Патологи. Тайная жизнь «серых кардиналов» медицины: как под микроскопом и на секционном столе ставят диагнозы и что порой находят внутри изъятых органов

Слизистая аденокарцинома легкого под большим увеличением – слизь заполняет светло-розовые вакуоли в клетках, а также клубится вокруг в виде розовых облаков.

Но и самой степени не всегда достаточно. Косметические, на первый взгляд, различия могут существенно повлиять на прогноз. Например, подтип слизистой аденокарциномы толстой кишки будет иметь несколько худший прогноз, чем «неслизистые» типы, что является важной информацией как для онколога, так и для пациента. Определенные особенности гистологической структуры одного и того же колоректального рака, такие как наличие слизи или характеристики сопутствующей изменению воспалительной инфильтрации, могут помочь предсказать ее специфические генетические особенности, потенциально влияющие на последующий выбор терапии. Постулированная с 2011 года и имеющая обязательную силу (и включенная в учебники ВОЗ) с 2015 года классификация аденокарциномы легкого разделяет ее конкретные подтипы, которые не только различаются по структуре, но и, бесспорно, влияют на последующее клиническое течение, например микропапиллярный тип определяет более высокую вероятность рецидива после удаления опухоли (и, следовательно, требует большего диапазона хирургического вмешательства), солидный тип имеет более высокий риск метастазирования и более слабый ответ на химиотерапию и биологическое лечение, а слизеобразующий тип будет более вероятно развиваться со множеством очагов. Вроде бы тонкости, но без них диагноз будет неполным.

То же самое будет и с другой неотъемлемой частью наших диагнозов, со степенью клинических проявлений, т. е. стадиями. В конце концов колоректальный рак, ограниченный слизистой оболочкой, – совершенно другое заболеванием, чем тот же вроде бы тип рака, проникающий в энтеральную жировую ткань или уже распространяющийся в близлежащие лимфатические узлы. Это не может быть оценено на небольших срезах, взятых во время колоноскопии, но резекция кишечника, пораженного раком, требует не только постановки диагноза, но и дополнительной информации о том, как далеко успел распространиться диагностированный рак. В зависимости от этих знаний лечение может закончиться хирургическим вмешательством и потребовать дополнительных процедур, таких как, например, химиотерапия. А для быстрого и легкого доступа к информации необходимо помещать ее в простые для понимания схемы, и, чтобы не приходилось каждый раз прочитывать целые эссе в поисках описания ключевых фрагментов, они включались в оценочные шкалы и классификации, кроме градации. Существовала шкала Глисона для рака простаты или шкала Фурмана (рак почки), и здесь мы чаще всего используем классификацию TNM, первоначально разработанную французским хирургом Пьером Денуа в 1940-х годах. Таинственная аббревиатура – не что иное, как первые буквы английских названий ключевых терминов для шкалы элементов: tumour – опухоль (ее размер), node – отсутствие или наличие в лимфатических узлах метастазов, metastasis – отсутствие или наличие отдаленных метастазов. Различные TNM для различных видов рака разных органов, собранные в десятках протоколов, регулярно обновляются и свободно доступны на веб-сайте College of American Pathologists (CAP). Даже патологи не помнят детали отдельных версий. Мы знаем те, которые мы используем чаще всего. Толстая кишка, шейка и полость матки, простата, мочевой пузырь, меланома. В других протоколах – другие. Поэтому я сразу скажу вам, что Т2 при диагностике рака мочевого пузыря означает, что рак уже начал проникать в мышечный слой органа и что важное при этой стадии развития опухоли амбулаторного лечения, применяемого для менее развитых опухолей, уже недостаточно, при оценке же такой стадии рака легких и его последствий мне потребуется просмотр соответствующих протоколов.

