Заклятый враг. Наша война со смертельными инфекциями

Если и есть какая-то конкретная тема моей профессиональной деятельности, это соединение разрозненных элементов информации и составление из них логически связанной линии, направленной в будущее. К примеру, еще в 2014 г. я писал и читал лекции о том, что появление вируса Зика в Северной и Южной Америке – это всего лишь вопрос времени. В 2015 г., выступая перед профессиональной аудиторией в Национальной академии медицины, я предсказал, что в одном из крупных городов, не относящихся к Ближнему Востоку, вскоре будет зарегистрирован ближневосточный респираторный синдром (MERS). Мне не поверили. А спустя несколько месяцев это случилось в Южной Корее, в Сеуле.

Я не претендую на то, что обладаю уникальными способностями. Прогнозирование проблем и потенциальных угроз должно быть стандартной практикой в общественном здравоохранении.

Создавая Центр исследований и политики в области инфекционных заболеваний (CIDRAP), который я сейчас возглавляю в Миннесотском университете, я помнил о том, что без политики исследования будут топтаться на месте. Другими словами, мы склонны переходить от кризиса к кризису, не прогнозируя их и не доводя дело до полного завершения.

Чтобы быть эффективными, наука и политика должны иметь точки соприкосновения. Поэтому в этой книге мы нередко упоминаем о реализованных или необходимых достижениях в науке о профилактике заболеваний, не всегда уделяя такое же внимание тому, как использовать эти достижения.

В этой книге мы стремимся представить вам новый подход к тому, как расценивать угрозы, связанные со вспышками инфекционных заболеваний в двадцать первом веке. Рассматривая широкий спектр инфекционных болезней, мы сосредоточим внимание на выявлении и изучении тех недугов, которые могут нарушить социальное, политическое, экономическое, эмоциональное или экзистенциальное благополучие больших регионов или даже всей планеты. Хотя заболеваемость и смертность, безусловно, являются главными соображениями, они не единственные. Современная реальность такова, что несколько подтвержденных случаев заболевания оспой в любой точке мира вызвали бы больше паники, чем вызывают многие тысячи смертей от малярии в одной только Африке.

Иначе говоря, мы не всегда проводим рациональное различие между тем, что способно нас убить, и тем, что может навредить нам, напугать или просто причинить неудобства. В результате мы не всегда принимаем рациональные решения относительно того, куда вкладывать ресурсы, на что должна быть нацелена политика и – скажем прямо – что делать с нашими страхами. Пока мы это пишем, бóльшая часть западного мира весьма обеспокоена вопросом распространения вируса Зика и его связи с микроцефалией, другими врожденными пороками и синдромом Гийена – Барре. А ведь за последние несколько лет от переносимого тем же самым комаром вируса денге в том же регионе погибло гораздо больше людей, однако это вряд ли попадет в поле зрения общественности. Почему? Вероятно, потому, что трудно вообразить ситуации, настолько же драматичные и пугающие, как рождение младенца с маленькой головой и неясная судьба инвалида. Это самый страшный кошмар любого родителя.

В этой книге при описании болезни мы обращаемся к двум метафорам. Первая из них – «преступление», вторая – «война», и обе уместны, поскольку наша война против инфекционных болезней тем или иным образом напоминает эти ужасные ситуации. При расследовании и идентификации вспышки мы работаем как детективы. А реагируя на вспышку, мы должны действовать как военные стратеги. Нам никогда не изжить преступность и войну, и точно так же мы никогда не изживем болезни. Мы ведем непрерывную борьбу с преступностью, и точно так же мы постоянно сражаемся с болезнями.

В первых шести главах мы расскажем истории, опишем случаи и дадим информацию, которая послужит контекстом для остальных частей книги. А после обсудим наиболее, на мой взгляд, серьезные угрозы и проблемы, а также практические меры для их устранения.

