У каждого пациента своя история

Определенное значение имеет здесь и отсутствие необходимых навыков. Врачи два года сидят в аудиториях, изучая, как распознавать и определять болезни, как соотносить симптомы с разными категориями заболеваний, но до недавнего времени было очень мало программ, обучающих студентов тому, как получать от пациента исходную информацию. Предполагалось, судя по всему, что учиться этому не нужно. Существует подспудное убеждение, что с улучшением диагностических технологий необходимость в информации, поступающей лично от пациента, значительно снизилась. Однако исследования демонстрируют, что оба убеждения неверны. Ныне в медицинских школах проводятся занятия по навыкам коммуникации между доктором и пациентом. Более того, с 2004 года студенты-медики должны подтверждать свою способность вести беседу с больным, чтобы стать дипломированными специалистами. Возможно, новому поколению врачей эти инструменты не пригодятся, но, по крайней мере, они у них будут.

Наконец, многие врачи испытывают дискомфорт от эмоций, связанных с заболеваниями. Когда пациент излагает свои жалобы, то часто ориентируется на врача – хочет, чтобы тот подсказал, какая информация могла бы ему пригодиться. Формат опроса указывает пациенту на то, чего от него ждут: фактов, и только фактов. Однако болезнь – это не просто набор симптомов. Ее течение сопряжено с возникновением определенных чувств, которые формируют и окрашивают личный опыт пациента и его восприятие болезни совершенно неожиданным для доктора образом. Семейная история, в которой наличествуют сердечные заболевания или рак, может заставить пациента преуменьшить свои симптомы. Недавно мне позвонил приятель, мужчина около шестидесяти лет, отец которого страдает болезнью сердца. У моего друга возникла боль в груди, когда он поднимался на холм. Он предполагал, что это вернулась детская астма. И был шокирован, когда я предложила ему обратиться к кардиологу. У него обнаружили две перекрытые артерии, которые далее расширили, и боль в груди прошла. Другого человека то же самое может заставить сильно преувеличить тяжесть недомогания. У меня было несколько пациентов, регулярно требовавших теста под нагрузкой, так как их очень тревожили боли в груди. Тот факт, что предыдущее обследование сердечных заболеваний не выявило, их не утешал и не успокаивал. Финансовые соображения также могут влиять на то, как пациент описывает свои симптомы.

Беспокойство относительно социального значения какой-либо болезни может осложнить процесс постановки даже простого диагноза. Я убедилась в этом на практике. Девушка, которую я осматривала, была школьницей и проходила профилактический осмотр. Со здоровьем у нее все оказалось в порядке. Когда я уже заканчивала осмотр и собиралась заняться следующим пациентом, она внезапно спросила меня о прыщике у нее на ягодице. Мог ли он появиться от того, что она сидела на полу? – настороженно спросила она. Я быстро осмотрела прыщик. Он выглядел как небольшая язвочка и располагался прямо между ягодиц. Конечно, уверила я ее, бросив взгляд на часы. Я заметила, что она обеспокоена его появлением, но не стала задавать дополнительных вопросов или осматривать пациентку более подробно, так как уже выбилась из графика. Только когда язвочка появилась несколько месяцев спустя, девушка призналась, что у ее парня был генитальный герпес в то время, когда они с ним ездили вместе на отдых, а она не убедила его использовать презерватив. Повторное возникновение язвочек указывало на герпес как на самую вероятную причину. Я упустила такой простой диагноз просто потому, что слишком торопилась, чтобы разбираться в причинах ее обеспокоенности, а она слишком стеснялась, чтобы начистоту мне все рассказать. И так случается постоянно.

Все люди лгут

Несколько лет назад мне позвонил продюсер по имени Пол Аттаназио. Он снимал телесериал, частично основанный на моей колонке в New York Times Magazine, и хотел узнать, не соглашусь ли я выступить у него консультантом. Это будет история, сказал он, о враче с плохим характером, но прекрасном диагносте. Я согласилась, предполагая, что работа будет недолгой. Сериал, получивший название «Доктор Хаус», быстро снискал восторги широкой аудитории.

Его главный герой, доктор Грегори Хаус, пренебрежительно относится к тому, что рассказывают его пациенты. Он постоянно напоминает своим ученикам, что они не должны верить их словам и описываемым симптомам, потому что «все люди лгут». В контексте сериала в этом есть доля истины. Пациенты часто лгут Хаусу, а порой и его сотрудникам, – но не потому, что лживы от природы, а из-за того, каков он сам. Доктор Хаус – самовлюбленный сноб, страдающий зависимостью, да к тому же большой педант. Это своего рода отрицательная версия Шерлока Холмса Конан-Дойла. Всем своим поведением Хаус демонстрирует своим пациентам, что их чувства и мнения относительно болезни для него не важны, и поэтому они не хотят ему о них говорить. В результате Хаус зачастую узнает лишь часть их истории.

