Перинатальная психология

Игорь Валериевич Добряков

Перинатальная психология

Рецензенты:

В. А. Аверин, доктор психологических наук, профессор, заслуженный работник высшей школы РФ, декан факультета клинической психологии, заведующий кафедрой общей и прикладной психологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета;

Н. П. Шабалов, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой и клиникой детских болезней Военно-медицинской академии, главный педиатр Министерства обороны РФ.

© ООО Издательство «Питер», 2015

Предисловие ко второму изданию

Книга И. В. Добрякова, написанная по предложению издательства «Питер», оказалась книгой, которую ждали. Она вызвала интерес не только психологов, но и акушеров-гинекологов, неонатологов, психотерапевтов, психиатров. Стройная теоретическая концепция, изложенная языком, доступным и для далеких от психологии специалистов, обращает их внимание на психологический контекст процессов зачатия, беременности, родов, раннего постнатального периода. Это позволяет практикующим специалистам лучше понимать своих пациенток, членов их семей, устанавливать с ними доверительные терапевтические отношения.

Издание этой книги способствовало исполнению Приказа МЗ Российской Федерации от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”, в приложении № 1 которого говорится о необходимости включения в структуру женской консультации кабинета психотерапевта (медицинского психолога). Большинство медицинских психологов, работающих в таких кабинетах женских консультаций Санкт-Петербурга, прошли курсы усовершенствования в области перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского университета. Обучались они по программе, разработанной И. В. Добряковым (первый ее вариант был утвержден Методическим советом терапевтического факультета СПбМАПО в 2001 г.), а основным учебным пособием к занятиям была его книга.

Неудивительно, что первый тираж книги разошелся очень быстро, купить ее сейчас невозможно. Поэтому очень своевременно предпринято второе, исправленное и дополненное издание книги, в приложении к которой содержатся новые законы, касающиеся вопросов перинатальной психологической, психотерапевтической и социальной помощи населению, а также тестовые задания. Считаю, что в библиотеке каждого практикующего акушера-гинеколога должна быть эта книга.

Заслуженный деятель науки РФ, действительный член Российской академии медицинских наук, директор Института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, главный акушер-гинеколог Санкт-Петербурга, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, доктор медицинских наук, профессорЭ. К. Айламазян

Предисловие

Одной из важнейших задач современной России является создание стратегии охраны и укрепления репродуктивного здоровья населения. В 2008 г. на Всероссийской конференции «Психическое здоровье и общественная безопасность» в своем пленарном докладе академик РАМН Т. Б. Дмитриева подчеркивала, что в охране психического здоровья детей необходимо разрабатывать и применять новые подходы. С этим связана насущная потребность в современном осмыслении теоретических основ перинатологии, причем не только ее медицинских вопросов, но и такого важного раздела, как перинатальная психология.

Уверен, что среди современных изданий, посвященных этой важной теме, книга Игоря Валериевича Добрякова, являющаяся итогом его более чем десятилетней работы, займет особое место. Ее отличает фундаментальное рассмотрение возникновения и развития перинатальной психологии, детальное рассмотрение проблем, возникающих на всех этапах репродуктивного процесса: зачатия, беременности, родов, раннего постнатального периода. Книга содержит большое количество хорошо структурированного материала, почерпнутого из литературных источников (в списке более 250 названий)[1], а также результаты собственных оригинальных исследований.

И. В. Добряков, имея как медицинское, так и психологическое образование, на удивление логично в качестве теоретического обоснования перинатальной психологии использует учение о доминанте российского физиолога А. А. Ухтомского, психоаналитические откровения, взгляды на личность как на систему отношений В. Н. Мясищева, рассмотрение семьи как системы, семьи как первичной социальной группы. Поразительно, но автору удается показать, что эти столь различные теории не противоречивы, а дополняют друг друга, позволяют глубоко и разносторонне исследовать интересующие проблемы. Их сочетание обеспечивает биопсихосоциальный подход, необходимый при исследованиях на стыке медицины и психологии, способствует взаимопониманию различных специалистов, единению их в решении общих вопросов сохранения здоровья матери и ребенка, созданию того, что автор называет перинатальным комплаенсом.

Необходимость сотрудничества разных специалистов, связанных общей деятельностью, направленной на решение перинатальных проблем, – одна из основных идей автора. Он убедительно показывает, что единство взглядов медицинских работников и психологов позволяет успешно решать практические задачи, а редукционистские подходы снижают эффективность оказываемой помощи, могут привести к ятрогениям и психологогениям. Таким образом, теория внедряется в практику.