Казалось бы, все эти детали бесполезны для человека, который не практикует в медицине и вступает с ней в контакт не иначе как пациент, но кроме банальной констатации того факта, что всегда приятно знать больше и хорошо понимать, о чем идет речь, так же и по результатам исследований, которые порой нас беспокоят, неплохо бы уметь задать несколько дополнительных вопросов. Очень обыденных и вполне, по моему скромному мнению, практичных. Поскольку опухоли могут возникать где угодно, и мы можем различить сотни отличающихся видов рака (нет, я не преувеличиваю – на RARECARE (список редких видов рака в Европе), разработанном несколько лет назад в рамках проекта Surveillance of rare cancers in Europe (Надзор за редкими видами рака в Европе), основанном на данных о населении Европейского союза, в списке только редкие виды рака, заболеваемость которыми составляет мене 6 на 100 тысяч населения, и всего их обнаружено сто восемьдесят шесть), все сообщения об универсальных «лекарствах от рака» следует рассматривать с наибольшим подозрением, потому что как это? В самом деле? Универсальное лечение более двухсот различных заболеваний различной биологии и течения? Мы не можем ожидать чудесной панацеи и не стоит особо на нее надеяться. У нас нет философского камня, безоары[28] не нейтрализуют все яды, и никакое конкретное лекарство не излечит каждую из отличающихся онкологических болезней. Не стоит также полностью доверять людям и источникам, которые говорят о раке как об одном заболевании и видят рак в каждой опухоли. Почему? Если только это не просто попытки несколько упрощенных объяснений с целью поразить простых обывателей, не имеет значения, насколько плохо вы разбираетесь в медицине, – вы уже знаете о раке больше в настоящий момент. Уже само знание о том, что опухоль опухоли и рак раку рознь, может дать надежду всем тем, кому говорят, что «рак – это приговор». Рак – это огромная группа болезней, которые бывают, ну…разными. Лимфома Беркитта чрезвычайно агрессивна, ей приписывается самое короткое время удвоения опухоли среди всех видов рака (около 24 часов), хронический В-клеточный лимфоцитарный лейкоз – хроническое заболевание, развивающееся в течение многих лет, которое в то же время часто не требует лечения в течение многих лет. Между тем оба заболевания вызываются одним и тем же типом клеток – В-лимфоцитами, вид лимфоцитов, которые, в свою очередь, являются одной из разновидностей лейкоцитов; между ними мы найдем целый спектр самых разнообразных лимфом и лейкозов с разными уровнями агрессивности, требующих различного терапевтического подхода. Слово «рак» может повлечь за собой диагноз «базалиом», базальноклеточный рак кожи, который, если он не проникает в сосуды и нервы (и обычно не проникает), если он полностью вырезан, де-факто побежден и почти никогда не метастазирует, однако он также может сообщать о мелкоклеточном раке легкого, при котором прогноз плохой, даже если он обнаружен относительно рано. В конечном счете результаты нашего лечения будут зависеть от суммы факторов: от очень тщательно продуманного диагноза, стадии заболевания и выбора терапевтического пути с учетом как этих, уже упомянутых проблем, так и нашего общего состояния здоровья и предпочтений. Современная медицина отходит от патерналистской модели в пользу партнерской (или, по крайней мере, должна), но для эффективной работы такой системы информация не может быть доступна только одной стороне отношений. Принимать решения легче, если мы не окажемся внезапно перед стеной тайных знаний, которые невозможно усвоить за четверть часа, а уже имеем какую-то базу.

Мидии, акулы и динозавры

Новообразования вызывают много эмоций и вокруг них возникает множество мифов. Казалось бы, что новейшие научные публикации должны легко с ними расправиться, но мифы могут быть гораздо более жизнеспособными, чем любые факты. Из обсуждений с фанатами и поклонниками различных теорий так называемой альтернативной медицины мы все еще узнаем, что раковые заболевания, особенно злокачественные, представляют собой современное заболевание, дитя цивилизации, что наши предки не умирали от рака, что животные, кроме домашних, на которых современность оставила необратимый след, не болеют раком, и онкология не существовала бы без «всей этой химии в современной пище и косметике». И что, это слегка идет вразрез с фактами? Ха, а кого волнуют факты, когда есть красочная сказка, полная простых ответов и таких же простых решений?

