Хрупкий мозг. Инсульту не быть?

П. Г. Шнякин, Н. В. Исаева, А. В. Протопопов

Хрупкий мозг. Инсульту не быть?

© Шнякин П.Г., Исаева Н.В., Протопопов А.В

© ООО «Издательство АСТ»

* * *

Посвящается нашим родителям

Зачем ещё одна книга об инсульте?

(Вместо предисловия)

Существует достаточно много научных и научно-популярных книг об инсульте, и мы, взявшись за данную рукопись, не преследовали цели сказать что-то принципиально новое, о чем ещё не написано или написано недостаточно полно. Работая на базе регионального сосудистого центра и являясь действующими врачами разных специальностей (нейрохирург, невролог, рентгенэндоваскулярный хирург), мы каждый день принимаем и лечим пациентов с инсультом, проводим его профилактику. И, естественно, каждый день мы разговариваем с ними и их родственниками о причинах инсульта, о методах его лечения и последующей реабилитации, о профилактике. За многие годы у нас сформировались свои, на наш взгляд, оптимальные способы подачи информации про инсульт, собственные истории, часто с использованием аналогий и метафор и яркими примерами из клинической практики.

Обобщая наш совместный опыт, в этой книге мы постарались рассказать об инсульте через запоминающиеся случаи, необычные ассоциации и интересные факты, выдерживая достаточно высокий медицинский уровень материала, но с лёгкой и простой подачей для читателя-немедика (хотя, на самом деле, и для медиков тоже будет очень полезно!). Именно «полезно» – это ключевое слово данной книги. Каждая глава написана так, чтобы читатель смог вынести из неё не просто новые знания, а руководство к действию, способное спасти жизнь и сохранить здоровье своё и близких людей.

С наилучшими пожеланиями, коллектив авторов

Инсульт – это то, что бывает с другими?

Зачем обычному человеку знать, что такое инсульт, каковы его симптомы и методы лечения? Ведь есть специалисты в больницах, которые учатся врачебному искусству много лет и знают про это все (или почти все). Стоит ли тратить время на получение каких-то непрофессиональных знаний? Самим написанием этой книги мы отвечаем: стоит! Инсульт – это заболевание, которое может случиться, как гром среди ясного неба, с любым человеком (не обязательно даже пожилым!) на работе, дома, на улице. И от грамотных действий окружающих зачастую зависит его жизнь и возможность не остаться инвалидом. Это не преувеличение! Даже если человек осознает, что у него проблема, из-за нарушения речи и слабости в конечностях он не сможет никому сообщить о ней и тем более самостоятельно вызвать скорую помощь.

Несколько лет назад вместе с местной телекомпанией мы провели социальный эксперимент, в котором актёр из драматического театра падал посреди оживлённой городской площади и изображал пациента с инсультом. Было достаточно неожиданно наблюдать «из засады», как некоторые люди проходили мимо него, даже не пытаясь разобраться, что случилось. Правда, многие всё же останавливались, что-то спрашивали и потом шли дальше. Когда мы догоняли этих людей и задавали вопрос, почему они не помогли, они отвечали, что это просто пьяный человек, который языком не волочет (а на деле имитировалось нарушение речи, как при инсульте). Вот тогда нам действительно стало страшно, каждый про себя подумал: «А если бы с реальным инсультом на месте актёра оказался близкий нам человек…» И мы решили посвятить львиную долю своего времени не только непосредственному лечению пациентов в стационаре, но и работе с населением по разъяснению, что такое инсульт, каковы его симптомы, методы профилактики, о чём будет подробно рассказано в следующих главах книги.

Кому-то может показаться, что мы говорим о каком-то диковинном «звере», который встречается у чужих бабушек и дедушек, и знакомство с ним заканчивается всегда плохо. Нет, ИНСУЛЬТ – это не только про бабушек и дедушек, ЭТО ОБО ВСЕХ НАС (и даже, к сожалению, иногда о детях).

Ежегодно в мире инсульт поражает от 10 до 12 млн человек, при том, что в России заболевает около 450 000 людей. 450 000! Это численность населения, например, города Курска!

Представьте себе (на примере какого-нибудь фантастического голливудского фильма), что все жители Курска (не дай Бог, конечно) заболели в течение 1 года инсультом. Согласитесь, очень жутко. Когда же 450 000 человек переносят инсульт на протяжении года относительно равномерно по всей территории России, выглядит уже не так страшно (НО НА САМОМ-ТО ДЕЛЕ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ НЕ МЕНЯЕТСЯ!).

