На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 3-е, дополненное

Для оценки потребуется несколько встреч, после которых терапевт предложит свои впечатления и рекомендации. Наш типичный формат – встречаться сначала с родителями и подростком, затем только с подростком и только с родителями, и проводить обратную встречу с подростком и родителями.

Типичные ошибки. Не следует: начинать опрос с жалоб или анализа симптомов; принимать родителей отдельно от подростка, когда на прием пришла вся семья.

Терапевты могут столкнуться с дилеммой: как начать процесс интервьюирования, когда «идентифицированным пациентом» является подросток. Должны ли они встречаться сначала только с подростком, только с родителями или со всеми вместе. Может оказаться необходимым провести несколько встреч только с подростком, чтобы получить четкое представление об уровне его или ее организации личности. Можно считать, что подросток имеет право приходить один, и многие считают, что это посылает четкий сигнал всем сторонам о поддержке конфиденциальности и уважения к развивающейся автономии подростка. Но все же для всех очевидно, что подросток остается под ответственностью и авторитетом родителей, и терапевт должен помочь всем сторонам прояснить свои роли, часто с течением времени, чтобы поддержать терапию и, таким образом, поддержать терапевта и переход подростка на более здоровую траекторию развития.

Сложная борьба, которая может возникнуть по вопросам ответственности и автономии, может стать экстремальной, влияя даже на начало терапии, а также на саму терапию, и это тема, которая может быть выражена несколько иначе у старших, чем у младших подростков. Например, некоторые подростки во вред себе осуществляют всесильный контроль и побеждают родителей и заставляют их чувствовать себя беспомощными; в результате ситуация может не улучшиться или со временем ухудшиться. Родители остаются в этом беспомощном режиме и оказываются не в состоянии последовательно устанавливать и выполнять свои прежние требования или достигнутые с подростком договоренности, в том числе выработанные с помощью предварительных консультаций.

Специалист посредством своего опроса пытается увести родителей от описания текущих симптомов и «фактов» развития к их пониманию или гипотезам о том, что мотивирует их ребенка. Этот процесс также дает ощущение их способности воспринимать точку зрения своего ребенка и его умственные способности. Родительское собрание (тренинг родительской компетентности) может также повысить осведомленность родителей о том, что они могут помочь клиницисту понять подростка и его или ее влияние на семью, и что они играют важную роль в оценке и самой терапии. Психотерапевт обязан определить, смогут ли родители сотрудничать. Или они будут мешать? Смогут ли они терпеть тревогу и быть полезными, или тревога их переполнит и помешает выполнению договорных планов? Если этого не сделать, они осознанно или неосознанно могут прервать терапию.

Основа клинической диагностики – это развертка явлений во времени, и только комплекс методических приёмов позволяет это сделать. Клиническая диагностика, таким образом, строится на обобщении различных исходных данных интенсивного обследования единичного случая, а сама диагностика исходит из принципа качественного анализа особенностей психического явления в противоположность задаче лишь количественного измерения. Эффективность работы клинического диагноста определяется его способностью выдвигать гипотезы, предположения и намечать возможные методы их проверки.

Многоосевая диагностика психических заболеваний детей и подростков

Психиатрической диагностике нередко ставили в упрек то, что она не имеет никакой связи с последующей терапией. Однако сегодня в практике детской и подростковой психиатрии обязательно оцениваются моменты, важные для формулировки терапевтических целей, например, уровень развития, интеллект, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация, в оценочном формате учитывается и демографическая ситуация. Необходимость такого подхода подчеркивается и в некоторых классификационных схемах. Эти аспекты включены в многоосевую классификационную схему психических расстройств детского и подросткового возраста.

Классификация болезней необходима для практических и исследовательских целей. Кроме общеизвестной классификации психических и поведенческих расстройств – МКБ-10, и утвержденная ВОЗ в мае 2019 года МКБ-11 – существует и многоосевая схема классификации психических болезней детского и подросткового возраста (MAS), разработанная специально для детской и подростковой психиатрии группой детских психиатров в сотрудничестве с ВОЗ. Она включает в себя шесть осей, или измерений: клинический психиатрический синдром (1-я ось), нарушения развития (2-я ось), уровень интеллекта (3-я ось), физические болезни и нарушения (4-я ось), аномальные психосоциальные условия (5-я ось), степень тяжести имеющихся нарушений (6-я ось).

Категории 1-й оси охватывают нозологические формы, описанные в МКБ-10 под шифрами F0—F5, а также F9; категории 2-й оси – F80—F83, а также F6; категории 3-й оси частично расположены в рубрике F7; категории 4-й оси расположены в разделах А – Е и G – Y МКБ-10.