Сказать, что рак так же стар, как человечество, значит ничего не сказать. Это предложение – клише, с которого, кажется, так приятно начать, но, во-первых, это ужасное клише попахивает китчем, во-вторых, это скандальное преуменьшение, потому что рак намного старше человечества, как во времени, так и в эволюции. На самом деле нам известно, что не только установлены случаи заболевания раком в то время, когда человека еще и в помине не было, но и то, что онкологические заболевания поражают организмы, устроенные гораздо проще, чем человеческий. Кроме того, он нападает на организмы, которым популярные истории приписывают определенный иммунитет против рака. Вот например, такой зверек – голый землекоп, Heterocephalus glaber, маленький, лысый, роющий свои туннели в пустынях Восточной Африки уродец из семейства землекоповых. До недавнего времени они славились титулом животных, у которых нет злокачественных опухолей. Представьте себе – зверек, для которого рак не существует. Это почти как Мальчик, Который Выжил, в книге миссис Роулинг.

Только это с самого начала было слишком прекрасно, чтобы быть правдой.

Лысый землекоп спокойно ест, не подозревая о том, что на нем сосредоточено внимание всего мира.

Они потеряли свой экстраординарный статус совсем недавно, потому что в 2016 году в журнале Veterinary Pathology был опубликован отчет, описывающий двух крайне неудачных землекопов, которым удалось оспорить существующие представления о целом виде. Микроскопический диагноз в их случае не оставил места для сомнений – аденокарцинома и нейроэндокринный рак. Один из несчастных пациентов был даже спасен. Подобных случаев в истории наших наблюдений за Heterocephalus glaber не было. И помните: это при том, что они наблюдались очень интенсивно. Были изучены не только источники их постулированного опухолевого иммунитета – до 2016 года удалось диагностировать только отдельные случаи, которые могли бы соответствовать доброкачественным пролиферативным поражениям или, возможно, ранним опухолевым поражениям (трудно четко определить рак у животного, для которого из-за отсутствия опухолей у нас нет четких диагностических критериев, однако опухоли, описанные в Veterinary Pathology, достаточно очевидны). Наших уродцев также изучали с учетом их удивительной долговечности (живущие более тридцати лет, лысые землекопы являются самыми долгоживущими грызунами сегодня), с удивительными свойствами кожи (нервные волокна типа С в коже землекопов не продуцируют вещество Р-нейротрансмиттер, участвующий, среди прочего, в передаче болевых сигналов), с отличной устойчивостью к гипоксии и с парой других интересных особенностей. Тем не менее именно устойчивость к раку, казалось, особенно возбудила ежедневную прессу. Интересно, что развенчание легенды привлекло к себе гораздо меньше заинтересованности СМИ – мир не любит умирающие мифы. Особенно когда неудача так быстро усиливается и закрепляется. Последующие годы привели к выявлению новых случаев заболевания лысых землекопов, один из них страдал от рака печени с метастазами в легких, а у совсем малюток были обнаружены злокачественные опухоли, которые вообще не были раком (например, в случае нефробластомы – nephroblastoma – у людей известной как опухоль Вильмса), расширяющих, таким образом, спектр онкологии землекопов. Эти зверьки проиграли битву с онкологией (хотя опухоли у них все еще редки), и, возможно, так даже лучше для них, потому что было бы нехорошо, если бы они стали жертвами шарлатанов, пытающихся использовать в своих интересах легенду и наивность больных, как это до сих происходит, например, с акулами. Хотя славе акул как источника чудесных лекарств от рака, к сожалению, факты вообще не повредили.

Это уже опухоль, но пока еще доброкачественная – аденома толстой кишки.