В 2005 г. я написал статью под названием «Подготовка к следующей пандемии» для журнала Foreign Affairs. Она завершалась следующим предупреждением:

Это критический момент в истории. Времени на подготовку к следующей пандемии в обрез. Сейчас мы должны действовать решительно и целенаправленно. Когда-нибудь после очередной пандемии комиссии, созданной по типу Комиссии 9/11, будет поручено определить, насколько хорошо руководители государственных органов, бизнеса и системы здравоохранения, имея четкое предупреждение, подготовили мир к катастрофе. Каков будет вердикт?

За одиннадцать лет, прошедших с того времени, как я написал эти слова, почти ничего не изменилось.

Мы могли попытаться напугать вас кровотечением из глаз и превратившимися в кашу внутренними органами, так что вы потеряли бы от страха голову, как это делают в некоторых книгах и фильмах, но в подавляющем большинстве случаев эти образы являются искажением фактов и не имеют отношения к делу. Правда и реальность должны быть достаточно убедительны, чтобы, напугав нас, наоборот, заставить мыслить трезво.

Мой подход к проблемам борьбы с нашим смертельным врагом лишен и оптимизма, и пессимизма. Я пытаюсь быть реалистом. Единственный способ противостоять постоянно присутствующей угрозе инфекционных заболеваний и справиться с ней – понять эти проблемы, чтобы немыслимое не стало неизбежным.

Глава 1

Черные лебеди и красные уровни опасности

Здесь что-то происходит.

Не совсем понятно что.

BUFFALO SPRINGFIELDКто? Что? Когда? Где? Почему? Как?

Точно так же как журналисты и полицейские детективы, эпидемиологи, эти «детективы болезней», всегда стремятся собрать как можно больше элементов пазла под названием «Как это произошло?» и узнать составляющие, которые помогут воспроизвести последовательность событий. В этом заключается суть эпидемиологии, да и всей диагностической медицины: соединить точки и составить связную историю. И только после того, как мы соберем достаточно информации и поймем, что случилось, можно приступать к решению проблемы. Будучи детективами-медиками, порой мы можем полностью остановить вспышку заболевания, не разобравшись, как действуют все кусочки сложного пазла. К примеру, мы выяснили, что от определенного пищевого продукта людям становится плохо, хотя не знаем, каким образом продукт был испорчен. Однако чем больше нам удастся узнать, тем более широкими возможностями мы будем обладать, чтобы раскрыть тайну и не допустить возникновения проблем с подобным заболеванием в будущем.

В день, который навсегда останется в моей памяти, за столом в зале совещаний у директора Центра по контролю заболеваний (ЦКЗ) в Атланте (позднее превратившегося в Центры по контролю заболеваний, а затем в Центры по контролю и профилактике заболеваний – Centers for Disease Control and Prevention, CDC) собралось порядка десяти человек. Никто из нас не знал, что и думать о случаях, которые нам только что представили. Мысленно мы пробегали контрольный перечень вопросов.

Что? В одной группе пневмоцистная пневмония (ПП) – редкая паразитарная инфекция, вызывающая угрожающую жизни пневмонию и возникающая преимущественно у людей с ослабленной иммунной системой. В другой – саркома Капоши (СК), обезображивающая злокачественная опухоль, которую, как сейчас уже известно, вызывает вирус герпеса человека 8-го типа (HHV-8). Она тоже чаще встречается у людей с нарушениями в работе иммунной системы. Болезнь начинается с появления небольших красных или синевато-черных пятен на коже или слизистой оболочке рта, носа или гортани. Со временем очаги поражения становятся весьма болезненными, выпуклыми и зачастую распространяются на легкие, желудочно-кишечный тракт и лимфатические узлы.

Когда? Непосредственно в момент нашего заседания – июнь 1981 г.

Где? Случаи ПП регистрировались в основном в районе Лос-Анджелеса, случаи СК – в районе Нью-Йорка.

Кто? Две группы молодых, в остальных отношениях здоровых мужчин-геев, проживающих в противоположных концах страны.

Почему? Как? В этом и заключались загадки.

Потому что всем нам было известно, что эти редкие, непонятные болезни не должны появляться у этого контингента пациентов.