Параллельно с МКБ-10 ВОЗ предложила схему психосоциальных влияний, обозначенную как 5-я ось многоосевой классификации. В ней группа 1—4 отражает внутрисемейные отношения; 5, 7 и 8 – особенности микросоциального окружения; группа 6 включает острые стрессовые события, а группа 9 – факторы, связанные с психическим расстройством.

Психосоциальные влияния (5-я ось)

1. Нарушенные внутрисемейные отношения.

1.1. Недостаток тепла во взаимоотношениях родителей и детей.

1.2. Дисгармония между взрослыми в семье.

1.3. Враждебное отношение к ребенку.

1.4. Телесные наказания.

1.5. Сексуальные злоупотребления (инцест).

2. Психические расстройства, отклоняющееся поведение или препятствия нормальному развитию ребенка в семье.

2.1. Психическое расстройство или отклоняющееся поведение одного из родителей.

2.2. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны одного из родителей.

2.3. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны братьев или сестер.

3. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации.

4. Неадекватные условия воспитания.

4.1. Гиперпротекция.

4.2. Недостаточный родительский надзор и управление.

4.3. Воспитание, не формирующее опыт у ребенка.

4.4. Несоответствующие требования и запреты родителей.

5. Отклоняющееся микросоциальное окружение.

5.1. Воспитание в интернате.

5.2. Длительный конфликт между родителями.

5.3. Изолированная семья.

5.4. Условия жизни с возможными психосоциальными вредностями

6. Острые, отягощающие жизненные события.

6.1. Потеря любви.

6.2. Стресс вследствие помещения в чужую семью.

6.3. Стресс вследствие появления нового члена семьи.

6.4. События, приводящие к понижению самооценки.

6.5. Сексуальные злоупотребления вне семьи.

6.6. Другие события, вызывающие беспокойство и стресс.

7. Отягощающие факторы микросоциального окружения.

7.1. Дискриминация одного из членов семьи.

7.2. Миграция или эмиграция семьи.

8. Хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе.

8.1. Конфликтные отношения с одноклассниками или коллегами.

8.2. Роль «козла отпущения».

8.3. Хронический стресс в школе или на работе.

9. Отягчающие обстоятельства вследствие психических отклонений у детей.

9.1. Воспитание в интернате вследствие психического расстройства.

9.2. Нарушения поведения вследствие помещения в незнакомую среду.

9.3. Другие обстоятельства, приводящие к снижению самооценки.

МНОГООСЕВОЙ КОД1. Клинический психиатрический диагноз2. Нарушения развития3. Уровень интеллекта4. Физические болезни и нарушения5. Аномальные психосоциальные условия6. Степень тяжести имеющихся нарушений

Определение степени тяжести расстройства позволило в рамках многоосевой классификации (6-я ось) создать глобальный оценочный код (табл. 1).

6-ю ось можно использовать и как критерий эффективности любой терапии.

Таблица 1. Шкала общей оценки тяжести состояния у детей и подростков

Многофакторный подход к диагностике психических болезней особенно важен именно для детской и подростковой психиатрии. Учет помимо клинического психиатрического синдрома (на котором основывается используемый до сих пор код МКБ-10) еще четырех параметров, и прежде всего психосоциальной оси, дает возможность оценить наличие психиатрического синдрома в контексте микросоциальных условий, что необходимо учитывать при проведении психотерапии и психопрофилактических мероприятий.

Приведем пример использования многоосевого диагноза в консультировании и психотерапии.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №1.Невротическое заикание

Руслана, 13 лет, привела на консультацию бабка, мигрант из Таджикистана. Семья переехала в Петербург в 1993 году проживала в коммунальной квартире в центре города. Мать развелась с отцом Руслана из-за его брутального характера, повторно вышла замуж уже в Петербурге. Отец периодически приезжает в Петербург, берет с собой сына и водит его по ресторанам, демонстрируя свою хорошую обеспеченность (притом, что алиментов не платит, а обучение в частной школе оплачивает отчим). От второго брака матери есть мальчик, 4 лет.

Отношения Руслана с отчимом хорошие. С детства Руслан демонстрировал слабое здоровье, но обращение к педиатрам приводило лишь к ограничениям движения, назначением многочисленных лекарств. Бабка страдала гиперопекой, которую осознавала, но не могла с ней справиться. Руслан в силу повышенной чувствительности к внешним обстоятельствам не вписался в общеобразовательную школу (не выдержал насмешек ровесников) и в момент обращения обучался в частной школе. Все это требовало огромного эмоционального и материального напряжения всей семьи. Обращение к школьному психологу не принесло должного облегчения.