Карта Курской области

Если перевести количество заболевших в год на численность населения России (146,8 млн человек на 2018 г.), то получится, что инсульт в России поражает (конечно, очень в среднем) 1232 человека в день, 51 человека в час и, наконец, 1 человека в течение 1,5 минуты. То есть пока вы читаете эту главу (если вы не обладаете феноменальным скорочтением), у кого-то в России, очень вероятно, случился инсульт, и, как уже было сказано, жизнь и судьба пострадавшего во многом зависят от окружающих, которые распознают (или не распознают) инсульт, своевременно вызовут скорую помощь, чтобы доставить пациента в клинику, где применят все самые современные методы лечения.

О том, как распознать инсульт, почему так важно очень быстро вызвать скорую помощь и как в современных условиях лечат нарушения мозгового кровообращения – в последующих главах, а для того, чтобы легче было понять их, вначале мы коротко расскажем об устройстве нашего мозга и о том, почему при его «поломке» возникают те или иные симптомы.

Немного о мозге

Мозг – самая сложная структура во Вселенной. Пока никто ничего сложнее не обнаружил и не изобрёл. Сам этот факт заставляет очень серьёзно и с глубочайшим почтением относиться к здоровью своего мозга и профилактике его заболеваний.

Прежде чем говорить о таком грозном враге мозга, как инсульт, необходимо немного рассказать о самом мозге (как он устроен, как работает, в чём нуждается), чтобы лучше понять его страдания во время болезни.

Головной мозг состоит из двух больших полушарий, ствола и мозжечка и внешне немного напоминает гриб.

Полушария головного мозга с покрывающей их корой являются центром нервной системы, отвечающим за движения всех частей нашего тела, их чувствительность, за возможность говорить и воспринимать речь других, а также писать и читать, узнавать лица близких и друзей и выполнять множество других функций, каждая из которых расположена на определённом участке головного мозга. Функций так много, что все центры не уместились бы на коре, будь она гладкой, поэтому и образовались извилины, существенно увеличивающие её общую площадь.

Головной мозг человека и белый полевой гриб

Расположение некоторых центров в коре головного мозга

Таким образом, понятно, что симптомы у человека с поражением головного мозга, в том числе с инсультом, будут определяться расположением патологического очага в той или иной структуре головного мозга и вызывать, соответственно, или слабость в конечностях, или нарушение речи, или неспособность узнавать предметы и много других проблем, а при больших поражениях, которые могут захватывать почти всё полушарие, симптоматика становится очень разнообразной за счёт вовлечения большого количества нервных центров.

Стоит отметить, что в отличие от перечисленных ранее функций, высшие способности мозга, такие как память, мышление, внимание, воображение, не имеют чёткого и точного расположения в коре головного мозга и являются результатом взаимодействия многих его структур и даже всего мозга в целом.

Под полушариями головного мозга расположен мозжечок, название которого дословно с латыни переводится как «маленький мозг». Действительно он, как и большой мозг, имеет два полушария, а между ними расположено образование, называемое достаточно жутко – червь. Оба полушария мозжечка и червь отвечают за координацию движений в теле и конечностях, мышечный тонус и ещё целый ряд функций. Кстати, в разрезе мозжечок очень похож на дерево с кроной.

Среди красоты и статности больших полушарий и мозжечка ствол мозга выглядит более чем скромно. При этом скромность его кажущаяся, а значение огромное, так как на небольшом участке ствола головного мозга расположены жизненно важные центры дыхания, кровообращения, ряд структур, активизирующих большие полушария (ретикулярная формация), и многое другое.

Если при повреждении больших полушарий и мозжечка возможны ситуации, когда у человека не будет наблюдаться никаких неврологических нарушений, то учитывая очень плотное и концентрированное расположение всех важнейших структур и нервных проводников в стволе головного мозга, его поражение всегда характеризуется появлением неврологических симптомов, а тяжёлое повреждение сопровождается высокой смертностью.

Мозжечок в разрезе и силуэт дерева

В среднем человеческий мозг весит в пределах 1200–1400 г и состоит из 100 миллиардов нервных клеток (нейронов). При этом каждый нейрон имеет до 10 000 связей с соседними нейронами посредством своих отростков, что приближает общее число межнейрональных связей к астрономической цифре.

Наш мозг так устроен, что левое полушарие отвечает за правую половину тела, а правое полушарие – за левую.

Поэтому при поражении левого полушария страдает правая половина тела, а при поражении правого полушария – левая. Вместе с тем некоторые функциональные центры расположены только в одном полушарии. Например, центр речи у правшей находится в левом полушарии, а у левшей – в правом. Следовательно, у правшей поражение левого полушария будет сопровождаться нарушением речи, а правого – нет, и наоборот.

