Размышления хирурга. Советский «Николай Пирогов»

В научных обществах и на научных конференциях и съездах надо суметь формулировать частную, вполне ограниченную тему, представить собственную или избранную концепцию, изложить самым рельефным образом данные собственных исследований и на основе всего этого сделать краткое, но возможно более убедительное резюме. Все перечисленное необходимо изложить минут в двадцать, максимум в полчаса. В помощь устному изложению очень уместны таблицы, диаграммы, диапозитивы, не говоря уже о самой доказательной аргументации в виде подлинных свежих препаратов, микрофотографий, рентгенограмм. Демонстрация самих больных имеет, конечно, чисто формальное значение, за исключением результатов пластической хирургии и ортопедических операций. Какой же метод изложения должен оказаться наиболее подходящим? Если тема и сам доклад преследуют задачу не только увеличить дополнительными данными суммарные отчеты, накапливающиеся по данному вопросу уже давно, но высказать оригинальные мысли и привлечь сторонников к своей научной концепции, то, безусловно, следует считаться и с чисто внешним впечатлением, которое может произвести та или иная форма доклада, его материальное оформление и деловая убедительность. Это означает, что задача докладчика в значительной мере агитационно-пропагандистская, а следовательно, она вполне допускает и даже подсказывает использование некоторых ораторских приемов и правил красноречия, могущих ярко и выпукло представить все убедительные и заманчивые стороны защищаемой концепции. Разумеется, я имею в виду вполне честного научного исследователя, не стремящегося скрывать или замалчивать отрицательные стороны или противоречащие факты, буде таковые имеются. Но даже самый добросовестный исследователь может провалить доклад или проиграть дело, не сумевши представить свою тему достаточно ясно, интересно и потому убедительно. Бывали такие случаи; они надолго затормаживали практическое распространение и дальнейший прогресс даже самых гениальных открытий. Так было с антисептикой Листера.

Выступая перед наиболее квалифицированной аудиторией, как это бывает при докладах на всесоюзных съездах или на заседаниях столичных научных обществ, конечно, совершенно неуместно прибегать к особо выраженному пафосу, а тем более к излишней жестикуляции. То и другое произвели бы только отрицательное, даже смешное впечатление. Здесь совершенно бесполезно излагать те многосложные душевные переживания, каковые так часто выпадают на долю активных хирургов как при постановке показаний к операции, выборе самого вмешательства, так и особенно во время операций. Все это многократно пережито каждым из опытных членов собрания, и наивно пытаться добавлять убедительности фактическим данным и объективным соображениям путем подобного воздействия на чувствительность. Конечно, прием этот оказался бы слишком примитивным, почти ребяческим и не принес бы докладчику ничего, кроме неудачи и насмешливой улыбки на лицах многих маститых слушателей.

Но значит ли это, что в серьезных научных докладах никогда и ни в какой мере нельзя позволять себе воздействие на эмоции и чувствительность аудитории? Я лично считаю, что такого запрета без всяких исключений требовать нельзя. Дело лишь в том, чтобы знать меру таким эмоциональным воздействиям и пользоваться ими с самой большой осторожностью, в самой тонкой, изысканной форме. «Ne quid nimis» (ничего чрезмерно). В этом весь секрет успеха или провала. И подобно тому, как литературный слог и художественный вкус присущи далеко не всем людям в равной доле, так и ораторское искусство и умение пользоваться секретами прямого влияния живой человеческой роли доступны вовсе не каждому ученому. Скорее – это качество довольно редкое, а потому большинство научных работников и не пробует прибегать к рискованным приемам уснащать свои доклады попытками эмоциональных воздействий. В результате чаще всего научные доклады, будучи даже весьма ценными по существу представляемых данных и вытекающих из них выводов, с внешней стороны являются уж если не скучными и неинтересными, то бледными и бесцветными.