Это похоже на факты о других видах, которых привыкли считать онкологическими сенсациями. И акулы, и киты становятся жертвами рака, несмотря на сенсационные истории (а также истории, которые в основном используются для продажи «чудодейственных» препаратов из хряща акулы), мы знаем это, впрочем, уже в течение длительного времени. Впервые о раке у хрящевых рыб (к ним относятся акулы и скаты) написано более ста пятидесяти лет назад – в 1858 году была описана тридцатисантиметровая опухоль фиброзной ткани, которая выросла на хвосте у морской лисицы, которую также называют шиповатым скатом (Raja clavata). Спустя полвека, в 1908 году, у одной синей акулы (Prionace glauca) был диагностирован рак печени, первоначально описанный как аденома (доброкачественное поражение), но со временем по микроскопическим особенностям инфильтрации ученые признали, что поражение заслуживает называться гепатоцеллюлярной карциномой, а не просто аденомой. Следующие годы принесли очередные примеры: рак щитовидной железы, почек или желчи, доброкачественные и злокачественные опухоли кожи, включая шестисантиметровую меланому у двадцатисемилетней самки усатой акулы-няньки (Ginglymostoma cirratum), и печени, саркомы и, наконец, лимфомы у одной несчастной серо-голубой акулы (Carcharhinus plumbeus); были даже такие онкологические курьезы, как мезотелиома яичка или папилломы сосудистой оболочки. Вот так, полный спектр возможностей. Рак хряща, в частности, кажется несколько ехидно утирает нос всем заявлениям о лечащем онкологию хряще акулы.

Откуда пришла идея устойчивых к раку крокодилов, я понятия не имею, хотя она также воспроизводится довольно серьезными журналами и сайтами. Конечно, она хорошо сочетается с сообщениями о содержащихся в крокодиловой крови или желчи веществах с определенным противоопухолевым потенциалом, однако независимо от проведенных лабораторных исследований миф остается лишь мифом. Очередная легенда. Крокодилы также болеют, и их опухоли могут вести себя не лучше, чем человеческие. Они проникают в окружающие ткани, метастазируют и убивают. Хотя сообщения об онкологически больных крокодилах редко попадают в популярные СМИ, тут нужно взглянуть на профессиональную прессу. Так, например, в 2016 году Australian Veterinary Journal описывал историю гребнистого крокодила (Crocodylus porosus), крупнейшей современной рептилии, павшей жертвой плоскоклеточного рака кожи. Во время обнаружения опухоль не только широко проникла в ткани задней лапы хищника, но ее клетки уже проникли и в лимфатические сосуды и мигрировали в печень, создавая метастатический очаг. Этого мало? Это исключение? Какое там. Гавиаловый крокодил (Tomistoma schlegelii), год 2017. Публикация в Journal of Comparative Pathology («Журнал сравнительной патологии»). Тридцать восемь лет, самец. Посмертное обследование показало медицинской бригаде, что брюшная полость набита мелкими соединенными беловатыми опухолями на поверхности печени, селезенки, почек, кишечника. Впрочем, не только маленькими – одна из опухолей правой почки была более пяти сантиметров в диаметре, другая опухоль, прижатая к поверхности тонкой кишки, – десять. Но нет, никто из них не был источником всего этого беспорядка. Это просто распространившиеся метастазы, как и опухоль размером 10 см на поверхности тонкой кишки. Виновником оказался рак печени, а точнее, специфический, также встречающийся у людей его вид – фиброламеллярная карцинома (англ. fibrolamellar hepatocellular carcinoma). Особенный, потому что, с одной стороны, нет никаких ассоциаций с циррозом, например при самой распространенной форме рака печени, с другой – нетипичный также из-за своей микроскопической структуры: с гнездами и решетками зрелых клеток, разделенных фиброзными, богатыми коллагеном бляшками. У людей этот тип рака имеет немного лучший прогноз, но он не помог несчастному крокодилу.