Оригинальная периодизация стадий формирования супружеских отношений, предлагаемая И. В. Добряковым, позволяет выделить периоды, благоприятные и неблагоприятные для зачатия ребенка. Разработанная автором типология психологического компонента гестационной доминанты имеет большое практическое значение. Выявление особенностей психологического компонента гестационной доминанты с помощью теста отношений беременной позволяет ориентировать практических врачей и психологов на то, с какими проблемами женщины им нужно работать.

Практическим вопросам организации перинатальной помощи посвящена целая глава. Это, безусловно, поможет становлению перинатальной психологической и психотерапевтической помощи в нашей стране, сделает ее более доступной населению. Важно, что в приложении приведены приказы Мин здравсоцразвития, которыми должны руководствоваться в своей работе специалисты, занимающиеся вопросами перинатальной психологии.

Впервые в отечественных изданиях подобного рода в книге И. В. Добрякова поднимается проблема оказания помощи при перинатальных утратах. Этому посвящена специальная глава, написанная совместно с психологом Е. М. Костериной, работающей в родильном доме г. Кургана. К сожалению, в нашей стране семья, в которой произошло несчастье – смерть ребенка в перинатальном периоде, – практически не получает никакой психологической поддержки и психотерапевтической помощи. В книге эта проблема четко обозначена, дан ряд рекомендаций, намечены пути ее решения.

При чтении книги И. В. Добрякова заинтересованный читатель найдет ответы на многие вопросы, однако много вопросов и появится. Книга заставляет задумываться, побуждает к действиям. Полагаю, что, прочитав эту книгу, большинство коллег с нетерпением будут дожидаться окончания автором обещанного «естественного продолжения» этого труда – «Перинатальной психотерапии».

Главный детский специалист-эксперт, психиатр Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессорЕ. В. Макушкин

От автора

За прошедшие со времени издания книги годы в нашей стране произошли изменения демографической ситуации, позволившие в сентябре 2011 г. премьер-министру В. В. Путину заявить, что демографический кризис, который грозил самому существованию России, отступил. Хочется верить, что эти положительные тенденции связаны в числе прочего и с развитием перинатальной психологии. То, что государство заинтересовано в этом, в частности, подтверждает разработка и издание утвержденных Министерством здравоохранения РФ методических рекомендаций «Организация работы психотерапевтического кабинета женской консультации» (06/370/855), а также издание новых приказов министерства, имеющих отношение к оказанию перинатальной психологической помощи. Специалистам необходимо знать их, поэтому они приведены в приложении ко второму изданию. За помощь в подборке этих документов автор благодарит заведующего организационно-методическим отделом СПб ГКУЗ «Городской центр медицинской профилактики» Ю. А. Заозерского.

О большом интересе к вопросам перинатальной психологии разных специалистов также говорит тот факт, что появившаяся на прилавках книжных магазинов в декабре 2010 г. книга «Перинатальная психология» довольно быстро была раскуплена, допечатка – тоже. Поэтому было принято решение о втором издании.

Я благодарен всем, кто обратил внимание на мою работу, нашел время с ней ознакомиться. Особую благодарность я выражаю коллегам, от которых получил отзывы о книге – как устные, так и в печатных изданиях. В основном отклики были положительными, критические замечания – конструктивными и корректными. Среди них наиболее полезными и значимыми для меня были отзывы психиатров: профессора В. С. Битенского (Одесса), профессора Ц. П. Короленко (Новосибирск), профессора Е. В. Макушкина (Москва), профессора Ю. С. Шевченко (Москва), доцента В. И. Брутмана (Москва), доцента Б. В. Воронкова (Санкт-Петербург), доцента Е. С. Молчановой (Бишкек); психологов: профессора В. А. Аверина (Санкт-Петербург), профессора Г. В. Акопова (Самара), профессора Н. В. Дмитриевой (Новосибирск), профессора Р. Ж. Мухамедрахимова (Санкт-Петербург), доцента М. Е. Ланцбург (Москва), М. Лиепиня (Рига); акушеров-гинекологов: академика АМН Э. К. Айламазяна (Санкт-Петербург), профессора В. В. Абрамченко (Санкт-Петербург), профессора М. А. Тарасовой (Санкт-Петербург), доктора медицинских наук Г. Б. Мальгиной (Екатеринбург), заведующего организационно-методическим отделом СПб ГКУЗ «Городской центр медицинской профилактики» Ю. А. Заозерского, президента Ассоциации психосоматики в акушерстве и гинекологии Латвии (Аsociacijа psihosomatiki v akuserstve i ginekologiji Latviji) А. Я. Крумпане (Даугавпилс); педиатров: профессора Г. Н. Чумаковой (Архангельск), профессора Н. П. Шабалова (Санкт-Петербург), доцента К. С. Быстровой (Санкт-Петербург), доцента И. П. Пасечник (Харьков); детского невролога доцента Т. А. Лазебник (Санкт-Петербург); физиологов: академика РАО А. С. Батуева и доктора биологических наук А. Г. Смирнова (Санкт-Петербург); генетиков: профессора В. С. Баранова и кандидата медицинских наук В. Г. Вахарловского (Санкт-Петербург).

