На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 3-е, дополненное

1.Есть как минимум один (или больше) хороший друг с продолжительностью дружбы не менее двух лет; регулярные контакты с близкими друзьями; большая глубина вовлеченности; конфликты с друзьями редки и понятны (реалистичны).

2. Один (или более) хороший друг с продолжительностью дружбы не менее двух лет, но в самой близкой дружбе прослеживается поверхностность, конфликтность или меньшая вовлеченность, проявляющаяся вариабельностью контактов и доверия, конфликтами в дружбе.

3. Можно говорить о наличии одного или более друзей с поверхностными отношениями, более короткой продолжительностью, значимо сниженной интимностью или нарушением взаимности доверия, значимыми конфликтами с друзьями.

4. Имеет знакомых, вряд ли – друзей. Отношения поверхностные, изобилуют конфликтами.

5. Отсутствие друзей. Описание дружбы бедное, поверхностное, хаотичное.

2.Интимные отношения и сексуальность. Имеются ли романтические или интимные отношения, присутствует любовь или отсутствие сексуальной активности, наличие мастурбации. При первом контакте с подростком эти темы поднимать осторожно или отложить на следующую встречу.

1. Наличие удовлетворяющих интимных отношений с взаимной зависимостью, способность сочетать любовь и сексуальность в течение длительного времени (дольше 6 месяцев).

2.Наличие интимных отношений с изъяном (подавленные, грубые, ограниченно доверительные); может сообщать о наличии любви при подавленности сексуальности; могут быть сложности с интеграцией любви и секса.

3.Ограничение интимной сферы. Может сообщать о сложностях в сохранении интимных отношений; отношения характеризуются широтой конфликтов, кратковременостью и поверхностностью; могут быть длительные отношения с подавлением сексуальности, неверностью и/или нарушением доверия.

4.Краткие, малоинициативные поверхностные попытки установить интимные отношения; серьезная подавленность сексуальности и доверительности и/или промискуитет.

5. Отсутствие интимных отношений и сексуальной активности.

3.Внутренний вклад в отношения со значимыми людьми. Эгоцентризм, скука, открытость, закрытость, наличие эмпатии, экономический взгляд на отношения, конфликтность.

1. Легко поддерживает взаимную зависимость, не рассматривает взаимоотношения как средство удовлетворения потребностей. Полноценная способность к эмпатии и к уважению/осознанию потребностей других, вне зависимости от собственных потребностей. Легко сохраняет интерес к другим в течение длительного времени.

2. Способен сохранять взаимную зависимость. В целом, не думает об отношениях как о средстве удовлетворения потребностей. Может думать о том, что он (а) получает от отношений, но это – не центральная мотивация в отношениях. Полностью развитая потребность в эмпатии с некоторыми сложностями видеть потребности окружающих вне зависимости от своих в отдельных сферах (сексуальные отношения, соревнования с друзьями). Способен сохранять интерес к другим в течение длительного времени.

3. Ограниченная возможность в формировании взаимной зависимости. Может либо заботиться, либо нуждаться в заботе ИЛИ занимать доминирующую/подчиненную роль, вести или быть ведомым. Могут наблюдаться колебания между двумя позициями. Склонен рассматривать взаимоотношения как средство для удовлетворения потребностей. Ограниченные способности к эмпатии и к пониманию потребностей других в отрыве от собственных потребностей. Ограниченные способности к сохранению интереса с течением времени.

4. Нет способности к взаимной зависимости. Рассматривает отношения как средство достижения собственных целей. Незначительные способности к эмпатии. Не понимает потребностей других людей в отрыве от своих потребностей. Интерес к человеку после удовлетворения потребности мал или отсутствует.

5. Нет способностей к зависимым отношениям, к эмпатии. Рассматривает отношения целиком с точки зрения удовлетворения своих потребностей, не интересуясь потребностями других.

