Перинатальная психология

В XX в. был проведен ряд исследований, доказавших реальность обучения пренейтов. Это возможно как при непосредственном воздействии на их тактильный и слуховой анализаторы, так и опосредованно через организм матери. При систематическом и целенаправленном раздражении анализаторов происходит активизация нейронов, стимулируется процесс образования межнейронных связей (Бертин А. М., 1992; Комова М. Е., 1997; Чичерина Н. А., 2001, 2007). Т. Верни (Th. Verny) утверждает, что «плод видит, слышит, ощущает вкус, приобретает опыт и даже обучается in utero» (Верни Т., 2005, с. 5).

Ф. Дольто (F. Dolto), ученица Ж. Лакана (J. Lacan), и Ф. Вельдман (F. Veldman) разработали метод аффективного, т. е. наполненного эмоциональным смыслом, психотактильного контакта. Метод получил название «гаптономия» (греч. hapsis – трогать). В настоящее время этот метод продолжает развивать и внедрять в практику дочь Ф. Дольто – К. Дольто-Толич (C. Dolto-Tolich). Она подчеркивает, что гаптономия – не телесно-ориентированная психотерапия. Суть гаптономии в том, чтобы прикасания были взаимными, отражали не тактильное ощущение, а присутствие другого человека, были наполнены эмоциональным содержанием. Гаптономия может использоваться на любом этапе онтогенеза человека, но наиболее распространена именно перинатальная гаптономия, проводимая во время работы с беременными женщинами, позволяющая устанавливать контакт с плодом. К. Дольто-Толич считает перинатальную гаптономию самым эффективным способом профилактики осложнений в течение беременности и родов (Дольто-Толич К., 2003).

Воздействия на тактильный анализатор могут сочетаться с воздействием на слух, разработаны и продолжают разрабатываться соответствующие методики. Петербургский профессор консерватории А. Г. Юсфин имеет опыт «музыкального воспитания в перинатальном периоде» (Юсфин А. Г., 1997, 2005). Он пишет, что музыка – один из тех агентов, воздействие которого несомненно, который проникает сквозь любые преграды и роль которого в формировании (и шире – в существовании) соматической, психической и духовной структуры человека общеизвестна и не нуждается в обосновании (Юсфин А. Г., 2005, с. 176). С 1983 г. в нашей стране применяется программа «кардиосенсорной регуляции развития плода», разработанная М. Л. Лазаревым (Лазарев М. Л., 2007).

Обучение потенциальных родителей (до зачатия и в период беременности), родителей, имеющих маленького ребенка, возможно и путем получения новой информации, и благодаря приобретению новых навыков, опыта.

Однако перинатальная педагогика, включая пренатальную, не ограничивается ею. Наиболее удачное определение педагогики пренатального периода, по нашему мнению, принадлежит К. Н. Белогай: «Пренатальная педагогика представляет собой комплексное воздействие (через музыку, эстетические впечатления, положительные эмоции) на беременную, плод, семейную систему в целом, с целью оптимизации внутриутробного развития ребенка» (Белогай К. Н., 2008, с. 40).

В настоящее время в нашей стране важность и эффективность перинатальной педагогики признана и является обязательным разделом работы медицинских работников лечебно-профилактических учреждений охраны материнства и детства (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» от 10.02.2003 г. № 50). В лечебно-профилактических учреждениях организуются «Школы материнства», «Школы молодой матери». Сведения об организации таких школ в качестве профилактической медицинской услуги вносятся в документы официальной медицинской статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений (ф. 30, раздел 10, код 4809). Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.07.2001 г. «Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации» они включены в отраслевой классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги» (раздел 04 – «Медицинские услуги по профилактике»).

С точки зрения Н. А. Гительсон (2001), само понятие «материнская школа» подразумевает комплексный подход, включающий освещение вопросов медицины, психологии, педагогики, культуры, искусства, философии, социальные вопросы. «Новая школа материнства» должна основываться на осознании глубинного исторического опыта нашей страны, на достижениях отечественной дошкольной педагогики, на изучении европейского опыта. К занятиям в таких школах, по ее мнению (которое мы полностью разделяем), должны привлекаться и бабушки (Гительсон Н. А., 2001).

Целый ряд авторов специализируются на разработке обучающих программ, посвященных работе психолога с родителями детей младшего возраста (Ларечина Е. В., 2011; Лютова Е. К., Монина Г. Б., 2000; Чиркова Т. И., 1998, 2003 и др.).