Загадка решается только тогда, когда к нему попадает недостающая информация – либо благодаря доказательствам, которые его персонал получает, пробравшись к пациенту домой (оригинальный способ сбора анамнеза, не правда ли?), либо когда пациент, в конце концов, оказывается вынужден раскрыть свои секреты. Хаус признает важность первичного сбора данных, но считает, что проблема в лжецах-пациентах, а не в докторе, который не может наладить с ними отношения, позволяющие им поделиться с ним своей неудобной, мучительной или страшной тайной.

Эми Хсиа с самого начала знала, что сможет выяснить причину повторяющихся приступов неукротимой рвоты у Марии Роджерс, только если отыщет подсказку, которую до нее проглядели остальные. Но, выходя из палаты пациентки тем вечером, она не была уверена, что ей это удастся. Она внимательно прочитала ее карту, изучила данные анализов, собранные другими врачами при предыдущих госпитализациях, пытаясь как-то сопоставить их с общей картиной. Но на ум ей ничего не приходило. Схематичное описание симптомов и краткая история болезни ничего не добавляли к тому, что пациентка сама ей сообщила.

Хсиа еще раз задумалась о дифференциальном диагнозе. У тошноты и рвоты может быть масса причин: язва, камни в желчном пузыре, обструкция, инфекция. Гепатит, панкреатит, колит, инсульт или сердечный приступ. Но ни один из этих диагнозов не объяснял повторяющихся эпизодов рвоты у молодой девушки, анализы которой не показали никаких отклонений. Возможно, ей тоже не удастся разгадать загадку этой пациентки. Она назначила ей новое лекарство против рвоты и перешла к следующему больному.

На другое утро, когда доктор Хсиа, штатный врач и консультант (обычная тройка, занимающаяся лечением пациентов в больницах) пришли в палату мисс Роджерс с обходом, постель девушки оказалась пуста. Шум душа подсказал им, где ее искать. Это привлекло внимание Хсиа. Когда она пару часов назад заглядывала проведать девушку, та точно так же стояла под душем. Врач вспомнила, что Роджерс говорила ей, что от горячего душа тошнота отступает. Что же это за тошнота такая, которая не поддается традиционному лечению – а испробовано уже почти все, – но проходит под горячим душем?

Хсиа задала этот вопрос своей команде. Никто из них не слышал о подобном заболевании. Завершив обход, Хсиа бросилась к компьютеру. Зашла в Google и ввела запрос «неукротимая рвота проходит от горячего душа». Нажала кнопку ввода, и через секунду на экране появились ссылки на болезнь, о которой Хсиа и понятия не имела: так называемый каннабиноидный гиперемезис – длительную неукротимую рвоту (гиперемезис), связанную с продолжительным использованием марихуаны (каннабиса).

Впервые это расстройство было описано в 1996 году в статье психиатра из Австралии, доктора Дж. Г. Аллена, опубликованной в одном из австралийских медицинских журналов. Аллен писал, что к нему поступил пациент с диагнозом психогенная рвота – рвота, спровоцированная психологическими, а не физиологическими причинами. Доктор обратил внимание, что рвота у пациента сопровождалась довольно странным поведением: он постоянно принимал душ, порой по десять – двенадцать раз в день. Аллен также заметил, что во время пребывания в больнице симптомы ослабевали, но возобновлялись, как только пациент возвращался домой. Этот человек давно и в больших количествах употреблял марихуану, поэтому врач предположил, что она может провоцировать подобные приступы.

В следующие несколько лет к Аллену попадали и другие пациенты со схожими симптомами, и в 2001 году он опубликовал отчет по десяти случаям расстройства, которое назвал каннабиноидным гиперемезисом. Каждый из этих пациентов ежедневно курил марихуану; у каждого были приступы тошноты и неукротимой рвоты. Все принимали марихуану много лет до того, как приступы начались. И, что особенно примечательно, девять из десяти пациентов указывали на то, что горячий душ облегчал их состояние, хотя никакие медикаменты не помогали. Симптомы прекращались, когда пациенты бросали употреблять марихуану. И возникли снова у троих из десяти, которые продолжили ее употребление. Дальше следовали ссылки на другие подобные случаи по всему миру.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Agency for Healthcare Research and Quality. Исследовательское подразделение Национального института здравоохранения.