Отрадно, что книга вызвала интерес разных специалистов; ценно, что в их числе были коллеги не только из городов Российской Федерации, но также из Кыргызстана, Латвии, Литвы, Украины. Все замечания и пожелания были приняты к сведению и позволили внести исправления и уточнения в текст второго издания книги.

Как я уже говорил, в приложении ко второму изданию книги приведены в хронологическом порядке тексты приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фрагменты, непосредственно касающиеся работы перинатальных психологов, выделены в них красным шрифтом. Также в приложении даны тестовые задания по перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии.

Буду благодарен за критические замечания, поправки и дополнения ко второму изданию книги.

Игорь Добряков

Введение

На рубеже XX–XXI вв. в России начался и до сих пор продолжается кризис, характеризующийся тем, что прежние нормы перестали действовать, а современные еще не установились, старые ценности девальвировались, а новые находятся в процессе формирования. Э. Дюркгейм (E. Durkgeim) подобное критическое состояние общества назвал аномией (греч. a – отрицание, nomos – закон). В современном российском обществе аномия выражается в дезорганизации и дисфункциональности основных социальных институтов, патологии социальных связей и взаимодействий (Кривошеев В. В., 2004; Черняк Е. М., 1999). В частности, результатом аномии в России является ухудшение здоровья всех членов семьи, более поздний возраст при вступлении в брак и рождении первого ребенка, рост количества разводов, распространение моделей семейно-брачных отношений, альтернативных традиционным (конкубинат, свободные отношения, гомосексуальные семьи и т. п.) (Безрукова О. Н., 2007). Преобладающие типы демографического поведения характеризуются установкой на рождение лишь одного ребенка или на сознательную бездетность. Это приводит к серьезным демографическим проблемам. Если в 1981–1985 гг. рождаемость в РСФСР была 2,4–2,5 миллиона человек в год (рекордной за всю послереволюционную историю страны), то за последние 15 лет естественная убыль населения России составила более 11 миллионов человек при количестве постоянных жителей 142 миллиона человек. Если не принимать меры, то к концу нынешнего столетия из-за низкой рождаемости население страны может сократиться вдвое (Рыбаковский Л. Л., 2007). Объясняют такую тенденцию в основном социальными причинами, в частности ухудшением материального благосостояния семей, недостатком внимания государства к их проблемам.

В последние годы, несмотря на разразившийся экономический кризис, правительство предпринимает попытки изменить ситуацию: улучшить материальное благосостояние населения, совершенствовать материальную стимуляцию увеличения рождаемости. Так, в 2007 г. были увеличены максимальные выплаты по декретному отпуску с 16 000 до 23 400 руб. в месяц, принято постановление о вознаграждении в сумме 250 000 руб. за рождение второго или последующего ребенка (но только один раз в жизни!). В соответствии с Федеральным законом РФ от 02.12.2013 г. № 349-ФЗ «О Федеральном бюджете на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг.» с 1 января 2014 г. размер материнского капитала повышен до 429 408 руб. 50 коп. Для семей, которые уже потратили часть капитала, оставшаяся сумма проиндексирована на 5 %. Средства материнского капитала нельзя получить наличными деньгами. Они перечисляются только по безналичному расчету на банковский счет. Использовать эти средства семья может на улучшение жилищных условий, образование любого ребенка в семье, формирование накопительной части пенсии матери.