Если форма изложения так существенно влияет на доходчивость содержания до сознания и памяти слушателей и читателей, то можно ли пренебрегать этим обстоятельством в дискуссиях, в области научно-практических дисциплин, будь то естествознание, биология или медицина! Для научных исследований архивные записи совершенно необходимы, но надобность в них имеется лишь до тех пор, пока они не обработаны, а затем они нужны лишь как документация для контроля и детальных справок. Однако как ни важны сухие протокольные записи фактических данных даже в обработанном виде, то есть в форме сводок, диаграмм и таблиц, они ни в коем случае не должны перегружать лекции, доклады, книги и статьи даже по самым специальным вопросам. Все эти фактические данные и материалы не должны своей массой заслонять текст устного или письменного изложения. Этот текст должен быть составлен из последовательных мыслей, вытекающих одна из другой строго последовательно, а документальные данные могут прерывать собой основной текст лишь периодически, ненадолго и в меру. Цитируя эти вещественные доказательства, то есть демонстрируя таблицы, сводки и диаграммы, надо оживлять ими текст доклада или статьи не слишком часто и не перегружая зараз большим количеством цифр и подсчетов. Это не значит, что такие цифровые сводки должны остаться неиспользованными. Наоборот, чем больше их имеется и чем тщательнее, аккуратнее и интереснее они обработаны и представлены в графическом изображении или простых таблицах, тем лучше. Точно так же будет отлично, если все эти документальные данные» и диаграммы окажутся выставленными для обозрения аудитории или опубликованы в приложении к статье или книге так, чтобы каждый желающий мог навести справки или произвести проверки. Но в главном тексте эти фактические материалы допустимы лишь в умеренном количестве, ибо цифровые документы не должны выпячиваться, отвлекать на себя и утомлять внимание. Их надо давать в основном изложении лишь столько, сколько нужно для убедительных выводов и заключений. Запоминаются надолго лишь яркие примеры, притягивающие образы, «мифы».

Лично я не обладаю даром особого красноречия, несмотря на то, что пора бы выработать это качество, учитывая, что за 20 лет моей профессуры пришлось иметь большую лекционную практику. Точно так же благодаря огромному изобилию и разнообразию клинического материала в Институте имени Н. В. Склифосовского мне довелось очень много раз выступать со всевозможными сводками и докладами на Всесоюзных съездах хирургов, различных тематических конференциях республиканского и всесоюзного масштаба и десятки раз выезжать в столицы союзных республик для участия в научных декадниках или юбилейных заседаниях. В общей сложности это составляет много сотен лекций, докладов и речей. И, повторяю, вполне гладкая и литературно безупречная речь у меня так и не выработалась. Доказательством тому могут служить стенограммы лекций и докладов: когда мне присылают их для правки, чтобы отдать в печать, то нередко вместо правки приходится сесть за машинку и весь доклад или лекцию написать заново.

Поскольку есть время обдумывать и отделывать каждую фразу, текст становится вполне приемлемым в литературном отношении.

Много раз бывало, что стенограмма большого доклада или часовой лекции представлялась настолько плохой, что требовалось заново создавать большую работу. Не имея времени или чаще желания, я предпочитал уничтожить стенограмму и отказывался от издания, вопреки протестам и обидам заинтересованной организации. При этом устроители лекции или доклада оспаривали мои заявления, что текст стенограммы безнадежно плох, ибо де успех лекции был шумный, огромный, а посему я де проявляю необоснованно придирчивое отношение к собственной стенограмме.

И тем не менее текст моей лекции был действительно плохой, то есть требующий коренной литературной обработки для печати. Что же касается успеха самого доклада или лекции, то таковой был бесспорно значительным, судя по аплодисментам и многим отзывам. Но успех этот обусловлен двумя обстоятельствами: во-первых, качеством и количеством представленных фактических данных и научных материалов, допускавших самые заманчивые выводы; во-вторых, экспрессией при изложении, теми интонациями, ударениями и паузами, которые сами по себе могут скрасить далеко не безупречно построенные фразы, но совершенно пропадают в стенограмме, обнажая все несовершенство текста. Итак, в докладах перед самыми высшими научными инстанциями я никогда не мог рассчитывать на свое умение говорить вполне гладко и безупречно в литературном отношении.

