У каждого пациента своя история

На пациента, который по определению болен, а зачастую испытывает еще и усталость, и физический дискомфорт, ложится непростая задача: рассказать доктору, что с ним случилось, таким образом, чтобы тот смог спасти ему жизнь. Разумеется, тут могут возникать ошибки и неопределенность. Это «дедуктивный процесс в условиях неопределенности, зачастую при неполных и не всегда надежных исходных данных», – говорит Джером Кэссирер, бывший главный редактор New England Journal of Medicine, один из первых и самых вдумчивых современных авторов, пишущих о диагностике.

Процесс диагностики запутанный, а в поисках ответа приходится полагаться на ненадежные свидетельства – как людей, так и техники, – но, какой бы проблематичной ни казалась вероятность этого, ответ в большинстве случаев находится, и врачи спасают людям жизни.

В большинстве случаев, но не всегда. Вероятность ошибки сохраняется все равно.

Ни для кого не новость, что медицинские ошибки – вещь распространенная. В 1999 году Институт медицины, подразделение Национального института здравоохранения США, выпустил доклад на эту тему: «Человеку свойственно ошибаться». В этом ныне широко известном докладе авторы утверждали, что ежегодно от медицинских ошибок умирает до 98 000 пациентов – как если бы ежедневно в течение года терпел катастрофу пассажирский авиалайнер. После выхода доклада с медицинскими ошибками началась борьба, плодами которой мы пользуемся до сих пор.

В докладе не учитывались ошибки при диагностике. А между тем они составляют значительную часть ошибок в медицине вообще. В зависимости от того, на какое исследование полагаться, это первая или вторая по частоте причина судебных процессов против врачей. Исследования показывают, что от 10 до 15 % пациентов, обращающихся за первичной медицинской помощью – в отделения скорой помощи, к терапевтам, семейным врачам и педиатрам – получают неверный диагноз. В основном эти ошибки не имеют серьезных последствий – люди либо поправляются сами, либо возвращаются к врачу, если их состояние ухудшается, но и доктора, и пациенты всегда боятся ошибочных диагнозов, потому что те могут причинять вред и даже убивать. Проанализировав данные из более чем 30 000 медицинских карт, ученые выяснили, что диагностические ошибки стали причиной 17 % случаев неблагоприятного течения болезней.

Врачи совершенствуются в деле постановки диагнозов. Анализы и сканирования позволяют распознавать такие заболевания, которые раньше выявляли только при вскрытии. Хотя результаты аутопсий показывают, что количество таких случаев за последние несколько десятилетий остается стабильным, следует учитывать, что собственно вскрытий сейчас проводится значительно меньше. Исследование, проведенное в больнице при университете Цюриха, Швейцария, где аутопсия проводится в 90 % случаев, показало, что в последние десятилетия количество упущенных или ошибочных диагнозов неуклонно снижается. Данные американского Агентства по исследованиям в области здравоохранения и контролю его качества[1] демонстрируют ту же тенденцию – вновь с учетом сокращения общего количества вскрытий.

И все же диагностические ошибки по-прежнему страшат и врачей, и пациентов, так что в последнее время на них обращают все больше внимания. Первая в истории конференция по данному вопросу – один из верных признаков растущего исследовательского интереса – состоялась в Фениксе в 2008 году. Агентство по исследованиям здравоохранения и качества, отвечающее за улучшение медицинских услуг в стране, распределило первые гранты на изучение данного вопроса осенью 2007 года.

Исследования, посвященные диагностическим ошибкам, как и исследования диагностического процесса вообще до сих пор являются достаточно новаторской областью. Нет даже точного определения того, что считается диагностической ошибкой. Пациент может подразумевать под этим понятием совсем не то, что врач.

Например, когда ко мне обращается человек с воспаленным горлом и температурой, я проверяю его на ангину и, если не обнаруживаю ее, отправляю его домой с диагнозом «вирусная инфекция». Но всех таких пациентов я предупреждаю, что, по моим ожиданиям, будет дальше: через день – два им должно стать лучше. В противном случае я прошу их снова обратиться ко мне. Дело в том, что, хотя это в большинстве случаев действительно оказывается вирусной инфекцией, быть уверенной на 100 % я не могу. Вероятность ошибки присутствует всегда. Анализ может дать неверный результат. У пациента может оказаться мононуклеоз. Или бактериальный тонзиллит. Или рак.

