Здоровый малыш. Самые частые детские болезни: симптомы и синдромы

Николай Комов

Здоровый малыш

Самые частые детские болезни: симптомы и синдромы

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Информация, содержащаяся в данной книге, получена из источников, рассматриваемых издательством как надежные. Тем не менее, имея в виду возможные человеческие или технические ошибки, издательство не может гарантировать абсолютную точность и полноту приводимых сведений и не несет ответственности за возможные ошибки, связанные с использованием книги.

Издательство не несет ответственности за доступность материалов, ссылки на которые вы можете найти в этой книге. На момент подготовки книги к изданию все ссылки на интернет-ресурсы были действующими.

Данная книга не является учебником по медицине. Все рекомендации должны быть согласованы с лечащим врачом.

© ООО Издательство «Питер», 2021

© Серия «Советы врача», 2021

© Николай Комов, 2021

От автора

Привет, читатель!

Давайте познакомимся: меня зовут Николай Комов, я автор блога @pediatrkomov, руководитель выездной педиатрической службы сети «LAHTA CLINIC», лектор научно-популярных конференций, вхожу в рейтинг топ-10 лучших педиатров Санкт-Петербурга.

Уже пять лет я занимаюсь лечением детей. Люблю медицину как профессию за то, что она приносит практическую пользу, а детей – просто так (ну как их можно не любить!). Я вылечил больше 5000 пациентов и на каждой консультации отвечаю на одни и те же вопросы. Казалось бы, век интернета, доступа к знаниям, мнениям топовых врачей-блогеров – должно быть ясно, как, когда и что делать, случись неприятность с вашим малышом. Ан нет! Когда не обладаешь вызубренными знаниями анатомии, физиологии детского организма, особенностей превращений лекарств в теле человека, разновидностей болезненных процессов в наших тканях – сложно вылечить ребенка, особенно своего. Интернет порой даже мешает и вредит! Большинство статей – лид-магниты, то есть их задача притянуть ваше внимание, побудить что-нибудь купить (неотложную консультацию, суперполезную игрушку, без которой ребенок не поползет) или просто для трафика: чтобы вы там просидели (одновременно и поседели от ужасов исходов обычной головной боли), вступили в дискуссию с другими мамами и наслушались их далеко не всегда полезных советов. Есть такое понятие – «ятрогения», то есть вред, наносимый врачами. Непрямой вред тоже есть – от излишка информации вы начнете искать у ребенка несуществующие болезни, потеряете сон, начнете скупать все аптечные препараты и биодобавки – лишь бы заглушить свою тревогу.

И я придумал, как облегчить вам жизнь, не заставляя разбираться во всех видах сыпи, учить наизусть дозировки лекарств и противопоказания к ним. Вы также будете освобождены от подробного рассказа о патогенезе заболевания. По себе знаю: в наши дни, когда времени категорически не хватает, нужна рыба, а не удочка. Пусть специалисты занимаются своим делом, а у вас будет возможность проверить, уточнить и найти ответы на вопросы уже после приема лечащего врача (о том, как его выбрать, мы еще поговорим).

Неприятности случаются, а детских болезней не миновать. Но не надо расстраиваться, большинство малышковых проблем проходят, бессонные ночи забываются, а современная педиатрия не только достигла больших успехов, но и по карману большинству населения. Идеальное время, чтобы вообще не париться о проблемах здоровья, но мы пошли иным путем…

Эта книга крайне необходима не только родителям, но и моим коллегам – педиатрам. В ней можно почерпнуть много нового и полезного. Все рекомендации – это квинтэссенция международных протоколов лечения и моего личного опыта. Я старался удерживать баланс: не упрощать материал до объяснения на пальцах и не уходить в термины, подбирая полный смысловой эквивалент, чтобы маме не нужно было для понимания моих рекомендаций иметь медицинское образование. Книга будет очень краткой, иногда до неприличия, чтобы не усложнять вам жизнь, но чтобы при этом вы могли максимально быстро получить необходимую вам информацию из области педиатрии. Но давайте договоримся: доверять информации можно. Все тезисы, изложенные ниже, – это, к сожалению или к счастью, не только моя заслуга. Времена профессоров прошли, опыт в 30 лет теперь проигрывает навыку поиска и внедрения в свою область научных открытий. Эти медицинские новшества – величина не постоянная, а переменная, они пересматриваются с завидной частотой, чтобы оценить: а точно мы правильно лечим? может, есть лишние препараты? или есть более безопасные и эффективные способы избавиться от болезни?