А раз так, то не лучше ли было бы заранее написать весь текст лекции или доклада, дабы не только отделать фразы и всю композицию, но так соразмерить отдельные части, чтобы ничего не забыть, все что нужно выпятить и безусловно уложиться в отведенный срок? Преимущество заключалось бы еще и в том, что по прочтении доклада можно бы сразу отдать текст президиуму или редакционной комиссии для печати и тем самым избавиться от последующих хлопот.

Бесспорно, что этот способ является рациональным и верным во многих отношениях. С точки зрения содержания, представления подготовленных материалов, очередности и последовательности аргументации и наконец, точной формулировки выводов рукописный экземпляр лекции или доклада создает, конечно, максимальные гарантии убедительности и страховки от случайностей. Он дает выход даже в самом крайнем случае, а именно возможность прочтения другим лицом в случае внезапной болезни автора. Зато чтение лекции или доклада по писаному тексту лишает изложение по крайней мере половины достоинств живого слова. Конечно, говоря о 50 %’ потери, я допускаю самые широкие колебания в обе стороны, в зависимости от того, как читать, то есть стараться ли экспрессией, интонацией и богатством голосовых модуляций скрасить впечатление чтения по писаному и приблизить к устному докладу. И несомненно, что при желании и некотором умении можно создать весьма правдоподобную иллюзию.

И все же никогда чтение по рукописи не сможет заменить живого слова, произносимого без готового текста и шпаргалок! И, как мне многократно говорили друзья, мои доклады на съездах и конференциях, произнесенные без всяких рукописей, всегда нравились гораздо больше, чем читанные даже с наибольшим старанием в смысле дикции, но все же по писаному. Живое слово своим непосредственным воздействием ценилось даже, несмотря на литературные шероховатости и синтаксические погрешности, и, наоборот, безупречный в литературном отношении и хорошо рассчитанный в текстовом построении доклад делался бледным, поскольку он читался с листа.

Позднее я придумал следующее: доклад я писал заранее и отделывал его окончательно для печати, а когда наступало время выступать с таким программным докладом, то я делал это, не раскрывая текста, который лежал сбоку или брался только для цитирования вывешенных таблиц и диаграмм, дабы не отворачиваться к ним, то есть спиной к аудитории и мимо микрофона. По существу доклад я произносил, как бы заново импровизируя, писаный же текст составлял ту подробную схему, которой я пользовался при лекции как хорошо рассчитанным планом, дабы ничего не забыть и не упустить, правильно распределить время для отдельных частей и успеть все изложить и кончить в положенный срок. Конечно, слог оставался посредственным. И вот тут, если в середине доклада окажется небольшой запас времени, то очень уместно сделать лирическую, эмоциональную вставку более интимного свойства, чем сухо-деловой текст научного изложения. Это может быть или какой-нибудь конкретный случай из казуистики, касающийся всем известной личности (разумеется, если по роду болезни и другим соображениям допустимо называть известную фамилию), или случай, поистине захватывающий своей поучительностью или необыкновенностью; я никогда не боялся цитировать случаи со смертельными исходами, особенно если суммарный отчет говорит о небольшом проценте смертности; зато такие цитаты исключительно подкупают слушателей своей искренностью. Вот пример актерского расчета и влияния на чувствительность и эмоции зала. Один искренний, трогательный пример неудачи (напоминаю еще раз – на фоне отличных итоговых данных!!) подействует гораздо сильнее и благоприятнее, чем цитирование двух-трех блестящих удач. Последние хороши в печатном тексте (и то должны быть изложены в самых скромных тонах); в устном же изложении цитировать удачную казуистику, как аргумент или доказательство , нельзя; это непременно произведет впечатление хвастовства , что может ухудшить впечатление и поставить под угрозу судьбу всего доклада. Если по ходу изложения цитировать удачную казуистику, то я непременно подчеркиваю «удачу», «счастье», как бы отгоняя понятия об умении или мастерстве. Все, конечно, отлично понимают, в чем дело. Но любой из маститых ученых гораздо охотнее прощает такую нехитрую комедию с интерпретацией счастливых исходов, чем поползновение делать более широкие выводы и обобщения на основе благоприятных исходов.

