющую вывести проще), чем вылилась организации внеплановая проверка по жалобе пациента (что нашли параллельно, сколько велись переговоры, как долго пришлось взаимодействовать с надзорными органами, пришлось ли ходить в суд с обжалованием, сколько на это ушло времени и денег (даже если вы выиграли)) и т. д.

Иными словами, сколько соков из вас и вашей организации физически, морально, финансово выпил пациент.

Мне доводилось наблюдать картину, когда письменная пациентская жалоба-претензия в медицинской организации всего одна (великолепный показатель организации работы по количественному признаку, кстати), но работа с ней ведется 3—4 специалистами, пациент не успокаивается и не переходит в плоскость суда, он просто решил «достать всех и вся», ему это нравится. И делать это он будет бесконечно, покуда самому не надоест.

И здесь качественные показатели той же клиники существенно портятся, ведь одно дело порешали-не смогли-ушли в суд, а другое – жизнь в постоянной разборке с одним-единственным пациентом. Это даже ангела выведет из состояния душевного равновесия.

Чуть позже я покажу разные способы работы с неадекватными (иррациональными) людьми, хотя некоторых все же придется принять как данность….

К предварительной оценке также хотела бы отнести анализ имеющихся у вас инструкций, алгоритмов, приказов, словом, всего того, что должно составлять понятие Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

Он ведь у вас есть, правда? Тогда есть и уполномоченный по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности (далее ВККиБМД), или даже целая комиссия, которая минимум раз в квартал занимается проверками и контролем.

А видели ли вы хоть раз ее реальную работу в вашей медицинской организации?

Когда ВККиБМД только вводился в систему организации работы медорганизаций и учреждений, он вызвал много негативных замечаний о тяготах дополнительных отчетов, бумажной волоките, создании нового инструмента, за которые клиники и медицинские центры (особенно частные) начнут чаще и больше штрафовать. И это отчасти правда.

Но все же так ли уж вреден ВККиБМД?

Уверена, он объективно необходим, и даже может активно поспособствовать улучшениям в работе вашей медорганизации. Но только в случае, если будет сделан не «на отвали», а когда вы шаг за шагом разберетесь во всем, что происходит.

Не всегда руководитель медицинской организации готов увидеть реальную картину, которая существует у него под боком на самом деле.

Но я лично знаю главных врачей, которые осмелились самостоятельно выстраивать функционирование клиники по четким критериям ВККиБМД, да так увлеклись, что утвердили стандарты работы намного глубже, чем те требования, которые предъявляет к этому вопросу Минздрав и Росздравнадзор.

Лишний геморрой? Да. Много времени и сил? Безусловно.

А сколько времени у вас уходит на то, чтобы правильно выстроить лечение пациента средней тяжести? А тяжелобольного? А если с неожиданными осложнениями?

– Определить самые слабые зоны

Если бы мы с вами говорили про ВККиБМД, то сейчас я бы рекомендовала начать с приказа, назначения ответственного, разработки всех нужных положений и т. д.

Но если мы говорим о системе бесконфликтного общения, то здесь стоит понять, откуда начинать работу, и только потом определяться с ответственным лицом (если, конечно, у вас не все на свете делает главврач или начмед).

Я рекомендую начинать с регистратуры. А затем плавно углубляться в сторону младшего медперсонала и врачей, заканчивая руководством клиники. Да-да, им тоже нужно знать все эти принципы, дабы иметь возможность эффективного контроля, самостоятельного разруливания конфликтов в коллективе.

Год назад в двух клиниках, с которыми я сотрудничаю, почти одномоментно произошел спор в коллективе. Синдром парных случаев в медицине уже никого не удивляет. «Звездный» врач ругается с медсестрой, уборщицей и сотрудницей зоны ресепшн. И последние буквально отравляют ее жизнь за то, что та, по их мнению, слишком много о себе думает: не записывают пациентов, теряют карты, незаметно устраивают бардак и не наводят порядок в ее кабинете и т. д.

Но ведь эта ситуация портит не только жизнь тех, кто в ней активно участвует, а еще и неизбежно ухудшает показатели клиники, вносит разлад в трудовой коллектив, разделив его на два противоборствующих лагеря.