Во главе стола в длинной узкой комнате с обшитыми темным деревом стенами сидел доктор Джеймс Карран. В то время он работал в отделении ЗППП (заболеваний, передающихся половым путем), и его команда сотрудничала с филиалом ЦКЗ в Финиксе, занимающимся вирусными гепатитами. Меня интересовал гепатит B, я изучал вопрос о том, каким образом произошло заражение медицинского персонала одной из больниц в Миннеаполисе. За четырнадцать месяцев было зарегистрировано более восьмидесяти таких пациентов, в их числе молодой врач, скончавшийся в результате заражения гепатитом на работе.

Джим – один из самых ярких представителей нашей профессии, тот, кто не боится высказывать собственное мнение. Когда-то я подумывал о том, чтобы устроиться на работу в его отделение ЦКЗ. А сейчас он готовился приступить к исследованию новой, еще не одобренной вакцины против гепатита B на мужчинах-геях в нескольких городах Соединенных Штатов. Геи подвержены высокому риску в связи с высокой вероятностью передачи вируса во время анального секса, при этом у лиц, имеющих нескольких партнеров, риск еще выше.

На совещании также присутствовали доктор Билл Дэрроу, специалист отделения ЗППП по поведенческим аспектам инфекционных заболеваний, и доктор Мэри Гинан, врач, кандидат наук, ведущий вирусолог отделения ЗППП.

Присутствовал и доктор Деннис Джуранек из отделения паразитарных болезней, принимавший активное участие в раннем сборе информации по этим случаям. Поскольку в США пневмоцистная пневмония встречалась весьма редко, производитель пентамидина, основного лекарственного препарата, используемого для ее лечения везде в мире, не пожелал тратить время и деньги на полноценный процесс его одобрения Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA). Поэтому ЦКЗ был единственным в США местом, где это лекарство могло храниться как нелицензированный, экспериментальный препарат. На громкой связи был доктор Уэйн Шандера из Лос-Анджелеса, помогавший контролировать вспышки заболеваний в рамках работы службы эпидемиологической разведки (Epidemic Intelligence Service, EIS). EIS – это учебная программа ЦКЗ для молодых эпидемиологов и других специалистов системы здравоохранения, командируемых в разные точки страны и мира для расследования вспышек неизвестных и потенциально опасных заболеваний.

Для двадцативосьмилетнего эпидемиолога, уроженца Среднего Запада, работа со столь выдающимися профессионалами и пребывание в ЦКЗ были сродни телепортации на космический корабль. Я был признателен Джиму за приглашение на эту встречу, хотя бы и в качестве мелкого игрока. Как начальник отдела эпидемиологии острых заболеваний департамента здравоохранения штата Миннесота, я прибыл в ЦКЗ по другому поводу – на совещание по инфекционно-токсическому шоку (ИТШ), патологическому состоянию, которому на тот момент я посвятил почти год активных исследований. По этой причине, а также благодаря моему опыту работы в области эпидемиологического надзора при вспышках необъяснимых болезней и тому факту, что я оказался в здании, Джим пригласил меня, чтобы помочь обрисовать картину, какой она представляется на местах. Кроме того, в департаменте здравоохранения Миннесоты я руководил группой, занимавшейся изучением нескольких недавних крупных вспышек вирусного гепатита другого типа среди геев. Теперь это заболевание известно под названием «гепатит А».

Такова была ситуация в здравоохранении и таков был опыт моей исследовательской деятельности, когда я вместе с остальными присутствующими в зале совещаний директора ЦКЗ столкнулся с этой загадкой.

В выпуске от 5 июня 1981 г. еженедельника Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), эпидемиологического бюллетеня ЦКЗ, беспристрастным научным языком были опубликованы данные:

В период с октября 1980 по май 1981 г. 5 молодых мужчин, все активные гомосексуалисты, лечились от подтвержденной биопсией пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, в трех разных больницах Лос-Анджелеса, штат Калифорния. Двое пациентов погибли. У всех пяти пациентов в прошлом или настоящем лабораторно подтверждена цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция и кандидозная инфекция слизистых. Описания клинических случаев этих пациентов приводятся.