Эти выгодные итоговые данные, составляющие суть всего доклада, конечно, будут зачитаны, и можно быть абсолютно уверенным, что все без исключения в зале эти данные отметят, оценят и поймут как центральный пункт всего сообщения. Вот почему ни в коем случае не следует подчеркивать значение сводных цифр, отмечая их численную убедительность или незначительность процента смертности. Все сами заметят. И чем быстрее и незаметнее докладчик сам отойдет от своих главных козырей, тем выгоднее окажется психологическое действие их на аудиторию. А если время допускает потратить одну-две минуты на лирические отступления, то, перед тем как приступать к резюме или заключительным общим выводам, неплохо еще раз купить симпатии зала краткой, но яркой и привлекательно-искренней цитатой какой-нибудь досадной неудачи. Пусть это будет какая-нибудь диагностическая ошибка вследствие исключительного сочетания симптомов, при котором одни надежные признаки резко противоречили другим, не менее ценным и диагностически важным. Чем увлекательнее представить безвыходность трудностей, тем живее возникают интерес и любопытство у публики, которая всегда весьма склонна к шарадам и ребусам, поэтому вам самому охотно простят диагностическую ошибку, как, пожалуй, не простили бы, если случайно диагноз вам удалось бы угадать правильно. Успехов не любят прощать!

Или вместо диагностической ошибки можно вызвать эмоции зала краткой цитатой какого-либо исключительно досадного несчастья, трагичного самого по себе и столь же невыгодно, сколь несправедливо ухудшающего статистику смертности. Например, смерть от грудной жабы и острого сердечного инфаркта больного, совершенно выздоравливающего через 10 дней после экстренной операции и переливаний крови, произведенных ему в агональном состоянии, при 15–12 % гемоглобина вследствие язвенного желудочного кровотечения; или смертельное прободение язвы подвздошной кишки у больного, успешно оперированного по поводу прободной язвы желудка за 2 недели перед этим. У многих хирургов на памяти трагические воспоминания о смертельных легочных эмболиях у больных в день выписки домой после полостных операций; особенно сильно впечатление, если дело касалось молодых матерей, оставивших нескольких детей.

Повторяю, подобные «вставки» должны быть очень кратки, ярки, трогательны; упоминания о подобных несчастьях самым выгодным и очень тонким способом подчеркнут достоинства и заслуги главных цифровых выводов, то есть общего процента смертности, который и сам-то по себе невысокий, может быть даже рекордно низкий, да еще оказывается случайно, досадным образом отягощен несчастными смертельными исходами, явно не связанными с основной болезнью и применявшимися операциями. К тому же приведенные меланхолические цитаты непременно воскресят в памяти опытных хирургов или аналогичные собственные несчастные случаи, или нечто сходное по ассоциации душевных переживаний. В обоих случаях такие эмоции скорее, располагают к благодушной оценке доклада, чем к придирчивой критике, а это отразится как в высказываниях оппонентов в прениях, так и в заключительном председательском слове.

Таковы соображения и расчеты при выступлениях перед ученой аудиторией высшей квалификации. Совсем иначе надо планировать лекции перед студентами и врачами-стажерами. Здесь прежде всего не 20-30-минутные сроки, а два академических часа с десятиминутным антрактом. Этого времени должно хватить, чтобы изложить полностью всю тему лекции, то есть общие данные (статистика, возрастные, половые, географические и прочие особенности), симптоматологию, патогенез, диагноз, дифференциальный диагноз, лечение, результаты, прогноз. Нет необходимости каждый раз соблюдать названный выше порядок и последовательность. Можно, показывая больных, начать с лечения и результатов, а затем вернуться к диагностике и в заключение сообщить общие данные. Если больных много, то лучше всего подчеркивать особенности симптоматологии, затем перейти к дифференциальной диагностике и сделать этот пункт центральным во всей лекции. Но при любой последовательности в клинических лекциях необходимо обязательно остановиться на всех перечисленных выше разделах.