В одной клинике главный врач решила просто наорать на всех и таким образом закрыть все вопросы. Иногда, кстати, и такая шоковая терапия работает, но не когда за дело взялись четыре женщины. Интриги усугубились, переросли из явных в подковерные, закончилось все парой увольнений и потерей репутации прекрасного врача перед пациентами.

Главврач второй клиники отработал конфликт, разделив противоборствующие потоки и правильно выстроив диалог с каждой из участниц конфликта, используя не болевые точки женщин, а их положительные качества и достоинства. Конфликт исчерпался, обиды отработаны, в трудовом коллективе – мир и покой.

А какой способ решения этого конфликта выбрали бы вы?

– Сформировать стратегию и выстроить систему

Ловкость рук и никакого мошенничества. Но, пожалуй, самое сложное не в том, чтобы выстроить систему, а сделать так, чтобы она работала автономно и исправно, а каждый в ней был самостоятельным элементом.

На практике чаще всего я вижу патриархальную форму решения вопросов с претензиями пациентов: после поступления документа юрист готовит проект ответа, главврач его подписывает, никто (или почти никто) с жалобщиком не разговаривает.

Надо ли уточнять, что почти всегда ответ отрицательный. А иск в суд часто становится неожиданностью.

В идеале я бы выделила следующие элементы построения бесконфликтной обработки поступившей жалобы пациента (кстати, с 01 сентября 2021 года к таковой приравнивается даже запись в книге отзывов и предложений):

– Прием обращения

Это одна из важнейших задач администратора клиники (реже, если клиника большая – секретаря).

Кто-то предпочитает довольно грубо предлагать пациенту направить официальное письмо на юридический адрес медицинской организации.

Кто-то молча ставит входящий штамп на претензии и передает ее руководству.

А еще крайний случай (и он тоже в первичную категорию обращения) – когда пациент просто ругается, а вы сами желая, чтобы он подуспокоился, предлагаете ему написать обращение. Способ, конечно, неплохой, дает возможность выдохнуть, излить острые вопросы на бумагу. Но создавать для себя неблагоприятный юридический прецедент, на мой взгляд, так себе идея…

У пациента, возможно, даже в мыслях не было с вами переписываться, идти в суд, а теперь он будет ждать адекватного (в своем понимании) ответа. Вы сами его легонечко подталкиваете к суду, что вам абсолютно невыгодно.

Итого, задача первичного приемника обращений – не просто взять бумагу, а проговорить обиду, проявить внимание, оказать участие и поддержку, взять все возможные контактные данные.

– Обработка обращения

В этих вопросах я выделила бы два этапа – медицинский и юридический.

Во-первых, нужно понять, что же было на самом деле. И есть ли какие-то основания для признания неудовлетворительной работы медицинской организации.

А потому главное, что сейчас нужно сделать – это пообщаться с лечащим врачом.

И тут принципы бесконфликтного общения крайне важны. Врач – тоже человек. И для него нормально испытывать негативные эмоции по отношению к пациенту, и даже оправдываться там, где был промах.

Дайте понять, что ему ничего не угрожает, вы просто разбираетесь в вопросе. Правильно построив диалог с врачом, можно найти много дополнительных факторов, которые простимулировали пациента подать вам письменное обращение. В идеале заодно попросить у врача письменные объяснения (здесь я уже на всякий случай предлагаю вам потихоньку собирать доказательную базу для суда).

ВНИМАНИЕ! После беседы лечащий врач должен быть выведен из системы рассмотрения претензии пациента. Совсем.

Во-вторых, необходимо составить акт врачебной комиссии. Напомню, что после претензии вы ВСЕГДА обязаны ее организовать. Чаще всего ее заседание будет внеплановым.

Юридический аспект рассмотрения вопроса вполне логичен – на основании изучения ситуации в целом, медицинской документации, акта врачебной комиссии необходимо за 10 дней подготовить письменный ответ и направить его пациенту.

Может ли это сделать даже очень хороший юрист изолированно от медицинской части?

А во многих медицинских организациях юрист даже не пытается понять, что же там произошло, штампует формальные отказы.

Вторая сторона медали: письменный ответ готовит лечащий врач, начмед, главврач. Они прекрасно понимают медицинскую составляющую, но не всегда могут с пользой для потенциального суда или проверок (а мы никогда не упускаем эту угрозу из виду) сформулировать текст.