Однако даже более эффективные социальные меры вряд ли способны изменить ситуацию к лучшему. Ведь общеизвестно, что хорошая зарплата, налаженный быт семьи далеко не всегда приводят к желанию иметь много детей. Сводить стимулирование рождаемости только к материальным благам неправильно. Подтверждением этого может служить ситуация в странах Западной Европы: хорошо обеспеченные люди, не испытывающие никаких материальных проблем, как правило, не хотят иметь больше двух детей. В то же время в странах с низким благосостоянием населения рождаемость, количество детей в семьях, как правило, значительно превышают эти показатели в более развитых странах. По данным ведущего сотрудника Санкт-Петербургского социологического института РАН А. В. Баранова, в Санкт-Петербурге наибольшее количество новорожденных (66 %) появилось у четвертой части населения города, имеющей доходы ниже официальной черты бедности, что подтверждает высказывание: дети – это богатство бедных. У четверти наиболее обеспеченных жителей города появилось лишь 8 % новорожденных (Баранов А. В., 2008).

Для улучшения демографических показателей необходимо сочетание как социальных мер, направленных на преодоление низкого материального уровня жизни, так и медико-психологических мероприятий, позволяющих улучшить состояние репродуктивного здоровья населения, сделать доступной помощь, направленную на решение проблем, препятствующих деторождению.

В связи с этим в последние годы отмечается заметный рост интереса к вопросам перинатальной психологии и психотерапии, к практическим наработкам в этой области. Проведенные исследования показали высокую востребованность у населения перинатальной психологической помощи.

Санкт-Петербургским городским центром медицинской профилактики был проведен опрос 1473 беременных, состоящих на учете в женских консультациях. Было выявлено, что каждая вторая женщина (57 %) хотела бы получить непосредственно в женской консультации психологическую помощь, а 76 % женщин отметили необходимость организации в женских консультациях «Школы отцов» (Винтухова Л. В., Заозерский Ю. А., 2005).

Аналогичные результаты были получены при анализе более 20 тысяч анкет, полученных из 67 регионов России. Выяснялось мнение пациентов и врачей учреждений родовспоможения и детства о необходимости оказания психологической помощи. Пациентов спрашивали о том, нужны ли им психологические услуги и какие (психологическое консультирование, просвещение, образование, практические занятия), а врачей – о необходимости предоставления психологических услуг их пациентам и им самим.

Оказалось, что каждый вид предлагаемой психологической помощи востребован в среднем 60 % пациентов, из них 65 % хотели бы получать психологические услуги в медицинских учреждениях, в которых они наблюдаются и лечатся. При этом 19 % респондентов готовы были оплачивать эти услуги, а 81 % предпочли бы получать их бесплатно.

Анализ опроса врачей показал, что потребность своих пациентов в психологической помощи они оценивают выше, чем сами пациенты. Следует также отметить желание 100 % врачей самим получать психологическую помощь как для снятия профессионального стресса, так и в связи с личными проблемами. Кроме того, большинство врачей хотели бы получить знания и навыки в области перинатальной психологии и психотерапии (Ланцбург М. Е., 2003).

Эти данные подтверждают необходимость развития перинатальной психологии и внедрение ее в практику. Однако можно констатировать отсутствие общепринятых четких дефиниций, устоявшихся теоретических обоснований этого нового раздела психологической науки. Еще в 1993 г. Ю. И. Шмурак утверждала, что «…психологической концепции беременности пока нет» (Шмурак Ю. И., 1993, с. 21). Подобное сожаление, актуальное и в настоящее время, в 2002 г. высказывал академик А. В. Брушлинский (Брушлинский А. В., 2002). Отсутствие теоретической базы затрудняет подготовку специалистов в области перинатальной психологии. Дефицит квалифицированных специалистов частично восполняется за счет лиц, нередко не имеющих психологического образования, но называющих себя «практикующими перинатальными психологами». К сожалению, многие из них – люди невежественные, уверенные, что перинатальная психология занимается исключительно дородовой подготовкой и что они в этом разбираются. Зачастую они устанавливают со своими клиентками комплиментарные отношения, т. е. работают по принципу «желание клиентки – закон». Такие «перинатальные психологи» вместо того, чтобы помогать беременным женщинам адекватно оценивать свое состояние, адаптироваться к нему, то безответственно настраивают их против употребления любых назначенных врачом медикаментов, то, идя на поводу у клиенток, без достаточных для этого медицинских показаний соглашаются проводить роды под наркозом или делать кесарево сечение. Таким образом, перинатальная психология серьезно дискредитируется, а акушеры-гинекологи не желают сотрудничать с «психологами», не имеющими достаточных для эффективной работы знаний в смежных с перинатальной психологией областях (в акушерстве, неонатологии, психотерапии, а также в медицинской психологии, психологии семейных отношений, психологии развития и пр.). Справедливо утверждая, что беременность – не болезнь, такие психологи упускают, что и вполне здоровая беременная женщина должна регулярно посещать медицинские учреждения, наблюдаться у врача, проходить целый ряд обследований, много общаться с медицинским персоналом. Не говоря уже о том, что более чем у половины женщин во время беременности обнаруживаются те или иные патологии, вызывающие необходимость в медицинской помощи. В связи с этим представляется очевидным, что базовым образованием перинатальных психологов должна быть медицинская (клиническая) психология, на основе которой необходимо тематическое усовершенствование в области перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии. Специалисты, прошедшие такое обучение, должны быть готовы к решению сложнейших психологических проблем, возникающих в связи с развитием науки, делающих явью то, что раньше считалось невозможным (например, экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство и пр.).