Широкое распространение обучения родителей, будучи безусловно положительным явлением, имеет и свою оборотную сторону. Если обучение проводится недостаточно компетентными специалистами, возможно появление большого количества негативных последствий, вплоть до формирования у слушателей родительских школ нездоровых амбиций, выражающихся в стремлении к несвоевременно раннему развитию детей. Завышенные притязания и требования к пренейтам и к детям раннего возраста, неправильные воспитательные установки приводят к перенапряжению, к развитию у детей нервно-психических нарушений (прежде всего невротического регистра), которые следует расценивать как дидактогении. В связи с этим становится актуальной проблема организации качественных методических разработок для родительских школ, подготовки квалифицированных преподавателей, налаживания системы государственного лицензирования предлагаемых ими программ.

Разработки, посвященные вопросам перинатальной педагогики, можно сгруппировать так, как это показано на рис. 3.

Важно, чтобы специалист в области перинатальной педагогики имел представления обо всех перечисленных методиках, даже если его конкретная работа ограничена рамками только одной их них.

В презентации Международной организации ассоциаций перинатального образования (ОМАЕР) говорится, что широкое внедрение пренатального образования может иметь целый ряд благотворных последствий. Для ребенка оно является фундаментальной профилактикой генетически не обусловленных соматических и психических расстройств, способствует формированию здорового, уравновешенного, творческого и открытого человека. Пренатальное образование облегчает последующее обучение ребенка, а затем подростка благодаря рано сформированным связям его с родителями.

Пренатальное образование родительской пары способствует личностному росту женщины и мужчины, укрепляет их взаимоотношения, обеспечивает легкое родоразрешение как следствие нормально протекающей, прожитой в полноценном общении с пренейтом беременности.

Рис. 3

Пренатальное образование, укрепляя семьи, делая их более гармоничными и стабильными, способствуя нормальному течению беременности и рождению здоровых, желанных детей, воспитываемых в уважении, любви и доверии, а следовательно, творческих, открытых, неагрессивных, имеет большое значение и для развития общества в целом.

Все это относится не только к перинатальной педагогике, но и, пожалуй, еще в большей степени к перинатальной психологии.

Перинатальная психология как раздел перинатологии и медицинской (клинической) психологии

Как уже отмечалось, сегодня можно констатировать повышение интереса к перинатальной психологии. С каждым годом печатается все больше как популярных, так и научных изданий, посвященных различным вопросам перинатальной психологии. На психологических факультетах университетов разрабатываются программы спецкурсов по перинатальной психологии. Различные курсы тематического усовершенствования специалистов, циклы обучения перинатальной психологии пользуются большим спросом у психологов и в меньшей степени у врачей.

Беременным женщинам предоставляется широкий выбор курсов дородовой подготовки, большинство из которых включает занятия с психологами. Средства массовой информации все чаще публикуют материалы, на телевидении проводят ток-шоу, посвященные вопросам перинатальной психологии. Можно перечислить еще целый ряд фактов, свидетельствующих о росте ее популярности. С одной стороны, это, конечно, радует. Однако следует отметить, что качество и печатной продукции, и обучения, и оказания психологических перинатальных услуг очень часто оставляет желать лучшего. Это связано с тем, что до сих пор не сформированы целостные представления о многих сложнейших механизмах различных психологических аспектов репродуктивной функции человека. Этому препятствуют дефинитивные барьеры и отсутствие общего биопсихосоциального подхода. В связи с этим представляется актуальным уточнение определений, выделение отдельных направлений перинатальной психологии.

П. Федор-Фрайберг видит в перинатальной психологии, стремящейся к интеграции различных дисциплин, относительно новое междисциплинарное научное поле совместных медицинских и психологических исследований основополагающих вопросов жизни. Он считает, что перинатальная психология «может служить “психосоматической” моделью, демонстрирующей неразрывность психологического и физического процессов в континууме человеческой жизни с самого ее начала» (Федор-Фрайберг П., 2005, с. 13).

Динамику взглядов на перинатальную психологию отечественных исследователей можно проследить по попыткам дефиниций, предпринимаемым в разные годы.

Г. И. Брехман определял перинатальную психологию как новую область знаний, которая изучает обстоятельства и закономерности развития человека на ранних этапах: антенатальной, интранатальной и неонатальной фазе и их влияние на всю последующую жизнь личности (Брехман Г. И., 1997, с. 8). Она призвана выявлять и научно обосновывать тонкие процессы восприятия пренейтом информации от матери и окружающего мира, закрепления этой информации в памяти, становления у него психических функций.