В отчете описаны пять мужчин в возрасте от двадцати девяти до тридцати шести лет, четверо из которых прежде были здоровы, а пятый тремя годами ранее успешно излечен от лимфомы Ходжкина. ЦМВ – распространенный вирус, о наличии которого большинство носителей не подозревает, потому что, как правило, он не вызывает каких-либо симптомов. Поскольку он передается от человека к человеку через биологические жидкости (слюну, кровь, мочу и сперму) и поскольку при наличии нескольких партнеров обмен такими жидкостями происходит интенсивнее, а также по той причине, что при анальном сексе гораздо чаще, чем при вагинальном, возникают небольшие ссадины и кровотечения, наличие этого вируса часто отмечается у ведущих активную половую жизнь геев. МСМ (мужчины, практикующие секс с мужчинами) – такой специальный термин использовали в те времена. Однако было известно, что ЦМВ вызывает различные проблемы со здоровьем у людей с ослабленной иммунной системой. Кандидозная инфекция у этих мужчин могла указывать на некое угнетающее действие на иммунитет. Пациент 4, самый молодой в группе, тот, что ранее излечился от болезни Ходжкина, был одним из двух умерших. Он получал лучевую терапию. Это ли привело к подавлению его иммунной системы? Оказал ли какое-то воздействие сам рак? Что насчет четверых остальных?

Особенно сбивал с толку тот факт, что эти два заболевания – пневмоцистная пневмония в Лос-Анджелесе и саркома Капоши в Нью-Йорке – были вовсе не теми «преступниками», которых детектив-медик ожидал обнаружить в таком «месте преступления». Возбудитель пневмоцистной пневмонии – паразит, который в большинстве случаев легко нейтрализуется иммунной системой человека. Саркомой Капоши в этой части света, как правило, страдают только пожилые немощные мужчины.

Бюллетень MMWR содержал рассудительное замечание:

Пневмоцистная пневмония в США встречается практически исключительно у пациентов с серьезно сниженным иммунитетом. Появление ее возбудителя у этих пяти ранее здоровых лиц без клинически выраженного иммунодефицита нетипично.

Так почему же мы наблюдали эти две медицинские аномалии в группах здоровых молодых мужчин на обоих побережьях? Каковы были известные причины иммуносупрессии?

Мы просмотрели списки обычных и необычных предполагаемых причин – у врачей это называется дифференциальной диагностикой.

Было предположение, что к этому может иметь отношение вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ), который, как правило, передается через слюну, выделения половых органов и другие биологические жидкости. Часто ВЭБ вообще не вызывает симптомов, но при этом является одной из основных причин инфекционного мононуклеоза, который во времена моей учебы в школе называли «болезнью поцелуев». ВЭБ также ассоциируется с более серьезными заболеваниями, включая лимфому Ходжкина, лимфому Беркитта и различные аутоиммунные заболевания. Некоторые ученые считают, что он вызывает синдром хронической усталости, хотя эта связь не доказана.

Выдвигалось множество самых разнообразных предположений – все они исходили из идеи о том, что ни один из этих случаев никак не связан с появлением новой, особо опасной инфекции.

«Многие из нас полагали, что возбудитель болезни передается половым путем, но мы не знали, какой именно это возбудитель», – вспоминал Джим Карран.

Может, какой-то передающийся через кровь микроб способствовал возникновению этих заболеваний? Или химическое вещество, которое намеренно или по неосторожности приняли эти мужчины? На наш взгляд, это выглядело как инфекционное заболевание, но в тот момент мы не были уверены.

В крупных городах, включая Нью-Йорк и Лос-Анджелес, существовало обширное гей-сообщество, его члены вели активную половую жизнь с многочисленными партнерами, контакты с которыми часто происходили в один и тот же день. Поэтому одним из излюбленных способов достижения и поддержания эрекции, а также усиления сексуального удовольствия было вдыхание амилнитрита («попперсов»). Может, химические вещества задерживались в организме и были причиной этих необычных эффектов? Это представлялось маловероятным, но мы не исключали ничего.