Итого громкий и пафосный вывод: вы команда, делайте все вместе. Кстати, частенько слышу по этому поводу «фи» как от врачей, так и от юристов, мол, мы и сами умные, у нас и так все нормально получается. Это больше к гордыне. И к тому, что многое можно улучшить, создав себе ресурсный запас времени на то, чтобы заниматься другими, не менее важными делами.

Всем участникам взаимоотношений с пациентом со стадии подачи им официальной претензии необходимо иметь навыки бесконфликтного общения, чтобы не допустить развития неприятного судебного сценария, и превращать сиюминутный конфликт в затяжной спор.

– Разговор с пациентом.

Сейчас скажу страшную вещь: «Всегда! Абсолютно всегда после поступления претензии в порядке подготовки ответа на нее – нужно разговаривать с пациентом!».

Да, это неприятно обеим сторонам, потому что уже есть недопонимание, да, страшно, что начнет скандалить, да, кажется, что пациент дурак и вообще не понимает, как вы ему помогли, да, это трата вашего времени (иногда попусту).

Но поговорить надо. Важно сделать это в промежутке между уже подготовленной медицинской составляющей и направленным письменным ответом.

Зачем? Могут выясниться дополнительные обстоятельства, о которых лечащий врач не рассказал, потому что забыл или не посчитал важным. А еще можно углубиться в факторы, усугубляющие конфликт и понять, что же стало истинной причиной претензии. А то, вдруг мы зря копаемся в медчасти, бомбу запустил грубый администратор?

Кстати, я все чаще встречаю именно такие случаи. И тогда претензия либо отзывается (клиника извинилась за администратора и даже наказала за него), либо дается короткий формальный ответ, который не будет служить триггером для пациента, поскольку спор исчерпан в процессе разговора.

Кто должен разговаривать?

А вот здесь самое интересное. Просто поговорить может кто угодно, а сделать это таким образом, чтобы учесть интересы обеих сторон, да еще построить диалог в бесконфликтном ключе, отработать острые эмоции и свести на «нет» все возможные претензии, может не каждый.

Хорошая новость заключается в том, что переговорные навыки неплохо тренируются. Их можно накачать не хуже бицепса или кубиков пресса. Но для этого нужно взять и делать, идти в разговоры-переговоры.

У меня у самой был период, когда я просила все претензии во всех клиниках, с которыми работаю, переводить на меня в части общения. Я выстраивала систему и теперь абсолютно точно могу сказать, что она работает.

Конечно, среди 10 пациентов могут найтись два (но чаще один), с которыми разговаривать любым способом бесполезно по причинам его психологических (а скорее даже психиатрических) особенностей. Назовем их политкорректно иррациональными людьми. И целая глава этой книги будет посвящена именно им.

Разговаривать с пациентом должен тот, кто будет авторитетен в его глазах настолько, чтобы можно было выяснить все от начала до конца, а также принять решение по существу конфликта.

Здесь уместен разговор с начмедом только тогда, когда последний не принимал участия в устных перебранках с пациентом (иначе, авторитет под сомнением, он психологически уже не нейтрален).

Мне нравится вариант построения диалога с главным врачом (особенно, если у вас небольшая клиника, в главврач может позволить себе уделить время разбору конфликта). Это психологически работает как решение детских проблем родителем («Придет пама/мама, нас рассудит, тебя накажут, а мне за это ничего не будет» – так одновременно думают и пациент, и лечащий врач).

Ролевая позиция в данной ситуации идеально совпадает с должностью (ролевой позицией в клинике), а потому правильно воспринимается капризным пациентом. Ну и плюс у главврача в любом случае на уровне инстинктов должны быть зашиты в голову бесконфликтные принципы общения с окружающими, иначе мне не понятно, как он до сих пор держится на этой должности.

Однажды я готовила ответ на претензию по психологически сложному случаю. По медицинской части было все прозрачно, оснований для удовлетворения жалобы пациента не было, но я понимала, что если дело дойдет до суда, то вероятно, что клиника проиграет. Больше на моральных категориях, с учетом замешанных лиц (речь шла об отягченной в результате лечения болезни трехлетнего ребенка, а это всегда негативный «маячок»).