Е. М. Фатеева и Ж. В. Цареградская видят в перинатальной психологии «область психологии ребенка антенатального и перинатального периода, грудного и раннего возраста, а также психологии беременной, роженицы и кормящей матери». Предметом изучения перинатальной психологии они считают «закономерности и оптимальные условия для формирования и развития ребенка» (Фатеева Е. М., Цареградская Ж. В., 2000, с. 167). Позднее Ж. В. Цареградская писала, что перинатальная психология изучает переживания плода перед родами, во время них, в первые часы и дни жизни ребенка (Цареградская Ж. В., 2003).

Н. А. Жаркин полагает, что «перинатальная психология является новым научным направлением в медицине и преследует цель изучения психической жизни плода, ее влияния на формирование личности человека» (Жаркин Н. А., 2001, с. 4).

Г. Г. Филиппова также считает перинатальную психологию самостоятельным направлением, занимающимся «проблемами беременности, родов, послеродового периода в психолого-педагогическом и физиологическом аспектах» (Филиппова Г. Г., 2002, с. 22). Позднее, в 2003 г., Г. Г. Филиппова, делая акцент на отношения ребенка с родителями, отмечает, что перинатальная психология занимается «изучением развития ребенка и его взаимосвязей с родителями (в первую очередь с матерью) в период подготовки родителей к зачатию до завершения основных возрастных стадий сепарации ребенка от матери (Филиппова Г. Г., 2003, с. 13). В другой работе она дает следующее определение: перинатальная психология – это «область психологии, которая занимается проблемами зачатия, вынашивания, рождения ребенка и ранним периодом его развития» (Филиппова Г. Г. и др., 2007, с. 12).

Н. П. Коваленко-Маджуга в 2001 г. отмечала, что причиной возникновения перинатальной психологии является противоречие, с которым столкнулись специалисты, занимающиеся родоразрешением: с одной стороны, очевиден прогресс медицины, а с другой – ухудшение здоровья женщин и детей. Она определяла перинатальную психологию как «систему знаний», «объединившую, аккумулировавшую в себя то, что жизненно необходимо для рождения потомства высокого качества, человека будущего» (Коваленко-Маджуга Н. П., 2001, с. 12).

В 2004 г. в монографии, выпущенной ею совместно с В. В. Абрамченко, в определении делаются несколько иные акценты. В. В. Абрамченко и Н. П. Коваленко полагают, что «перинатальная психология, рассматривая систему “мать – дитя – отец” как целостную физико-эмоциональную (духовную) систему, выстраивает закономерности развития ребенка только в связи с генетической и личностной потенцией родителей» (Абрамченко В. В., Коваленко Н. П., 2004, с. 95). В работе того же года Н. П. Коваленко уточняет, что перинатальная психология – «область психологии, изучающей систему “мать – отец – дитя” при обстоятельствах вынашивания, рождения и вскармливания ребенка. В этот период особенно ярко проявляется сила симбиотической связи ребенка и родителей (особенно матери), благодаря которой обеспечиваются условия развития младенца» (Коваленко Н. П., 2004, с. 10).

Н. Г. Иглина и О. В. Магденко считают перинатальную психологию новой областью знаний, которая изучает обстоятельства и закономерности развития психики на ранних этапах: антенатальной, интранатальной и неонатальной фазе и их влияние на всю последующую жизнь (Иглина Н. Г., Магденко О. В., Конах Д. В., 2006).

К. Н. Белогай определяет перинатальную психологию «как область исследования, изучающую развитие ребенка и его взаимосвязи с родителями (в первую очередь с матерью) в период подготовки родителей к зачатию до завершения основных стадий сепарации (отделения) ребенка от матери (Белогай К. Н., 2008, с. 12).

Т. С. Чебан-Соколова считает перинатальную психологию наукой, изучающей развитие психики человека на ранних этапах онтогенеза, а также структуру, содержание и онтогенез репродуктивной сферы родителей, задачу же перинатальных психологов видит в решении проблем, связанных с основными этапами репродуктивного цикла (зачатие, беременность, роды, формирование диады, раннее развитие ребенка, сепарация), – три месяца до зачатия и три года после родов (Чебан-Соколова Т. С., 2014).

Можно заметить, что приведенные определения не противоречат друг другу, а скорее дополняют. В то же время их особенности отражают взгляды и интересы авторов.

С нашей точки зрения, перинатальная психология – это раздел медицинской (клинической) психологии, изучающий значение психических факторов, которые связаны с проблемами зачатия, с развитием осложнений, возникающих во время беременности, родов, раннего послеродового периода; перинатальная психология занимается разработкой психологических профилактических и коррекционных средств воздействия на систему «мать – дитя» («мать – пренейт»). Межотраслевой характер перинатальной психологии обусловлен необходимостью изучения и поисков разрешения психологических трудностей, возникающих в процессе оказания медицинской и социальной помощи, связанной с проблемами репродукции.