Общая оценка идентичности

1. Целостная идентичность – ощущение себя и окружающих хорошо интегрировано, глубокая вовлеченность в работу и отдых.

2. Целостная идентичность но с областями легкого дефицита – ощущение себя и окружающих интегрировано, но с легкой поверхностностью, нестабильностью или нарушениями И/ИЛИ некоторыми сложностями вовлечения в работу или отдых.

3. Легкая степень нарушения идентичности – ощущение себя и/или других в чем-то плохо интегрировано (очевидная поверхностность, несогласованность или нестабильность, временами – с противоречиями и разрывами) с явными нарушениями способности вовлекаться в работу и/или отдых или вовлечение лишь удовлетворяет нарциссические потребности.

4. Умеренная степень нарушения идентичности – ощущение себя и других плохо интегрировано (значительная поверхностность, несогласованность, нестабильность, противоречия и нарушения), дефицит способности вовлекаться в работу/учебу и досуг.

5. Тяжелая патология идентичности – крайне поверхностные, хаотичные, резко противоречивые и разорванные представления о себе и об окружающих. Вовлеченность в работу и отдых отсутствует.

Примечание: Если нарушение восприятия окружающих значимо выше нарушений самовосприятия – следует заподозрить нарциссическую патологию.

В. Агрессия и враждебность

1. Агрессия по отношению к себе: вред своему здоровью, рискованное поведение, самоповреждения, суицидальность, прекращение лечения в медицинских учреждениях, игнорирование рекомендаций врачей, хроническое нарушение режима.

2.Агрессия, направленная на других: враждебность, зависть, гнев, месть, ревность.

1. Отсутствие аутоагрессии или минимальный ее уровень (например, пощипывание кожи).

2. Редкие случаи саморазрушающего поведения (например, случаи чрезмерного употребления алкоголя, случайный секс) и минимальное пренебрежение здоровьем (неправильное питание, нерегулярная чистка зубов, нерегулярный приме назначенных лекарств).

3. Более значимое саморазрушающее поведение (допущение таких ситуаций, как незащищенный секс, любовные интрижки, запои). Выдирание волос или ресниц. Поведение, мешающее выздоровлению или ведущее к инфекционному заболеванию. Неспособность следовать медицинским рекомендациям с потенциально серьезными последствиями.

4. Значимая аутоагрессия: нередкое допущение ситуаций с риском для жизни, крайне рискованное поведение (незащищенный секс с незнакомцем, пьянки в опасных ситуациях, вождение в нетрезвом виде). Нелетальные саморанения (порезы, ожоги). Серьезное пренебрежение здоровьем. Суицидальные жесты.

5. Опасная аутоагрессия по «многим фронтам», с потенциальным серьезным вредом для здоровья. Одна или более суицидальных попыток.

Общая оценка агрессии важна для определения прогноза лечения и выбора амбулаторного или стационарного способа оказания помощи.

1. Агрессия под контролем. Могут иметь место эпизоды гнева или вербальной агрессии, но они кажутся адекватными ситуации.

2. Ситуация с агрессией не критичная. Дезадаптивные проявления ограничены минимальным саморазрушающим поведением или пренебрежением, контролирующим стилем отношений или вспышками вербальной агрессии. Вербальная агрессия чаще или сильнее, чем в случае 1. Может иметь место хороший контроль, но нарастающая враждебность.

3. Достаточно плохой контроль агрессии. Дезадаптивные проявления агрессии включают в себя значимое саморазрушающее или высоко рискованное поведение, пренебрежение собой и неподчинение. Также/или могут быть вспышки гнева, вербальная ненависть, частые случаи враждебного контроля над другими, садистическое удовольствие от дискомфорта или неудач других. Может наблюдаться хороший контроль над поведением, но значительная враждебность.