Но вы этим голову не забивайте. У вас и так много забот: как воспитать, какой пример подать, как поддержать любовь в семье, как остаться профессионалом, как зарабатывать деньги и прочее, прочее, прочее. С этим моя книга не поможет. Зато поможет справиться и не наломать дров при лечении вашего ребенка.

Как и где лечиться?

Бесплатная медицина, или С ОМС не соскучишься

У нас отличная медицина. Если, конечно, сравнивать со странами Европы и США. Даже в Конституции прописано, что граждане России имеют право на полный спектр медицинских услуг, требующихся при их болезни. Но вот незадача: чем дальше мы движемся в будущее, чем больше развиваются медицинские процедуры, технологии, появляется новых лекарств, тем дороже в денежном эквиваленте становится помощь. Именно поэтому не за горами два варианта: первый – увеличение взносов со стороны работодателя, второй – увеличение бюджетных средств. Оба варианта обязательно коснутся всех, но за хорошую медицину стоит платить.

Итак, у вас родился малыш. Что в настоящее время проводит система ОМС (обязательного медицинского страхования) для сохранения здоровья ребенка? По современному стандарту на первом году жизни малышу должны провести неонатальный скрининг на врожденные аномалии, аудиологическую проверку слуха, вколоть препарат для профилактики кровотечений, сделать две прививки, затем в месяц сделать УЗИ всего организма (брюшной полости, почек и мочевого пузыря, тазобедренных суставов, головного мозга и даже сердца). Педиатр с медсестрой должны посетить новорожденного на дому минимум 3 раза после выписки из роддома, затем мама с ребенком должны ежемесячно и при этом неоднократно посещать узких специалистов, а еще сделать в сумме 11 прививок и 4 анализа. Кроме этих обязательных плановых осмотров поликлиника должна иметь врачебный ресурс для вызовов на дом и на прием в случае острой патологии. Звучит внушительно!

Это все реально проводится в каждой поликлинике по всей стране за счет средств ОМС. Он формируется из каждой «белой» зарплаты в объеме 1,3 % ежемесячно. Эти деньги отправляются в регион, таким образом формируется региональный фонд ОМС. Исходя из сумм на счете ежегодно формируется программа государственных гарантий – то, как, например, может лечиться человек в Удмуртии либо в Москве. В Удмуртии зарплаты меньше раз в пять, соответственно и взносы будут меньше, значит, медицинская помощь будет не такой полной, как хотелось бы. Есть еще общегосударственный фонд, который может «поделиться» с бедными регионами, – именно так и происходит. По этой причине в типичной московской поликлинике есть возможность ввести детям импортную вакцину, повысить заработную плату врачу, закупить новый УЗИ-аппарат и обучить пару-тройку специалистов.

Получается, что наша медицина не является бесплатной в полном смысле этого слова. Все услуги, которыми может воспользоваться любой гражданин РФ, уже оплачены работоспособным населением. Из всех отчислений формируется фонд. И его средства тратятся не только на этих тружеников, но и на оплату помощи пенсионерам, детям, студентам и даже безработным. Так что если у вас есть подруга, получающая зарплату «в конверте», можете спросить с нее за то, что она вызвала терапевта за ваши деньги.

