Краткая история коронарной хирургии: в событиях, лицах и датах. Издание второе, дополненное

Таким образом, операция Вайнберга заключалась в непрямой реваскуляризации коронарного русла и предшествовала эре коронарной хирургии.

Надо отметить, что принцип туннелирования, реализуемый в операции Вайнберга при имплантации внутренней грудной артерии, лежит в основе применяемого сейчас в части клиник альтернативного метода реваскуляризации миокарда – трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации.

Но сегодня, когда коронарное шунтирование уже стало «стандартом» хирургического лечения ишемической болезни сердца, а коронарное стентирование доказало свою эффективность, известны операции, наверно, не совсем оправданно возвращающие хирургию во времена Вайнберга. Например, профессор Юрий Михайлович Ишенин последние годы жизни работавший в Нижнекамске, в течение 30 лет пропагандировал операцию механического туннелирования миокарда. Операция, предложенная автором, заключалась в торакотомии с последующим выполнением 2—3 туннелей в миокарде длиной 6—8 сантиметров, сообщающихся с полостью сердца. Туннелирование Ю. М. Ишенин выполнял так называемым тубусным скальпелем. К слову, первый такой скальпель был сделан из телеантенны от советского телевизора…

Или другой пример. Недавно группа исследователей из Швейцарии во главе с Кристианом Зайлером опубликовала в American Heart Journal (к слову, весьма уважаемое издание!) результаты немного-немало настоящего проспективного, двойного слепого, плацебоконтролируемого испытания эффектов от операции, суть которой мало чем отличалась от операции Давида Фиески, зато выполняемой очень по-современному. Пациенту с выявленным значимым поражением правой коронарной артерии с помощью эндоваскулярного доступа устанавливали окклюдер в правую внутреннюю грудную артерию ниже отхождения от нее перикардиодиафрагмальной ветви, перенаправляя в нее весь кровоток к зоне так называемых «естественных» маммарокоронарных анастомозов, а потом подтверждали улучшение миокардиального кровотока и уменьшение проявлений ишемии (рис. 5). Отметим, что, авторы выполняли свое исследование на средства, полученные от гранта и после одобрения этическим комитетом. Значит, есть интерес! И это в наше время, когда методы прямой реваскуляризации уже прочно себя зарекомендовали, не может не удивлять!

Рис. 5. Глядя на схему и результаты исследования, выполненного командой авторов из Швейцарии, невольно задумываешься о том, что хирургия ишемической болезни сердца могла бы развиваться в совсем другом направлении. Адаптировано из M.R.Bigler, M.Stoller, C. Tschannen, R.Grossenbacher, C.Seiler. Effect of permanent right internal mammary artery occlusion on right coronary artery supply: A randomized placebo-controlled clinical trial. Am. Heart J. 2020;230; P:1—12.

Так как же все начиналось?

Глава 3. Первые шаги

Для любой волнующей человека проблемы всегда легко найти решение – простое, достижимое и ошибочное

Г. Л. Менкен

Своим становлением коронарная хирургия была обязана, прежде всего, развитию учения об ишемической болезни сердца. Можно попытаться найти ответы на вопрос о том, почему путь к первой операции на коронарной артерии был столь извилист, но, скорее всего, вывод не будет оригинальным: всему свое время. Как и каждая мысль, прежде чем быть сформулированной окончательно, идея хирургического лечения стенокардии перенесла целую эволюцию решений.

О таком патологическом процессе, как атеросклероз, знали задолго до первой операции на коронарной артерии. Считается, что термин «атеросклероз» (образовано от двух греческих слов «athere» -кашица и «sclerosos» – уплотнение) предложил в 1904 году знаменитый германский патолог Феликс Маршан, но уже в 1833 году его использовал Дж. Ф. Лобштейн для обозначения патологических изменений сосудистой стенки артерий, общими для которых были склероз и дезорганизация. До этого уже существовало понятие «атерома», введенное в 1755 году Альбером фон Галлером и предназначенное для обозначения скоплений жировых отложений в артериях. В разные годы атеросклеротические изменения в стенках артерий описывали Джиованни Баптиста Морганьи (1761 год), Жан Крювелье (1829 год), Рудольф Вирхов (1892 год). Благодаря работам Н. Н. Аничкова произошло выделение атеросклероза коронарных артерий в самостоятельную форму из собирательного понятия «атеросклероз».