Кроме того, акулы и крокодилы – довольно экзотические животные для большинства людей в нашей части света. Роющие туннели в пустыне лысые землекопы по своей социальной структуре похожи на муравьев или термитов, но как мы можем ссылаться на утверждения, что у овец нет рака? Ради порядка и для того, чтобы развеять сомнения, – да, овцы страдают от рака, более того – в дополнение к стандартному набору заболеваний, также известных в наших онкологических отделениях (например, кишечные аденокарциномы, хотя в их случае чаще рак тонкой кишки, чем толстой) случается у них уникальная, с инфекционной этиологией, аденокарцинома легкого, связанная с вирусом JSRV (англ. jaagsiekte sheep retrovirus — ретровирус овец Jaagsiekte). Трудно, честно говоря, найти животное, которое вообще не болеет.

От рака должна была бы защищать эутелия, наблюдаемая у некоторых (в основном очень маленьких) организмов специфическая видовая стабильность числа клеток организма. Это касается некоторых нематод. Например, знаменитый Caenorhabditis elegans, вероятно, самый выдающийся червь в мире науки – его тело состоит из девятисот пятидесяти девяти (или тысячи тридцати одной, в зависимости от пола) клеток, и он не будет иметь больше. Его клетки просто не делятся. То же самое можно сказать и о коловратках, дициемидах (крошечных морских беспозвоночных, паразитирующих в почках кальмаров и осьминогов) или знаменитых тихоходках, «маленьких водяных медведях», которые даже справляются с космическим пространством, – они также считаются эутелическими животными (в зависимости от вида они насчитывают до сорока тысяч клеток). А поскольку рак является результатом неконтролируемого деления клеток, такое животное на самом деле им не заболеет, хотя в то же время и не будет регенерировать клетки в случае их повреждения. Возможно, эутеличность тихоходок можно считать преувеличенной – она подвергается сомнению в некоторых исследованиях – в ряде их органов наблюдались делящиеся клетки, поэтому, возможно, однажды произойдет и злокачественная трансформация. Кроме того, эутелия – редкое явление. Не у всех нематод она обнаружена, и уже у некоторых из них, включая тех, которые паразитируют у людей (например, Onchocerca volvulus, вызывающий онхоцеркоз, называемый речной слепотой), раковые заболевания наблюдались. Да, наши паразиты также не застрахованы от онкологических заболеваний. Более того, рак некоторых из них может ужасно повлиять на здоровье несчастных жертв этих паразитов.

Динозавр Telmatosaurus transsylvanicus с опухолью нижней челюсти, реконструкция.

Громкая история пациента, который умер от метастазов рака, была опубликована в 2015 году в престижном New England Journal of Medicine. Ничего необычного на первый взгляд, верно? Ведь онкологические заболевания постоянно забирают не только наших близких, но и целый ряд незнакомых. За исключением того, что рак, поразивший сорокаоднолетнего колумбийца, не был обычным раком. Это вообще не был человеческий рак. Как так? Ну, кроме множества других проблем со здоровьем (значительно ухудшающих его иммунитет), у пациента также был паразит. Безбилетный пассажир. Карликовый цепень (Hymenolepis nana) жил в его тонкой кишке. И это не было бы серьезной проблемой вообще, потому что это не виновник серьезных и опасных болезней, если бы не одна мелочь. Рак, мучавший мужчину, несмотря на многочисленные исследования, долго не удавалось распознать. Пока кто-то не сделал тесты, необходимость которых раньше никто не осознавал. Молекулярные исследования показали, что микроскопическая картина опухоли, растущей в легких мужчины, не могла быть у человека. Пациент был атакован раком, поразившим его ленточного червя. Ранее уже было известно, что рак довольно часто ассоциируется с различными инфекционными факторами (также, впрочем, и червями) и что существуют некоторые очень редкие типы рака, в буквальном смысле заразные (хотя до сих пор они регистрировались только у немногих и не принадлежащих человеку видов), было, наконец, известно, что беспозвоночные могут сами заболеть раком, а в некоторых редких случаях также заразить друг друга (определенный тип рака крови, обнаруженный у съедобных моллюсков, мидий, может распространяться между индивидуумами). До сих пор передача опухолей между людьми происходила только в крайне необычных ситуациях, например при пересадке органов, зато такая межвидовая передача стала настоящей сенсацией, несомненно, связанной с основными недугами человека. Его собственная иммунная система должна была спасти его от подобного вторжения, но ранее он был в значительной степени ослаблен, иначе он, вероятно, с самого начала устранил бы такого биологически чужеродного нарушителя.