Однако этим дело не ограничивается – есть бюджетное финансирование, за счет которого оплачивается экстренная помощь: скорая, госпитализация по вопросам срочных операций, травм, неотложных состояний. Еще государство финансирует психиатрические лечебницы, бюро судебно-медицинской экспертизы (морги). По таким вопросам государство помогает всем вне зависимости от вида полиса, наличия паспорта и политических взглядов. Мы помогаем приезжим, никогда не выгоним рожающую женщину, приехавшую из ближнего зарубежья, из роддома, а также не оставим прохожего без документов лежать на улице без сознания. Автору это очень импонирует, так как это гуманно.

Но на самом деле это простая арифметика, связанная с поддержанием трудоспособности и будущей платы налогов. Здоровый человек хорошо работает.

На данном этапе развития нашего российского общества платная медицина для многих – смертельный приговор: денег нет, а на здоровье у нас и так принято экономить. Поэтому нужно беречь нашу социальную медицину и врачей, работающих в ней. Как говорил доктор Быков из сериала «Интерны», «бесплатный врач, он, как олененок, – легко обидеть, и их остается все меньше…»

Кроме указанных способов финансирования государство выделяет квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь: шунтирование сердца, протезирование суставов, операции на головном мозге, лечение тяжелобольных детей импортными препаратами – но здесь система не до конца отлажена. Гарантий получения такой помощи нет. Совсем. Если региону выделены деньги – помощь будет оказана. Нет – тогда за свой счет. Так происходит, потому что медицина становится все дороже (читай: более инновационной и эффективной), а бюджет государства ограничен.

Платная медицина

С начала девяностых, когда возникла острая потребность в получении медицинской помощи у внезапно появившихся богатых слоев населения, расцвели частные медицинские центры. Бытует мнение, что со временем платная медицина стала более качественной. Но это не совсем так. Преимущества таких учреждений: клиентский сервис, большее время на пациента, доступность ранней записи, большее количество врачей с «именем». Интересный факт: чем лучше в стране дела с бесплатной медициной, тем хуже дела у частных клиник.

Сравним двух врачей: один работает только в государственной поликлинике, второй – в платной.

1. Частный врач напрямую зависит от потока пациентов. Если у участкового оплата хоть и тарифицируется от количества приемов по ОМС, то не в процентном соотношении, и это не так заметно, так как имеется оклад. У платного же, если нет пациентов, то нет и зарплаты.

2. Платный врач не ограничен в рекомендациях к сдаче анализов. Хочет 10 – назначит 10. Это плохо, так как есть соблазн получить и от сданных твоими пациентами анализов небольшой процент. Благо не все врачи грешат этим. А поликлинический врач, наоборот, очень сдержан в назначении анализов, поскольку на каждую клинику выделены весьма ограниченные средства, которые можно потратить на исследования. Поэтому иногда врач физически не может направить малыша на дорогие анализы, такие как электролиты в крови или биохимия мочи.

3. В среднем врач поликлиники принимает по 26 пациентов, включая несколько вызовов на дом. В период с ноября по апрель объем работы увеличивается. У вашего покорного слуги, в прошлом врача поликлиники, однажды на приеме за 11-часовую рабочую смену побывало 57 человек! Поэтому говорить об индивидуальном подходе, внимательном выслушивании жалоб и осмотре ребенка не приходится. Врач в поликлинике – как белка в колесе. И вот здесь платный педиатр выигрывает: у него есть время на все, включая налаживание контакта с пациентом и родителями, забор анализов и вакцинацию. Сейчас у меня часовой прием – оцените разницу.

4. Интеллект, компетентность врача совершенно не зависят от вывески – я знаю много толковых участковых, которым почему-то нравится работать в поликлинике.

5. Финансы. Принято считать, что платный врач много зарабатывает, но это не совсем так. Такое удается только крутым и раскрученным специалистам с большим опытом работы, у которых непрерывный поток пациентов. Не редкость, когда в частном центре врачи сидят без дела и смотрят в расписание, ожидая хоть какой-нибудь записи.