Все эти факты свидетельствуют о том, что об атеросклерозе коронарных артерий как патологической основе ишемической болезни знали уже в начале прошлого века. Но в то время разработке прямых методов хирургического лечения этой болезни препятствовали неумение выявить локализацию изменений в коронарных артериях, отсутствие методов защиты миокарда и перфузиологии и другие причины. Конечно, все эти вопросы позже были решены. Но первые эксперименты по хирургическим вмешательствам на коронарных артериях выполнялись уже задолго до этого.

Важнейший вклад в изучение возможности хирургического вмешательства при поражениях коронарных артерий внес Алексис Каррель. В 1912 году он был удостоен Нобелевской премии за достижения в физиологии и медицине «за признание его работ по разработке сосудистого шва и трансплантации кровеносных сосудов и органов». В течение десяти лет, начиная с 1901 года, этот выдающийся исследователь, используя лабораторных животных, разрабатывал и выполнял в эксперименте практически все те хирургические вмешательства, которые известны любому современному сосудистому хирургу.

Каррель знаменит не только работами в области сосудистого шва. Он также провел первые эксперименты по трансплантологии, в том числе кровеносных сосудов. Изначально его целью было научиться замещать крупные травматические повреждения сосудов. Для этого он разработал методику подготовки сосудистых трансплантатов и способы их консервирования. Параллельно с этим Каррель провел эксперименты по использованию донорских артерий для восстановления кровотока в коронарных артериях.

В 1910 году Алексис Каррель разработал первую в истории медицины экспериментальную модель аортокоронарных анастомозов. В статье «On the experimental surgery of the thoracic aorta and the heart», опубликованной в 1910 году в журнале Annals of Surgery, Алексис Каррель писал: «В определенных случаях стенокардии, когда имеется кальциноз в устье коронарных артерий, можно применять создание пути дополнительной циркуляции с нижерасположенной частью артерии». Свои эксперименты по шунтированию коронарных артерий Каррель выполнял на собаках. В качестве кондуита он использовал заранее забранную и законсервированную сонную артерию, взятую от другого животного. Анастомоз он накладывал между нисходящей аортой и стволом левой коронарной артерий. Однако в клиническом отношении Карреля постигла неудача: животное погибло от развившейся фибрилляции желудочков. Операция, разработанная Каррелем, по сути, осуществлялась на «работающем сердце»; о методах искусственного кровообращения и защиты миокарда в то время еще не знали. На наложение анастомоза с коронарной артерией исследователю потребовалось пять минут, а фибрилляция желудочков возникла уже через три минуты. Каррель сделал вывод: операция возможна, на наложение анастомоза должно уходить не более трех минут.

Рис. 6. Альфред Блалок и Вильям Лонгмайер (1945 год). Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2004; №-3; P:213—221.

Таким образом, эксперименты Карреля оказались первыми упоминаниями об аортокоронарном шунтировании. Что касается маммарокоронарного шунтирования, то эта идея была реализована намного позже. Изначально внутренней грудной артерии нашлось применение в хирургии хронической и острой окклюзии мезентериальных артерий. Оригинальную идею создания сосудистого соустья между внутренней грудной артерией и одной из артерий брыжейки тонкой кишки предложил в 1926 году профессор Евгений Юрьевич Крамаренко. К сожалению, идею эту Е. Ю. Крамаренко осуществил лишь в операциях на трупах. Подобные разработки велись и в США в 40-е годы. Альфред Блалок и Вильям Лонгмайер выполнили в клинике одну из первых успешных операций по созданию анастомоза маммарной артерии с мезентериальными сосудами сегмента тонкой кишки (рис. 6). В России этим направлением занимался профессор Павел Иосифович Андросов в Московском НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. Однако от этой операции хирурги вскоре отказались, посчитав, что диаметр маммарной артерии настолько мал, что она неспособна обеспечить достаточное кровоснабжение кишечника. Но уже спустя некоторое время для внутренней грудной артерии нашлась совсем иная и, как выяснилось позже, более удачная точка приложения.