4. Плохой контроль агрессии. Если агрессия направлена на себя, она может быть смертельно опасной, но не постоянной. Если она направлена на других, – эпизодическое, но частое вербальное издевательство, частые угрозы физического вреда себе или окружающим, нападения на других, удовольствие от оскорбления и/или злой власти над другими. Суицидальные жесты. Значительная или тяжелая враждебность.

5. Контроль агрессии минимален или отсутствует. Склонность к проявлению хронической, смертельно опасной агрессии. Частые жестокие, садистические вербальные издевательства. Атаки на других или самоповреждения с целью причинить вред. Создание ситуаций, опасных для жизни себя и/или других. Суицидальные попытки. Могут наблюдаться многократные попытки с целью умереть.

Г. Психологические защиты

У пациентов с расстройствами личности решающую роль играют механизмы психологической защиты, представляя собой устойчивый, индивидуальный специфический набор приемов. С их помощью индивидуум привыкает преодолевать конфликты, возникающие между основными параметрами психической жизни, – собственно влечениями, потребностями, реальностью, прежде всего значимыми лицами социального окружения. Вместо расширения копинг-механизмов, что бывает у здоровых детей, у подростков с личностными девиациями преобладают защитные построения. Они позволяют пациентам контролировать болезненные, чаще тревожно-депрессивные реакции на конфликт и приводят к гомеостатическому решению проблемы. Далее защиты автоматизируются и перестают осознаваться, в этом причина их устойчивости и того, что больные с ними так неохотно расстаются. Лица с высоким структурным уровнем используют более зрелые защиты: рационализацию, вытеснение. сублимацию. Пациенты со средним и низким структурным уровнем выявляют идеализацию\обесценивание, проекцию, проективную идентификацию, нарциссические фантазии, параноидные симптомы.

Д. Адаптация\ригидность

Планирование, предвидение событий (антиципация),гибкость, самообвинения, застревание на конфликте, ухудшение самочувствия при незначительном стрессе.

Е. Моральные ценности

Имеется ли внутренний моральный компас (самостоятельный, постоянный, гибкий).Чувство стыда, вины. Присутствие жестокого, агрессивного, антисоциального поведения (драки, ограбления); отсутствие критики на отсутствие моральных ценностей, отсутствие вины, стыда, раскаяния.

1. Внутренний нравственный компас автономен, последователен и гибок. Отсутствуют признаки аморального поведения. Зрелое и адекватное чувство ответственности за потенциально вредоносное или неэтичное поведение. Испытывает чувство вины.

2. Внутренний нравственный компас автономен и последователен, но с ригидностью или двойственностью в случаях возможной личной выгоды. Нет признаков явно аморального поведения. Некоторая ригидность или небрежность в ощущении беспокойства или ответственности за свое потенциально вредоносное или неэтичное поведение. Чувство вины есть, но оно пассивно, и не ведет к активным действиям по возмещению ущерба.

3. Некое чувство внутренних нравственных стандартов, слишком ригидное или слабое. Может иметь место неэтичное поведение, такое как плагиат, ложь. Могут наблюдаться трудности с применением нравственных стандартов для управления поведением. Может быть эксплуататором, с трудом берет ответственность за поведение, причиняющее вред другим. Недостаточно ощущает беспокойство и вину, или испытывает чувство вины лишь для садистического самобичевания.

4. Нравственные стандарты слабы, непоследовательны и коррумпированы. Может быть агрессивное антисоциальное поведение, такое как воровство, подлог, шантаж. Может идти на конфронтацию с жертвой, но без насилия (по крайней мере, запланированного). Морально ориентирован на то, чтобы не быть пойманным. Эго-синтонная эксплуатация. Не упускает случаев получить выгоду за счет других. Не испытывает вины или сожаления.

5. Не понимает, что такое «нравственные ценности». Наличие жестокого антисоциального поведения (запланированные нападения, побои) ИЛИ явная психопатия (непонимание явления нравственных ценностей) с жестоким поведением или без такового. Не испытывает вины или сожаления.