И главный вопрос: существовала ли связь между этими двумя группами лиц, или факт их принадлежности к геям, ведущим активную половую жизнь, был простой случайностью? Многие слышали давнее изречение, касающееся постановки диагнозов. Частые явления встречаются часто. Редкие – редко. Услышав стук копыт, сначала подумай о лошади и только потом – о зебре. Так была ли это зебра или две не имеющие друг к другу отношения лошади?

Первым важным шагом будет то, что мы называем «наблюдением за пациентами», – и это столь же необходимо, как наблюдение полицейского детектива за возможным подозреваемым. Поскольку незадолго до описываемых событий я занимался исследованиями инфекционно-токсического шока, собравшиеся в зале совещаний спросили мое мнение о том, каким образом можно усилить наблюдение в Нью-Йорке и Лос-Анджелесе и где еще следует искать подобные случаи. Имеет ли смысл сосредоточиться на клиниках, которые занимаются лечением заболеваний, передающихся половым путем? Возможно, стоит обратиться к пульмонологам и дерматологам и узнать: были ли у них пациенты с ПП и СК соответственно?

Эти идеи имели смысл, однако я подумал, что можно быстро получить основную информацию, если провести опрос среди врачей в районах Лос-Анджелеса и Нью-Йорка, где сосредоточено большое число геев, и выяснить, встречались ли им такие случаи. Даже если бы такие случаи были вызваны одним патогенным микроорганизмом или приемом химического вещества, подорвавшего иммунную систему, и происходили в других городах и среди гетеросексуалов, новые случаи все равно следовало бы искать в основном среди геев в Лос-Анджелесе и Нью-Йорке.

Выйдя с совещания, я задался вопросом, действительно ли тут есть о чем беспокоиться, или это просто случайные эпизоды, которые иногда имеют место в нашем деле. Не окажутся ли одна или обе из этих маленьких групп медицинскими аномалиями, которые быстро исчезнут из поля зрения? Или это загадки, у которых есть четкое объяснение? Именно на это и надеялся Джим. Он сказал: «Идентифицировать. Вылечить. И готово».

Или мы стали свидетелями настоящего «черного лебедя» – того самого события, которое окажется красным уровнем опасности?

Термин «черный лебедь» ввел Нассим Николас Талеб, писатель и ученый, для объяснения некоторых редких событий на финансовых рынках. В своей книге 2007 г. «Черный лебедь» (The Black Swan) он расширил эту концепцию для обозначения необычных, труднопрогнозируемых событий, имеющих важные или чрезвычайно важные последствия для мира в широком смысле.

Никто из нас, собравшихся в тот день на совещание в Атланте, не понял, что мы являемся свидетелями эпохального момента в истории: перехода мира в эпоху СПИДа. Джим Карран останется в ЦКЗ главным советником по заболеванию, и это коренным образом изменит его карьеру.

Впоследствии Джим создал в ЦКЗ специальную рабочую группу по изучению этого нового заболевания, предварительно обозначенного как «саркома Капоши и оппортунистические инфекции». Почти одновременно с созданием этой рабочей группы и публикацией первого отчета MMWR Центр по контролю заболеваний стал получать беспрецедентное количество запросов от врачей на пентамидин для лечения молодых людей, страдающих пневмоцистной пневмонией, главным образом в Нью-Йорке. Хотя никто не знал, что является причиной заболевания, Джим и его коллеги поняли, что ЦКЗ пора приступать к разработке диагностических критериев.

Диагностические критерии имеют чрезвычайно важное значение для распознавания болезни и принятия решения о дальнейших действиях. После того как болезнь будет подобным образом описана, эксперты ЦКЗ, должностные лица государственных и местных департаментов здравоохранения, персонал отделений неотложной помощи и все остальные врачи и медицинские работники могут подтверждать или исключать ее наличие у обратившихся к ним людей.

«Случаи были настолько необычными, – вспоминал Джим, – что мы должны были найти специфичное определение. Затем мы сосредоточились на очень определенном активном наблюдении, чтобы можно было сказать: “Действительно, наблюдается рост. Очагами, но распространение идет”».