Я не могу покопаться под капотом и сказать, что надо поменять свечи, как делает автомеханик, который чинит вашу машину. Вместо этого я слушаю звук мотора и, базируясь на косвенных данных, которые мне удается собрать, делаю обоснованное и информированное предположение о том, что, возможно, происходит в вашем организме.

Если я отправила пациента домой с диагнозом «вирусная инфекция», но ему не стало лучше и он вернулся назад, – можно ли считать это диагностической ошибкой? Да, диагноз поставлен неверно. Но ошиблась ли я? Следовало ли мне поступить по-другому?

Я могла бы действовать точнее. Отправить пациента к отоларингологу, чтобы тот обследовал его специальными инструментами. Запросить биопсию красных и отечных тканей, чтобы подтвердить свой диагноз. На это потребовалась бы куча времени и ресурсов, пациент испытал бы сильный дискомфорт, а стоимость лечения взлетела бы до небес. Но даже в этом случае 100-процентной уверенности у меня бы не было. В медицине неопределенность – это воды, в которых плаваем мы все.

А когда речь идет о чем-то посложнее, чем красное горло, шансы ошибиться возрастают в разы. Врачи – куда чаще, чем их пациенты, – сознают, что некоторые ошибки неизбежны. С первого момента, когда врач встречается с пациентом, он начинает прикидывать возможные причины его симптомов – это называется дифференциальной диагностикой. По мере выяснения истории болезни этот список видоизменяется – одни болезни из него исчезают и сменяются другими, которые больше соответствуют словам пациента, результатам осмотра или анализов. К концу встречи у врача имеется окончательный список возможных подозреваемых.

Если врач все тщательно обдумал, велика вероятность, что один из этих возможных диагнозов верный. Но тогда получается, что все остальные, по определению, ошибочны. Наш путь следования к истине усеян ошибками. Очень важно всегда иметь несколько вариантов, потому что медицина – непростая наука, и организмы могут отличаться друг от друга. Часто бывает так, что у нас есть предполагаемый диагноз, но мы все равно продумываем план Б, потому что у пациента совсем не обязательно окажется наиболее вероятное заболевание. Нас учат всегда задавать себе вопрос: если не это, то что еще у него может быть?

Иногда проблема заключается и в недостаточной осведомленности. Именно так произошло в случае с Кристел Лессинг. У нее оказалось редкое проявление необычного заболевания. Как и в любой области, в медицине один человек не может знать все.

В ее случае произошли ошибки и в рассуждениях. Признание отказа печени за основную проблему стало поворотным моментом в рассуждениях Валерстайна, в то время как от врачей, лечивших ее до него, это осознание ускользнуло.

Ошибки были совершены и при сборе анамнеза со слов пациентки. Валерстайн обратил внимание на то, что «кровавая диарея» на самом деле ограничилась несколькими эпизодами в тот день, когда девушку доставили в госпиталь. И он же первым обнаружил при осмотре увеличенную и уплотненную печень – указание на то, что этот орган не в порядке, вопреки показаниям анализов. Отклонения, обнаруженные в анализах крови, также были истолкованы неверно. Пожелтение кожи Кристел изначально приписали гибели эритроцитов. Когда дальнейшие исследования выявили, что их уничтожение не является результатом нарушения работы иммунной системы, один лишь Валерстайн подумал о других причинах подобного феномена. Исследования показывают, что диагностические ошибки – как в данном случае – часто происходят в результате целой цепочки неверных действий, совершенных в процессе.

Решение в этом случае – как и во многих других – крылось в правильном использовании инструментов, имеющихся в распоряжении врачей. Валерстайн внимательно выслушал саму пациентку, провел тщательный физический осмотр и обратил внимание на важные показатели в лабораторных данных. Только после этого он смог связать информацию о течении болезни со своими знаниями и поставить диагноз. Вот каким образом сложились фрагменты головоломки.