Определение перинатальной психологии отражает ее основные разделы, отличающиеся задачами, встающими перед психологом на разных этапах репродуктивного процесса (рис. 4).

Рис. 4

Кроме того, с нашей точки зрения, специфика решаемых теоретических и практических задач определяет следующие разделы работы перинатального психолога, связанные с особенностями клиентов и ситуаций, в которых они оказались (рис. 5).

Таким образом, медицинская перинатальная психология исследует особенности динамики психологического и психического развития системы «мать – дитя», закономерности самых ранних этапов в условиях патологии беременности, родов, отклонений в развитии на ранних этапах онтогенеза, а также занимается проблемой взаимоотношений медицинских работников учреждений акушерско-гинекологического профиля и пациенток, их родственников. Также очень важными являются вопросы оказания психологической помощи женщинам, их мужьям и родственникам в случае непроизвольного прерывания беременности, гибели ребенка в родах, рождения ребенка с врожденной патологией. К сожалению, в нашей стране не существует соответствующих методических разработок по оказанию психологической и психотерапевтической помощи. В результате женщины и члены их семей, оказавшиеся в подобной тяжелой ситуации, никакой помощи практически не получают. Кроме того, перинатальная психология призвана исследовать психологические особенности репродуктивных функций у людей с нарушениями здоровья, с ограниченными возможностями, заниматься поисками путей оказания им психологической помощи.

Подробно направления работы перинатальных психологов будут рассмотрены в следующих главах.

Основные разделы перинатологии и их направления

Подытоживая материал, изложенный в первой главе, можно отметить, что к настоящему моменту в перинатологии сформировались три раздела: перинатальная медицина, перинатальная педагогика, перинатальная психология. Несмотря на множество точек соприкосновения, у этих разделов разные задачи, решать которые предстоит разным специалистам. В каждом из разделов целесообразно выделять несколько направлений работы (рис. 6).

Развитие этих разделов, объединенных определением «перинатальный», требует интеграции научных знаний и сотрудничества разных специалистов.

Рис. 5

Рис. 6

Глава 2

Варианты теоретического обоснования перинатальной психологии

Варианты теоретических подходов к обоснованию перинатальной психологии

Как любой раздел науки, появившийся на стыке других, перинатальная психология требует осмысления и обоснования теоретическими положениями смежных разделов, которые наиболее отвечают ее цели и задачам. Занимаясь в течение ряда лет составлением и научной редакцией сборников материалов научных конференций, посвященных вопросам перинатальной психологии, невольно обнаруживаешь разнообразие теоретических взглядов по различным вопросам у разных авторов. При этом далеко не всегда предлагаемые и используемые теории отвечают задачам перинатальной психологии, встречаются работы вообще недостаточно научно обоснованные, особенно когда теоретизировать по поводу перинатальной психологии берутся лица, не имеющие психологического, а зачастую и медицинского образования.

Отсутствие единства взглядов обусловило появление большого количества программ обучения перинатальных психологов, значительно отличающихся друг от друга по содержанию и качеству.

Слабость теоретической базы перинатальной психологии приводит к серьезным трудностям при разработках практических рекомендаций специалистам, работающим с семьями, планирующими иметь детей, ожидающими рождения ребенка, специалистам, осуществляющим психологическую помощь в дородовой подготовке и в процессе родов, помогающим формированию благоприятных стереотипов взаимодействия родителей (особенно матерей) с младенцами и детьми младшего возраста.

В настоящее время господствующие в перинатальной психологии теоретические взгляды можно разбить на четыре большие группы, отличающиеся друг от друга подходами к теоретическим построениям:

• эклектически-дилетантский подход;

• медико-редукционистский подход;

• психолого-редукционистский подход;

• интегративный биопсихосоциальный подход.

Эклектически-дилетантский подход к обоснованию перинатальной психологии

К сожалению, перинатальной психологией нередко начинают заниматься лица, вообще не имеющие к психологии никакого отношения. Эклектически-дилетантский подход к обоснованию теории перинатальной психологии в основном встречается именно в их самонадеянных работах. Он характеризуется тем, что недостаток медицинских и психологических знаний пытаются компенсировать набором случайных, не связанных друг с другом идей, сведений, резонерскими мистическими рассуждениями. Нередко это сопровождается призывами к огульному отрицанию любой медицинской помощи, даже при возникновении серьезных проблем с репродуктивным здоровьем, к неверно понимаемой «духовности». Для этого подхода типично ограниченное представление о перинатальной психологии, согласно которому ее задачи в основном касаются дородовой подготовки, причем основной задачей считается «снизить тревогу и вызвать радость», привести беременных пациенток в состояние хронической эйфории.