6. Возможность к непрерывному повышению квалификации. Ею обладают те, кто работает в частной клинике, – просто есть время для ее получения. Однако прежде чем повышать свою квалификацию, надо бы ее первично получить. И опыт врачебной работы незаменим для любого специалиста. Поэтому без «поликлинического» курса молодого бойца в свое отделение я никогда не возьму ни одного доктора.

7. Приверженность в медицине научным исследованиям: врачей, назначающих ненужные лекарства, ставящих неправильные диагнозы и направляющих на ненужные исследования, везде навалом. В государственных поликлиниках руководство никак не заинтересовано в поднятии отечественной медицины с колен, поскольку те же клинические рекомендации по болезням для врачей написаны из рук вон плохо. В платных же клиниках абсолютно невыгодно ориентироваться только на «доказательную» медицину. Посудите сами: дополнительных анализов и исследований не назначают, лечат просто и не ведут собственных «авторских» методик, не открывают кабинеты гомеопатов, остеопатов и гирудотерапевтов… На чем зарабатывать-то? Есть клиники в России, которые пошли единственно верным путем – путем научно доказанной медицины, но это скорее исключение. И как они остаются на плаву – мне непонятно.

Основным ограничением потребления качественных медицинский услуг (а как бы врачи ни обижались на такую формулировку, нам давно уже никто не должен выказывать почтения и преклонения, скорее наоборот) является цена. Профилактические осмотры и вакцинации, УЗИ на первом году жизни обходятся родителям минимум в полсотни тысяч рублей. Сложно донести до мамы, муж которой еле сводит концы с концами, что некачественные медицинские услуги потреплют больше нервов и потребуют еще больше денег. Все надеются на авось: авось будет хороший педиатр, авось в клинике будет хороший узист. Лотерея, иначе не скажешь.

К выбору платного врача нужно относиться очень внимательно. К сожалению, единого рейтинга врачей нет. Такого, где бы оценивались знания, опыт, процент вылеченных болезней. Пока единственное, на что мы можем опираться, – это отзывы ближайших друзей и ваш личный нетворкинг. Помните, что кроме грамотности врач непременно должен вам просто нравиться как человек. Вам нужно будет с ним общаться долго, иногда дистанционно. Такой врач, которому вы могли бы довериться, с которым можно было бы разделить груз ответственности за здоровье вашего ребенка.

Врачи-блогеры: инструкция по применению

В связи с расцветом социальных сетей такого типа врачей развелось как форели в карельском пруду. Оно и понятно, инстаграм и ютьюб – отличные площадки для знакомства со своими будущими пациентами, место, где можно делиться полезной информацией, поддерживать родителей историями из практики и, конечно, завоевывать доверие.

Если раньше пациенты стремились записываться к врачам – кандидатам или докторам наук, то сейчас люди выбирают врачей, которые активны и известны в Сети, которые ведут свои просветительские блоги, выступают с лекциями, участвуют в научно-популярных конференциях.

И то и другое являются статусными вещами, этаким пьедесталом, где ты можешь помериться числом своих научных публикаций (в первом случае) или количеством лайков под постом про коронавирусную инфекцию. К сожалению, ни то ни другое никоим образом не свидетельство интеллекта и компетентности врача. Это только характеризует человека как личность – упорную, трудолюбивую и жаждущую признания. Пишу со знанием дела, поскольку веду блог почти два года, трачу много сил и денег и иногда задаюсь вопросом: зачем это все? Пациенты есть… лайки уже есть… может, бросить?

Экспертный блог характеризуется тем, что у владельца есть профильное образование, знания в определенной области – это позволяет ему, по сути, доходчиво разъяснять когда-то прочитанное в учебниках, клинических протоколах и новых исследованиях. С помощью блогера-специалиста мы можем сами обучаться и совершенствовать свои знания.

Большинство моих знакомых врачей-блогеров занимаются не зарабатыванием, а скорее волонтерством. Их задача – помочь людям, дать им «удочку», алгоритм, который упростит жизнь. Правильно поданная информация избавляет читателя от тревог, самостоятельного поиска ответов в Сети, после чего становится еще страшнее.