В 1953 году независимо друг от друга наш соотечественник Владимир Петрович Демихов и канадец Дональд Уолтер Горден Мюррей сообщили об успешном наложении маммарокоронарного анастомоза в эксперименте. В результате в опытах на собаках была показана принципиальная возможность восстановления коронарного кровообращения.

В. П. Демихов и Г. Мюррей применяли разную технику наложения маммарокоронарного анастомоза. В. П. Демихов использовал так называемую бесшовную технику, для чего применял сосудосшивающий аппарат «ССА-4», прототипом которого послужил сосудосшивающий аппарат В. Ф. Гудова (рис. 7). Примечательно, что из 15 собак, перенесших эту операцию, три жили более двух лет и одна – более трех лет (с сохранением проходимости анастомоза).

Г. Мюррей, напротив, использовал для создания анастомоза наложение шва между коронарной внутренней грудной артериями. Не имея на вооружении методов искусственного кровообращения, он использовал простейшую систему для поддержания перфузии дистального отдела коронарной артерии во время выполнения вмешательства: через шприц, введенный в артериотомическое отверстие, непрерывно подавалась оксигенированная гепаринизированная кровь. Позже Г. Мюррей стал применять для этих целей специальную канюлю, помещаемую внутрь коронарной артерии.

Последующие эксперименты с использованием бесшовной техники сосудистых анастомозов и различных видов коронарной перфузии, проведенные зарубежными (Таль и др., 1956; Джулиан и др., 1957; Де Беки, Хенли, 1961; Эллис, Кули, 1961; Арнульф, 1962) и отечественными хирургами (Р. А. Стегайлов, 1962; А. А. Цой, 1962, 1965; В. И. Пронин, Н. Б. Доброва, 1965; В. В. Амосова, 1966), не привели к ощутимому прогрессу. Впрочем, один из результатов оказался немаловажным: не оправдавшая себя бесшовная техника создания сосудистых анастомозов не вошла в клиническую практику, а осталась уделом только экспериментальной хирургии.

Рис. 7. Маммарокоронарное шунтирование. Схема операции по В. П. Демихову (вверху). Конец внутренней грудной артерии сшивают с коронарной ниже места ее атеросклеротического сужения. Ангиография (внизу) сшитой внутренней грудной артерии с коронарной. Операция выполнена у собаки по методике В. П. Демихова. Демихов, В. П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте / В. П. Демихов. Москва: Медгиз, 1960.

1953 год был знаковым еще и потому, что именно тогда был дан старт рождению хирургии «открытого» сердца. 6 мая 1953 г. Джон Гиббон впервые выполнил операцию на сердце с использованием искусственного кровообращения. Это событие способствовало дальнейшему развитию зарождающейся коронарной хирургии.

Глава 4. Рассвет коронарной хирургии

К 1955 году были предложены и стали активно внедряться в практику сердечно-сосудистой хирургии методы селективной кардиоплегии (Дэнис Милроуз, 1955 г.) и гипотермии (Уилфред Бигелоу, 1950 г.), что, в дополнение к применению искусственного кровообращения, позволило хирургам расширить возможности вмешательств на сердце.

Появились сообщения о первых операциях на коронарных артериях, выполненных в клинике. В связи с тем, что хирурги еще не владели методикой точного выявления локализации гемодинамически значимых стенозов артерий сердца, все проводимые на тот период вмешательства предполагали интраоперационную ревизию и первоначально ограничивались эндартерэктомиями и пластикой коронарных артерий.