Что касается эмоциональной стороны лекций, то, в отличие от ученой аудитории, нет никакого основания бояться чувствительности, читая лекцию врачам-практикам участковых или районных больниц. Разумеется, и для этой аудитории надо хорошо знать меру, но люди «от земли» и «из народа» никогда вас не осудят за доступность человеческим чувствам, сострадание и чуткое отношение к людскому горю и страданиям, за искреннюю непосредственную радость по поводу успехов науки, хирургии и настойчивых человеческих усилий.

Еще менее способны на подозрительную и недоброжелательную критику студенты. Для них профессор, хирург со стажем и большим личным опытом не только учитель, маэстро, но отчасти сподвижник и даже герой. Недопустимо намеренно создавать о себе впечатление у молодежи как о персоне высшего порядка, «первосвященнике». Зато совсем не худо отдельными фразами, но часто напоминать как студентам, так и молодым врачам, что, как ни увлекательна наша хирургическая наука, как бы ни захватывали энтузиастов достигнутые успехи и несомненные еще более блестящие перспективы, никогда не следует забывать, что не больные существуют для развития науки и хирургического искусства и мастерства, а наоборот. Кому же, как не профессору, напоминать об этом студентам в годы их воспитания или молодым врачам, приезжающим на курсы усовершенствования! Пройдут годы, и одни из них могут опуститься до мещанского безразличия и душевной невосприимчивости, другие, наоборот, увлекутся захватывающей стороной экспериментальной хирургии или сквозь все улучшающиеся цифры сводных статистик и операционных отчетов перестанут видеть живого страдающего человека. Я не говорю уже про такие крайности, как почти спортивное отношение к виртуозной хирургической технике, головоломным, сверхрискованным операциям на безнадежных больных, и о том холодно-деловом бухгалтерски безразличном отношении к острейшим людским трагедиям, когда вместо больного видят «случай», а за личиной так называемой профессиональной выдержки и сдержанного мужества фактически скрывают эгоистическую бесчувственность и нравственную апатию, моральное убожество.

Напоминать о врачебном долге и хирургической строгости – не значит постоянно читать нравственные поучения, кои в абстрактной форме столь же скучны, сколь мало доходчивы. Есть вернейший способ не только привлечь захватывающий интерес к подобным вопросам, но добиться того, что память о них прочно врежется у слушателей. Это – рассказывать студентам о собственных тяжких ошибках.

Средство это не ново. Еще Н.И.Пирогов с абсолютной прямолинейностью заявлял, что он «почел своим долгом никогда не скрывать от слушателей своих собственных ошибок».

Там же Пирогов говорит, что если подобные признания неудобны или не могут быть сделаны сразу, то он обязательно поведает о своих ошибках впоследствии.

Я немного не застал знаменитого андролога профессора медицинского факультета Московского университета Федора Ивановича Синицына, но мне неоднократно рассказывали его ученики – мои старшие друзья А.В.Иванов, Т.П.Краснобаев, Ф.А.Гетье, С.П.Галицкий, что в клинике Ф.И.Синицына вошли в обычай субботние «покаянные лекции», на которых Федор Иванович патетически бил себя в грудь, каялся перед студентами в своих грехах, то есть технических неудачах, кои почти всегда были одного и того же свойства: «ложные ходы» при бужировании уретральных стриктур с мочевыми затеками и септическими флегмонами. Не думаю, чтобы даже при огромном клиническом и операционном материале, который концентрируется в Институте Н.В.Склифосовского, у нас на каждую субботу набирался бы материал для «покаянных лекций»; слишком велики успехи хирургии за истекшие 40 лет! К тому же решительно все диагностические ошибки и сколько-нибудь примечательные смертельные исходы, будь то после операций или без оных, непременно разбираются на регулярных патологоанатомических конференциях раз в две недели. Зато за 35 лет моей хирургической деятельности накопилось пять – шесть, а то и целый десяток таких трагических ошибок, которые я не могу забыть десятилетиями, и которые так глубоко потрясли мои сознание, чувство и совесть, что, вспоминая о них, я их снова переживаю, как вчера, как сегодня. Это ли не отличный, поучительнейший материал для иллюстраций лекций!