Нейроны (слева) и звёздное небо

Отношение полушарий мозга к сторонам тела

Головной мозг человека обладает очень важным свойством, которое в медицине называется пластичностью. Это способность неповреждённых участков брать на себя функцию поражённых. Так, после перенесённой черепно-мозговой травмы или инсульта при правильной и своевременной лекарственной терапии и реабилитации с течением времени соседние с поражённой зоной здоровые участки могут «научиться» работать за неё. Пластичность мозга очень высока у детей и молодых людей и снижается с возрастом. В ряде заболеваний, когда патологический процесс развивается медленно (например, доброкачественная опухоль), соседние непоражённые участки мозга успевают «научиться» и взять на себя функцию поражённых структур. Именно поэтому мы иногда видим пациентов с большими доброкачественными опухолями мозга, предъявляющих минимальные жалобы, а то и вообще без жалоб. Но если заболевание случается остро, как, например, в случае с инсультом, в ближайшем периоде ни о какой компенсации речь не идёт, и только со временем, в том числе с помощью современных реабилитационных методик, запускается процесс обучения здоровых структур функции поражённых.

Головной мозг состоит не только из нервных клеток (нейронов), но и из большого количества так называемых «глиальных» (астроциты, олигодентроциты), которых примерно в десять раз больше, чем нейронов. Они участвуют в обеспечении обмена веществ в нервных клетках, их защите, проведении нервного импульса.

Головной мозг очень избирателен в питании и потребляет для получения энергии исключительно глюкозу, при этом своих запасов глюкозы он не имеет и очень сильно зависит от системы доставки её с кровью.

Как ни странно, но в других структурах нашего тела как раз (как правило) имеется запас питательных веществ, в том числе глюкозы (в виде вещества гликогена, который есть даже в мышцах!). А так как в головном мозге нет запасов питательных веществ, нарушение доставки даже на несколько минут может привести к гибели вещества головного мозга (инфаркту мозга). Здесь можно провести аналогию: головной мозг – это такой современный прогрессивный человек, который решил отказаться от холодильника, не имеет запасов и питается за счёт службы доставки, в то время как его соседи имеют холодильники разной величины и запас продуктов. Всё бы ничего, но получается, что прогрессивный житель сильно зависит от службы доставки и может остаться голодным, если доставщик продуктов попадет в большую пробку или аварию.

Масса мозга составляет около 2 % от массы тела, при этом на его работу уходит примерно 20 % всех полученных организмом калорий.

Питательные вещества с кровью поступают в головной мозг по 4 артериям: двум сонным и двум позвоночным. Эти крупные артерии на основании мозга соединяются между собой в кольцо (Виллизиев круг), обеспечивая непрерывный кровоток.

Артериальная система головного мозга

Для полноценной работы мозг должен получать адекватное кровоснабжение, то есть через него должно проходить строго определённое количество крови, которое подсчитано учёными: 45–65 мл в минуту на 100 г мозга. Если нарушается приток крови и этот показатель снижается до 10 мл, наступает необратимое повреждение – инфаркт. При полном прекращении поступления крови в мозг по всем артериям (например, при остановке сердца) необратимые изменения развиваются в течение 6–8 минут.

Безусловно, для нормального функционирования головного мозга важна как система доставки, так и система своевременной утилизации крови, обеднённой кислородом и насыщенной углекислым газом. Систему утилизации обеспечивают вены мозга (которые бывают поверхностными и глубокими), откуда венозная кровь попадает в крупные коллекторы, так называемые «венозные синусы», и уже из них вытекает в правую и левую внутренние яремные вены.

Таким образом, проблемы, ведущие к заболеваниям мозга, в том числе инсульту, могут касаться как системы доставки – артерий головного мозга, так и системы утилизации – вен головного мозга. Поэтому нарушения кровообращения в головном мозге происходят как за счёт нарушения проходимости по артериям (артериальные тромбозы с развитием инсульта), так и вследствие нарушения оттока по венам (венозные инсульты). Первых значительно больше, чем вторых. При этом венозные инсульты несколько чаще встречаются у молодых пациентов.