Пациенты с низкоуровневой пограничной организацией обладают большим количеством симптомов по всем вышеуказанным показателям и чаще всего это проявляется в низком качестве объектных отношений (отсутствие эмпатии, способность поддерживать стабильные межличностные отношения), агрессии (опасный уровень агрессии по отношению к себе и другим),а также в интегрированной системе ценностей (антисоциальные черты, девиантное и делинквентное поведение).

При синдроме «злокачественного нарциссизма» имеет место незначительный или отсутствующий контроль над агрессией, нарастающая тенденция к выраженному, хроническому гневу; часто садистическое удовольствие от вербального и физического мучения окружающих, стремление причинить им вред, множественные попытки суицидов. См. Случай из практики №8.

Ниже представлен краткий алгоритм диагностики.

Характеристики личностной организации подростков

Чувство я и Других (идентичность): интегрированная или диффузная

Качество объектных отношений: хорошие, сохранные или слабые, нестабильные

Зрелость защит: зрелые-примитивные

Тестирование реальности: Сохранена или под вопросом (напоминает психоз)

Моральное функционирование: мятежный, индивидуалист, ригидный, преследующий, оправдывающий свои поступки, нечестный

Агрессивность: направлена на автономию, эмансипацию или саморазрушение и регрессию (самоповреждения, суицидальные попытки)

Сексуальность: для целей самовыражения, интимности и любви; ингибиция сексуальности или промискуитет, просмотр порно и т. д.

Самоуважение: здоровый нарциссизм или сочетание уязвимого и грандиозного

Сепарация: автономия, индивидуация или провал самостоятельного «полёта» в жизнь и взросления

Ресурсы подростка: поддерживающая система, включая уровень родительского функционирования (занятость, психическое и физическое здоровье, стиль привязанности, воспитания и т.д.)

Личный «капитал» восстановления: либо физический (например, безопасное убежище, физическое здоровье, одежда, еда, транспорт) или человеческий капитал восстановления (например, ценности, образование, знания, навыки, полномочия, способность решать проблемы, навыки межличностного общения, самосознание, самооценка, самоэффективность, цели и смыслы)

Семейный и социальный «капитал» восстановления: тесные отношения с семьей и родственниками и другой микросоциальной средой, поддерживающие восстановление; не вызывающие привыкания социальные сети, образ жизни и виды деятельности; и положительное чувство социальной включенности и принадлежности к отдыху, работе, вере, сообщество или другие группы, основанные на ценностях

«Культурный капитал»: ресурсы и связи, основанные на культуре, которые резонируют с положительным чувством идентичности и принадлежности человека.

Предлагаемый оценочный алгоритм предназначен для тех специалистов и учреждений, которые нацелены на диагностику и психотерапию как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Алгоритм представляет собой универсальную форму, которую можно использовать с некоторыми модификациями у детей, подростков и взрослых в качестве диагностического инструментария перед проведением индивидуальной, групповой и семейной психотерапии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз представляет большие трудности в связи с большой коморбидностью расстройств личности с другими психическими и поведенческими расстройствами и полиморфизмом симптоматики. Чаще всего он проводится с расстройствами настроения, зависимостью от психоактивных веществ, расстройств пищевого поведения (анорексия, булимия), постравматического стрессового расстройства, расстройствами личности. Свойственные пубертатному периоду эндокринные, вегетативные и биохимические сдвиги способствуют выявлению скрытой до этого патологии, ускоряя развитие соответствующих нарушений.

В многоосевых подходах классификации расстройства личности (РЛ) были отнесены к отдельной оси (ось 2). Разработчики преследовали две цели: во-первых, подчеркнуть отличие психопатий от заболеваний 1-й оси – клинически более ярких расстройств, во-вторых, специально обратить внимание на группу психопатий и тем самым повысить их выявляемость.