При осмотре жалобы были следующие: самостоятельно не выходит из дома даже купить что-либо сладкое во дворе; обнаруживает повышенную утомляемость, заикается при общении; периодически возникают приступы астмы, купируемые ингалятором. Мальчик физически выглядел старше своих лет, выявляя развитые вторичные половые признаки, при выраженном психическом инфантилизме. Пропустив диагностические рассуждения, используя многоосевую диагностику, можно было констатировать следующее.

1 ось. Клинические психопатологические синдромы.

Невротическое заикание.

2 ось. Расстройства личности. Избегающее расстройство

личности в стадии формирования.

3 ось. Соматические болезни. Атопическая бронхиальная

астма.

4 ось. Аномальные психосоциальные условия.

Дисфункциональная семья с длительным

супружеским конфликтом и вовлечением в него

детей. Воспитание по типу потворствующей

гиперпротекции.

5 ось. Глобальный уровень функционирования (2О).

Подросток не справляется со всеми

возникающими проблемами (выраженные

трудности в социальной, профессиональной или

учебной деятельности).

Арт-анализ, проведенный на второй сессии, выявил признаки диффузной идентичности, подтверждая пограничную личностную организацию подростка и его симптомы, носящие регрессионный характер Психотерапия с юношей проводилась по интегративной модели, позволив в конце курса «разбить гранит его астмы» (см. рис.1). Участие в кружке юных спасателей в какой-то степени заменило ему групповую психотерапию. Юноша использовал свой ресурс художника, поступив на факультет изобразительного искусства. Катамнез через 8 лет. Симптоматика отсутствует. Работает чиновником. Круг общения ограничен: нет друзей, подруги.

По настоянию бабки записался на прием, но не пришел.

Рисунок 1. Разбитый гранит астмы

Перед специалистом в области психического здоровья детей и подростков всегда встает вопрос: «Насколько равноценно расстройство?» При равных причинах и при одинаковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей возникают психические заболевания. Например, ребенок с неврозом навязчивых состояний имеет больший шанс приобрести хроническое течение заболевания в случае алкоголизма отца, чем ребенок с аналогичной патологией, но в гармоничной семье. Многоосевая классификация отражает понятие «функциональный диагноз». К сожалению, этот подход оставлен в DSM-5 и не фигурирует в МКБ-11.

Тщательная диагностика, особенно синдрома «диффузной идентичности» служит необходимой процедурой для назначения адекватного лечения и психотерапии. В этом плане каждый психотерапевт должен овладеть принципами структурного интервью.

Структурное интервью

Вклад О. Кернберга в изучение структурного уровня организации личности (Табл. 2.) привел к созданию структурированных и полуструктурированных диагностических методик.

Нью-Йоркский институт расстройств личности, возглавляемый и совместно возглавляемый Отто Ф. Кернбергом и Джоном Ф. Кларкином, внес огромный вклад в разработку концепции, лечение и исследования расстройств личности (РЛ). Работая в рамках современной психодинамической теории объектных отношений, они впервые предложили сложную модель расстройств личности, такую, что типичные черты конкретного РЛ можно рассматривать как отражение природы и организации основных психологических структур, называемых «внутренними объектными отношениями», из которых получены структуры более высокого порядка, такие как идентификация, защитные операции, совесть и так далее. Они также предложили систематический и последовательный подход к оценке и классификации РЛ, называемый «структурной оценкой» и «уровнем организации личности». Наконец, с годами они усовершенствовали метод лечения патологии личности, при котором искаженное восприятие себя, других и связанных с ними аффектов (тем самым выявляя особое лежащее в основе «внутреннее объектное отношение») находятся в центре внимания лечения, поскольку они проявляются в отношениях (переносе) с терапевтом. Это лечение называется психотерапией, ориентированной на перенос (TFP). Основными целями TFP являются приобретение лучшего контроля над поведением, усиление регулирования аффектов, развитие и поддержание более близких и приносящих удовлетворение отношений, а также достижение жизненных целей и продуктивность. Эти цели считаются достигнутыми за счет развития интегрированных представлений о себе и других, модификации примитивных защитных операций и разрешения диффузии идентичности, которые увековечивают фрагментацию внутреннего репрезентативного мира пациента. Последовательное прояснение, конфронтация и «перенос» интерпретаций «здесь и сейчас» терапевтических отношений этих искаженных восприятий считается важным механизмом изменения.