Эх, даже гидра может заболеть раком (вполне естественным путем, без научного вмешательства, замечу я, предвосхищая вашу обеспокоенность судьбой бедных животных, преследуемых людьми). И хотя гидр еще можно обвинить в том, что они находятся под зловещим влиянием современной цивилизации, такие обвинения труднее предъявить динозаврам, а ведь им случалось заболеть. Это правда, что ископаемый материал несколько ограничивает наши возможности изучения измененных тканей, но он позволял выделить различные типы пролиферативных изменений в останках рептилий: от доброкачественных остеом, амелобластом (не все, наверное, слышали о раке зубообразующих тканей, правда?) и гемангиом до злокачественных поражений, в том числе даже метастатических (до костей – как я уже говорила, природа материала, оставшегося от этих довольно далеких времен, обрекает нас на весьма ограниченные возможности). Обо всем этом стоит помнить, когда вы в следующий раз столкнетесь с человеком, который начнет потчевать вас рассказами о том, как когда-то не было рака или что только домашние или сельскохозяйственные животные страдают онкологическими заболеваниями. Однако разведение стад пятиметровых тельматозавров (Telmatosaurus transsylvanicus был счастливым обладателем первой амелобластомы, записанной в палеонтологическом материале) может показаться привлекательным зрелищем.

Долгий путь, или До узелка еще далеко

История злокачественной опухоли редко бывает яркой и быстрой. Это скорее Корона Королей[29], чем Игра престолов. Вроде что-то происходит, вроде есть сюжетные повороты, но все происходит медленно, даже самые незначительные изменения занимают годы, сюжет плохо разворачивается, а ведь чтобы стать увлекательным, он должен был бы быть обобщен и как-то разумно собран, отображая наиболее интересные фрагменты в правильно подобранных декорациях. Конечно, есть исключения: воспалительный рак молочной железы может развиться в течение нескольких месяцев или даже недель, есть также настоящие рекордсмены, такие как лимфома Беркитта, со временем удвоения опухоли 24 часа, но стандартом являются годы, а не месяцы. Во всяком случае, это лежит в основе идеи скрининга. Поскольку рак развивается в течение длительного времени, время от времени осматривая пациента, мы получаем шанс поймать агрессора на месте преступления, схватить его за руку, прежде чем он сможет нанести большой урон. Конечно, это не всегда успешно: в конце концов, такой преступник, чтобы его удалось выявить скринингом, должен, с одной стороны, быть опухолью, относительно легкодоступной для бюджетного исследования (а, например, поджелудочную железу трудно изучить просто и дешево) и, вероятно, не такой уж и редкой, потому что иначе нам придется охватывать большую группу заболеваний, а это затрудняет достижение ощутимых результатов, а с другой стороны, он, этот преступник, должен быть известен нам с точки зрения пути своего развития. В дополнение к раку шейки матки классический пример рака, подходящего для такого мониторинга, – колоректальная аденокарцинома. С ним тем более удобно работать, что он не требует таких частых исследований. Колоноскопию большинство из нас не должны проходить, как цитологическое исследование, каждые три года, что, впрочем, хорошо, потому что это достаточно инвазивное обследование.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

В Европе и США используются понятия «патология» (pathology) и «патолог» (pathologist), в России «патологическая анатомия» (патологоанатом) и «патологическая морфология» (патоморфолог), однако полными синонимами эти понятия не являются: патология использует более широкий круг методов для диагностики заболеваний. – Примеч. науч. ред.