Как часть многоосевого диагноза в DSM рассматривают личностные расстройства (ось 2) в комбинации с клиническими синдромами 1-й оси (например, панические расстройства у зависимой личности). РЛ называют «расстройствами межчеловеческого общения» или расстройствами отношений с социально негибким и мало приспособленным поведением. Их относят часто к эгосинтонным расстройствам. Обычно пациент начинает психотерапию как «эгодистонный», преодолевая симптомы 1-й оси (хочет от них избавиться), а затем психотерапия продолжается с эгосинтонной личностной структурой (то, что не мешает подростку, на первый взгляд).

Практика детских и подростковых психиатров указывает, что особенности поведения почти никогда не укладываются в рамки одного расстройства личности, а это затрудняет и диагностику, и лечение. Более того, тип РЛ очень мало влияет на выбор лечения. классификации типов личностных расстройств, они в значительной степени налагаются друг на друга, и порой невозможно четко отличить одно личностное расстройство от другого, а также провести границу между патологией и нормой.

Если обратиться к начальным проявлениям РЛ (1-й этап), то клинические особенности определяются в детстве отдельными элементарными проявлениями по возбудимому, истерическому, астеническому или неустойчивому типу, в основном в виде форм реагирования.

На 2-м этапе формирования РЛ (негативная фаза пубертата) отчетливо выявляется мозаичность клинической картины (чаще всего за счет преобладания кризовой симптоматики). В это время отмечается как нестабильность психопатических синдромов, так и многообразие утрированных возрастных особенностей психики (стремление к самоутверждению, эгоцентризм, реакции оппозиции, имитации, отказа и т. д.), психоэндокринные проявления

В рамках подросткового и юношеского возраста понятие декомпенсации может быть применено с известной долей условности, так как, если исходить из теоретических предпосылок, состояние декомпенсации предполагает сформированное расстройство личности.

В последние годы часто наблюдаем сочетание РЛ с болезнями 1-й оси, в том числе с депрессией и наркоманией. Психологическое и динамическое развитие у детей и подростков с расстройствами личности имеет свои особенности. «Пограничный» подросток в целом обладает нормальным интеллектом, наибольшие отклонения наблюдаются в эмоционально-волевой сфере, что позволяет говорить об «остановке эмоционального развития».

Подростки с РЛ на внешнем уровне свободны в своих действиях, но на внутреннем уровне отдается своим влечениям. Им не хватает свободы воли.

Общепринятой точкой зрения в настоящее время является отнесение личностных расстройств к группе полиэтиологических заболеваний био-психо-социо-духовной природы. В возникновении данного расстройства многими учеными подчеркивается роль раннего хронического негативного опыта со значимыми взрослыми, которые затрудняли ребенку здоровое развитие в областях автономии, принадлежности, достижений и самооценки. Вследствие ригидной когнитивной схемы у пациентов с личностными расстройствами лечение нередко затягивается до 12—20 месяцев по сравнению с 12—20 неделями у лиц, имеющих диагноз 1-й оси.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №2.Паническая атака – Нарциссическое расстройство личности

В некоторых случаях полезно пользоваться патобиограммой (табл.3), в которой симптомы и особенности личности по DSM-5 разнесены во времени и по годам. В данной таблице отражены диагнозы Максима, 17 лет, который лечился амбулаторно по поводу панической атаки.

Таблица.3 Патобиограмма пациента М.,17 лет

Как видно из таблицы уже в 8 лет наблюдались единичные приступы астмы неясной этиологии, ночные страхи, в 11—12 лет регистрировались нестабильные отношения, с 13 лет ревность к брату и т. д. Симптомы и личностные девиации нарастали во времени. В ходе наблюдения был верифицирован диагноз нарциссического расстройства личности (продолжение см. Случай из практики №26).

С появлением классификаций DSM-V и МКБ-11 произошел пересмотр парадигмы, предлагается новый подход, упраздняющий разные категории личностных расстройств. Осталось одно: сам факт наличия расстройства личности.