Все же первое вмешательство на коронарных артериях в клинике было достаточно сложным и намного опережало свое время. В 1953 году на Конгрессе Международного колледжа ангиологии в Лиссабоне профессор университетской клиники Торонто Гордон Мюррей сообщил о пяти пациентах, которым он провел резекцию пораженного атеросклерозом сегмента коронарной артерии с последующим протезированием ее сегментом большой подкожной вены. Все пять случаев были успешными. Однако Гордон Мюррей здраво оценивал положение вещей и заявил о преждевременности внедрения подобного вмешательства в клинику.

Началом рассвета коронарной хирургии можно считать 1957 год, когда американский хирург Чарльз Бейли описал первую в мире успешную, выполненную у человека операцию эндартерэктомии из коронарной артерии. Вслед за Ч. Бейли подобные вмешательства предприняли и другие хирурги: Кэннон (1958), Мэй (1958), Готтесман (1958), Сатинский (1959), Сабистон (1960). Теперь эндартерэктомии осуществлялись с помощью специальной маленькой кюретки, введенной в сосуд для разрушения атеросклеротических бляшек.

В нашей стране эндартерэктомию впервые выполнили Владимир Иванович Пронин и Леонид Симонович Зингерман. Первая операция была проведена 14 ноября 1961 года у 46-летнего пациента с хронической коронарной недостаточностью и поражением нескольких коронарных артерий. Эндартерэктомию выполняли кюреткой конструкции И. И. Финкеля, а самой операции авторы дали наименование «кюретаж коронарной артерии». 29 декабря 1961 г. больной был выписан и не испытывал болей в сердце в течение года. Важно подчеркнуть, что это была одна из первых успешных операций эндартерэктомии из передней нисходящей артерии.

Рис. 8. На рисунке представлена типичная схема выполнения так называемой патч-графт пластики после эндартерэктомии из коронарной артерии. В качестве заплаты используются перикард или аутовена. Непрерывный шов сменяется отдельными швами в области краев разреза коронарной артерии. Tex. Heart Inst. J. 2004;31 (1):47—60.

Эволюция методов коронарной хирургии привела к появлению новой методики – пластики коронарных артерий. Первую такую операцию в 1961 году выполнил Айк Сеннинг. Суть методики заключалась в выполнении эндартерэктомии из коронарной артерии с последующим пластическим расширением с помощью участка большой подкожной вены или участка перикарда (рис. 8, 9). С 1962 по 1967 годы подобные операции в США выполнял Дональд Эффлер. Однако эта операция сама по себе не принесла желаемых результатов и сопровождалась довольно большой летальностью.

Рис. 9. Коронарограмма, выполненная М. Соунсом в 1962 году. Тяжелое поражение ствола левой коронарной артерии (вверху) после патч-графт пластики (внизу). Circulation.1998; 98; P: 466—478

Следующий очень важный шаг был сделан нашим соотечественником Василием Ивановичем Колесовым. После его знакомства с экспериментальными работами В. П. Демихова он 25 февраля 1964 года впервые в мире в клинических условиях выполнил успешное плановое наложение маммарокоронарного анастомоза. В разработанной им операции подкупала простота – выполнялось прямое шунтирование коронарной артерии в обход ее поражения с анастомозом на «здоровом» участке сосуда, без искусственного кровообращения и без применения средств предупреждения фибрилляции желудочков.

Рис. 10. А. Канюля Пронина для непрерывной коронарной аутореперфузии во время операции. Канюля (а) используется для удержания и введения внутренней грудной артерии в коронарную артерию (b). Таким образом, коронарный кровоток непрерывно поддерживается, пока выполняется шов анастомоза (с). B. В инструменте Колесова для вмешательств на коронарных артериях также реализован принцип непрерывной коронарной аутореперфузии. T. Heart Inst. J. 2004; №.– 4; P:349—358.