Рассказывая вам эти истории, я стараюсь дать вам почувствовать себя на месте врача – испытать то же ощущение неопределенности перед лицом пациента, которого болезнь может убить. Я хочу показать вам, как работает медицинский ум, перед которым стоит задача точно понять, чем болен пациент. Вот почему я разделила эту книгу на главы, которые соответствуют шагам, совершаемым врачами при работе с каждым пациентом. Они посвящены конкретным инструментам, которыми мы располагаем, тому, как эти инструменты работают, и тому, как ошибки порой сбивают нас с пути. Чем более открыто врачи будут говорить о своей профессии, тем легче пациентам будет понять, как они сами могут способствовать процессу лечения.

Книга основана на публикациях из журнальной рубрики, которую я последние шесть лет веду в New York Times Magazine. В ней я делюсь с широкой аудиторией удивительными историями из области диагностики. Свою коллекцию я (без всяких далеко идущих планов) стала собирать много лет назад, когда сама только начинала медицинскую карьеру.

Медицинское образование у меня второе. До него я много лет работала на телевидении, в новостях, преимущественно с медицинской тематикой и в основном на канале CBS. Но однажды, когда мы снимали сюжет с другим нашим корреспондентом, доктором Бобом Арно, он у меня на глазах спас пожилой женщине жизнь. Он должен был снимать рафтинг на порогах, но внезапно исчез с плота, за которым я следила по монитору. Мы с моим оператором перевели камеру и обнаружили, что он уже на берегу реки, вытаскивает пожилую женщину на камни. Оператор сфокусировался на них: я с изумлением смотрела, как Боб проводит сердечно-легочную реанимацию и как женщина постепенно возвращается к жизни.

Я не сразу после этого ушла с телевидения, чтобы отправиться прямиком в медицинскую школу, но идея зародилась у меня именно тогда, и она указала мне на скрытое недовольство моей работой на телевидении. Телевидение обращается к миллионам, но по-настоящему трогает лишь единицы. Медицина затрагивает меньше людей, но тем, кто обращается к ней, она может спасти жизнь.

Поэтому я окончила двухгодичный курс в Колумбийском университете, а затем поступила в Йель, в Школу медицины. Ординатуру я проходила по программе внутренней медицины Йельского университета, и осталась там же, чтобы лечить пациентов и учить будущих врачей.

Поступая в медицинскую школу, я думала, что буду заниматься патофизиологией – наукой, объясняющей, что происходит в организме, когда мы заболеваем. И я действительно полюбила эту область и до сих пор работаю в ней. Но также меня привлекали истории, которые рассказывают доктора – о неожиданных диагнозах, когда загадочные симптомы, не находящие объяснения, внезапно укладываются в стройную картину. Эти истории я с удовольствием пересказывала моему мужу и друзьям за обеденным столом.

Я и до того много лет соприкасалась с медициной, и потому считала, что хорошо знаю, как она работает. Но такие истории открывали для меня ее новый аспект – известный докторам, но редко обсуждаемый вне академических кругов. В своей колонке и теперь в этой книге я пытаюсь открыть читателю ту сторону медицины, которую считаю одновременно увлекательной и принципиально важной. Увлекательной, потому что процесс разгадывания загадки, связанной с болезнью пациента, напоминает детективное расследование – он запутанный, но в результате приносит большое удовлетворение. И важной, потому что любой из нас может когда-нибудь оказаться тем самым пациентом. Чем больше вы знаете о процессе, тем лучше сможете понимать врача и ему помогать.

Часть первая

У каждого пациента своя история

Глава 1

Факты и то, что кроется за ними

Когда доктор Эми Хсиа, ординатор второго года обучения, вошла в бокс пациентки в отделении неотложной помощи, она увидела, что девушка наклонилась над большим розовым тазом. Девушка подняла глаза на доктора, и по ее лицу покатились слезы.

– Я больше не могу, – простонала 21-летняя Мария Роджерс.