Особенностью классификации личностных расстройств в МКБ-11 является отсутствие привычного деления на шизоидные личности, параноидные личности, эмоционально неустойчивые личности и т. д. Расстройство личности характеризуется относительно устойчивыми и глубоко проникающими нарушениями в том, как индивид воспринимает и понимает самого себя, других людей и мир, что приводит к неадекватным паттернам когнитивной деятельности, эмоционального опыта, эмоционального выражения и поведения. Эти неадекватные паттерны относительно ригидны и связаны со значительными проблемами в психосоциальном функционировании, которые особенно заметны в межличностных отношениях. Нарушения проявляются в различных индивидуальных и социальных ситуациях (т.е., не ограничиваются определёнными отношениями и ситуациями). Расстройство личности имеет длительное течение, обычно не менее нескольких лет. Чаще всего первые проявления возникают в подростковом возрасте и отчётливо заметны во взрослой жизни.

На смену приходит деление на уровни тяжести и выраженные личностные черты (табл. 4). Мы рады таким переменам, ведь она (новая система классификации расстройств личности в МКБ-11) напоминает психоаналитический подход О. Кернберга и его структурный подход.

Таблица 4. Степени выраженности личностных расстройств

Диагностика расстройств личности детей и подростков представляет определенные трудности, так как в силу того, что идет становление черт личности, критерии диагностики не всегда соответствуют общепринятым критериям у взрослых клиентов. В DSM-5 разделе 2 не запрещается постановка диагноза пограничного расстройства личности, однако все зависит от субъективной клинической оценки состояния пациента специалистом и его подготовки. Диагноз «пограничное расстройство личности» может выставляться подросткам, когда конкретные неадаптивные личностные черты индивида представляются всепроникающими, стойкими и вряд ли ограничиваются определенной стадией развития или эпизодом расстройства оси I.

Кроме того, для диагностики расстройства личности у человека в возрасте до 18 лет эти признаки должны присутствовать не менее 1 года. Каждый из 5 доменов – это континуум, который может встречаться и в «нормально» популяции, и при РЛ, с той лишь разницей, что при РЛ черты сильно выражены, приводя к дезадаптивности (табл.5).

Таблица 5. Домены МКБ-11 и их характеристики

Таблица 5. Домены МКБ-11 и их характеристики (продолжение)

Выделение доменов также аргументируют фактом, что диагностировать РЛ не удастся без комплексного анализа и оценки личности (диспозиций). Также теряется необходимость в такой категории как «смешанное РЛ».

Для каждого домена разрабатывают специфические методы психотерапии и рекомендации. Например, некоторые хорошо отвечают на когнитивно-бихевиоральную терапию (домен негативной аффективности), а некоторые очень резистентны ко многим видам терапии (домен с выраженными диссоциальными признаками).

Можно заметить, что МКБ-11 приготовило много нововведений. Воспринимаются они очень двояко. С одной стороны логическая аргументация «подкупает» своей целесообразностью, а с другой – не совсем понятно как это отразится на практике. Дадим развернутое определение пограничного расстройства личности и представим его основные симптомы (табл.6).

Пограничное расстройство личности проявляется всепроникающей картиной нестабильности межличностных отношений, образа себя и аффектов, а также выраженной импульсивностью, начинающейся с раннего взрослого возраста и присутствующей в различных контекстах, о чем свидетельствуют пять (или более) из следующих: типичными особенностями пограничного расстройства личности являются нестабильность образа себя, личных целей, межличностных отношений и аффектов, сопровождающаяся импульсивностью, принятием риска и/или враждебностью. Характерные трудности проявляются в идентичности, самонаправленности, эмпатии и/или близости, как описано ниже, наряду со специфическими неадаптивными чертами в области негативной аффективности, а также антагонизмом и/или расторможенностью (табл.6).