Как только СМИ рассказали о появлении странных вспышек этих болезней, Центр по контролю заболеваний наводнили звонки с сообщениями о схожих симптомах. К концу 1981 г. было выявлено 270 случаев тяжелого иммунодефицита у геев. 212 из них умерли. В первый год наблюдений болезнь регистрировалась в основном у геев и у лиц, употребляющих наркотические средства внутривенно.

На следующий год уже насчитывались десятки тысяч заболевших. «Проблема в том, – говорит Джим, – что первые несколько лет мы недооценивали масштаб, а нас обвиняли в его завышении».

Критический поворот в изучении проблемы произошел в тот момент, когда симптомы стали появляться у людей, не подходящих под описание профильной группы. Джим вспоминает: «Начали регистрироваться случаи пневмоцистной пневмонии у людей после переливания крови, совершенно точно не являющихся геями и не имеющих других факторов риска. У детей с гемофилией. Тогда мы смогли уяснить для себя логику, кто заболевает, а кто нет, и довести это до сознания других. И это действительно было важно. Когда за неделю возникло три случая с гемофилией, мы поняли, что причина должна находиться в донорской крови и, скорее всего, это пока не распознанный вирус».

В сентябре 1982 г. в ЦКЗ под руководством Джима впервые использовали термин «синдром приобретенного иммунодефицита», который определялся как «случай заболевания, которое, по крайней мере в умеренной степени, прогнозируется нарушением клеточного иммунитета у человека при отсутствии известной причины снижения устойчивости к этому заболеванию». Джим настаивал на аббревиатуре AIDS (СПИД), так как считал чрезвычайно важным, чтобы название легко запоминалось и читалось одинаково во всем мире.

В следующем месяце в бюллетене MMWR были опубликованы первые рекомендации по профилактике СПИДа, лечению пациентов и обращению с материалами для лабораторных исследований.

Оказалось, что СПИД сочетает в себе все самые серьезные вызовы для системы здравоохранения: медицинская драма на месте происшествия, обнаружение в условиях лаборатории, а также огромное влияние на финансовую, социальную, религиозную, этическую, политическую и даже военную сферы.

К 1983 г. сотрудники научных лабораторий США и Франции выяснили, что возбудителем СПИДа является ретровирус. 23 апреля 1984 г. министр здравоохранения и социальных служб США Маргарет Хеклер провела пресс-конференцию, на которой заявила, что доктор Роберт Галло со своими коллегами из Национального института рака Национальных институтов здоровья обнаружил причину СПИДа: ретровирус HTLV–III.

В июне того же года состоялась совместная пресс-конференция Галло и Люка Монтанье, профессора Института Пастера, где было подтверждено, что открытый во Франции вирус, ассоциированный с лимфоаденопатией (LAV), и открытый в США HTLV–III, скорее всего, идентичны и являются вероятной причиной СПИДа. И только в 1986 г. Международный комитет по таксономии вирусов официально обозначил причиной СПИДа вирус иммунодефицита человека, или ВИЧ.

Вероятнее всего, ВИЧ возник в джунглях Африки как инфекция у приматов, таких как мартышки или шимпанзе, и многие десятилетия оставался с ними, прежде чем произошла его передача людям.

По мере увеличения численности населения в джунглях Африки практика охоты на приматов распространялась все шире, а источником питания все чаще становилась дичь. Вероятно, вирус перешагнул барьер между видами, когда люди стали убивать приматов, разделывать мясо и контактировать с кровью зараженных приматов. После чего главным способом распространения, вероятно, стала передача от человека к человеку половым путем, и в конечном итоге вирус вышел за пределы маленьких изолированных групп людей, живущих в джунглях.

Эта модель представляет интерес с точки зрения распространения других инфекционных болезней по мере того, как с ростом населения и «прогрессом» появляются хорошие дороги и обеспечивается большая мобильность, но при этом уменьшается площадь джунглей и лесных массивов. В результате микробы, которые не покидали своих особых мест обитания на протяжении веков или даже дольше, теперь вдруг начинают создавать серьезные проблемы.