Она поступила в отделение рано утром, и ей дали уже два препарата против рвоты, с которой она обратилась, – но те, судя по всему, не помогли.

– Такое впечатление, что последние девять месяцев я только и делаю, что хожу по врачам или лежу в больницах, – пожаловалась пациентка.

Вот и сейчас ее пришлось госпитализировать. До прошлого Рождества она была совершенно здорова. Но когда приехала домой, повидалась с семьей и друзьями и уже собиралась возвращаться в колледж, у нее началось необычное расстройство. Она не могла есть. Любой запах – особенно запах пищи – вызывал тошноту. Но рвоты не было. Поначалу.

На следующий день, когда она ехала за рулем обратно на учебу, все тело внезапно покрылось холодным потом, и ей пришлось высунуть голову в окно – ее вырвало. Единожды начавшись, рвота никак не проходила.

– Даже не знаю, как мне удалось добраться – каждые пару минут приходилось останавливаться из-за рвоты.

По возвращении в общежитие первые пару дней семестра она провела в постели. Когда вернулась на занятия, друзья в шутку сказали, что так ее организм избавлялся от излишков, накопленных за каникулы. Но она чувствовала себя нормально и не собиралась придавать недомоганию особого значения.

Пока оно не повторилось. И еще раз. И еще.

Приступы всегда проходили одинаково. Пару часов ее мучила тошнота, а потом начиналась рвота, которая могла продолжаться несколько дней. Не было ни жара, ни диареи; никаких судорог и даже болей. Она перепробовала все лекарства, которые можно было купить в аптеке без рецепта: «Тамс», «Пепсид», «Пепто-Бисмол», «Прилосек», «Маалокс». Ничего не помогало. Мысль о том, что приступ может начаться в любой момент, без предупреждения, постоянно преследовала ее.

Дальше она стала обращаться с приступами к врачам. В больнице ей делали тест на беременность, и когда он – неизменно – оказывался отрицательным, ставили капельницу с жидкостями и «Компазином» (средством от рвоты), а через день или два выписывали. Не закончив семестра, она бросила учебу и уехала домой.

Мария решила обратиться к семейному врачу. Он ничего не смог сказать и направил ее к гастроэнтерологу, который назначил гастроскопию, колоноскопию, рентген желудка с барием, компьютерную томографию брюшной полости и мозга. У нее взяли кровь на болезни печени, болезни почек и еще на целый ряд редких наследственных заболеваний, о которых она никогда не слышала. Никаких отклонений обследования не выявили.

Еще один специалист предположил, что это абдоминальная мигрень. Головные боли при мигрени вызываются нарушением мозгового кровообращения. Иногда такие же нарушения могут происходить и в кишечнике, провоцируя рвоту и тошноту – гастроинтестинальный эквивалент боли в голове. Врач назначил Марии лекарство для предотвращения подобных симптомов и еще одно – на случай, если они все-таки возникнут. Когда это не помогло, попробовал другую схему. Но и она не сработала, так что больше девушка к нему не обращалась.

Самое странное, сказала она доктору Хсиа, что во время приступов ей становилось легче, если она принимала горячий душ. Не прохладный и не теплый, а именно горячий: когда она стояла под водой такой температуры, какую едва могла выносить, рвота прекращалась, и тошнота начинала отступать. Пару раз она обращалась в госпиталь только потому, что дома заканчивалась горячая вода.

Кто-то из подруг предположил, что у нее может быть пищевая аллергия, поэтому Мария отказалась практически от любой пищи, кроме имбирного эля и соленых крекеров. И поначалу это даже помогало. Но два дня назад она проснулась с уже знакомой тошнотой. И с прошлого утра ее непрерывно рвало.

Мария Роджерс была невысокая, чуть полноватая, с густыми темными волосами, собранными на затылке резинкой. Ее оливковая кожа выглядела чистой, хотя и бледной. Глаза опухли от слез и усталости. Она явно плохо себя чувствовала и была сильно расстроена, подумала Хсиа, но не была похожа на хроническую больную.