В марте 2006 г. Министерством здравоохранения и социального развитии Российской Федерации издан приказ, согласно которому в каждой женской консультации предполагается открыть психотерапевтический кабинет.

14 июля 2008 г. на совещании, проходившем в Клинской городской больнице, говоря об отечественном здравоохранении и планах его развития до 2020 г., президент РФ Д. А. Медведев отметил в будущей концепции здравоохранения три основных направления:

• оказание своевременной и качественной медицинской помощи гражданам;

• профилактика заболеваний;

• диспансеризация населения.

Министр здравоохранения и социального развития Т. Голикова рассказала, что в возглавляемом ею министерстве подготовлены два документа. Первый – среднесрочная государственная программа развития до 2012 г., созданная на базе национального проекта «Здоровье». Второй документ – непосредственно концепция развития здравоохранения до 2020 г. в рамках общей концепции социально-экономического развития страны на этот период.

Оба документа должны, по ее мнению, изменить сложившиеся отрицательные тенденции. Она рассчитывает, что к 2011 г. численность населения стабилизируется на уровне 143 миллиона человек, а к 2020 г. увеличится до 145 миллионов (Кузьмин В., 2008).

Президент призвал допускать любые медицинские учреждения, независимо от их размера и формы собственности, к участию в конкурсах на оказание медицинских услуг. Это позволило нам принять участие в открытом конкурсе на право заключения государственных контрактов на выполнение научно-исследовательских и иных работ в рамках подпрограммы «Психические расстройства» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 гг.)» по лоту № 3 «Разработка проекта методических рекомендаций “Организация работы психотерапевтического кабинета в женской консультации”». Материалы этих разработок представлены в соответствующей главе данного издания.

Открытие в каждой женской консультации психотерапевтического кабинета требует подготовки медицинских (клинических) психологов, врачей-психотерапевтов, которые могли бы осуществлять перинатальную психологическую и психотерапевтическую помощь в дородовой подготовке, в процессе родов, помогающих формированию благоприятных типов взаимодействия родителей (особенно матери) с младенцами и детьми младшего возраста.

Надеюсь, что книга, которую вы держите в руках, внесет свой скромный вклад в подготовку перинатальных психологов. Она является подведением итогов, обобщением результатов собственных исследований автора в области перинатальной психологии, отражает сложившиеся в течение многих лет его взгляды на то, какие теоретические положения в области физиологии, психологии, социальной науки позволяют развить и структурировать перинатальную психологию.

Считаю своим долгом выразить благодарность людям, способствующим формированию этих взглядов, людям, без которых создание этой книги было бы невозможно. Прежде всего хочу почтить светлую память профессора А. М. Свядоща и профессора Сержа Лебовиси (S. Lebovici), академика А. В. Брушлинского.

Абрам Моисеевич Свядощ создал первую в СССР Консультацию по вопросам семьи и брака и привлек меня, молодого, еще неопытного психотерапевта, к сотрудничеству. В консультации я работал вместе с такими замечательными врачами-гинекологами, как Валерий Абрамченко (ныне профессор НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта), Валентина Мацко (сейчас главный врач СПб ГУЗ «Родильный дом № 1»), Владимир Цырульников (кандидат медицинских наук, врач СПб ГУЗ «Родильный дом № 1»); с психиатром Генрихом Поппе – ассистентом кафедры психиатрии Педиатрического медицинского института, с психотерапевтом Львом Щегловым – ныне профессором, создавшим и возглавившим Институт сексологии и психотерапии; с сексологами Михаилом Екимовым, работающим в настоящее время доцентом кафедры сексологии СПбМАПО, Владимиром Садовниковым, долгое время возглавлявшим сексологическую службу Ленинградской области, и другими замечательными специалистами. В консультации мне была предоставлена возможность встречаться с людьми, вступающими в брак или состоящими в браке, помогать им разбираться в семейных проблемах, в том числе связанных с зачатием и беременностью.