Выполнению первой успешной операции маммарокоронарного анастомоза предшествовало знакомство В. И. Колесова с экспериментальной работой Пронина, который создал специальный инструмент – канюлю для непрерывной коронарной перфузии во время операции. Колесов успешно опробовал технику Пронина, а позднее видоизменил и доработал инструмент (рис. 10). Примечательно было и то, что В. И. Колесов сумел использовать в клинических условиях для наложения анастомоза сосудосшивающий аппарат В. Ф. Гудова, возможность применения которого была доказана десятью годами ранее В. П. Демиховым. Такой подход позволил выполнять вмешательство на «работающем сердце». К 1971 году В. И. Колесов сделал по своей методике более 400 операций у тяжелых больных, причем, в большинстве своем с хорошими результатами.

Однако ради исторической справедливости следует указать еще на два факта.

В 1958 году Вильяма Лонгмайера, выполнявшего плановую операцию эндартерэктомии, постигла неудача, однако послужившая поводом к первому в мире маммарокоронарному шунтированию у человека. Во время операции была пересечена правая коронарная артерия, и для восстановления перфузии по ней В. Лонгмайер использовал анастомоз с внутренней грудной артерией. Но на том этапе этот случай был единственным, а вмешательство было незапланированным и экстренным. Надо отметить, что В. Лонгмайеру удалось без труда решить возникшую проблему благодаря тому, что ранее он уже применял маммарную артерию для шунтирования мезентериальных артерий при их хронической окклюзии.

Второй случай произошел 2 мая 1960 года, когда Роберт Гётц в клинике при Медицинском колледже Альберта Энштейна выполнил плановую операцию маммарокоронарного шунтирования. Р. Гётц провел наложение анастомоза по типу «конец в конец», применив модифицированную технику Пэра с использованием танталового кольца. Эта методика позволяла вывернуть края сшиваемых сосудов таким образом, чтобы они соприкасались между собой только интимой (рис. 11). Несмотря на то, что послеоперационное течение у пациента прошло без осложнений, руководство клиники сочло подобные вмешательства недопустимыми, а факт операции долгое время скрывали.

Но и здесь, ради все той же справедливости и с определенной долей сожаления, следует отметить, что Вильям Лонгмайер не оставил документальных свидетельств о выполненной им операции в отличие от своего коллеги Роберта Гетца, немца по происхождению, вероятно наделенного известной педантичностью, и публиковавшего свой опыт и описывающего собственную технику маммарокоронарного шунтирования в известных научных журналах. Наверное, то немногое, чем мы сегодня располагаем, – это воспоминания Харриса Шумахера, вынесенные из его личных коммуникаций с Вильямом Лонгмайером. Верить или нет Харрису Шумахеру, известному пионеру кардиохирургии, который за 101 год жизни, отведенный ему судьбой, видел, как зарождается, расцветает и эволюционирует хирургия сердца, – решать каждому из нас самому. В конце концов, verba volant, scripta manent (лат.: слова улетают, написанное остается). А вот сам Харрис оставил для нас великолепную книгу, которая так и называется «Эволюция сердечной хирургии» («The Evolution of Cardiac Surgery»).

Рис. 11. Техника выполнения бесшовного маммарокоронарного анастомоза, которая была применена Р. Гётцем во время первой успешной операции коронарного шунтирования, проведенной 2 мая 1960 года. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1961;41; P:378—86.

Важнейшее событие, послужившее толчком к дальнейшему стремительному развитию методов коронарной хирургии, произошло в 1958 году: кардиолог Кливлендской клиники Мэйсон Соунс впервые в мире провел селективную коронароангиографию в клинике (рис. 12). Основной целью, которую ставил перед собой этот исследователь, было изучение отдаленных результатов операции Вайнберга. Однако кардиохирурги получили теперь метод визуализации коронарного русла с точной локализацией патологических изменений. Стало возможным планировать объем и характер оперативного вмешательства на коронарных артериях.

Рис. 12. Кадр из первой селективной коронарограммы, записанной М. Соунсом 30 октября 1958 года. Circulation. 2003;107:e42.