«Как часто происходят приступы тошноты?» – спросила она девушку. Та сказала, что примерно раз в месяц. «Они как-то связаны с менструальным циклом?» – с надеждой задала Хсиа следующий вопрос. Мария отрицательно покачала головой. Они начинаются как правило после еды? Или от голода? От усталости? От стресса? Нет, нет и еще раз нет. Девушка ничем не болела и не принимала никаких лекарств. Курила время от времени – пачки сигарет могло хватить на неделю, а то и дольше. Выпивала – преимущественно пиво, и преимущественно по выходным, когда ходила куда-нибудь с друзьями.

Мать ее была алкоголичкой и умерла несколько лет назад. Бросив колледж, девушка поселилась с отцом и сестрой, но через пару месяцев переехала в квартиру неподалеку от них, которую снимала с подругами. Не держала домашних животных, не совершала никаких путешествий весь прошлый год. Насколько ей было известно, не контактировала ни с какими отравляющими веществами. Хсиа быстро ее осмотрела. Звуки пищеварения были тише обычного, живот слегка напряженный, но оба эти симптома объяснялись, скорее всего, неукротимой рвотой. Никаких признаков воспаления желчного пузыря, увеличенной печени или селезенки. В остальном также никаких отклонений.

«Выходя из бокса, – рассказывала мне Хсиа позже, – я понимала, что что-то упускаю, но понятия не имела, что именно. Не знала даже, что буду проверять».

Больше, чем просто факты

Доктор Хсиа была ординатором в Медицинском центре Йельского университета, где я ныне преподаю. Она рассказала мне о Марии Роджерс, зная, что я собираю интересные случаи и иногда пишу о них в своей колонке в New York Times Magazine. Размышляя об этом случае, Эми Хсиа с самого начала знала, что если и разберется в причинах происходящего с пациенткой, то не потому, что обладает особыми познаниями, – ведь до этого девушку осматривало немало специалистов. Нет, если она и выяснит, что происходит с Марией, то только благодаря какой-то зацепке, подсказке, которую проглядели остальные.

Такие подсказки стоит искать именно в истории, которую рассказывает пациент. Это наш самый старый диагностический инструмент. И, как часто выясняется, самый надежный. Действительно, подавляющее большинство диагнозов – от 70 до 90 % – ставится исключительно на основании истории пациента. Но, хотя это давно известно, зачастую ни доктор, ни пациент не придают должного значения тому, что пациент рассказывает в процессе постановки диагноза. А ведь эта информация имеет принципиальное значение. Ни один из наших высокотехнологичных методов не дает такого количества точных диагнозов. То же самое касается и физического осмотра. У нас нет другого способа получить эту информацию. Именно из разговора с пациентом мы черпаем основные данные, на основании которых ставим диагноз. Более того, очень часто сказанное в ходе этого разговора может сыграть важную роль в жизни пациента уже после того, как диагноз поставлен.

Когда вы идете к врачу – к любому, – велики шансы, что вам зададут вопрос, на что вы жалуетесь. Большинство пациентов готовы к нему: они знают, что будут отвечать, потому что уже рассказывали свою историю друзьям и родным. Но не менее велика вероятность, что им не дадут закончить этот рассказ.

Врачи часто превращают эту первую стадию диагностического процесса в подобие допроса (как доктор Джо Фрайди, говорящий «только факты, мэм»), а пациента – в случайного свидетеля преступления, которому нельзя полностью доверять и который может разве что в общих словах поведать о том, что видел. С этой точки зрения история пациента имеет значение только как способ раздобыть первоначальные сведения о проблеме.

Из-за такого «следовательского» подхода врачи часто перебивают пациентов в процессе разговора. В записях бесед между врачом и пациентом, когда оба знали, что разговор фиксируется на пленку, доля времени, приходившегося на реплики врача, превышала 75 %. Сама беседа при этом была совсем недолгой. Другое исследование показало, что врачи прерывали пациента примерно через шестнадцать секунд после начала его рассказа – а некоторые даже через три.

И после того как пациента прервали, он уже не возобновлял свой рассказ. Записи продемонстрировали, что меньше 2 % пациентов смогли договорить до конца, прежде чем врач их перебил.