Польза от хорошего блогера еще и в том, что нормальный врач никогда не будет рекламировать плохие лекарства, неполезные игрушки, вредное питание, других сомнительных специалистов…

Само ведение блога – преимущество и для врача тоже. Любой пост – это совершенствование знаний в определенной области; любая сторис – это улучшение навыков общения; любой прямой эфир – это мини-экзамен, когда сотня родителей одновременно задают тебе вопросы.

Так что мой совет всем врачам: ведите блог. Пусть с небольшой аудиторией, без вливаний денежных средств в рекламу, зато свой. Этакий маленький ежедневник.

А теперь обращаюсь к родителям. Если единственная причина, по которой вы пошли к какому-то врачу, – это его блог, не вижу в этом ничего плохого. Советую лишь выбирать правильного специалиста, разделяющего принципы доказательной медицины. Ведь и у шарлатанов тоже есть блоги!

Лайфхаки для выбора своего врача-блогера:

1. Он должен вести прием. Не бывает хорошего врача без очной работы.

2. У него должны быть отзывы.

3. Врач никогда не обещает помочь в лечении острого заболевания с помощью онлайн-консультаций. Это противопоказано. Только второе мнение либо консультирование по общим вопросам.

4. В блоге нет рекламы, либо ее очень мало, либо она сделана тонко и представлена только хорошими товарами.

5. Контент, фотографии, стиль разговора – все сугубо индивидуально и определяется вашим вкусом.

Если выражаться проще, то на сегодняшний день площадка социальных сетей – лучший способ выбрать подходящего врача. Но не стоит забывать, что некоторым отличным докторам это в тягость, что не делает их хуже.

Как выбрать педиатра и есть ли такой выбор?

Педиатрическое образование в России

Я обожаю систему образования в нашей стране. Да, есть проблемы. Да, низкое финансирование и, как следствие, падение заинтересованности профессорско-педагогического состава в преподавании.

Да, не всегда шикарное материально-техническое обеспечение. Но сама возможность получить такое фундаментальное, обширное образование бесплатно каждому молодому человеку в РФ – это ли не мечта?

Этапы медицинского образования в России:

1. Поступление в медицинский вуз. Здесь существуют три основных врачебных направления: «лечебное дело», «педиатрия», «стоматология». Последняя стоит особняком: срок обучения на год меньше, многие предметы изучают по сокращенной программе (удержусь от анекдотов про дантистов) и стоматологи не могут заниматься лечением внутренних болезней. Спектр ограничивается полостью рта (но и там много чего интересного и сложного!). А вот направления «лечебное дело» и «педиатрия» позволяют получить все многообразие знаний о человеческом организме. Первые три года уходят на изучение анатомии, нормальной и патологической, химии, органической и биохимической, фармакологии, физиологии, микро- и макробиологии. В это время в голове у студента – солянка из еще не полностью связанных между собой фактов, он собирает пазл под названием «Что такое организм человека и как он болеет?». А вот следующие три года студенты изучают уже все клинические направления, без привязки к определенной специальности. Это необходимо, так как по умолчанию все выпускники должны быть готовы выполнять обязанности врача общей практики: то есть лечить все и всех.

2. После окончания вуза молодой врач оказывается перед выбором: пойти работать в поликлинику или поступить в ординатуру? Последняя – это стажировка под контролем опытных профессоров и доцентов. Ординатура позволяет молодому специалисту закрепить свои знания, получить опыт работы в разных отделениях и клиниках, а также разделить бремя ответственности за лечение с врачом-наставником. В итоге можно стать узким специалистом, например аллергологом, гематологом, инфекционистом, или просто глубже изучить педиатрию.

3. Существует еще профессиональная переподготовка, она занимает полгода и представляет собой сокращенную ординатуру. Так можно, если первичная специализация находится в смежной области: кардиолог может переквалифицироваться во врача УЗИ, педиатр – в гастроэнтеролога и так далее.