Еще одной особенностью таких «специалистов» является склонность к образованию сверхценных идей со всеми свойственными им признаками: категоричностью суждений, нетерпимостью к критике, стремлением всех убедить в своей правоте. При их возникновении тенденциозно подбираются соответствующие доказательные факты. Все, что явно им противоречит, не принимается в расчет, объявляется случайным или происками конкурентов, врагов-завистников.

У беременной женщины, как правило, повышена внушаемость. В связи с этим сверхценные идеи находят у нее отклик, попадают на благоприятную для их развития почву. Примерами подобных сверхценных идей может служить безапелляционная уверенность в преимуществах родов в воду, в пользе соблюдения беременными научно не обоснованного особого образа жизни, каких-нибудь экстравагантных диет, в необходимости приема сомнительных дорогих пищевых добавок и т. п. «Специалисты» уверены в том, что их идеи, методики и деятельность непогрешимы. Они не желают ничему учиться, перенимать чей-либо опыт, на любую, даже мягкую, критику реагируют агрессией. Это, естественно, вызывает негативное отношение врачей и дискредитирует в их глазах перинатальную психологию, осложняет сотрудничество в этой области психологов и медиков.

Составляя программы дородовой подготовки, такие психологи предназначают их для женщин вообще, не учитывая, что в одной группе могут оказаться беременные разного возраста, образования, семейного положения, состояния здоровья. Такие программы проявляют вкусы, интересы, пристрастия авторов. Так, некоторые из них носят мистико-религиозный характер. В процессе занятий проводится как прямое, так и косвенное внушение женщинам, многие из них при этом становятся суеверными. Внушается, что роды могут пройти благополучно только в случае строгого исполнения рекомендаций психолога. Жестко оговаривается место, где женщина будет рожать (только в домашних условиях или только в определенном родильном доме); способ и особенности родоразрешения (роды в воду, категорическое отрицание стимуляции, оперативных вмешательств); лица, в присутствии которых будут происходить роды (муж, психолог), и т. д.

Повышенная тревожность, характерная для многих беременных, при получении четких, конкретных рекомендаций психолога, при сформировавшемся к нему доверии может снижаться. Подобные рекомендации иногда конструктивны, иногда нет, но если они не предполагают иных вариантов, то малейшее отклонение от плана (а течение беременности, родовая ситуация могут требовать этого) вызывает у женщины повышение тревоги, стресс и как результат – неспособность адекватно реагировать на происходящие события. Развивающиеся в этой ситуации нервно-психические расстройства следует расценивать как психологогению, т. е. нарушения здоровья, связанные с неправильными действиями психолога.

Психологов этой группы также отличает основанная на невежестве самоуверенность, безответственная «храбрость», с которой они берутся за решение любых проблем. Не имея достаточной квалификации, они занимаются психокоррекцией и даже психотерапией беременных. Не зная, какие бывают нервно-психические расстройства, как они проявляются, чем отличаются друг от друга, подобные «специалисты» чаще всего направляют свои усилия на устранение явных, заметных им симптомов (как правило, это симптомы нарушений эмоциональной сферы). При этом предпочтение отдается релаксационным техникам, методикам арт-терапии, голотропному дыханию. Так как воздействия эти носят симптомоцентрированный, а не этиопатогенетический характер, улучшение состояния пациентки (если оно вообще наступает) кратковременно. В дальнейшем возможно возвращение симптома или появление вместо него другого. Часто отмечается ухудшение внутрисемейных отношений пациентки.

Для оценки эффективности своей работы такие психологи используют исключительно субъективные критерии: собственные впечатления, отзывы беременных. Причем отзыв написать предлагают тогда, когда они уверены, что он положительный.

Типичным примером эклектически-дилетантского подхода к перинатальной психологии может служить книга «Тайны зачатия. Зачатие как психический процесс» (Семенова С. Б., 1997). С. Б. Семенова, называя себя «специалистом по зачатию», представляется следующим образом: «По специальности я – физик. Более 12 лет была ведущим экспертом по военной технике крупного уральского военного предприятия. Несколько лет занималась исследованиями психофизических явлений, в частности разработала методику поиска причин катастроф космической техники с применением экстрасенсорных способностей. Была научным руководителем темы “Исследование аномальных явлений на Урале”. Участвовала в нескольких экспедициях по поиску снежного человека… В настоящее время – сотрудник валеоцентра… Валеоцентр проводит семинары для учителей по психологии, детской психотерапии, по психотелесной терапии».