В результате у доктора и пациента складывается совершенно разное мнение и о визите, и о болезни. Исследование за исследованием показывают, что при опросе после приема врач и пациент расходятся в оценке либо цели визита, либо жалоб пациента. В одном из отчетов сообщается о том, что более половины пациентов, которых опрашивали после приема у врача, имели жалобы, которые им просто не дали возможности изложить. В других отчетах врач и пациент расходились по существу основной жалобы пациента – то есть причины, по которой он обратился к врачу, – в 25–50 % случаев. Все это информация, которую можно получить только от пациента, и все равно она зачастую не доходит до врача. Доктор Джордж Бэлинт, один из самых ранних авторов, обративших внимание на данную тему, предупреждал: «Если вы задаете вопросы, то получаете ответы – и ничего больше». Вы не узнаете полной истории пациента, а ведь в ней могут содержаться ответы не только на вопросы что, где и когда, которые еще можно получить при опросе, но зачастую и те самые важнейшие «как» и «почему».

Более того, сам задавая вопросы, врач подводит пациента к описанию симптомов, соответствующих предполагаемой болезни. И хотя в большинстве случаев его предположение подтверждается, с некоторыми пациентами может случиться по-другому. Великий литературный сыщик Шерлок Холмс много рассуждает о разнице между ходом мыслей и действий конкретного человека и человека вообще. Холмс говорит Ватсону, что можно точно сказать, как поступит в определенном случае человек вообще, но нельзя быть уверенным, что сделает одна конкретная личность. Именно эту разницу между «человеком вообще» и конкретным человеком врач может упустить.

«Гораздо важнее понять, что за пациент страдает от болезни, чем какая болезнь напала на пациента», – внушал Ослер своим ученикам в начале ХХ века. Эта его максима сохраняет актуальность даже при наших диагностических технологиях и гораздо лучшем представлении о патофизиологии заболевания – и исследования это подтверждают.

Сбор анамнеза должен проходить в сотрудничестве между врачом и пациентом. Один доктор, часто высказывающийся на данную тему, использует метафору двух писателей, работающих над одним романом: они передают черновик друг другу до тех пор, пока оба не будут полностью удовлетворены. «Вклад пациента в этот процесс уникален: только он может сообщить частные, личные факты, касающиеся его жизни и болезни». Врач же привносит сюда свои знания и умение описать историю таким образом, чтобы она имела смысл и для него – с ее помощью он будет ставить диагноз, – и для пациента, которому предстоит вписать этот случай в общую канву своей жизни.

Но если процесс сбора анамнеза так важен для постановки диагноза, почему же мы не справляемся с ним? Тому имеется несколько причин.

Во-первых, большинство исследователей, врачей и пациентов согласятся, что важную роль здесь играют временные рамки. Прием у врача длится в среднем 22 минуты. Хотя может показаться, что врачи тратят на пациента все меньше времени, в действительности за прошлые 20 лет этот показатель увеличился. В 1989 году средняя продолжительность приема составляла шестнадцать минут. Но, несмотря на это дополнительное время, и врачи, и пациенты нередко утверждают, что прием все равно был слишком коротким.

Из-за этого врачам приходится фокусироваться на конкретных вопросах, чтобы получить информацию, которая, по их мнению, поможет им быстро поставить диагноз. Однако совершенно ясно, что попытки сэкономить время на сборе анамнеза приводят к недопониманию между доктором и пациентом и к упущению важной информации. Как и многие «короткие» пути, экономия времени нередко приводит к тому, что лечение затягивается и на него тратится куда больше времени, чем ушло бы на вдумчивую первичную беседу с пациентом.

Исследования показывают, что при правильном сборе анамнеза врачам приходится назначать меньше обследований и дополнительных консультаций – опять же, тратя меньше времени. Некоторые исследователи утверждают, что правильно проведенный разговор с пациентом в действительности может даже сокращать время приема. Кроме того, пациент в этом случае более склонен следовать рекомендациям доктора, а количество судебных исков значительно снижается.