Во время получения дополнительного образования педиатр уже окончательно решает, кем он видит себя в дальнейшем: врачом стационара или поликлиники, выбирает бюджетную отрасль или частную.

Вроде бы все просто и понятно, но за этим порядка 60 экзаменов, сотни тысяч часов за учебниками и бессонных ночей на дежурствах в течение 8 лет обучения. И все это ради того, чтобы вы могли спросить: «Доктор, у моего Вани стул желтый с комочками – это нормально?» – и получить дельный совет и конкретные рекомендации.

Источники информации для врачей

Определяющим фактором в становлении врача является его багаж знаний и навыков практической работы. Первое мы получаем от профессоров и академиков, преподающих в университетах, и из учебников, утвержденных Минздравом. А второе приобретаем опытным путем в результате многолетних стажировок в отделениях больниц и поликлиник, еще будучи студентами. И там и там имеет место человеческий фактор. Даже корифеи педиатрии с полувековым опытом подвержены когнитивным искажениям или, что еще хуже, далеко не всегда руководствуются исключительно благими намерениями при написании руководств и клинических рекомендаций. Поэтому врач вынужден постоянно совершенствовать свои знания, отвергать старые, пусть и привычные, но неэффективные методы лечения и диагностики, а также регулярно задавать себе вопрос: а правильно ли я лечу?

Ниже представлены уровни совершенствования врачебного профессионализма.

1. Базовый уровень: диплом специалиста и ежегодные недельные курсы по повышению квалификации.

Даже если бы нас учили, как в Гарварде, знания необходимо было бы постоянно обновлять. Современная медицина развивается и совершенствуется с такой скоростью, что клинические знания, полученные на старших курсах, устаревают за год-два. Это важно понимать, чтобы не спрашивать любого педиатра о том, как лечить гипертонию бабушки: он либо напрочь забыл, как это делается, либо его знания давно устарели и могут навредить старушке. Недельные курсы – это 40 часов. Слишком мало для такой специальности, как педиатрия. Нужно переходить на следующий уровень.

2. Средний: диплом, курсы плюс конференции и семинары ежемесячно.

Звучит хорошо, на такие встречи приезжают профессора с узкой специализацией, которые готовы ответить на вопросы, которые молодой педиатр еще даже не задавал себе. Но большим минусом таких мероприятий является обилие рекламы и купленных лекций. Профессора тоже разные, иногда чересчур корыстные – не считают преступным рассказывать аудитории про фуфломицины, неверные протоколы лечения. Они зарабатывают, компании обогащаются, а в конечном счете страдает ребенок, которого залечивают педиатры, наслушавшиеся таких лекций.

3. Почти идеально: диплом, зарубежные конференции, пользование международными гайдлайнами (протоколами лечения) и медицинскими ресурсами по поиску актуальной медицинской информации (Cochrane, MedScape, UpToDate). Вот здесь уже врач – заноза в подкожной клетчатке своих коллег. Потому что, обладая современной информацией, сложно держать рот на замке, не пытаться ее популяризировать… В итоге специалиста считают выскочкой, борцом с авторитетами и системой. На самом деле никто из моих коллег – «доказательных» врачей не ставит целью самоутвердиться. Есть одна задача – оказать высококачественную медицинскую помощь. Какой смысл придерживаться старого, если есть гораздо лучше работающее новое? Особенно если это облегчает жизнь детям и их мамам. Хотя… Думаете, есть что-то пафосное в том, чтобы делать свое дело грамотно? Я считаю, что это главная задача и решить ее под силу любому доктору.

Идеального алгоритма, как запрограммировать обычного человека стать идеальным врачом, пускай и за 8 лет, пока не придумано. Мы все еще склонны к ошибкам, недоучиванию, некоторому упрощению. Это заложено в природе человека. И это, конечно, связано с работой. Перейдем к следующему разделу.