Структурное расстройство – ограниченная доступность тех функций, которые являются для человека ключевыми в саморегуляции и регуляции взаимоотношений. Структурные функции включают в себя способность к когнитивному распознаванию и пониманию своих чужих эмоций, налаживанию эмоциональных связей с людьми, способность сохранять эмоционально значимые связи, держать себя в равновесии и уметь ориентироваться

Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, «нормальный»); второе обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и так далее). Оценка центральной проблемы индивида (безопасность, автономия или идентичность), характеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специфические страхи наказания, повреждения, потери контроля), основного конфликта развития (симбиотический, сепарация—индивидуация, эдипов), способности к объектным отношениям (монадические, диадные, триадные) и чувства собственного Эго (подавленное, втянутое в сражение или ответственное) образует одно всестороннее измерение аналитической психодиагностики. По этой схеме многие аналитические диагносты определяют структуру личности пациента. На оси развития расположены три главные категории организации. Фактически мы имеем дело с континуумом, имеющим отличия в степени выраженности. Следует отметить, что в условиях достаточно сильного стресса совершенно здоровый человек может иметь временную психотическую реакцию.

Саморегуляция – это способность управлять своими потребностями, чувствами, справляться со своим волнением (в саморегуляцию входит: толерантность к аффектам, регуляция самооценки, умение управлять своими желаниями, способность предвидеть последствия своих поступков – антиципация).

Саморегуляция поведения, как важнейшая характеристика зрелой личности невротического уровня развития, осуществляется посредством возможности объективно посмотреть на себя со стороны, глазами другого объекта, что в психоаналитической терминологии носит название «наблюдающее Эго». Другими словами, это критичность. Критичность при психотическом уровне отсутствует, психотик, в силу наличия магического мышления, верит в воздействие на расстоянии, в астрологические прогнозы и т. п. В человеческой массе, особенно в периоды социальных кризисов и волнений, психотические тенденции усиливаются. Способность к самопознанию и способность выразить это словами, способность говорить о своих различных чувствах (в самовосприятие входит: саморефлексия, образ себя, идентичность, дифференциация аффектов). Речь идет о целостном восприятии себя во множестве социальных ролей и проявлений. Если Я сформировано и имеет четкие границы, то индивид имеет возможность вступать в интимные отношения с другим без опасения быть поглощенным этим другим (Э. Эриксон). Отсутствие целостной идентичности (6-й кризис – диффузия идентичности по Э. Эриксону) соответственно влечет за собой отсутствие понятия Другого, независимого от меня субъекта.

Приведем краткую форму stipo score form (structured interview for personality organization, предложенную John F. Clarkin, Eve Caligor, Barry L. Stern & Otto F. Kernberg, Personality Disorders Institute), использующуюся в США, в том числе при диагностике отклоняющегося поведения у подростков.

Таблица 2. Структурная нозологическая модель О. Кернберга

А. Идентичность

1.Способность вкладываться в учебу, работу, отдых, получение удовольствия.

1. Глубоко, постоянно и адекватно уделяет время работе (учебе) и досугу

2. Глубоко, постоянно и адекватно уделяет время работе/учебе ИЛИ досугу, проявляя поверхностность в другой сфере из двух.

3. Вовлеченность в работу и досуг непоследовательная и поверхностная. Может уделять больше времени какому-то одному занятию или проявлять кажущуюся вовлеченность, больше для удовлетворения нарциссизма.

4. Минимальная вовлеченность в работу/учебу или досуг

5. Отсутствие вовлеченности в работу/учебу или досуг

Школа – первая работа подростка. Регулярное ее посещение и положительные школьные оценки требуют наличия определенных социально-психологических навыков у ребенка, соответствующих возрасту, определенного уровня развития социальной компетентности и минимального уровня ориентации на достижения. Социальная компетентность состоит в способности подростка адекватно общаться как с ровесниками, так и с взрослыми. Она включает в себя как минимум коммуникативные навыки, самоконтроль, умение расслабляться, отдыхать и разрешать проблемы. Школьная дизадаптация (несостоятельность) способствует появлению эмоциональных и поведенческих расстройств, а резкое снижение успеваемости в школе при нормальном или высоком интеллекте может навести на мысль о формировании личностного расстройства или злоупотреблении подростком наркотиками или зависимостью от компьютера, интернета Очень важна объективная информация (характеристика из школы, показатель интеллекта).