Так случилось, что именно эта клиника в Кливленде стала центром дальнейшего совершенствования методов хирургии коронарных артерий. Работавший здесь рука об руку с Мейсоном Соунсом аргентинский хирург Рене Фавалоро в 1967 году выполнил операцию аортокоронарного шунтирования, применив в качестве свободного трансплантата подкожную вену бедра. Надо отметить, что выполнению операции в том виде, в котором она существует сейчас, предшествовал долгий поиск путей ее реализации. Первоначально Фавалоро предпринял попытку резекции измененного участка коронарной артерии с последующей вставкой соответствующего по длине участка большой подкожной вены (рис. 13). Во время второй операции он провел стандартное аортокоронарное шунтирование, но дистальный анастомоз шунта с коронарной артерией провел по типу «конец в конец». И, наконец, 19 октября 1967 он выполнил операцию в том виде, в котором она наиболее известна, применив технику дистального анастомоза «конец в бок». Р. Фавалоро производил аутовенозное аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, что снижало опасность фибрилляции желудочков сердца. Операция эта оказалась значительно совершеннее частичного иссечения стенки коронарной артерии и вшивания в получившийся дефект заплаты, материалом для которой служил кусочек вены или перикарда.

Рис. 13. Коронарография до и после операции Р. Фовалоро, выполненной в 1967 году. Проведена реконструкция окклюзированной правой коронарной артерии (вверху) с помощью аутовенозной вставки (внизу). Circulation.1998; 98; P: 466—478.

Однако внимания заслуживает тот факт, что до 1967 года мировая хирургия уже знала несколько случаев аутовенозного аортокоронарного шунтирования:

· 4 апреля 1962 года в Университете Дюка Дэвид Сабистон выполнил первую плановую операцию коронарного шунтирования с помощью большой подкожной вены. Операция была осуществлена с помощью техники анастомоза «конец в конец» без применения искусственного кровообращения. Однако пациент в послеоперационном периоде умер от инсульта. На вскрытии был выявлен тромбоз шунта. Сабистон решил, что причиной инсульта стала эмболия, источником которой был шунт. На тот момент хирург операцию шунтирования коронарных артерий хирург признал неудачной.

· 23 ноября 1964 года Эдвард Гаррет, работавший вместе с Майклом Де Беки, во время операции выполнил шунтирование так, как того требовала необходимость, – для ухода (отключения) от аппарата искусственного кровообращения. Выполнение шунтирования у этого больного посчитали неудачным, так как у пациента развился периоперационный инфаркт миокарда; о случившемся предпочли особо не распространяться. Однако коронароангиография, проведенная у этого больного спустя 8 лет, показала полную проходимость шунта.

· В 1966 году Дональд Кан сообщил о двух успешных операциях коронарного шунтирования. Во время одной из них была шунтирована правая коронарная, во время другой – передняя нисходящая артерия.

В нашей стране операцию аутовенозного аортокоронарного шунтирования первым в июле 1970 года выполнил М. Д. Князев в ВНИИ КЭИХ МЗ СССР. В сентябре того же года в другом крупном учреждении – Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР – А. В. Покровский успешно выполнил первую операцию аутовенозного аортокоронарного шунтирования в сочетании с аневризморафией левого желудочка. Подобные вмешательства стали выполнять Б. В. Петровский, Б. В. Шабалкин, В. И. Бураковский.

Сейчас приоритет в разработке аутовенозного аортокоронарного шунтирования по праву отдают Р. Фавалоро, и связано это с тем, что хирурги, применившие до него эту операцию (Д. Сабистон, Э. Гаррет, Д. Канн), или не сумели осознать весь ее потенциал, или, потерпев некоторые неудачи, предпочли от нее отказаться. Но справедливости ради следует отметить, что официальным стартом коронарной хирургии в том виде, в котором мы ее знаем сегодня, вероятно, можно считать 1969 год, когда Виннер Дадли Джонсон из Милуоки опубликовал результаты различных операций на коронарных артериях, выполненных у 301 пациента, начиная с февраля 1967 года.