И уж конечно, излагая самым ясным и доходчивым образом сущность заболевания, подробно рассказывая о всех объективных трудностях диагноза или производства операции, я не жалею красок, чтобы обрисовать весь трагизм создавшейся роковой ситуации. При этом я не только не щажу себя и совершенно не пытаюсь выгораживать или ослаблять свои былые ошибки, но главнейшей своей задачей делаю анализ того, как, почему такая ошибка могла случиться. Было ли это следствием неопытности, незнания существующих исключений и резких отклонений от типических стандартных форм и проявлений болезни, или же исключительность симптоматологии была такова, что ввела бы в заблуждение даже самого опытного клинициста? Не было ли упущено какое-нибудь важное лабораторное или инструментальное исследование, или допущена переоценка какого-нибудь второстепенного симптома в ущерб намека, но решающего по своему значению?

Где, когда, в какой момент была совершена роковая ошибка суждения, предпринято неправильное и отменено необходимое действие, назначение или операция?

В разборе подобных драматических происшествий собственные переживания каждый раз воскресают с такой живостью даже через 25–30 лет, что студенты и слушатели-врачи сами делаются как бы свидетелями или участниками события. Все изложение, интерпретация и оценка как самого случая, так и врачебной ошибки передаются всецело субъективными средствами и приемами, и чем интимнее и правдивее будет передана эмоциональная, человеческая сторона дела, тем глубже проникнет оно в души студентов и тем памятнее сохранится у них как вечное предостережение от подобных же ошибок.

Какого рода были эти ошибки? В 1919 г. я не распознал хронического илеуса у 30-летней жены губернского агронома, несмотря на то что, по словам мужа, все явления говорили о наличии заворота. При мне все явления исчезли до такой степени, что я должен был решительно отказаться от диагноза странгуляции и высказался либо за динамический илеус, либо за завал от питания одной чечевицей и овсом (был голод!). Я назначил касторку и уехал от больной (3 км до «Захарьино»). На следующее утро при вторичном вызове я застал больную без пульса, она умерла при перевозке в телеге. Осталось двое маленьких сирот ее собственных и еще две девочки-племянницы от сестры ее, только что покончившей самоубийством.

В 1923 или 1924 г. меня вызывали к Поленовым в Бехово (под Тарусой) из Серпухова, чтобы посмотреть видного ученого – московского профессора-кристаллографа. Острая почечная колика с примесью крови в моче. Я видел больного уже в покойном состоянии и, думая о камне мочеточника, пригласил приехать для снимка в Серпухов (25 км). Неделю приступы не повторялись, кровь в моче на глаз исчезла, и он приехал в Серпухов. На рентгенограмме камня не оказалось. Не сделавши хромоцистоскопии и подробного инструментального и функционального исследования почек, я успокоил его тем, что камень, вероятно, вышел, и отпустил обратно в Бехово к Поленовым на все лето. Осенью в Москве его оперировал проф. А. В. Мартынов по поводу уже неоперабельного рака почки. Ко мне он обращался за 4 месяца до того!

Из технических неудач не могу забыть, как в 1915 г. в лазарете в Коптеве на даче Купина при секвестротомии по поводу гнойного огнестрельного перелома плеча у солдата я перерезал лучевой нерв !

А в 1918 г. в Тульской губернской земской больнице, вылущая большие пакеты туберкулезных желез на шее 17-летней крестьянской девушки, я, во-первых, поранил яремную вену и чуть не потерял больную от кровотечения (не умея зашить вену, которая то кровила рекой, то при вдохах пропадала из виду и тонула в лужах крови), а расширяя в отчаянии рану кверху, повредил ramus marginalis mandibulae лицевого нерва и тем скосоротил ей физиономию.