Провалы в школьном образовании дают возможность вскрыть и семейный контекст консультируемого случая: какие установки у родителей на школьные достижения и поведение; разделяют ли родители ответственность за проблемы своего ребенка или они ругают школу; хвалят ли родители за школьные достижения ребенка или «учатся за него». Другими подкрепляющими или ослабляющими девиантное поведение условиями являются отношения учителей и дирекции школы с конкретным учеником: знают ли они его особенности; есть ли контакт у родителей с учителями или они находятся в конфронтации. Умение планировать отдых и развлечения также показатель «взрослости».

2.Чувство Я. Самоописание (поверхностное, глубокое); амбивалентность, постоянство чувства Я в настоящем; мнения, вкусы; нарциссические черты; чувство Я в интимных отношениях; самооценка. Выраженная тенденция к сравнению с другими для самоопределения и регуляции самооценки. Самооценка может быть неадекватно завышенной или заниженной, или колебаться от полюса к полюсу; эмоциональная регуляция отражает колебания самооценки: (от грандиозности к униженности).

1. Самоощущение хорошо интегрировано – связное, сложное, сохраняемое в течение длительного времени, вне зависимости от ситуации.

2. Самоощущение хорошо интегрировано, но нестабильно в течение длительного времени или легкие, стабильные нарушения самоощущения (например, непонимание себя).

3. Самоощущение почему-либо плохо интегрировано (не согласуется в чем-либо, поверхностное, нестойкое или противоречивое, со значимыми нарушениями (например, одновременно идеализированное и девальвированное представление о себе, устойчиво грандиозное представление о себе или устойчиво обесцененное).

4. Самоощущение плохо интегрировано: нестабильное, слишком поверхностное, противоречивое или устойчиво грандиозное/девальвированное.

5. Самоощущение не интегрировано: крайне несвязное, поверхностное хаотично нестабильное с отсутствием ощущения ядра личности.

3.Репрезентации других. Значимые фигуры в настоящей жизни. поверхностное, глубокое описание, амбивалентность, меняющееся мнение о других или целостное восприятие достоинств и недостатков родителей или друзей.

1. Представления о других хорошо интегрированы – связные и устойчивые, в разное время и в разных ситуациях

2. Представления о других хорошо интегрированы, но есть некая поверхностность или легкая нестабильность в данных представлениях или в чувствах других по отношению к опрашиваемому.

3. Представления о других в чем-то плохо интегрированы – присутствует несогласованность, туманность, поверхностность, непоследовательность, какая-либо нестабильность и противоречивость в ощущениях других или в чувствах других по отношению к опрашиваемому, описания могут быть автореферентными (со ссылкой на себя как на источник информации для себя).

4. Представления о других плохо интегрированы – несогласованные, нестойкие, противоречивые, со значимыми нарушениями; описания во многом автореференты.

5. Представления о других не интегрированы – карикатурные, хаотичные, противоречивые и крайне нарушенные; описания автореферентны.

Обычно в подростковой фазе происходит переоценка значимости родителей и других членов семьи. В связи с этим в данном контексте особую роль играет диагностика нарушенных семейных взаимоотношений (семейный анамнез).

Б. Объектные отношения

1.Межличностные отношения присутствуют\отсутствуют, сколько времени (в норме устойчивые отношения должны наблюдаться не менее года).

Отношения с ровесниками – также серьезный предиктор эмоциональных и поведенческих расстройств у подростков. Специалисту следует расспросить, кто является близким приятелем данного подростка; чем они вместе занимаются; как подросток себя чувствует в неформальной группе. Предпочтение группы старших подростков или маргинальной группы может навести на мысль о семейной дисфункции, а избегание социальных контактов – на тревожное расстройство личности или слабое развитие социальных и коммуникативных навыков. Контактируя с другими, подростки не воспринимают адекватно границы между собственными намерениями в общении и чувствами других людей.

Среди факторов, связанных с общением по горизонтали, наибольшую значимость приобретает употребление наркотиков приятелями, их установки в отношении девиантного поведения и наркотиков в частности, а также принципы построения контактов в референтной группе и ее ведущая деятельность. Так как влияние друзей на формирование отклоняющегося поведения у подростков огромно, многие лечебные программы включают приемы, направленные на коррекцию отношений с ровесниками, способствуя ослаблению связи с ними и усилению границ «Я». Несоответствие информации при расспросе должно аккуратно проверяться. Например, если подросток сообщает, что он пил пиво только дважды, оба раза вместе с друзьями, специалист может задать вопрос следующим образом: «Я в некотором затруднении. Ты сказал мне, что никогда не посещаешь „тусовки“, но упомянул бар, где иногда бывают и наркоманы». Позже, когда специалист «присоединится» к подростку, более жесткий конфронтационный подход часто необходим и эффективен.