В рамках данной главы хотелось бы опровергнуть расхожее мнение о том, что «нервные клетки не восстанавливаются». Это не более чем миф, причём опровергнутый ещё в 80-х годах прошлого столетия, когда профессор Фернандо Ноттебом (США) показал, что у самцов канареек процесс образования новых нервных клеток регулярно происходит в центре мозга, отвечающем за пение птицы. Конечно, нельзя даже представить, чтобы у самого главного органа в теле человека не было бы способности к регенерации новых клеток. Просто новые нервные клетки получаются не путём деления материнской (как в большинстве органов), а вновь образуются из имеющихся в мозге стволовых клеток!

Мы специально не будем дальше углубляться в анатомию и физиологию головного мозга (об этом написано достаточно много книг), чтобы основное внимание направить на главную тему – инсульт. Однако даже из краткого изложения становится понятным, что мозг уникален и при этом достаточно хрупок. Многие болезни нашего организма неблагоприятно влияют на работу мозга, ряд заболеваний непосредственно поражает головной мозг и его сосуды (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз), а вредные привычки, такие как курение и чрезмерное потребление алкоголя, способствуют более быстрому развитию почти всех болезней мозга, в том числе и инсульта.

В последующих главах мы обсудим, почему у человека случается инсульт, как его распознать, можно ли избежать, существуют ли эффективные способы лечения и реабилитации, а также рассеем ряд вредных мифов, постоянно циркулирующих среди представлений населения об инсульте.

Венозная система головного мозга

Что такое инсульт и как его распознать

Прежде чем говорить о том, что такое инсульт и каковы его симптомы, представим результаты собственного социологического опроса, проведённого в 2016 г. Было опрошено 250 жителей г. Красноярска старше 30 лет.

Опрос был построен таким образом: какие-то неверные утверждения приписывались инсульту, а опрошенные отвечали, согласны они с этими утверждениями или нет (оказывается, это более чувствительный метод опроса, чем, например, выбор правильного ответа среди неправильных). Так, на утверждение «Инсульт – это заболевание сердца» 11,1 % опрошенных ответили «не знаю», 18,3 % – «скорее согласен»,

27,5 % – «согласен». Читатель уже прекрасно знает, что инсульт – это заболевание головного мозга, в то время как 56,9 % опрошенных так или иначе не знали об этом. Возможно, люди путали несколько похожие (для немедика) слова «инсульт» и «инфаркт», поэтому и думали, что их спрашивали про инфаркт миокарда. Тем не менее то, что более половины взрослых людей неправильно ответили на данный вопрос, серьёзно настораживает.

Даже если объяснить большое количество неправильных ответов возникшей терминологической путаницей, совсем неожиданные данные мы получили на другое неверное утверждение: «При инсульте нужно оставить человека в покое и ничего не делать до улучшения состояния». 20,3 % опрошенных ответили, что «скорее согласны с этим утверждением», 46 % – «согласен», и 13 % – «не знаю». В итоге 79,3 % опрошенных, даже если заподозрят у человека инсульт, не предпримут никакой активной тактики (вызов скорой помощи). Это говорит о том, что у населения нет чёткого представления о том, что есть эффективные методы лечения инсульта в условиях стационара и не существует никакой помощи на дому, более того, каждая потерянная минута до поступления в стационар ухудшает прогноз болезни. К сожалению, эти цифры подтверждаются нашей реальной каждодневной клинической практикой: запоздалые поступления пациентов с инсультом в стационар встречаются значительно чаще, чем своевременные.

Итак, после столь долгих предисловий и, думается, уже достаточной мотивации важности знаний об инсульте начнём с определения: что же такое инсульт?

В английском языке инсульт – это stroke, то есть удар! Да и на русском языке в просторечии его называют ударом («удар хватил»). Это слово очень хорошо отражает саму суть заболевания, его внезапность и силу. Если же перевести в область медицинской науки, то упрощённо, но, тем не менее, достаточно верно будет так:

Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождаемое появлением неврологических симптомов, которые длятся более 24 часов.

В этом коротком определении есть 3 ключевых момента: «острое», «неврологические симптомы» и «более 24 часов». Разберём отдельно каждый из них.

«ОСТРОЕ». Симптомы при инсульте развиваются внезапно, быстро. Это могут быть мгновения при кровоизлиянии в мозг или закупорке мозгового сосуда крупным тромбом. В других случаях симптоматика появляется остро, но не всегда очень выражена вначале и постепенно нарастает с течением минут или даже часов (врачи в таких случаях говорят «инсульт в ходу»). Например, у человека остро возникла лёгкая слабость в руке и в течение трёх часов сила снизилась до полного отсутствия движений в конечности (паралич).

«НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ». Как вы помните из данных главы об устройстве нашего мозга, все его отделы и структуры выполняют те или иные важные функции, поэтому симптоматика при инсульте будет определяться местом поражения головного мозга. Однако копнём чуть глубже и скажем, что при инсульте наиболее часто поражаются сосуды бассейна средней мозговой артерии. Это одна из самых крупных артерий. Она кровоснабжает строго определённые зоны головного мозга, поэтому и симптомы наиболее часто укладываются в следующий порядок:

• слабость в одноименной руке и ноге (слева или справа) либо слабость только в руке (изолированно в ноге – характерно для поражения другой артерии – передней мозговой);

• нарушение чувствительности в одноимённой руке и ноге (слева или справа) либо только в руке (изолированно в ноге – характерно для поражения другой артерии – передней мозговой);

• асимметрия лица. Лицо становится асимметричным за счёт нижней половины. Один из уголков рта опущен, щека «парусит», особенно если попросить надуть щёки;

• нарушение речи. При инсульте его вызывает поражение разных структур, поэтому и сами нарушения могут быть различными. Так, человек может совсем перестать говорить или произносить несвязанные слова («словарная окрошка»), плохо говорить (как с набитым ртом), не воспринимать чужую речь.

Нередко поражаются сосуды, которые участвуют в кровоснабжении ствола головного мозга, мозжечка и затылочных долей (позвоночные артерии и основная артерия). Это может сопровождаться следующими симптомами:

• сильное, непрекращающееся головокружение (нередкая жалоба, далеко не всегда являющаяся признаком инсульта – часто причина в патологии внутреннего уха, однако дать заключение об этом может только врач-невролог);

• резко возникшее двоение в глазах;

• резко возникшее выпадение полей зрения (появление невидимых участков в поле зрения);

• резко возникшая тошнота, рвота (часто сопровождает головокружение и также не всегда свидетельствует об инсульте, но, как и с головокружением, определиться с этим должен специалист);

• резко возникшее нарушение координации движений.

Все перечисленные симптомы (в неврологии их называют «очаговые», в том смысле, что определяются местом, очагом поражения в каком-то участке мозга) характеризуют выпадение какой-то функции (слабость в руке, нарушение речи и пр.). Но при инсульте может быть и другая симптоматика. В частности, определённый подвид инсульта, так называемое субарахноидальное кровоизлияние (о котором подробнее в главе, посвящённой аневризмам головного мозга), может сопровождаться только сильнейшей головной болью!

И если уж мы коснулись здесь этого симптома, то следует указать, что в большинстве случаев инсульт как раз не сопровождается головной болью, так как мозг не имеет собственных болевых рецепторов. Кстати, немало людей (а иногда и студентов-медиков) считает, что при инсульте всегда должна болеть голова, и это вносит дополнительную путаницу в и без того слабое знание симптоматики.

Отсутствие (в большинстве случаев) головной боли при инсульте играет злую шутку. Как бы то ни было, людей в первую очередь пугает именно боль. Боль за грудиной вызывает намного больший страх, чем возникшая слабость в руке. Это ещё одна причина того, почему люди с инсультом поступают в больницы в достаточно поздние сроки.

«БОЛЕЕ 24 ЧАСОВ». Вышеперечисленные симптомы должны сохраниться более 24 часов, тогда говорят об инсульте. Если же симптомы появились, а через несколько минут или часов (но не более суток) исчезли, речь идет о преходящем нарушении мозгового кровообращения (в медицине используют термин «транзиторная ишемическая атака»). Однако нужно иметь в виду, что преходящее нарушение мозгового кровообращения – это грозный предупреждающий звонок о возможном в ближайшее время инсульте.

Как распознать инсульт?

Теперь, когда мы знаем, какие неврологические симптомы могут возникать у пациента с инсультом, сконцентрируем внимание на способах выявить и оценить эти симптомы, не будучи специалистом-медиком.

Как уже было сказано, до 70–80 % инсультов укладываются в клинику поражения средней мозговой артерии с развитием слабости в конечностях, асимметрией лица и нарушением речи. В этой связи каждый должен знать очень простой тест (FAST-тест), который нужно применить к любому человеку, у кого подозревается инсульт. В названии данного теста очень удачно обыгрывается два компонента: FAST – в переводе с английского «быстрый», то есть быстрый тест (каким он и является). С другой стороны, это аббревиатура, которая расшифровывается Face – Arm – Speech – Test, то есть «Лицо – Рука – Речь – Тест». В некоторых случаях расшифровывают как Face – Arm – Speech – Time, то есть заменяют слово «тест» на слово «время», указывая на то, что для выполнения высокоэффективных методов лечения у человека ограничено время поступления в клинику.